Cerebralna ishemija pri novorojenčkih: simptomi, posledice, zdravljenje

Kršitev krvnega obtoka v možganskem žilnem sistemu otroka takoj po rojstvu, ki povzroča pomanjkanje kisika v krvi (hipoksemija), je definirana kot možganska ishemija pri novorojenčkih. Koda ICD-10 je P91.0.

Ker ishemija, hipoksemija in hipoksija (pomanjkanje kisika) fiziološko medsebojno povezani (kljub dejstvu, da je lahko razvoj hipoksije na običajen možganskega krvnega pretoka), kritična stanja pomanjkanje kisika neonatalno možgansko nevrologijo obravnava klinični sindrom imenovane neonatalne hipoksični-ishemični encefalopatijo, razvija 12 -36 ur po dobavi.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

V neonatalne nevrologije in pediatrično epidemiologije, kliničnih znakov možganske ishemije pri novorojenčkih ločeno od sindroma hipoksične-ishemične encefalopatije ni določena, zato je pojavnost ocene zaradi pomanjkanja meril za njihovo razlikovanje, je problematično.

Pogostost novorojenih encefalopatij, povezanih z zmanjšanjem možganskega krvnega pretoka in možganske hipoksije, je ocenjena v 2,7 do 3,3% primerov na 1.000 živorojenih. Hkrati je 5% otrok z infantilnimi možganskimi patologijami utrpelo perinatalni možganski kap (enega primera je diagnosticirano za 4,5-5 tisoč otrok s patologijo možganske hemodinamike).

Pogostost perinatalne asfiksije je ocenjena v enem do šest primerov na 1000 novorojenčkov s polno časovno dobo in pri dveh do desetih primerih pri nedonošenčkih. Celovita presoja je veliko neskladje: po nekaterih virih, rojstvo zadušitve vsako leto 840 tisoč ali 23% novorojenih smrti po vsem svetu, in v skladu z WHO - ne manj kot 4 milijone, kar predstavlja 38% vseh smrti pri otrocih, mlajših od .. Pet let.

Strokovnjaki Ameriške akademije za pedijatrijo so ugotovili, da je najboljša ocena pogostosti neonatalne patologije možganov populacijski podatki: v povprečju trije primeri na tisoč ljudi. Po nekaterih zahodnih nevrofiziologov, ali pa, da so travme o rojstvu hipoksično-ishemične encefalopatije opazili pri 30% prebivalstva v razvitih državah in več kot polovica ljudi v državah v razvoju.

[5], [6], [7], [8], [9],

Vzroki cerebralna ishemija pri novorojenčkih

Možganov potrebuje stalno oskrbo s krvjo, ki nosi kisik; pri dojenčkih, možgani so do 10% telesne mase, ima razvejani žilni sistem in porabi petino kisika, ki prihaja s krvjo v vsa tkiva v telesu. Z zmanjšanjem možganske perfuzije in oksigenacije možganska tkiva izgubijo vir življenjske podpore svojih celic, znani vzroki za cerebralno ishemijo pri novorojenčkih pa so precej številni. Lahko je:

• hipoksemija mame zaradi nezadostnega prezračevanja pljuč za kardiovaskularne bolezni, kronične dihalne odpovedi ali pljučnice;
• zmanjšanje pretoka krvi do možganov ploda in hipoksemije / hipoksije zaradi placentalnih motenj, vključno s trombozo, odvajanjem in placentnimi okužbami;
• dolg kabel vpenjanje času dostave, kar ima za posledico hudo metabolična acidoza popkovnične krvi, zmanjša sistemsko krvni volumen (hipovolemija), padca krvnega pritiska in motenj cerebralne prekrvavitve;
• akutne motnje možganske hemodinamike (perinatalne ali neonatalne možganske kapi), ki se pojavijo pri plodu od 20. Tedna nosečnosti, in pri novorojenčku - v štirih tednih po rojstvu;
• odsotnost avtomatske samoregulacije cerebralnega pretoka krvi pri nedonošenčkih;
• kršitve intrauterini fetalnega krvnega obtoka zaradi zožitev pljučne arterije ali prirojenih srčnih anomalij (levo stransko srčnega hipoplazija, volčje arterijske kanalov, prenos velikih plovil, itd).

