Okužbe med nosečnostjo: kateri testi so pomembni in kdaj

Nosečnost spremljajo fiziološke spremembe v imunskem sistemu in krvnem obtoku, kar poveča ranljivost za številne okužbe in tveganje za vertikalni prenos na otroka. Cilj presejalnih testov je prepoznati okužbe z dokazanimi koristmi zgodnjega odkrivanja in zdravljenja, zmanjšati zaplete za mater in plod ter preprečiti perinatalni prenos. Presejalni testi so predpisani z uporabo univerzalnih testov za vse in ciljno usmerjenih testov, ki temeljijo na dejavnikih tveganja. [1]

Trenutna priporočila so se strinjale vodilne organizacije: Centri za nadzor in preprečevanje bolezni, Ameriški kolegij porodničarjev in ginekologov ter Delovna skupina za preventivne storitve ZDA. Ti dokumenti se redno posodabljajo in opisujejo časovni okvir, urnik testiranja in strategije upravljanja za pozitivne rezultate. [2]

Ključni univerzalni testi v zgodnji nosečnosti vključujejo sifilis, HIV, hepatitis B, hepatitis C in asimptomatsko bakteriurijo. Ocena imunosti na rdečke in norice je del prvega obiska za načrtovanje poporodnega cepljenja v odsotnosti imunosti. Nekatere okužbe se odkrijejo le ob prisotnosti dejavnikov tveganja, da se preprečijo lažno pozitivni rezultati in nepotrebno zdravljenje. [3]

Ponovno testiranje je odvisno od okužbe: za sifilis in HIV je ponovno testiranje indicirano v tretjem trimesečju za tiste s povečanim tveganjem in za vse, odvisno od določenih lokalnih zahtev. Univerzalna kultura za streptokok skupine B se opravi ob koncu nosečnosti ob določenih obdobjih. [4]

Univerzalni presejalni pregled ob prvem obisku

Sifilis: Zaradi visokega tveganja za zaplete pri plodu in učinkovitosti zdravljenja se vsi testirajo že ob prvem obisku. Če je tveganje veliko, se testiranje ponovi v tretjem trimesečju in ob porodu. Nekatere jurisdikcije so uvedle obvezno trojno testiranje. [5]

Testiranje na HIV po modelu »samodejne ponudbe s pravico do zavrnitve« je priporočljivo vsem nosečnicam ob prvem obisku; če so prisotni dejavniki tveganja, je priporočljivo ponovno testiranje v tretjem trimesečju in hitro testiranje med porodom, če status ni znan. Zgodnje odkrivanje omogoča začetek protiretrovirusnega zdravljenja in znatno zmanjša vertikalni prenos. [6]

Virusni hepatitis B: določitev površinskega antigena hepatitisa B ob prvem pregledu vsake nosečnosti. Če je rezultat pozitiven, je potrebna nadaljnja ocena virusne obremenitve in načrtovanje postnatalne profilakse za novorojenčka z imunoglobulinom in cepivom. [7]

Virusni hepatitis C: Pri vsaki nosečnosti je priporočljivo univerzalno presejanje vseh nosečnic s protitelesi proti virusu hepatitisa C, ki mu sledi potrditev aktivne okužbe. To je posledica naraščajoče razširjenosti in razpoložljivosti jasnih poti nadzora za novorojenčke, ki so bili izpostavljeni perinatalno. [8]

Asimptomatska bakteriurija: urinska kultura v 12–16 tednih ali ob prvem obisku. Odkrivanje in zdravljenje sta povezana z zmanjšanim tveganjem za pielonefritis, prezgodnji porod in nizko porodno težo. [9]

