Umetna prehrana in prehranska formula

Mnogi bolniki z podhranjenostjo potrebujejo umetno prehrano, katere namen je povečati mišično maso. Oralna prehrana je za bolnike z anoreksijo težavna ali ima težave pri vnosu hrane, prebavi in absorpciji. Različne vedenjski pristopi, vključno s spodbudami za hrano, ogrevanje ali dodajanje začimb za hrano, kuhanje svoje najljubše jedi, ali pa zelo dišeče, spodbude za vsako pojedla majhen del skupnega načrta dobave priprave, pomoč pri hranjenju, včasih zelo učinkovit.

Če so vedenjski pristopi neučinkoviti, je indicirano umetno hranjenje: oralna, enteralna, parenteralna prehrana. Umetna prehrana ni predpisana umiranju ali bolnikom s hudo demenco.

[1], [2], [3], [4], [5],

Napovedovanje potreb po hrani

Potrebe po hrani se lahko predvidijo po formulah ali merijo s posredno kalorimetrijo. Običajno se izračunajo skupni stroški energije (OZE) in zahteve glede beljakovin. OZE se običajno določi na podlagi teže bolnika, ravni aktivnosti in stopnje presnove (presnovne zahteve); OZ se razlikuje od 25 kcal / kg / dan za ljudi, ki vodijo sedentaren življenjski slog in niso pod stresom, do 40 kcal / kg / dan za ljudi, ki so v kritičnem stanju. OZE sestavi bazalne (jedro) dovedena energija (BZE, običajno okrog 70% OZE), energije s presnovo hranil (10% OZE) energije porabila med telesno vadbo (20% OZE) porabljene. Nezadostna prehrana lahko zmanjša BES do 20%. Pogoji, ki povečujejo presnovne potrebe (kritični pogoji, okužbe, vnetje, travme, kirurške posege), lahko povečajo BSE, vendar redko več kot 50%.

Harris-Benedictova enačba daje priložnost za oceno BZE:

Moški: kcal / dan = 66 + [13,7 teža (kg)] + + [5 višina (cm)] - (6,8 let)

Ženske: kcal / dan = 665 + [9,6 teže (kg)] + + [1,8 rast (cm)] - (4,7 leta)

OZE je mogoče oceniti tudi z dodatkom približno 10% na sedimentni način življenja za Leders in do 40% za ljudi v kritičnem stanju.

Pri zdravih ljudeh dnevne zahteve za beljakovine znašajo 0,8 g / kg. Vendar pa so lahko pri bolnikih s presnovnim stresom ali z ledvično insuficienco, pa tudi pri starejših, višji.

OZ lahko merimo indirektno s kalorimetrijo z uporabo metabolne komore (zaprti dihalni sistem, ki določa porabo energije na podlagi skupne proizvodnje CO ₂ ). Presnovna komora zahteva posebno strokovno znanje in ni vedno na voljo. Kalorimetrija se lahko uporablja tudi za spremljanje porabe energije.

Približni dnevni vnos beljakovin s strani odraslih

Pogoj	Potreba (g / kg idealne telesne mase / dan)
Norm	0.8
Starost> 70 let	1.0
Ledvična odpoved brez dialize	0,8-1,0
Ledvična odpoved z dializo	1.2-1.5
Presnovni stres (kritično stanje, travma, opekline, kirurški posegi)	1.0-1.8

Ocena reakcije na umetno prehrano

Za oceno te reakcije ni "zlatega standarda". Lahko pomagajo tako kazalci kot mišična masa, indeks telesne mase (BMI), analiza sestave telesa, porazdelitev telesne maščobe. Uporabite lahko tudi podatke o ravnotežju dušika, reakcije na kožne antigene, merjenje mišične moči in indirektne kalorimetrije.

Dušik stanje, ki odraža ravnotežje med potrebami beljakovin in dostave, - razlika med številom dohodnih in dušika v iztrebkih. Pozitivno ravnovesje (to je, ko je več prejetih kot izgubljeno) pomeni ustrezen prihod. Natančno merjenje ni izvedljivo, ampak pomaga oceniti odziv na umetno prehrano. Ocenjene izgube dušika sestoji iz izgube dušika v urinu (računano na vsebnost dušika v obliki uree v ustrezno zbrane dnevni urinom) plus izgube v blatu (1 g / dan, če je bila stol in plyusuem, če ni blato), ter drugi, ki ne sme biti določitev izgube (3 g).

Reakcija na kožne antigene (zapozneli indeks preobčutljivosti) se pogosto normalizira, če bolnik z podhranjenostjo pozitivno odzove na parenteralno prehrano (ustreza mu). Vendar pa lahko na odzive na kožne antigene vplivajo tudi drugi dejavniki.

