Podhranjenost je pereč problem 21. stoletja

Podhranjenost je oblika podhranjenosti. Podhranjenost je lahko posledica nezadostnega vnosa hranil, malabsorpcije, nenormalne presnove, izgube hranil zaradi driske ali povečanih prehranskih potreb (kot se to zgodi pri raku ali okužbi).

Podhranjenost napreduje postopoma; vsaka faza običajno traja dolgo časa. Najprej se spremenijo ravni hranil v krvi in tkivih, nato se pojavijo znotrajcelične spremembe v biokemičnem delovanju in strukturi. Sčasoma se pojavijo znaki in simptomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dejavniki tveganja za podhranjenost

Podhranjenost je povezana s številnimi motnjami in okoliščinami, vključno z revščino in socialnimi stiskami. Tveganje za njen pojav je v določenih obdobjih (dojenček, zgodnje otroštvo, adolescenca, nosečnost, dojenje, starost) tudi večje.

Dojenčki in otroštvo. Dojenčki in otroci so zaradi visokih potreb po energiji in esencialnih hranilih še posebej dovzetni za prehranske pomanjkljivosti. Novorojenčki s pomanjkanjem vitamina K lahko razvijejo hemoragično bolezen novorojenčka, življenjsko nevarno motnjo. Dojenček, ki je izključno dojen, lahko razvije pomanjkanje vitamina B12, _če je mati stroga vegetarijanka. Podhranjeni dojenčki in otroci so ogroženi zaradi beljakovinsko-energijske podhranjenosti, pomanjkanja železa, pomanjkanja folatov, pomanjkanja vitamina A, pomanjkanja vitamina C, pomanjkanja bakra in pomanjkanja cinka. Med puberteto se prehranske potrebe povečajo, ker se pospeši splošna rast. Podhranjenost pri deklicah in mladih ženskah je lahko posledica nevrogene anoreksije nervoze, ki je zanje značilna.

Nosečnost in dojenje. Potrebe po hranilih se med nosečnostjo in dojenjem povečajo. Med nosečnostjo se lahko pojavijo odstopanja od običajne prehrane, vključno s piko (uživanje nehranilnih snovi, kot sta glina in aktivno oglje). Anemija zaradi pomanjkanja železa je precej pogosta, prav tako anemija zaradi pomanjkanja folatov, zlasti pri ženskah, ki so jemale peroralne kontraceptive.

Starost. Staranje, tudi brez bolezni ali prehranske pomanjkljivosti, povzroči sarkopenijo (postopno izgubo puste telesne mase), ki se začne po 40. letu starosti in na koncu povzroči izgubo približno 10 kg puste mase pri moških in 5 kg pri ženskah. Vzroki vključujejo zmanjšano telesno aktivnost in vnos hrane ter povečane ravni citokinov (zlasti interlevkina-6). Pri moških sarkopenijo povzročajo tudi zmanjšane ravni androgenov. S staranjem se bazalni metabolizem (predvsem zaradi zmanjšanja puste telesne mase), skupna telesna teža, višina in skeletna masa zmanjšajo, povprečna masa maščobe (kot odstotek telesne mase) pa se poveča za približno 20–30 % pri moških in 27–40 % pri ženskah.

Od 20. do 80. leta starosti se vnos hrane zmanjšuje, zlasti pri moških. Anoreksija zaradi samega procesa staranja ima veliko vzrokov: zmanjša se prilagodljiva sprostitev fundusa želodca, poveča se izločanje in aktivnost holecistokinina, ki povzroča občutek sitosti, in poveča se sproščanje leptina (anoreksičnega hormona, ki ga proizvajajo adipociti). Zmanjšan vonj in okus zmanjšata užitek pri prehranjevanju, običajno pa le nekoliko zmanjšata količino zaužite hrane. Anoreksija ima lahko tudi druge vzroke (na primer osamljenost, nezmožnost nakupa in priprave hrane, demenca, nekatere kronične motnje, uporaba določenih zdravil). Tipičen vzrok za podhranjenost je depresija. Včasih nevrogena anoreksija, paranoja ali manična stanja motijo prehranjevanje. Težave z zobmi omejujejo sposobnost žvečenja in posledično prebave ter asimilacije hrane. Pogost vzrok so tudi težave s požiranjem (npr. zaradi epileptičnih napadov, kapi, drugih nevroloških motenj, kandidiaze požiralnika ali kserostomije). Revščina ali funkcionalna okvara omejujeta dostop do vnosa hranil.