Tabela 1. Univerzalni testi ob prvem obisku

Okužba	Preizkus	Izraz	Prag interpretacije	Prvi koraki v primeru pozitivnega rezultata
Sifilis	Serološki pregled	Prvi obisk	Reaktivni testi	Potrditev in takojšnje zdravljenje po trimesečjih in stadijih
HIV	Encimski imunski test četrte generacije	Prvi obisk	Reaktivni presejalni test s potrditvijo	Začetek protiretrovirusnega zdravljenja, načrt za preprečevanje prenosa
Hepatitis B	Površinski antigen	Prvi obisk	Pozitivno	Ocena virusne DNK, usmerjanje novorojenčkov za HBIG in cepljenje
Hepatitis C	Protitelesa proti virusu	Prvi obisk	Reaktivna protitelesa	Potrditev RNA, načrt spremljanja matere in otroka
Asimptomatska bakteriurija	Urinski test	12–16 tednov ali prvi obisk	≥100.000 CFU ali ≥10.000 CFU za streptokok skupine B	Izbira varnega antibiotika, spremljanje zdravljenja

Presejalni pregledi v drugem in tretjem trimesečju

Streptokok skupine B: Vse nosečnice se med 36. tednom 0 dni in 37. tednom 6 dni podvržejo univerzalnim vaginalnim in rektalnim kulturam. Nosilke prejmejo intrapartalno antibiotično profilakso za preprečevanje zgodnje neonatalne okužbe. Ženske z bakterijo streptokoka skupine B v urinu med trenutno nosečnostjo ne potrebujejo ločenega prenatalnega presejanja; profilaksa je indicirana samodejno. [10]

Sifilis in HIV: Če obstaja povečano tveganje, ponovite testiranje v tretjem trimesečju, po možnosti pred 36. tednom, in hitro testiranje med porodom, če status ni znan. To zmanjša tveganje, da spregledamo okužbe, pridobljene v drugi polovici nosečnosti. [11]

Hepatitis B: V primerih povečanega tveganja za okužbo med nosečnostjo je priporočljivo ponavljajoče se testiranje površinskega antigena med porodom, da se zagotovi pravočasna profilaksa za novorojenčka.[12]

Gripa, oslovski kašelj in druge okužbe, ki jih je mogoče preprečiti s cepljenjem, se ne diagnosticirajo s presejalnimi testi, vendar cepljenje v drugem in tretjem trimesečju ščiti mater in otroka. Za vsako nosečnost se priporoča sezonsko cepivo proti gripi in kombinirano cepivo proti davici in tetanusu proti oslovskemu kašlju. [13]

Tabela 2. Ponavljajoči se testi glede na čas in indikacije

Okužba	Kdaj ponoviti	Indikacije za ponovitev	Kaj se spremeni s pozitivnim rezultatom?
Sifilis	Tretje trimesečje in porod	Visoka razširjenost v regiji ali individualno tveganje	Takojšnje zdravljenje in preprečevanje prirojenega sifilisa
HIV	Tretje trimesečje in porod	Individualno tveganje ali neznan status	Začetek ali prilagoditev terapije, profilaksa med porodom
Hepatitis B	Med porodom	Visoko tveganje za okužbo med nosečnostjo	Preventivni načrt za novorojenčka v prvih urah življenja
Streptokok skupine B	36-37 tednov	Vse razen žensk z bakteriurijo zaradi GBS v trenutni nosečnosti	Antibiotična profilaksa med porodom
Klamidijska in gonokokna okužba	Tretje trimesečje	Starost ≤25 let ali pri tveganju ali predhodno pozitivni testi	Zdravljenje in spremljanje okrevanja po priporočilu zdravnika

Ciljno usmerjeno presejanje dejavnikov tveganja

Klamidija in gonoreja: Presejalni testi ob prvem obisku so priporočljivi za vse spolno aktivne nosečnice, stare 25 let ali manj, in za ženske, stare 25 let ali več, z dejavniki tveganja. Če tveganje vztraja, se testiranje ponovi v tretjem trimesečju. Odkrivanje in zdravljenje zmanjšata tveganje za ascendentno okužbo in zaplete pri novorojenčku. [14]

Trihomonijaza: Rutinsko presejanje asimptomatskih nosečnic ni priporočljivo, z izjemo žensk z virusom HIV, pri katerih sta presejanje in zdravljenje indicirana. Simptomatske bolnice so predmet diagnoze in zdravljenja ne glede na gestacijsko starost. [15]