[10], [11], [12], [13], [14],

Dejavniki tveganja

Obstajajo tudi številni dejavniki tveganja za razvoj cerebralne ishemije pri novorojenčkih, med katerimi nevrologi in ginekologi-porodničarji opozarjajo:

• prva nosečnost je starejša od 35 let ali manj kot 18 let;
• dolgoročno terapijo z neplodnostjo;
• nezadostna telesna teža novorojenčka (manj kot 1,5-1,7 kg);
• prezgodnji porod (pred 37. Tednom nosečnosti) ali zapoznelo nosečnostjo (več kot 42 tednov);
• spontano rupture membran;
• predolga ali hitra dostava;
• neustrezna predstavitev ploda;
• razširjenost posamičnih krvnih žil (vasa previa), najpogosteje opaženo z oploditvijo in vitro;
• travma na lobanjo dojenčka med porodom (zaradi porodničnih napak);
• carski rez
• težka krvavitev med delom;
• prisotnost noseče kardiovaskularnih in avtoimunskih bolezni, anemija, diabetes, funkcionalnih motenj ščitnice, motnje strjevanja krvi (trombofilijo), antifosfolipidni sindrom, infekcijskih in vnetnih bolezni, pelvične organov;
• hudo arterijsko hipotenzijo med nosečnostjo in pozno gestozo.

Dejavniki tveganja za cerebralne ishemije pri dojenčkih priznana tudi prirojenih bolezni krvi, povezane z mutacijami v genu protrombinskega, koagulacijski trombocitov faktorjev V in VIII v plazmi homocisteina in DIK in policitemija.

[15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Cerebralna ishemija pri novorojenčkih moti presnovo možganskih celic, kar vodi do nepopravljivega uničenja strukture živčnega tkiva in njegove disfunkcije. Najprej je patogeneza razvoja destruktivnih procesov povezana s hitrim padcem nivoja adenozin trifosfata (ATP), glavnega dobavitelja energije za vse biokemijske procese.

Za normalno delovanje nevronov je pomembno tudi ravnovesje med znotrajceličnimi in zunajceličnimi koncentracijami ionov, ki se preselijo skozi njihove membrane. Ko kisik stradanje možganov v nevronih razčlenjeno transmembranski gradient kalijevih ionov (K +) in natrija (Na +), in ekstracelularnih povečevanjem koncentracije K +, kar vodi v progresivno anoksičnem depolarizacijo. Istočasno se povečuje pritok kalcijevih ionov (Ca2 +), ki sproži sproščanje glutamatnega nevrotransmitorja, ki vpliva na receptorje NMDA v možganih; njihova prekomerna stimulacija (eksitotoksičnost) vodi do morfoloških in strukturnih sprememb v možganih.

Prav tako se poveča aktivnost hidrolitičnih encimov, ki razgrajujejo celične nukleinske kisline in povzročajo njihovo avtolizo. Tako nukleo - hipoksantin - pretvori v sečno kislino s pospeševanjem tvorbo prostih radikalov (aktivnih kisikovih radikalov, dušikov oksid) in druge spojine, ki so toksične za možgane. Antioksidant varstvo novorojenih mehanizmov možganov še niso v celoti razviti, in skupek teh procesov je zelo negativen učinek na svoji celici: obstaja glioze, nevronov, glialnih celic atrofija in bele oligodendrocite važno.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Simptomi cerebralna ishemija pri novorojenčkih

Klinični simptomi cerebralne ishemije pri novorojenčkih in intenzivnost njihove manifestacije so določeni glede na vrsto, resnost in lokalizacijo območij nevronske nekroze.

Vrste ishemije vključujejo žariščne ali topografsko omejene poškodbe možganskega tkiva, pa tudi globalne, ki se širijo v številne cerebro-žilne strukture.

Prvi znaki cerebralne ishemije ob rojstvu otroka se lahko razkrijejo s preverjanjem refleksov prirojenega spinalnega avtomatizma. Toda ocena njihovega odstopanja od norme je odvisna od stopnje kršitve cerebralne perfuzije in fiziološke zrelosti novorojenčka.

[26], [27], [28], [29], [30]

Faze

Tako je ena stopnja cerebralne ishemije pri novorojenčku (blagi obliki hipoksičnih-ishemična encefalopatija) je prikazano v polni čas dojenčke zmerno povečanje mišičnega tonusa in kit refleksov (prijema, Moreau et al.). Simptomi vključujejo tudi pretirano anksioznost s pogostimi gibi udov, posthypoxic mioklonus (trzanje mišic ločeno mišično togost proti ozadju), težave pri uporabi na prsih, spontano izhaja jok občasno spanje.

Če je bil otrok rojen pred izrazom, potem, poleg zmanjšanja brezpogojnih refleksov (motorja in sesanja), je v prvih nekaj dneh po rojstvu oslabljen splošni mišični tonus. To so praviloma začasne anomalije in če se stanje centralnega živčnega sistema za dojenčke stabilizira več dni, potem ishemija praktično ne daje nevroloških zapletov. Vendar je vse odvisno od možganov v razvoju endogenega regenerativnega delovanja posameznega otroka, kot tudi razvoj možganskih nevrotrofini in rastnih faktorjev - insulin in epidermalne.

