Vitamin D pri srčnem popuščanju: kje je korist in kje zmeda?

Revija Nutrients je objavila pregled z povednim naslovom »Dodatno jemanje vitamina D pri srčnem popuščanju – zmeda brez vzroka?«. Avtorji analizirajo, zakaj je pomanjkanje vitamina D tako pogosto pri bolnikih s srčnim popuščanjem (HF), prek katerih mehanizmov lahko teoretično poslabša potek bolezni (aktivacija RAAS, vnetje, oksidativni stres, motnja kalcijeve homeostaze) in kaj so randomizirane študije in metaanalize dejansko pokazale. Ključni sklep je jasen: pri ljudeh s hudim pomanjkanjem D in/ali zmanjšanim iztisnim deležem lahko dodatki izboljšajo posamezne nadomestne kazalnike, vendar rutinsko dajanje vitamina D vsem bolnikom s HF še ni podprto s trdnimi dokazi o »trdnih« izidih (umrljivost, hospitalizacije).

Ozadje študije

Srčno popuščanje (HF) ostaja vodilni vzrok hospitalizacije in umrljivosti, pomanjkanje vitamina D pa je pri teh bolnikih pogosto, od telesne neaktivnosti in redke izpostavljenosti soncu do komorbidnosti in zdravil. Biološko se to zdi verjetno: vitamin D sodeluje pri uravnavanju sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), vnetja, oksidativnega stresa in homeostaze kalcija v miokardu. Od tod upanje, da lahko odprava pomanjkanja izboljša potek HF, vendar se je klinična slika izkazala za heterogeno – to »vozlišče« je preučeno v pregledu v reviji Nutrients.

Veliki randomizirani podatki ne podpirajo ideje o univerzalnem preventivnem jemanju dodatkov: v podštudiji VITAL-HF dodatek vitamina D ni zmanjšal hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja, metaanaliza 21 randomiziranih kontroliranih študij (> 83.000 udeležencev) pa ni pokazala zmanjšanja MACE, kardiovaskularne ali umrljivosti zaradi vseh vzrokov z dodatki. To pomeni, da za široko populacijo, ki je večinoma zaužila veliko vitamina D, ni »kardio koristi«.

Hkrati obstajajo »signali« v posameznih skupinah: v randomizirani kontrolirani študiji VINDICATE pri bolnikih s HFrEF je eno leto holekalciferola (100 mcg/dan) izboljšalo parametre preoblikovanja levega prekata (iztisni delež in velikost), čeprav se to ni preneslo v »trdne« izide. Takšni rezultati kažejo, da je potencialna korist, če sploh, bolj verjetna pri bolnikih z zmanjšanim EF in hudim pomanjkanjem vitamina D in ne »pri vseh«.

Od tod izvira »zmeda«: študije se razlikujejo po odmerku, trajanju, izhodiščnih ravneh 25(OH)D in fenotipih srčnega popuščanja (HFrEF, HFpEF), opazovalne povezave pa ne potrjujejo vzročnosti. Konzervativen zaključek pregleda je, da je smiselno meriti 25(OH)D in pri bolnikih s srčnim popuščanjem posebej odpraviti pomanjkanje; še ni dokazov, da bi vitamin D rutinsko predpisovali vsem za izboljšanje prognoze samega srčnega popuščanja.

Zakaj je to pomembno?

Kljub impresivnemu napredku v osnovni terapiji (zaviralci RAAS/ARNI, zaviralci beta, antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev, zaviralci SGLT2) ostaja srčno popuščanje eden glavnih vzrokov hospitalizacije in umrljivosti. Zaradi visoke prevalence pomanjkanja vitamina D pri bolnikih s srčnim popuščanjem je skušnjava, da bi "zamašili luknjo" z dodatki, velika - vendar je to smiselno le, če dodatki dejansko izboljšajo prognozo. Pregled sistematizira nasprotujoče si rezultate in pomaga ločiti biološko verjetnost od klinične koristi.