Tuberkuloza: testiranje je indicirano ob prisotnosti dejavnikov tveganja za izpostavljenost ali napredovanje bolezni. Kožno testiranje je varno med nosečnostjo; test sproščanja interferona gama je prav tako varen, vendar mora biti njegova interpretacija pri nosečnicah previdna, po potrebi s pomočjo specialista. Zdravljenje latentne okužbe se po možnosti odloži do poporodnega obdobja, razen v primerih visokega tveganja. [16]

Druge okužbe se ocenjujejo na podlagi indikacij: virus herpes simpleksa – serologija pri partnerjih in tipsko specifični testi, če obstaja dvom; bakterijska vaginoza – le, če so prisotni simptomi; virus noric – testiranje imunosti pri tistih, ki niso bili bolni ali cepljeni. Odločitve se sprejemajo individualno na podlagi tveganja in kliničnih ugotovitev. [17]

Tabela 3. Presejalni testi za dejavnike tveganja

Tvegana skupina	Kaj preveriti	Kdaj	Za kaj
Starost ≤25 let ali tveganje za spolno prenosljive okužbe	Klamidija, gonoreja	Prvi obisk, ponovite, če obstaja tveganje	Zmanjšanje zapletov pri materi in novorojenčkih
Okužba z virusom HIV pri nosečnici	Trihomonijaza	Prvi obisk	Zmanjšanje tveganja vertikalnega prenosa virusa HIV
Tveganje za tuberkulozo	Kožni test ali krvni test	Ob prepoznavanju tveganja	Zgodnja diagnoza in usmerjanje
Pomanjkanje imunosti na norice	Serologija IgG	Prvi obisk	Urnik cepljenja po porodu
Visoko tveganje za sifilis	Serologija	Tretje trimesečje in porod	Preprečevanje prirojenega sifilisa

Česa ni priporočljivo redno preverjati

Citomegalovirus: Rutinsko serološko presejanje nosečnic ni priporočljivo zaradi visoke stopnje lažno pozitivnih IgM in omejene koristi rezultatov za zdravljenje. Preprečevanje temelji na higienskih ukrepih in individualnem svetovanju. [18]

Toksoplazmoza: množično presejanje brez kliničnega suma nima dokazane koristi in lahko vodi do prekomerne diagnoze; ukrepi so odvisni od epidemiološke anamneze in klinične slike. [19]

Bakterijska vaginoza pri asimptomatskih nosečnicah ni testirana za preprečevanje prezgodnjega poroda, razen v specifičnih kliničnih kontekstih; zdravljenje je indicirano, če so prisotni simptomi.[20]

Rutinsko serološko testiranje na virus herpes simpleksa pri asimptomatskih nosečnicah ni priporočljivo; za stratifikacijo tveganja na podlagi specifične anamneze in dejavnikov partnerja se lahko razmisli o testiranju, specifičnem za tip virusa.[21]

Tabela 4. Testi, ki niso priporočljivi za množično presejanje

Preizkus	Zakaj ne rutinsko?	Kaj storiti namesto tega
Citomegalovirus IgM pri vseh nosečnicah	Visoka stopnja lažno pozitivnih, omejena korist	Individualno svetovanje o preventivi, ciljno testiranje v primeru suma
Serologija toksoplazmoze pri vseh	Nizka napovedna vrednost brez epidemioloških dejavnikov	Testiranje na podlagi indikacij, razprava o živilih in higienskih ukrepih
Bakterijska vaginoza pri asimptomatskih bolnicah	Nedokazana korist za preprečevanje prezgodnjega poroda	Preverite, če se pojavijo simptomi
Serologija virusa herpes simpleksa pri asimptomatskih posameznikih	Univerzalni presejalni testi nimajo nobene koristi.	Individualna ocena tveganja in taktike med porodom

Interpretacija rezultatov in tipične napake

Pozitivne presejalne teste je treba pred odločitvami o zdravljenju ali porodniškem vodenju potrditi z metodami, ki jih priporočajo ustrezne smernice. To je še posebej pomembno pri sifilisu in HIV, kjer lahko lažno pozitivni presejalni testi brez potrditve vodijo do neustreznega zdravljenja. [22]