Cerebralna ishemija 2. Stopnje pri novorojenčku (ki povzroča zmerno težko obliko hipoksično-ishemične encefalopatije) doda na seznam že omenjenih simptomov epileptičnih tipov konvulzij; znižanje arterijskega in povečanega možganskega tlaka (povečanje in opazna pulzacija fontanela); letargija med hranjenjem in pogosto regurgitacijo; težave s črevesjem; obdobja motenj srčnega ritma in apneje (dihanje v spanju); labilna cianoza in učinek "kože marmorja" (zaradi vegetovaskularnih motenj). Akutno obdobje traja približno deset dni. Poleg tega neonatologi opozarjajo na možnost zapletov v obliki hidrocefalusa (hidrocefalusa), gibov oči - nistagmusa, deformacije skibnih oči (strabizma).

Če je cerebralna ishemija 3 stopinje pri novorojenčku, novorojenčka refleksov (sesanje, požiranje, prijema) odsotna, in napadi napadi so pogosti in dolge (24-48 ur po rojstvu). Nato se krči zmanjšajo, sledi postopno zmanjšanje mišičnega tona, stanje stuporja, povečanje edema možganskega tkiva.

Odvisno od lokacije glavnih žarišč možganske ishemije lahko pride do okvare dihalne funkcije (otrok pogosto potrebuje strojno podporo za dihanje); spremembe srčnega utripa; dilatirani učenci (slabo odziven na svetlobo) in pomanjkanje očulomotorne konjugacije ("lutke oči").

Ti pojavi se povečajo, kar kaže na razvoj hude hipoksično-ishemične encefalopatije, ki se zaradi srčno-srčnega popuščanja lahko zaključi smrtno.

[31]

Zapleti in posledice

Razvoj nehotske možganske ishemije povzroča poškodbe svojih celic, ki jih povzroča pomanjkanje kisika, in povzroča zelo resne, pogosto nepopravljive nevrološke posledice in zaplete, ki so v povezavi z topografijo lezij.

Študije so pokazale, da so možgani ishemije pri novorojenčkih bolj dovzetni za piramidnih celicah hipokampusu, Purkynjevih celic v malih možganih, reticular nevroni perirolandicheskoy skorje in ventrolateral del talamusu, celice bazalnih ganglijih, živčnih vlaken kortikospinalni trakta, srednjih možganov jedra in nevronih neocortex in trupu možgani.

V mandatu dojenčki trpijo na prvem mestu, možganske skorje in globokih jeder v prezgodnji note difuzni uničenje bele snovi na polobli celic, kar ima za posledico trajne invalidnosti v preživelih.

In s svetovno ishemijo možganskih izvornih celic (v katerih so centri regulacije dihanja in dela srca koncentrirani), se pojavijo njihova popolna smrt in praktično neizogiben smrtonosni izid.

Negativne posledice in zapleti perinatalne in neonatalne cerebralna ishemija 2-3 stopinj v zgodnjem otroštvu kaže epilepsije, enostranski izgubo vida, psihomotorična retardacija, motor in kognitivne oslabitve, vključno s cerebralno paralizo. V mnogih primerih, lahko njihovo resnost v celoti oceniti, da tri leta pri otrocih.

[32],

Diagnostika cerebralna ishemija pri novorojenčkih

Začetno diagnozo cerebralne ishemije pri novorojenčku se opravi takoj po rojstvu v standardnem inšpekcijskem otroka in določanje tako imenovano nevrološko stanje (APGAR) - s preverjanjem stopnjo refleksno razdražljivost in razpoložljivostjo da nekatere prirojene reflekse (nekateri, ki so bile navedene v opisu tega bolezenskih simptomov ). Indeks HR in BP je nujno zabeležen.

Instrumentalna diagnostika, še posebej ne-vizualizacija, omogoča prepoznavanje območij možganske ishemije. V ta namen uporabite:

• računalniška tomografija cerebralnih žil (CT angiografija);
• slikanje z magnetno resonanco (MRI) v možganih;
• ultrazvok kraniocerebralne (ultrazvok);
• Elektroencefalografija (EEG);
• ehokardiografija (EKG).

Laboratorijski testi vključujejo splošni klinični preskus krvi, kot tudi krvne preiskave za ravni elektrolitov, protrombinski čas in ravni fibrinogena, hematokrit in pljučne arterijske krvi; analiza popkovine ali venske krvi na ravni pH (za odkrivanje acidoze). Urin se analizira tudi zaradi njegove kemične sestave in osmolalnosti.