Ljudje v domovih za ostarele so še posebej ogroženi zaradi razvoja sindroma beljakovinsko-energijske podhranjenosti (PEMS). Pogosto so dezorijentirani in ne morejo izraziti lakote ali hrane, ki jo imajo raje. Morda se fizično ne morejo sami prehranjevati. Lahko so zelo počasni pri žvečenju ali požiranju in za drugo osebo je lahko dolgočasno, da jim da dovolj hrane. Nezadosten vnos in absorpcija vitamina D ter nezadostna izpostavljenost soncu vodijo do osteomalacije.

Različne motnje in medicinski posegi. Sladkorna bolezen, nekatere kronične prebavne motnje, resekcije črevesja in nekateri drugi kirurški posegi na prebavilih vodijo do motene absorpcije vitaminov, topnih v maščobah, vitamina B, kalcija in železa. Celiakija, insuficienca trebušne slinavke ali druge motnje lahko vodijo do malabsorpcije. Zmanjšana absorpcija lahko prispeva k pomanjkanju železa in osteoporozi. Bolezni jeter poslabšajo kopičenje vitaminov A in B ter motijo presnovo beljakovin in virov energije. Ledvična odpoved predisponira k pomanjkanju beljakovin, železa in vitamina D. Nezadosten vnos hrane lahko povzroči anoreksijo pri bolnikih z rakom, depresijo in aidsom. Okužbe, travme, hipertiroidizem, obsežne opekline in dolgotrajna vročina povečajo presnovne potrebe.

Vegetarijanska prehrana. Pomanjkanje železa se lahko pojavi pri vegetarijancih, ki se prehranjujejo z "jajci in mlekom" (čeprav je takšna prehrana lahko zagotovilo za dobro zdravje). Strogi vegetarijanci lahko razvijejo pomanjkanje vitamina B12, _če ne uživajo kvasnih izvlečkov ali fermentirane hrane azijskega tipa. Prav tako imajo zmanjšan vnos kalcija, železa in cinka. Dieta, ki temelji samo na sadju, ni priporočljiva, ker ima pomanjkanje beljakovin, natrija in številnih mikrohranil.

Modne diete. Nekatere modne diete vodijo do pomanjkanja vitaminov, mineralov in beljakovin, srčnih, ledvičnih in presnovnih motenj ter včasih do smrti. Zelo nizkokalorične diete (<400 kcal/dan) ne morejo dolgoročno ohranjati zdravja.

Zdravila in prehranska dopolnila. Številna zdravila (npr. zaviralci apetita, digoksin) zmanjšujejo apetit, druga pa poslabšajo absorpcijo ali presnovo hranil. Nekatera zdravila (npr. stimulansi apetita) imajo katabolne učinke. Določena zdravila lahko poslabšajo absorpcijo številnih hranil; na primer, antikonvulzivi lahko poslabšajo absorpcijo vitaminov.

Odvisnost od alkohola ali drog. Bolniki z odvisnostjo od alkohola ali drog lahko zanemarjajo svoje prehranske potrebe. Absorpcija in presnova hranil sta lahko prav tako moteni. Intravenski uporabniki drog pogosto postanejo podhranjeni, prav tako alkoholiki, ki zaužijejo več kot en liter žganih pijač na dan. Alkoholizem lahko povzroči pomanjkanje magnezija, cinka in nekaterih vitaminov, vključno s tiaminom.

