Obstetrična taktika prezgodnjega dela

Problem zdravja mater in otrok se obravnava kot pomemben del zdravstvenega varstva, ki je izrednega pomena za oblikovanje zdrave generacije ljudi iz najzgodnejšega obdobja njihovega življenja. Prezgodnje rojstvo je eno najpomembnejših vprašanj tega problema. Nujnost prezgodnjega poroda je posledica dejstva, da določajo stopnjo perinatalne obolevnosti in umrljivosti.

Predčasni dojenčki predstavljajo 60-70% zgodnje umrljivosti novorojenčkov in 65-75% umrljivosti dojenčkov, mrtvorojenstvo pri nedonošenčkih je 8-13 krat bolj verjetno kot pri pravočasnem rojstvu.

Perinatalna smrtnost prezgodnjih novorojenčkov je 33-krat večja od rojstva v celotni dobi.

Problem prezgodnjega rojstva ima tudi psihosocialni vidik, saj je rojstvo nižjega otroka, njegove bolezni ali smrti resna duševna travma. Ženske, ki so izgubile otroke, počutijo strah pred posledicami nosečnosti, občutek lastne krivde, kar v končni fazi povzroči izrazito zmanjšanje njihove življenjske aktivnosti, konfliktov v družini in pogosto odpoved nosečnosti. V tem pogledu problem prezgodnjega rojstva ni le medicinski, ampak tudi velikega družbenega pomena.

V naši državi se šteje za prezgodaj rojstvo - porod, ki se je zgodil v obdobju brejosti med 28 in 37 tedni nosečnosti; masa ploda znaša 1000 g. Po priporočilu Svetovne zdravstvene organizacije se perinatalna smrtnost šteje od 22 tednov nosečnosti z maso zarodka 500 g ali več.

[1], [2], [3], [4]

Faktorji tveganja za prezgodnjo dostavo

Na podlagi kliničnih in klinične laboratorijsko analizo rezultatov prezgodnjega rojstva za mater in plod pri nosečnicah in 1000 smo ugotovili, da so dejavniki tveganja za prezgodnji porod kot socio-demografskih: motnje družinskega življenja, nizki socialni ravni, mladi starosti; in zdravje: ena od treh žensk z prezgodnjega poroda - primigravida, dejavniki tveganja vključujejo prej odloži splav, prezgodnji porod, spontani splav, okužbe sečil, vnetne bolezni genitalij. Pomembno vlogo pri pojavu prezgodnjega rojstva igra zapleten potek te nosečnosti, v strukturi zapletov prevladuje grožnja prekinitve nosečnosti. Posebno mesto pripada okužbi, ki se je pojavila med nosečnostjo (ARVI in drugimi virusnimi okužbami). Vendar ti dejavniki ne predvidevajo izida prezgodnjih rojstev za plod.

Dejavniki tveganja za perinatalno obolevnost in umrljivost v prezgodnjega poroda so gestacijsko starost in težo ploda, zlasti sam tok prezgodnjega poroda. Ti dejavniki so napačen položaj in predstavitev zarodka, vključno s predstavitvijo zaklepa, odstop običajno nahaja posteljice ali nizko, hitro in hitro dostavo, ki je 5-krat poveča tveganje za perinatalno smrt v primerjavi z nezapleteno prezgodnjega poroda v glavi, predstavitev. Prezgodnja ruptura membran spodbuja razvoj prezgodnjega poroda v 25-38% primerov.

Zdravstvena podpora prezgodnjega dela

Trenutno so bili doseženi nekateri uspehi v boju proti ogrožanju prezgodnjega rojstva zaradi uporabe zdravil v porodniški praksi, ki zavirajo poslabšanje kontrakcijske aktivnosti maternice. Največja uporaba v sodobnih pogojih so bili beta mimetiki ortokolitiki, skupina snovi, ki delujejo posebej na beta-receptorje in povzročajo sprostitev maternice.