[33], [34], [35], [36], [37]

Diferencialna diagnoza

Da bi izključili prisotnost perinatalne meningoencefalitisa dojenčkov, možganskih tumorjev, tirozinemije, homocistinuriji, kongenitalni sindrom Zellweger, napak metabolizma piruvata, kot tudi gensko povzročajo mitohondrijske nevropatij, metilma ali propionska acidemia, diferencialno diagnozo.

Zdravljenje cerebralna ishemija pri novorojenčkih

V mnogih primerih, prve faze zdravljenje cerebralne ishemije pri novorojenčkih zahtevajo oživljanju pri novorojenčkih z mehanskim prezračevanjem in vsemi ukrepi za obnovitev hemodinamske cerebralno-vaskularnih sistem, vzdrževanje hemostazo in preprečevanje hipertermija, hipo in hiperglikemije.

Bistveno zmanjšuje stopnjo srednje in težke cerebralne ishemične možganske poškodbe celic Baby nadzorovano podhladitvijo: hladilna telesa 72 ur do + 33-33,5ºC čemur sledi postopno vzpostavitev temperature na fiziološke norme. Takšno zdravljenje ne velja za prezgodnje dojenčke, rojene pred 35 tedni.

Terapija z zdravili je značilno, kot tonično-kloničnih napadov, antikonvulzivi zdravila Difenin (fenitoin) Trimetin (trimethadione) se najpogosteje uporablja - dvakrat na dan do 0,05 g (s sistematičnim spremljanjem krvi).

Za zmanjšanje mišične hipertoničnosti po treh mesecih v / m lahko uporabimo mišični relaksant Tolperizon (Midokalm) - 5-10 mg na kilogram telesne mase (do trikrat na dan). Zdravilo lahko povzroči neželene učinke v obliki navzee in bruhanja, kožnih izpuščaj in srbenja, mišične oslabelosti, zadušitve in anafilaktičnega šoka.

Izboljšanje cerebralne perfuzije je olajšano z intravenskim odvajanjem Vinpocetin (odmerek se izračuna po telesni teži).

Za aktivacijo možganske funkcije, ki so skupne uporabo živčne drog in nootropics : piracetama (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - dan 30-50 mg. Sirup Cerakson je predpisan za 0,5 ml dvakrat na dan. Upoštevati je treba, da je to zdravilo kontraindicirano pri hipertenziji mišic in njene neželene učinke vključujejo alergijsko urtikarijo, znižanje krvnega tlaka in motenje srčnega ritma.

Pri zatiranju funkcij centralnega živčnega sistema Glutan (glutaminska kislina, Acidulin) trikrat na dan uporabljamo 0,1 g (s kontrolo krvne sestave). Zdravilo-nootropna gopantenovojska kislina (sirup Pantogam) izboljša oksigenacijo možganskega tkiva in kaže nevroprotektivne lastnosti.

Parenteralno uporabljajo vitamine B6 (piridoksin hidroklorid) in B12 (cianokobalamin) z raztopino glukoze.

Fizioterapevtsko zdravljenje

Z enostavno stopnjo cerebralne ishemije pri novorojenčku je fizioterapevtsko zdravljenje obvezno, zlasti terapevtska masaža, ki pomaga zmanjšati mišično hipertoničnost. Če pa pride do epileptičnega sindroma, se masaža ne uporablja.

Izboljšati stanje novorojenčkov s cerebralno ishemijsko vodo v obliki kopeli z decokcijo cvetov kamilice farmacije, paprike ali limone. Zeliščna obdelava - glej Pomirjujoča sredstva za otroke

Preprečevanje

Nevropatologi verjamejo, da je problematično preprečevanje razvoja pri novorojenčkovem sindromu neonatalne hipoksično-ishemične encefalopatije. Tukaj lahko govorite le o ustrezni porodniški spremljavi nosečnosti in pravočasnem odkrivanju dejavnikov tveganja: kardiovaskularne patologije pri bodoči materi, endokrinih motnjah, težavah s strjevanjem krvi itd. Da bi preprečili učinek anemije, je možno pravočasno zdraviti visok ali nizek krvni tlak ali infekcijske vnetne bolezni. Vendar pa številne težave, ki so do zdaj na voljo, niso rešljive.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Napoved

Žal, pozitivna napoved o posledicah, ki jih možganska ishemija pri novorojenčkih vodi vodi, je zabeležena le z njegovo blago stopnjo.

Neonatska encefalopatija je vzrok visoke stopnje smrtnosti in dolgotrajnih nevroloških patoloških pojavov pri dojenčkih po vsem svetu.

[44], [45], [46], [47], [48]