Mišična moč posredno odraža povečanje mišične mase telesa. To je mogoče kvantitativno izmeriti (sila pnevmatike s kompresijo s pomočjo dinamometrije) ali elektrofiziološko (običajno s stimulacijo ulnarskega živca z elektrodo).

Določanje ravni beljakovin sirotke, zlasti kratkotrajnih: predalbumin, retinol vezavni protein in transferrin, pomaga oceniti odziv na umetno hranjenje.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Prehrana s enteralno sondo

Takšna prehrana je dodeljena tistim bolnikom, ki imajo prebavno funkcijo, vendar ne more jesti ustno dovolj hranilnih snovi, ker so potrebovali intenzivno uvajanje energije in beljakovin bodisi ne želijo ali ne želijo, da bi hrano z usti. Enteralna prehrana v nasprotju s parenteralno prehrano pomaga vzdrževati strukturo in delovanje prebavil; je tudi cenejši in verjetno povzroča manj zapletov.

Posebne indikacije vključujejo dolgotrajno anoreksijo, hudo podhranjenost, komo, zmanjšano zavest, odpovedi jeter, zmožne sprejeti hrane ustno posledica poškodbe glave, vratu, nevroloških motenj, kritičnih pogojih (npr opekline), ki povzroči presnovni stres. Druge indikacije - priprava črevesa za operacijo pri kritično bolnih ali bolnikih z podhranjenost, konstantno zapiranja enterostomiji, sindrom kratkega črevesa po masivni črevesno resekcijo ali motnje, ki lahko povzročijo malabsorpcijo (npr Crohnova bolezen).

Metode in tehnike. Če napajanje s sondo izvede v času manj kot 6 tednov, je sonda običajno uporablja majhen kaliber mehko nazogast sektorjev ali nazoenteralny (npr nazoduodenalny) izdelana iz silikona ali poliuretana. Če poškodba nosu ali njena deformacija otežuje namestitev sonde v nos, potem postavite orogastrične ali oroenteralne sonde.

Hranjenje skozi sondo več kot 6 tednov običajno zahteva gastrostomijo ali ejinostomijo za namestitev sonde. Takšna sonda običajno postavi endoskopsko, kirurško ali radiološko. Izbira je odvisna od sposobnosti zdravnika in bolnikovih želja. Ejinostomnye sonde so primerne za bolnike s kontraindikacijami proti gastrostomi (na primer, gastrektomija, črevesna obstrukcija nad jejunumom). Vendar pa so enako tveganje za traheobronhialno aspiracijo (čeprav mnogi menijo, da manj) kot pri gastrostomi. Ejinostomnye sonde se enostavno premikajo in se navadno uporabljajo samo za bolnike.

Kirurška nastavitev hranilne sonde je še posebej primerna, če endoskopske in radiografske nastavitve niso na voljo, tehnično nemogoče ali nevarne (na primer s črevesno ukrivljenostjo). Lahko se uporabi odprta laparotomija ali laparoskopija.

Mešanice hranil

Običajno uporabljane tekoče hranilne mešanice vključujejo prehranske module (standardne komplete hranil) in polimerne ali druge specializirane hranilne mešanice.

Prehrambeni moduli so komercialno dostopni izdelki, ki vsebujejo samo eno hranilo: beljakovine ali maščobe ali ogljikove hidrate. Prehranski moduli se lahko individualno uporabljajo za zdravljenje določenega primanjkljaja ali kombiniranje z drugimi hranilnimi mešanicami, da bi v celoti izpolnili zahteve glede živil.

Polimerne hranilne mešanice (vključno s homogeniziranimi in komercialnimi mlečnimi mešanicami mleka na osnovi mleka) so na voljo in zagotavljajo popolno, uravnoteženo prehrano. Uporabljajo se lahko za rutinsko hranjenje skozi usta ali sondo. Za stacionarne bolnike so mlečne zmesi, ki ne vsebujejo laktoze, ponavadi formule polimernega mleka. Vendar so mlečne formule na osnovi mleka bolj okusne kot mešanice mleka brez laktoze. Bolniki s pomanjkanjem tolerance na laktozo lahko prenašajo mlečne zmesi s počasno, nenehno dajanje.

Hidrolizirane beljakovine ali včasih mešanice aminokislin se uporabljajo za bolnike, ki težko absorbirajo kompleksne proteine. Vendar so te mlečne zmesi drage in ponavadi niso potrebne. Večina bolnikov s pankreatično pomanjkljivostjo, če so predpisani encimi, in večina bolnikov z malabsorpcijo lahko absorbira kompleksne proteine.

Mogoče bi bile koristne tudi druge specializirane prehranske formule (npr. Visokokalorični in visoko proteini za paciente, ki imajo pomanjkanje tekočin, bogati z vlakni bogati hranilni mešanici za bolnike z zaprtjem).