Simptomi podhranjenosti

Simptomi se razlikujejo glede na vzrok in vrsto prehranske pomanjkljivosti.

Diagnoza temelji na rezultatih anamneze in prehrane, fizičnega pregleda, analize telesne sestave in selektivnih laboratorijskih preiskav.

Anamneza. Anamneza mora vključevati vprašanja o vnosu hrane, nedavnih spremembah teže in dejavnikih tveganja za podhranjenost, vključno z jemanjem zdravil in alkohola. Nenamerna izguba več kot 10 % običajne teže v treh mesecih kaže na veliko verjetnost podhranjenosti. Socialna anamneza mora vključevati vprašanja o tem, ali ima bolnik na voljo denar za hrano in ali si jo lahko kupi in pripravi.

Pri pregledu bolnika po organih in sistemih se je treba osredotočiti na simptome prehranske pomanjkljivosti. Na primer, glavobol, slabost in dvojni vid lahko kažejo na zastrupitev z vitaminom A.

Fizični pregled. Fizični pregled mora vključevati merjenje višine in teže, porazdelitve maščobe in antropometrično določitev puste telesne mase. Indeks telesne mase [ITM = teža (kg)/višina (m)] prilagodi težo višini. Če je bolnikova teža <80 % predvidene višine ali če je ITM <18, je treba posumiti na podhranjenost. Čeprav so te ugotovitve koristne pri diagnosticiranju podhranjenosti, so malo specifične.

Površina mišičnega predela srednjega zgornjega dela podlakti se uporablja za oceno mišične mase telesa. Ta površina se izračuna na podlagi debeline kožne gube tricepsa (TSF) in obsega srednjega dela podlakti. Obe meritvi se opravita na istem mestu, pri čemer je pacientova desna roka v sproščenem položaju. Povprečni obseg srednjega zgornjega dela podlakti je približno 32 + 5 cm za moške in 28 ± 6 cm za ženske. Formula za izračun površine mišičnega predela srednjega zgornjega dela podlakti v kvadratnih centimetrih je predstavljena zgoraj.

Ta formula prilagodi površino mišic zgornjega dela podlakti glede na maščobo in kosti. Povprečne vrednosti za površino mišic srednjega dela zgornjega dela podlakti so -54 ±11 cm za moške in 30 ±7 cm za ženske. Vrednost manjša od 75 % tega standarda (odvisno od starosti) kaže na izčrpavanje puste telesne mase. Na to meritev vplivajo telesna aktivnost, genetski dejavniki in starostna izguba mišic.

Fizični pregled se mora osredotočiti na specifične simptome prehranskih pomanjkanj. Iskati je treba simptome PEM (npr. edem, kaheksija, izpuščaj). Pregled se mora osredotočiti tudi na znake stanj, ki lahko povzročijo prehranske pomanjkljivosti, kot so težave z zobmi. Oceniti je treba duševno stanje, ker lahko depresija in kognitivni upad povzročita izgubo teže.

Široko uporabljena celovita prehranska ocena (CNA) uporablja podatke iz bolnikove anamneze (npr. izguba teže, spremembe v vnosu hrane, prebavni simptomi), podatke fizičnega pregleda (npr. izguba mišic in podkožne maščobe, edemi, ascites) in zdravnikovo oceno bolnikovega prehranskega stanja. Validirana mini prehranska ocena (MNA) se uporablja in se tudi pogosto uporablja za oceno prehranskega stanja pri starejših odraslih.

Diagnoza podhranjenosti

Obseg potrebnih laboratorijskih preiskav ni jasen in je lahko odvisen od bolnikovega finančnega stanja. Če je vzrok očiten in ga je mogoče odpraviti (npr. življenjsko ogrožajoča situacija), je testiranje malo koristno. Drugi bolniki potrebujejo podrobnejšo oceno.