Pri hepatitisu B je pozitivni površinski antigen signal za drugi korak: oceno virusne obremenitve, načrtovanje poroda in obvezno profilakso novorojenčka z imunoglobulinom in cepivom v prvih urah življenja. Če ta korak ni dokončan, se tveganje za kronični hepatitis B pri otroku močno poveča. [23]

Pri hepatitisu C reaktivna protitelesa kažejo na stik, vendar trenutno okužbo potrdi detekcija RNA; to določa zdravljenje matere in testiranje otroka ob ustreznem času. Trenutne taktike za perinatalno izpostavljene dojenčke so standardizirane. [24]

Urin se interpretira z uporabo kvantitativnih pragov: ≥100.000 kolonijskih enot na mililiter za večino uropatogenov ali ≥10.000 za streptokoke skupine B. Po zdravljenju je spremljanje ozdravitve ustrezno in ga presoja zdravnik.[25]

Tabela 5. Ključni pragovi in koraki potrditve

Situacija	Prag ali merilo	Potrditev	Prvi koraki
Reaktivni presejalni testi za sifilis	Reaktivni testi	Potrditvena serologija	Zdravljenje po stadijih, ponovna ocena titrov
Presejalni testi za HIV	Reaktivni kombinirani test	Potrditveni algoritem	Začetek terapije, načrt za preprečevanje prenosa
Pozitiven test na hepatitis B HBsAg	Pozitivno	Virusna obremenitev in serološki profil	Načrt za preprečevanje novorojenčkov in spremljanje mater
Protitelesa proti hepatitisu C so reaktivna	Reaktivno	RNK virusa	Usmerjanje, načrt za otroka
Urinski test	≥100.000 CFU ali ≥10.000 za streptokoke skupine B	Ne	Varen antibiotik; upoštevajte indikacije za profilakso med porodom za GBS

Imunost, cepljenja in načrt po porodu

Ocena imunosti proti rdečkam: določitev IgG ob prvem obisku; če imunosti ni, se cepljenje izvede po porodu. Cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam je med nosečnostjo kontraindicirano, vendar ga je treba dati po porodu, idealno pred odpustom iz bolnišnice. [26]

Imunost proti noricam: Tiste, ki niso prebolele bolezni in niso bile cepljene, je treba testirati; če imunosti ni, je treba po porodu dati dve cepitvi v razmiku 4–8 tednov. To zmanjša tveganje za hudo bolezen v naslednjih nosečnostih. [27]

Inaktivirana cepiva se lahko in morajo uporabljati med nosečnostjo, kot je navedeno: cepivo proti sezonski gripi v katerem koli trimesečju in cepivo proti oslovskemu kašlju v vsaki nosečnosti v drugem ali tretjem trimesečju. To ščiti mater in ustvarja pasivno imunost pri novorojenčku. [28]

Posebni letaki poudarjajo, da je treba ženske, ki niso imune na rdečke in norice, cepiti takoj po porodu. Ta pristop je standard za kakovostno porodniško oskrbo in preprečuje hude prirojene okužbe v prihodnosti. [29]

Tabela 6. Cepiva in imunost med nosečnostjo

Cepivo	Dovoljeno med nosečnostjo	Kdaj vstopiti	Opomba
Inaktivirana gripa	Da	Vsako trimesečje	Zaščita matere in otroka
Oslovski kašelj v kombiniranem cepivu	Da	Vsak gestacijski cikel, II-III trimesečje	Pasivna zaščita novorojenčka
Kombinirano cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam	Ne	Po porodu	Vstopite pred odpustom
Norice	Ne	Po porodu, 2 odmerka	Interval 4–8 tednov

Pogosti klinični scenariji

Neznan status HIV ali sifilisa med porodom: v primeru pozitivnega rezultata se izvede hitro testiranje in takojšnje izvajanje preventivnih ukrepov. Ta algoritem zmanjšuje tveganje perinatalnega prenosa. [30]

