Diagnostični testi za oceno poteka nosečnosti

Določanje bazalne temperature v prvih 12 tednih nosečnosti. V primeru ugodne nosečnosti se bazalna temperatura zviša na 37,2–37,4 °C. Temperatura pod 37 °C z nihanji kaže na neugodno nosečnost. Zmogljivosti tega testa so zelo omejene, saj v primeru nerazvijajoče se nosečnosti, v primeru anembrionije, temperatura ostane povišana, dokler trofoblast živi.

Citološki pregled vaginalnega izcedka se trenutno redko upošteva, saj je med ženskami s spontanim splavom veliko okuženih s cervicitisom, vaginozo, pri katerih študija ni informativna, zato se ta test lahko uporabi v odsotnosti okužbe. Do 12. tedna nosečnosti citološka slika razmaza vaginalne vsebine ustreza lutealni fazi cikla, kariopiknostični indeks (KPI) pa ne presega 10 %, pri 13–16 tednih pa 3–9 %. Do 39. tedna ostane raven KPI znotraj 5 %. Ko se pojavijo znaki grožnje prekinitve, se v razmazih hkrati s povečanjem KPI pojavijo eritrociti, kar kaže na povečanje ravni estrogenov, neravnovesje v razmerju med progesteronom in estrogenom ter pojav mikroodstopinj horiona ali posteljice.

Dinamično določanje ravni horionskega gonadotropina ima veliko prognostično vrednost za oceno poteka nosečnosti v prvem trimesečju. Določa se v urinu ali krvi v 3. tednu nosečnosti. Njegova vsebnost v urinu se poveča z 2500-5000 U pri 5 tednih na 80.000 U pri 7-9 tednih, zmanjša na 10.000-20.000 U pri 12-13 tednih in ostane na tej ravni do 34-35 tednov, nato se nekoliko poveča, vendar pomen tega povečanja ni jasen.

Ker horionski gonadotropin proizvaja trofoblast, njegova disfunkcija, odstop, distrofične in generativne spremembe vodijo do zmanjšanja ravni izločanja horionskega gonadotropina. Za oceno poteka nosečnosti ni pomembna le vrednost horionskega gonadotropina, temveč tudi razmerje med najvišjo vrednostjo horionskega gonadotropina in gestacijsko starostjo. Prezgodnji pojav vrha horionskega gonadotropina pri 5-6 tednih, pa tudi pozen pojav pri 10-12 tednih in v še večji meri odsotnost vrha horionskega gonadotropina kažejo na disfunkcijo trofoblasta in s tem rumenega telesa nosečnosti, katerega delovanje podpira in spodbuja horionski gonadotropin.

Treba je opozoriti, da se zgodnji pojav horionskega gonadotropina in njegova visoka raven lahko pojavita pri večplodnih nosečnostih. Pri nosečnostih, ki se ne razvijajo, horionski gonadotropin včasih ostane na visoki ravni kljub smrti zarodka. To je posledica dejstva, da preostali del trofoblasta proizvaja horionski gonadotropin kljub smrti zarodka. Prekinitev nosečnosti v prvem trimesečju je v večini primerov posledica odpovedi trofoblasta kot endokrine žleze.

Za oceno poteka nosečnosti se lahko uporabi takšen test za oceno funkcije trofoblasta, kot je določanje placentnega laktogena v krvni plazmi. Vendar pa se v znanstvenih študijah pogosteje uporablja za potrditev ali ovrženje nastanka placentalne insuficience kot v klinični praksi. Placentni laktogen se določa od 5. tedna nosečnosti, njegova raven pa se do konca nosečnosti nenehno povečuje. Pri dinamičnem spremljanju ravni placentnega laktogena je odsotnost povečanja ali zmanjšanja njegove proizvodnje neugoden znak.

V prvem trimesečju nosečnosti ima določanje ravni estradiola in estriola veliko prognostično in diagnostično vrednost.

Znižanje ravni estradiola v prvem trimesečju, estriola v drugem in tretjem trimesečju pa kaže na razvoj placentalne insuficience. Vendar pa se temu testu v zadnjih letih pripisuje manjši pomen in se uporablja predvsem za oceno placentalne insuficience z ultrazvokom in Dopplerjevim ultrazvokom fetoplacentalnega in uteroplacentalnega pretoka krvi, saj velja prepričanje, da je znižanje estriola lahko posledica zmanjšanja procesov aromatizacije v posteljici in ne fetalne stiske.