Tokolitičnega zdravila lahko povzročijo neželene učinke in zaplete: srčni utrip, znižan krvni tlak (zlasti diastolični), znojenje, tremor, nemir (agitacija), slabost, bruhanje, mrzlica, glavobol, napenjanje. Neželeni učinki in zapleti so običajno povezani s prevelikim odmerkom zdravila in zelo redko s svojo nestrpnostjo. Zato morate za terapevtske namene zmanjšati odmerek ali ustaviti injiciranje tocolytics. Pri zdravljenju z beta mimetiki je potreben nadzor srčnega utripa, krvnega tlaka in sladkorja v krvi. Da bi odpravili neželene učinke beta mimetikov, so jih kombinirali z jemanjem fenotina pri 0,04 (1 tabela) 3-4 krat na dan. Ta zdravilo, ki je antagonist kalcija, ne le odpravlja neželene učinke beta mimetikov, temveč tudi zmanjša pogodbeno aktivnost maternice in krepi njihovo delovanje. Zmanjšanje odmerka zdravil je mogoče doseči s kombiniranjem terapije z fizioterapijo - magnezijevo elektroforezo s sinusoidnim moduliranim tokom (CMT). Sodobnih beta mimetikov privlači pozornost domače droge Salgim. Posebnost tega pripravka je, da se beta-delec nahaja na molekuli sukcinske kisline, ki je pomembna sestavina "dihanja" celice. Zato so neželeni učinki pri jemanju zdravila Salgim manjši kot pri drugih beta mimetiki, učinkovitost terapevtskega učinka pa je enaka. Učinkovitost beta mimetikov je 86%.

Z grožnjo prekinitve nosečnosti se kaže s povečano tonus maternice, sheme indometacin - zaviralca sinteze prostaglandinov. Indometacin dajemo v - odmerku 200 mg na dan v tabletah ali svečk v 1. Dan 50 mg 4-krat v tabletah (v svečk 100 mg 2-krat), H 2 uri UE 10 m gcherez 8 ur pri 4-6sutki 50 mg po 12 urah, 7-8 dni pri 50 mg na noč. Skupni odmerek ne sme presegati 1000 mg. Trajanje zdravljenja 5-9 dni. Kontraindikacije za uporabo indometacina so gastrointestinalnih bolezni, bronhialna astma. Inhibicija maternice aktivnosti prične 2-3 ur po doziranju in izražena v zmanjševanju ton, postopoma zmanjša amplitudo kontrakcij. Popolna normalizacija stanja maternice se pojavi 3-4 dni po začetku zdravljenja. Učinkovitost indometacina je 72%.

Zdravilo nima negativnega učinka na stanje ploda v teh odmerkih. Učinkovitost uporabe indometacina je odvisna od trajanja nosečnosti in resnosti sprememb v materničnem vratu. Če je grožnja prekinitve v fazi, ko se maternični vrat skrajša ali gladi, je indometacin manj učinkovit kot beta mimetiki. Če je za sklepanje aktivnosti maternice značilen visok ton maternice, maternični vrat je ohranjen, potem učinkovitost indometacina ni manjša od beta mimetikov. Neželeni učinki indometacina so manj izraziti kot pri beta mimetiki in so lahko v obliki glavobola, alergijskega izpuščaja, bolečine v območju gastrointestinalnega trakta.

Da bi določili učinek, je priporočljivo uporabiti kombinacijo indometacina z magnezijevo elektroforezo (CMT).

Terapija grozi splav in prezgodnji porod intravensko kapljanje 2% raztopine magnezijevega sulfata v odmerku 200 ml izvedemo med zdravljenjem 1 Chasa 5-7 dni. Tokolitična terapija z magnezijevim sulfatom ne vpliva negativno na plod, zmanjša krvni tlak materine kože, povečuje diurezo in ugodno sedative učinke. Vendar je učinkovitost nižja kot pri beta-mimetiki in indometacinu in je 67%.

Za zdravljenje grozljivih prezgodnjih rojstev je treba uporabljati nemedicinsko in fizioterapevtsko sredstvo za vpliv na mišičevje maternice. Izvaja se elektro-relaksacija maternice.