Znaki in simptomi podhranjenosti

Regija/sistem	Simptom ali znak	Primanjkljaj
Splošni videz	Kaheksija	Energija
Koža	Izpuščaj	Veliko vitaminov, cinka, esencialnih maščobnih kislin
	Izpuščaj na območjih, izpostavljenih soncu	Niacin (pelagra)
	Enostavnost modric	Vitamini C ali K
Lasje in nohti	Redčenje ali izpadanje las	Beljakovine
	Prezgodnje sivenje las	Selen
	Nohti v obliki "žlice"	Železo
Oči	"Nočna slepota"	Vitamin A
	Keratomalacija	Vitamin A
Usta	Heilitis in glositis	Riboflavin, niacin, piridoksin, železo
	Krvavitev dlesni	Vitamin C, riboflavin
Okončine	Edem	Beljakovine
Živčni sistem	Parestezija in odrevenelost stopal in rok	Tiamin
	Krči	Ca, Mg
	Kognitivne in senzorične motnje	Tiamin (beriberi), niacin (pelagra), piridoksin, vitamin B
	Demenca	Tiamin, niacin, vitamin B
Mišično-skeletni sistem Sistem	Izguba mišične mase	Beljakovine
	Deformacije kosti (ukrivljene noge, deformirani kolenski sklepi, ukrivljenost hrbtenice)	Vitamin D, Ca
	Krhkost kosti	Vitamin D
	Bolečina in otekanje sklepov	Vitamin C
Prebavila	Driska	Beljakovine, niacin, folna kislina, vitamin B
	Driska in motnje okusa	Cink
	Disfagija in bolečina pri požiranju (Plummer-Vinsonov sindrom)	Železo
Endokrini	Povečana ščitnica	Jod

Mišično območje srednjega zgornjega dela podlakti pri odraslih

Standard (%)	Moški (%)	Ženske (%)	Mišična masa
100 ±20	54±11	30±7	Ustrezno
75	40	22	Sprejemljivo
60	32	18	Izčrpanost
50	27	15	Kaheksija

Povprečna mišična masa srednjega zgornjega dela podlakti ± 1 standardni odklon. Na podlagi podatkov iz nacionalnih raziskav o zdravju in prehrani I in II.

Najpogosteje uporabljen laboratorijski test je merjenje serumskih beljakovin. Znižanje albumina in drugih beljakovin [npr. prealbumina (transtiretina), transferina, proteina, ki veže retinol] lahko kaže na pomanjkanje beljakovin ali PEM. Z napredovanjem podhranjenosti se raven albumina počasi zmanjšuje; raven prealbumina, transferina in proteina, ki veže retinol, pa hitro upada. Merjenje albumina je relativno poceni in bolje napoveduje obolevnost, umrljivost in smrtnost kot druge beljakovine. Vendar pa je lahko korelacija ravni albumina z obolevnostjo in umrljivostjo posledica tako prehranskih kot tudi nedijetnih dejavnikov. Vnetje proizvaja citokine, ki povzročijo, da albumin in drugi označevalci prehranskih beljakovin zapustijo krvni obtok in vstopijo v tkiva, kar zmanjša njihovo raven v serumu. Ker se prealbumin, transferin in protein, ki veže retinol, med stradanjem zmanjšujejo hitreje kot albumin, se njihovo merjenje včasih uporablja za diagnosticiranje ali oceno resnosti akutnega stradanja. Vendar ni jasno, ali so bolj občutljivi ali specifični kot albumin.

Skupno število limfocitov je mogoče izračunati in se pogosto zmanjšuje z napredovanjem podhranjenosti. Podhranjenost vodi do znatnega zmanjšanja števila celic CD4 ⁺ T, zato je ta meritev uporabna pri bolnikih, ki nimajo aidsa.

Kožni testi z uporabo antigenov pomagajo prepoznati oslabljeno celično imunost pri PEM in nekaterih drugih motnjah, povezanih s podhranjenostjo.

Drugi laboratorijski testi (meritve ravni vitaminov in mineralov) se uporabljajo selektivno za diagnosticiranje specifičnih vrst stanj pomanjkanja.

[ 5 ], [ 6 ]