Pri jemanju glukokortikoidov opazimo zmanjšanje proizvodnje estriola.

Pri ženskah s hiperandrogenizmom ima določanje vsebnosti 17KS v dnevnem urinu pomembno vlogo pri spremljanju poteka nosečnosti in ocenjevanju učinkovitosti glukokortikoidne terapije. Vsak laboratorij ima svoje standarde za raven 17KS, s katerimi je treba primerjati pridobljene podatke. Bolnice je treba opozoriti na pravila za zbiranje dnevnega urina, na potrebo po dieti brez rdeče-oranžnih barvil 3 dni pred zbiranjem urina. Pri nezapleteni nosečnosti ni pomembnih nihanj v izločanju 17KS, odvisno od gestacijske starosti. Običajno so nihanja od 20,0 do 42,0 nmol/l (6-12 mg/dan). Hkrati s preučevanjem 17KS je priporočljivo določiti tudi vsebnost dehidroepiandrosterona. Običajno je raven DHEA 10 % izločanja 17KS. Med nosečnostjo se ne pojavljajo pomembna nihanja ravni 17KS in DHEA. Povečanje vsebnosti 17KS in DHEA v urinu ali 17OP in DHEA-S v krvi kaže na hiperandrogenizem in potrebo po zdravljenju z glukokortikoidi. Če ni ustrezne terapije, je razvoj nosečnosti najpogosteje moten zaradi vrste nerazvijajoče se nosečnosti; v II in III trimesečju je možna intrauterina smrt ploda.

Izjemno pomemben vidik dela s pacientkami s habitualnimi splavi je prenatalna diagnostika. V prvem trimesečju, pri 9 tednih, se lahko opravi horionska biopsija za določitev kariotipa ploda in izključitev kromosomske patologije. V drugem trimesečju je za izključitev Downovega sindroma (če študija ni bila opravljena v prvem trimesečju) priporočljivo, da vse nosečnice z anamnezo habitualnih splavov opravijo študijo ravni humanega horionskega gonadotropina, estradiola in alfa-fetoproteina v materini krvi. Študije se izvajajo pri 17-18 tednih. Povečanje humanega horionskega gonadotropina nad standardne parametre za to obdobje, zmanjšanje estradiola in alfa-fetoproteina pa sumijo na Downov sindrom pri plodu. S temi kazalniki morajo vse ženske, po 35. letu starosti, ne glede na pridobljene parametre, opraviti amniocentezo z oceno kariotipa ploda. Poleg te analize v vseh primerih s hiperandrogenizmom in obremenjeno anamnezo s sumom na adrenogenitalni sindrom (če imata zakonca v sistemu HLAB14, B35-B18 in sta morebitna nosilca gena za adrenogenitalni sindrom v družini) izvedemo študijo ravni 17-hidroksiprogesterona v krvi. Če se ta parameter v krvi poveča, se izvede amniocenteza in določitev ravni 17OP v amnijski tekočini. Povečane ravni 17OP v amnijski tekočini kažejo na prisotnost adrenogenitalnega sindroma pri plodu.

Najbolj informativen test za oceno poteka nosečnosti, stanja zarodka, ploda in posteljice je ultrazvočni pregled. V večini primerov ultrazvok omogoča ugotavljanje nosečnosti od 3. tedna dalje in določanje lokacije nosečnosti v maternici ali zunaj nje. V tem času je oplojeno jajčece okrogla tvorba brez ehostruktur, ki se nahaja v zgornji ali srednji tretjini maternične votline. V 4. tednu nosečnosti je mogoče prepoznati obrise zarodka. Po ultrazvočnih podatkih se maternica začne povečevati od 5. tedna dalje, posteljica pa se začne oblikovati od 6. do 7. tedna dalje. Dragocene informacije o naravi nosečnosti lahko dobimo z merjenjem maternice, oplojenega jajčeca in zarodka. Sočasna določitev velikosti maternice in oplojenega jajčeca omogoča ugotavljanje nekaterih patoloških stanj. Pri normalnih velikostih oplojenega jajčeca opazimo zmanjšanje velikosti maternice z njeno hipoplazijo. Povečanje velikosti maternice opazimo pri materničnih fibroidih. Večplodna nosečnost se ugotavlja v zgodnjih fazah nosečnosti. Na podlagi velikosti in stanja rumenjakove vrečke lahko presodimo, kako nosečnost napreduje v zgodnjih fazah. Ehografija je ena najpomembnejših metod za diagnosticiranje nerazvijajoče se nosečnosti. Razkrije zamegljene konture in zmanjšanje velikosti jajčeca, zarodek ni viden, srčne aktivnosti ali motorične aktivnosti ni.