Ko je grožnja predčasnega rojstva sestavni del terapije je preprečevanje sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih s predpisovanjem nosečih glukokortikoidnih zdravil.

Pod vplivom glukokortikoidov, ki se dajejo nosečnici ali neposredno na plod, je hitrejše zorenje pljuč, saj se pojavi pospešena sinteza surfaktanta.

Noseča dodeljena zdravljenje 8-12 mg deksametazona (4 mg 2-krat na dan 2-3 dni intramuskularno ali tablet po 2 mg 4-krat na prvi dan in 2 mg 3-krat na drugi dan, 2 mg 2 krat tretji dan). Deksametazon, da bi pospešili ploda pljuč dozorevanje je uporabno, če terapija usmerjena v ohranjanje nosečnosti, ne zagotavlja stabilno učinek in 2-3 dni do prezgodnjega poroda. Ker to ni vedno mogoče napovedati uspešnost zdravljenja v prezgodnjega poroda s, je treba kortikosteroide dajemo za vse nosečnice, ki so vstopili tokoliticheskogo. Kontraindikacije za terapijo z glukokortikoidi so: želodčno razjedo in razjeda na dvanajstniku (lahko z intramuskularno uporabe), obtočil okvare III faza, endokarditis, nefritis, aktivno tuberkulozo, huda diabetes, osteoporoza, huda nefropatija ..

Pri kombinirani terapiji z beta-mimetiki in glukokortikoidi s svojo nestrpnostjo ali prevelikim odmerjanjem obstajajo primeri razvoja pljučnega srčnega popuščanja s pljučnim edemom. Da bi preprečili te resne zaplete, je potreben strog nadzor stanja nosečnice in vseh hemodinamskih parametrov.

Preprečevanje sindroma dihalne stiske je smiselno, če je obdobje gestacije 28-33 tednov. V zgodnejših pogojih brejosti, predčasnega zorenja pljuč, zahteva daljšo uporabo zdravila. Čeprav ni večje učinkovitosti ponavljajočih se študij glukokortikoidov. V primerih, ko ni možnosti za podaljšanje nosečnosti, je treba uporabljati površinsko aktivno snov za zdravljenje respiratornega distresnega sindroma pri novorojenčku. Antenatalna profilaksa sindroma dihalne stiske z uporabo površinsko aktivnih snovi, ki je vnesena v amnion, praviloma ni učinkovita. Po 34 tednih nosečnosti pljučni pljuči že imajo dovolj površinsko aktivnih snovi in praktično ni potrebe po preprečevanju sindroma dihalne stiske.

Da bi zmanjšali rojstni travmatizem v obdobju izgnanstva, je dodatek brez zaščite perineuma. Babica ali zdravnik, ki vzame otroka, vstavi prste v vagino in razteza vulvarski obroč, ki spodbuja rojstvo glave ploda. Pri starših ženskah z visokim togim ali cicatricialnim perineumom je potrebno rezanje perineuma, da se olajša izbruh glave ploda. | |

Otrok se odpelje na poseben podstavek, na ravni materine mednožja. Ne dvignite otroka ali znižajte ravni maternice, da ne bi ustvarili hiper- ali hipovolemije pri novorojenčku, kar lahko povzroči težave pri njegovi srčni aktivnosti. Otrok je potreben pri toplih plenicah. Primerno je, da ga ločite od matere v prvi minuti po rojstvu in po potrebi nadaljujte z oživljanjem (previdno, previdno, bolje v kiveti). Predčasen dojenček je kontraindiciran pri imenovanju zdravil - respiratornih stimulansov (lobedin hidroklorid, kofein), saj lahko povzročijo epileptične napade.

Preprečevanje krvavitev v zaporednih in zgodnjih obdobjih po porodu poteka po običajni metodi (intravenska injekcija metergergometrina ali oksitocina).