Kaj pravijo klinični podatki

• Glede »trdnih« izidov v splošni populaciji – nevtralno. Obsežna metaanaliza 21 randomiziranih kontroliranih študij (> 83 tisoč udeležencev) ni pokazala zmanjšanja tveganja za MACE (srčni infarkt, možganska kap, smrt zaradi kardiovaskularnih bolezni) ali skupne umrljivosti pri uporabi vitamina D. V komponenti VITAL-HF (podštudija študije VITAL) dodajanje vitamina D ni zmanjšalo hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja.
• Obstajajo znaki preoblikovanja levega prekata. RCT VINDICATE (100 mcg D3/dan, 1 leto, HFrEF) je izboljšal iztisni delež in zmanjšal dimenzije levega prekata, čeprav prenašanje in preživetje nista bila prizadeta; metaanaliza RCT preoblikovanja je pokazala podobne "eho-ugodne" učinke brez prepričljivega učinka na klinične dogodke.
• Opazovalne študije – povezave, ne vzročnost. Nizke ravni 25(OH)D so povezane s slabšo strukturo/funkcijo levega prekata in tveganjem za srčno popuščanje (vključno s HFpEF), vendar genetski in moteči dejavniki izključujejo, da bi to dokazovalo korist univerzalnega prehranskega dopolnila.
• Zaključek pregleda. Pri CH je treba vitamin D obravnavati selektivno – v primeru dokumentiranega pomanjkanja – vendar ne kot univerzalni dodatek »za vsak slučaj«.

Mehanizmi: Zakaj srce sploh potrebuje vitamin D?

Avtorji opozarjajo, da vitamin D sodeluje pri uravnavanju:

• RAAS in žilni tonus (teoretično zmanjšanje hiperaktivacije),
• vnetje in oksidativni stres (znižanje provnetnih poti),
• homeostaza kalcija v miokardu (kontraktilnost, vzdražljivost),
• mišično-skeletno delovanje (sarkopenija je pogost spremljevalec srčnega popuščanja).
  Biologija je prepričljiva, vendar so za spremembo prakse potrebni dosledni učinki na izide bolnikov, ne le na laboratorijske in ehokardiografske označevalce.

Komu to potencialno pomaga (in kako točno)

• Bolniki z očitnim pomanjkanjem vitamina D: logično pričakovati izboljšanje nadomestnih parametrov in počutja (mišična oslabelost, utrujenost), zlasti v primeru HFrEF - vendar vpliv na umrljivost/hospitalizacije ni dokazan.
• HFrEF pod gosto sodobno terapijo: možne izboljšave parametrov preoblikovanja levega prekata (po randomiziranih kontroliranih preskušanjih), brez potrjenega učinka na "trdne" izide.
• HFpEF/HFmrEF: podatki so omejeni in heterogeni; ni univerzalnih priporočil za prehransko dopolnilo.

Kjer znanost še vedno "zastaja"

• Nedoslednost v randomiziranih kontroliranih študijah: odmerki, formulacije, trajanje, izhodiščne ravni 25(OH)D in fenotipi srčnega popuščanja se razlikujejo – ni presenetljivo, da so rezultati spremenljivi.
• Povezave ≠ vzročnost: nizek D je lahko označevalec resnosti bolezni/sedečega načina življenja in ne njen dejavnik. Potrebne so skrbno stratificirane študije glede na fenotipe srčnega popuščanja in status vitamina D.
• "Trde" končne točke: Niti obsežne randomizirane kontrolirane študije niti metaanalize še niso pokazale prepričljivega zmanjšanja umrljivosti in hospitalizacij.

Praktična navodila za bolnike in zdravnike

• Ni za vsakogar. Pregled in obsežne randomizirane kontrolirane študije ne podpirajo ideje o "dajanju vitamina D vsakemu bolniku s srčnim popuščanjem zaradi srca". Najprej - merjenje 25(OH)D in odpravljanje pomanjkanja v skladu s standardnimi kardio-endokrinimi smernicami.
• Cilj je odpraviti pomanjkanje, ne pa "zdraviti srčno popuščanje z vitaminom". Smiselno je odpraviti pomanjkanje (še posebej hudo) – zaradi zdravja mišično-skeletnega sistema in morebitnih presnovnih koristi; pričakovati zmanjšanje umrljivosti/hospitalizacij posebej zaradi vitamina D je prenagljeno.
• Poglejmo si kontekst. D je le en del sestavljanke: prednost ima dokazano osnovno zdravljenje za srčno popuščanje (in nadzor natrija, teže, aktivnosti), prehranska dopolnila pa so obravnavana posebej.

Kaj je treba preveriti naprej

• Stratificirane randomizirane kontrolirane študije (RCT) po fenotipih srčnega popuščanja (HFrEF v primerjavi s HFpEF), starosti, komorbidnih stanjih in izhodiščnih ravneh 25(OH)D.
• Optimalni odmerki/formulacije in trajanje s poudarkom na varnosti (izidi kalcija/ledvic) in kliničnih trdih končnih točkah.
• Kombinirane strategije, pri katerih korekcija pomanjkanja vitamina D dopolnjuje rehabilitacijo, zdravljenje sarkopenije in prehransko podporo.

Vir pregleda: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Dodatek vitamina D pri srčnem popuščanju – zmedenost brez vzroka? Nutrients 17(11):1839, 28. maj 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839