Uporaba. Bolniki med enteralno hranjenjem morajo sedeti z naslonom za glavo, postavljenim pod kotom 30-45, nato pa še dve uri po hranjenju. Prehrana s sondo se izvede bolus večkrat na dan ali z neprekinjeno infuzijo. Bolusova prehrana je predpisana za bolnike, ki ne morejo sedeti navpično navpično. Neprekinjena infuzija je potrebna, če bolus prehrana povzroča slabost; ta metoda lahko zmanjša verjetnost driske in aspiracije.

Z bolusno prehrano se skupna dnevna prostornina razdeli na 4-6 delov, ki jih injiciramo s sondo s brizgo ali infuzijo s težo iz suspendiranega paketa. Po hranjenju sondo speremo z vodo, da preprečimo zamašitev.

Ker prehrana s pomočjo nazogastrične ali nasododenodalne sonde pogosto povzroči drisko, se običajno začne z majhnimi količinami razredčenega zdravila, ki se povečajo, dokler ga bolnik vzdrži. Večina zmesi vsebuje 0,5, 1 ali 2 kcal / ml. Krmljenje se pogosto začne z raztopino 0,5 kcal / ml (50% redčenje komercialno pripravljene raztopine v 1 kcal / ml) pri 50 ml / h. Kot alternativo uporabimo raztopino z 1 kcal / ml 25 ml / h. Ponavadi te rešitve ne dajejo dovolj vode, še posebej, če bruhanje, driska, znojenje ali zvišana telesna temperatura povečajo izgubo vode. Dodatno količino vode se injicira bolus skozi sondo ali intravensko. Po nekaj dneh se lahko hitrost dajanja ali koncentracije poveča, da se injicira raztopina 1 kcal / ml pri 50 ml / h ali več, da se zadosti potrebam po energiji in vodi. Hranjenje skozi sondo z inostazami zahteva še več raztopine zdravila in manjših količin. Hranjenje se običajno začne s koncentracijo <0,5 kcal / ml in hitrostjo 25 ml / h. Po nekaj dneh se lahko koncentracije in prostornine povečajo, da se lahko zadovoljijo potrebe po energiji in vodi. Največje dovoljeno število bolnikov je običajno 0,8 kcal / ml pri 125 ml / h pri 2400 kcal / dan.

Zapleti

Komplikacije so precej pogoste in so lahko resne. Sonde, zlasti velike, lahko prispevajo k eroziji tkiv nosu, grla ali požiralnika. Včasih se razvije sinusitis. Gosto (viskozne) raztopine ali tablete lahko blokirajo lumce sond, še posebej majhne. Včasih se ta blokada lahko odpravi z uvedbo raztopine pankreatičnih encimov ali drugih komercialnih izdelkov.

Sonde se lahko premikajo, še posebej nespremenjene. Zamenjati sondo je veliko težje in zaplete je bolj verjetno, če je bila sonda invazirana kot neinvazivno.

Nasogastrične sonde se lahko premestijo intrakranialno, če je plošča ploščice uničena v hudi obrazni poškodbi. Nasogastrične ali orogastrične sonde lahko premestimo v traheobronhialno drevo, kar povzroča kašelj in bruhanje refleksa pri občutljivih bolnikih. Traheobronhialni premiki težko lahko povzročijo simptome pri zavrnjenih bolnikih. Če se traheobronhialni pomik ne prepozna, potem prehrana vstopi v pljuča in povzroči pljučnico. Razbremenjene gastronomske ali ejinostomske sonde lahko vstopijo v trebušno votlino, nato pa bo pritok hranilne mešanice v intraperitonealni prostor povzročil peritonitis.

Približno 20% bolnikov in pri 50% kritično bolnih bolnikov, drisko in gastrointestinalni nelagodje zaradi intolerance ene od glavnih sestavnih delov mešanice hranil, zlasti pri hranjenju bolusnega. Sorbitol, ki se pogosto nahaja v tekočih zdravilih, vbrizganih skozi sondo, lahko poslabša drisko. Slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu in včasih tudi mezenterična ishemija se lahko razvijejo.

Lahko pride tudi do aspiracije, čeprav so sonde pravilno nameščene zaradi refluksa ali nezdružljivosti izločkov orofaringeala in hrane. Aspiraciji se je mogoče izogniti, če je zgornji del debla bolnika v dvignjenem stanju.

Možen razvoj kršitev ravnotežja elektrolitov, hiperglikemije, hipervolemije in hiperosmolarnosti. Priporočamo stalno spremljanje telesne mase, elektrolitov v krvi, glukoze, Mg in fosfata (vsak dan v prvem tednu).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]