Klinične manifestacije hitro prezgodnje poroda so pogoste, boleče, podaljšane kontrakcije. Maternice kontraktilnih aktivnost med hitrim prezgodnjih popadkov ali zapletena prekomerno močan generično aktivnost označen s številnimi funkcijami: povečati vratne manj dilatacije presega odmerek prvi dan 0,8-1 cm / uro povezati v latentno fazo in 2,5-3 cm / uro na aktivno fazo rodov 5 in pogostnost kontrakcij za 10 minut, intenzivnost popadkov večji od 5 kPa, Aleksandrije enot maternice dejavnosti - AE 2100 do 2430 in latentno fazo AE v aktivni fazi dela.

Za hitro napoved bolnikov prezgodaj rodnosti na sprejem ravnanja snemanje tokogramm 10-20 minut, da se oceni pogostost popadkov, njihova intenzivnost, in proizvajajo tudi vaginalni pregled ponovi po 1 uro za odmero materničnega vratu hitrosti raztezanja. Če parametri ocenjevanja pogodbene aktivnosti maternice in dinamika odpiranja materničnega vratu ustrezajo zgornjim kriterijem, lahko pričakujete hitro ali hitro dostavo.

Popravek motenj pogodbene aktivnosti pri hitrem prezgodnjem rojstvu se opravi z intravensko kapjo partusistena (0,5 mg partusistena v 250-300 ml 0,9% fiziološke raztopine).

Za predhodno oceno reakcije maternice za dajanje zdravila v prvih 10 minutah se delusisten daje v odmerku 0,8 μg / min (10 kapljic na minuto).

V primeru neusklajene delovne sile ta odmerek zadostuje za njegovo normalizacijo. S prekomerno aktivnim delom, hitrim porodom, se odmerek partusena poveča na 1,2-3,0 μg / min, tj. Do 40 kapljic na minuto, da bi preprečili prekomerno aktivnost maternice, medtem ko se zmanjšanje kontrakcijske aktivnosti maternice pojavi v povprečju po 10 minutah. Nato se postopoma zmanjša hitrost dajanja zdravila do pojavljanja na monitorju rednih kontrakcij s frekvenco 3-4 kontrakcij v 10 minutah. Tokoliza se nadaljuje vsaj 2-3 ure pod stalno kontrolo histerografije. Ker se pogosto po hitrem ukinjanju zdravila ponovno pojavijo neusklajeni krči ali hiperaktivnost maternice. Med uvajanjem zdravila morate stalno spremljati nivo pulza in krvnega tlaka.

Tokoliza se ustavi, ko se maternični vrat odpre 8-9 cm, t.j. 30-40 minut pred pričakovano dobavo. V postpartumu in v zgodnjem obdobju po porodu je treba preprečiti krvavitev z uporabo metilergometrina 1,0 ali oksitocina 5 ED v 300 ml slanice.

V procesu poroda se stanje ploda oceni na podlagi dinamične študije kardiograma. Tocolytics pri jemanju 40 kapljic na 1 minuto (1,2-3 g / min) opredeljujejo fetalni srčni povečati stopnjo bazalnega lista - do 160-170 utripov na minuto z 1 enoto aktseleratsiyami ki lahko razložimo z reakcijo zarodka z uvajanjem velikih odmerkov tokolize , je zmanjšanje odmerka zdravila, ki ga dajemo, povzročilo normalizacijo srčnega utripa ploda. Kljub temu je uvedba majhnih odmerkov partusistena pri ogrožanju hipoksije privedla do normalizacije srčnega utripa. V odmerkih, ki se uporabljajo, delusisten ne vpliva negativno na stanje intramusnega fetusa in novorojenčka.

Vodenje hitro prezgodnjega poroda tajne Tocolytics, pomaga zmanjšati stopnjo raka na materničnem vratu dilatacijo in nemoten potek dobave, normalizacijo maternice dejavnosti, kar ima za posledico zmanjšanje pogostosti kontrakcij, povečanje odmori med popadki, zmanjšuje njihovo intenzivnost, skupaj s pomanjkanjem znatno zmanjšanje trajanja popadkov.