Pozitivna urinska kultura brez simptomov: zdravljenje se izvede ob upoštevanju varnosti ploda in lokalne odpornosti, po potrebi pa sledi nadaljnje spremljanje. Če se v urinu odkrijejo streptokoki skupine B, se dodatno navedejo indikacije za intrapartalno profilakso. [31]

Sum na tuberkulozo: Če je test na okužbo pozitiven, se opravi rentgensko slikanje prsnega koša s presejalnimi preiskavami in mikrobiološko diagnostiko; zdravljenje aktivne bolezni se izvede takoj, saj koristi odtehtajo tveganja. [32]

Seronegativnost za rdečke ali norice: cepljenje je načrtovano za poporod; nosečnicam svetujemo ukrepe za preprečevanje stika s potencialno kužnimi posamezniki. [33]

Tabela 7. Hitre rešitve za tipične situacije

Situacija	Takojšnji korak	Naslednji korak
Neznan status HIV med porodom	Hitri test	Če je rezultat pozitiven, se uporabi protokol za preprečevanje prenosa
Reaktivni presejalni testi za sifilis	Potrditev	Zdravljenje po stadijih, spremljanje titra
GBS v urinu med trenutno nosečnostjo	Označite indikacije za preprečevanje	Ločena prenatalna kultura ni potrebna.
Tveganje za tuberkulozo	Test okužbe	Če je pozitiven, radiografija z zaščito in usmerjanjem

O čem se pogovoriti z zdravnikom med pregledom

Pojasnite lokalne zakonske zahteve glede pogostosti testiranja na sifilis in HIV, saj nekatere regije zahtevajo testiranje trikrat na teden med nosečnostjo. To vpliva na pogostost testiranja ne glede na individualno tveganje. [34]

Razpravljajte o dejavnikih tveganja za spolno prenosljive okužbe in tuberkulozo ter o potrebi po ponovnem testiranju v tretjem trimesečju. Personalizirana ocena tveganja pomaga preprečiti tako spregledane okužbe kot tudi prekomerno diagnozo. [35]

Preglejte evidence o cepljenju in boleznih v otroštvu, da natančno ocenite imunost na rdečke in norice ter načrtujte postnatalna cepljenja v primeru odsotnosti imunosti. To je eden najučinkovitejših načinov za preprečevanje prirojenih okužb. [36]

Izbiro antibiotikov za bakteriurijo uskladite na podlagi varnosti za plod in lokalnih smernic za odpornost; če ste v dvomih glede interpretacije urinskih testov, se zanašajte na kulturo in ne na hitre teste. [37]

Rezultati

Obvezni testi za vse ob prvem obisku vključujejo sifilis, HIV, hepatitis B, hepatitis C in urinsko kulturo; ponovni testi na podlagi tveganja in univerzalni presejalni test za streptokok skupine B se nato dodajo ob koncu nosečnosti. Ta kombinacija zagotavlja največjo korist za zdravje matere in otroka, hkrati pa ohranja razumno obremenitev pacientke. [38]

Rutinsko presejanje za citomegalovirus, toksoplazmozo, bakterijsko vaginozo pri asimptomatskih posameznikih in virus herpes simpleksa pri asimptomatskih posameznikih ne izboljša izidov in ni priporočljivo. Namesto tega se uporablja ciljno usmerjeno testiranje in preventivni nasveti. [39]

Standardna je ocena imunosti na rdečke in norice ob prvem obisku, sledi pa cepljenje po porodu, če imunost ni potrjena. Inaktivirana cepiva proti gripi in oslovskemu kašlju ščitijo nosečnico in njenega novorojenčka ter so priporočljiva med vsako nosečnostjo. [40]

Pravilna interpretacija pozitivnih rezultatov, potrditev s sekundarnimi diagnostičnimi testi in pravočasna profilaksa med porodom so ključnega pomena za preprečevanje prirojenih okužb. Taktika se določi v posvetovanju z porodničarjem/ginekologom, pri čemer se upošteva individualno tveganje in lokalni protokoli. [41]