Intravenskih partusistena tocolytics ali druge, pod nadzor zunanjega tokografii je učinkovito sredstvo za preprečevanje in odpravljanje dela pride do prezgodnjega poroda, ki je osnova za preprečevanje prezgodnjega travmatizacija ploda in s tem zmanjšati perinatalno izgubo.

Če se v drugi fazi dela pojavi slabost delovne sile, se lahko uporabi endonazalno dajanje oksitocina. To naredimo s ampulnim oksitocinom, ki vsebuje 5 enot oksitocina, s pipetiranjem zdravila in injiciranjem v odmerku 1-2 kapljic v vsaki polovici nosu po 20 minutah.

Uporaba metode Cresteller, vakuumski ekstraktor s prezgodnjim plodom je kontraindiciran. Uporaba porodnih ščetk je možna z gestacijskimi obdobji 34-37 tednov.

V medeničnem prikazu fetusnega ročnega priročnika je treba uporabljati zelo previdno, ob uporabi tehnik klasičnega priročnika. Tsovyanova metoda za čisto zaklepom v zelo prezgodnjih dojenčkih uporabo je nepraktično, ker enostavno ranljivega nedonoščeta (krvavitev nevarnost na materničnem vratu hrbtenjače).

Vprašanje dobave s carskim rezom je rešen posebej v prezgodnji nosečnosti. Trenutno Carski rez pred 34 tednu nosečnosti opravili za zdravje matere. V interesu ploda v gestacijsko vprašanje se lahko dvigne nad delovanjem v zapletenih dostave v zaklepom, prečni, poševnem položaju zarodka pri ženskah z obremenjena porodniške anamneze (neplodnost, splav) v prisotnosti reanimaciji in intenzivni novorojenčkov storitev. Če je potrebna kirurška dostava v nerazvito nižji materničnega segmenta bolje uporabiti vzdolžni prerez z F v maternici, ker je ekstrakcijo zarodka v prečnem prerezu lahko težko. Ena izmed najbolj pogostih zapletov prezgodaj rojenih prezgodaj ruptura membran (PROM), ki se pojavlja pri 38-51% žensk z prezgodnjega poroda. Možnost okužbe s PEP ima odločilen vpliv na obvladovanje nosečnosti. Tveganje za okužbo ploda s PROM višja od matere, ki jo je mogoče razložiti v smislu zreniyanezrelyh zaščitne mehanizme v plodu. Trenutno v prezgodnji nosečnosti PROM in Awaiting upravljanje držijo za nadzor možnega razvoja okužb. Budnih čakanja je bolj prednostno, manjšo od gestacijsko starostjo od časa raztezek intervala opozoriti nad brezvodnim pospešenega zorenja ploda pljučnega surfaktanta in zmanjšanje pogostosti hialina membranski bolezni.

Potrebujemo naslednje spremljanje zdravja matere in ploda: merjenje trebušne obsegom in višino maternice, spremljati kakovost in količino puščanja vode, izmerite srčni utrip, telesno temperaturo, srčni utrip ploda vsake 4 ure. Določite število levkocitov vsakih 12 ur, pri čemer se povečuje levkocitoza, poglejte formulo levkocitne krvi. Sejanje s cervikalnega kanala, brisov - vsakih pet dni. V navzočnosti imunoloških laboratorijev lahko uporabimo bolj občutljive testi odkrijejo začetna infekcija Rezultat T-celično imunost, videz C-reaktivnega proteina, spontano preskusom z nitro modra tetracolij (NBT c).

Trenutno so najbolj informativne testi okužbe ploda je za določitev stopnje vnetnih citokinov v periferni krvi ali IL-6 v sluz materničnega vratu, ki se dvigajo za 2-5 tedne pred prezgodnjega rojstva. Prednostni pomen ima tudi definicijo fibronektina. Če je raven fibronektina višja od 27% pri prezgodnjem odvajanju vode v cervikalnem kanalu, to kaže na intrauterino okužbo.

Na zdravilu PREV je treba odločiti o uporabi tokolitisne terapije, preprečevanju sindroma v stiski z glukokortikoidi in uporabi antibiotikov.

Tokolitičnega terapijo lahko dajemo s noseča PROM v primeru grozi prezgodnjega poroda in začni do okoli profilakso sindroma dihalne stiske pri 48-72 urah, nato pa se tokolitičnega terapija prekine in se nadaljuje opazovanje. V primeru nastopa dela ni več zatreti.

Uporaba preprečevanje glyukokortikoidovdlya sindroma dihalne stiske, je ena od najtežjih vprašanj v PROM in prezgodnjih nosečnosti kot njihovo uporabo lahko poveča tveganje za razvoj infekcijske zaplete pri materi in plodu. Izkušnje kažejo, da je treba uporabo glukokortikoidov za preprečevanje sindroma dihalne stiske uporabiti pred obdobjem gestacije 34 tednov, kar je koristno za perinatalno smrtnost prezgodnjih novorojenčkov. Vendar pa se tveganje nalezljivih zapletov pri materi poveča.

Uporaba antibiotikov pri bolnikih z PROM, prikazanih na nosečnice ogrožene skupine okužbo: vzel veliko časa, glukokortikoidi, z materničnega vratu nesposobnosti, nosečnice z anemijo, pielonefritis, itd, kronične okužbe, kot tudi pri bolnikih, ki so zaradi porodniške situacija je večkrat. Vaginalni pregled tudi v odsotnosti znakov okužbe. Vse ostale Če imate kakršne koli znake okužbe, da predpiše antibiotike, za ustvarjanje hormonov, ki mu sledi indukcijo dela.

Vzroki za prezgodnje rojstvo

Zaradi narave porodniško taktike in različnih porodnih rezultatov za plod, smo se, da je ustrezno delitev prezgodnjih porodov v treh obdobjih ob upoštevanju gestacijo: prezgodnji porod v 22-27 tednih; prezgodnja dostava pri 28-33 tednih; prezgodnji porod v 34-37 tednih brejosti.

Po nekaterih je Prijevremenost pri 22-27 tednov (masa plodu od 500 do 1000 g), ki ga vratne nesposobnosti, okužbe nižji polovih membran in njegovo prezgodnjo zlom najpogosteje povzroča. Zato je v tej skupini žensk praviloma nekaj primitivnih žensk. Prisotnost okužbe v spolovilnem traku preprečuje možnost podaljšanja nosečnosti pri večini nosečnic. Nezrelih plodov pljuča in doseči pospešitev njihovega zorenja imenovanja mati zdravila sredstev v kratkem času ni mogoče. V zvezi s tem je rezultat za plod v tej skupini najbolj neugoden. Izjemno visoka perinatalna smrtnost in obolevnost.

Prezgodnje rojstvo z obdobjem nosečnosti 28-33 tednov (masa fetusa 1000-1800 g) je posledica bolj raznolikih vzrokov kot pri starejših prezgodnjih rojstvih. Primarne ženske v tej kategoriji rojstev so bile več kot 30%. Več kot polovica žensk je imela čakalno-gotovinsko taktiko in podaljšanje nosečnosti. Kljub temu, da so pljuča ploda še vedno nezrele, se lahko glukokortikoidi predpišejo za pospešeno zorenje po 2-3 dneh. Zato je rezultat dela za plod tega gestacijskega obdobja ugodnejši kot v prejšnji skupini.

Prezgodnji porod pri 34-37 tednu nosečnosti (fetalnega maso 1900-2500 g ali več) zaradi različnih vzrokov še več, delež okuženih žensk precej manj kot v predhodnih skupinah prvorodnicah in 50%. Večina žensk v tej skupini ima pričakovano upravljanje dela. Vendar pa zaradi dejstva, da so plod pljuča zreli skoraj ne potrebujejo za vodenje sredstev za spodbujanje zorenja površinsko aktivne snovi in podaljšanje nosečnosti ni tako bistveno spreminja stopnjo perinatalne umrljivosti.

Najvišji odstotek prenehanja nosečnosti pade na pogoje 34-37 tednov nosečnosti (55,3%), v nosečnosti pa 22-27 tednov 10-krat manj (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],