Vendar se ni mogoče zanašati na eno samo študijo, zlasti v zgodnjih fazah nosečnosti, potrebno je dinamično spremljanje. Če ponavljajoče se študije potrdijo te podatke, je diagnoza nerazvijajoče se nosečnosti zanesljiva.

V kasnejši fazi se lahko zaradi stanja miometrija opazijo znaki grožnje prekinitve.

Pogosto se ob krvavem izcedku odkrijejo območja odtrganja posteljice, med steno maternice in posteljico pa se pojavijo ehonegativni prostori, kar kaže na kopičenje krvi.

Malformacije maternice se med nosečnostjo bolje odkrijejo kot zunaj nje. Istmično-cervikalna insuficienca se diagnosticira, če je že prisotna sprememba materničnega vratu in prolaps plodovega mehurja.

Izjemno pomemben vidik ultrazvoka je odkrivanje malformacij ploda. Identifikacija značilnosti posteljice, lokalizacije, velikosti, prisotnosti ali odsotnosti placentitisa, strukturnih anomalij, prisotnosti ali odsotnosti edema posteljice, infarktov, stopnje zrelosti posteljice itd.

Količina amnijske tekočine: polihidramnij se lahko pojavi pri malformacijah ploda in okužbi; oligohidramnij je znak placentne insuficience. Izjemno pomemben vidik je prisotnost abrupcije placente, retrohorialnih hematomov in pojava "migracije" placente.

Izjemno pomembna metoda za oceno stanja ploda je Dopplerjeva ocena uteroplacentalnega in fetoplacentalnega pretoka krvi, njegova skladnost z gestacijsko starostjo. Študije se izvajajo od 20. do 24. tedna nosečnosti z intervalom 2-4 tedne, odvisno od stanja ploda. Izvaja se registracija spektrov krivulj hitrosti pretoka krvi v levi in desni maternični arteriji, popkovni arteriji in srednji možganski arteriji ploda. Ocena krivulj hitrosti pretoka krvi se izvede z analizo največje sistolične (MSBV) in končne diastolične hitrosti pretoka krvi (EDBV) z izračunom kazalnikov, neodvisnih od kota: sistolično-diastolično razmerje, indeks upora (RI) po formuli:

IR = MSK - KDSK / MSK

, kjer je indeks (IR) informativen kazalnik, ki označuje periferni upor preučevanega žilnega sistema.

Kardiotokografija - spremljanje stanja ploda se izvaja od 34. tedna nosečnosti v intervalih 1-2 tedna (kot je navedeno).

Analizo kontraktilnosti maternice je mogoče izvesti na srčnem monitorju, saj se CTG snemanje lahko izvaja sočasno z beleženjem kontraktilnosti maternice, lahko pa se izvede tudi s histerografijo in tonusometrijo.

Histerogrami se snemajo na enokanalnem ali trikanalnem dinamometru. Za kvantitativno oceno histerogramov ima naprava kalibracijsko napravo, katere signal ustreza 15 g/cm2 ^. Registracija se izvaja, ko nosečnica leži na hrbtu. Senzor naprave je pritrjen na sprednjo trebušno steno v predelu telesa maternice s pomočjo pasu. Trajanje posamezne študije je 15–20 minut. Histerogrami se obdelujejo s kvalitativnimi in kvantitativnimi metodami analize, pri čemer se upošteva trajanje, pogostost in amplituda posameznega krčenja.

Tonometrija - uporablja se tonometer, ki so ga razvili Khasin AZ in sodelavci (1977). Naprava je izdelana v obliki dveh valjev različnih premerov. Večji valj je votel. Drugi valj je manjši, referenčna masa se nahaja znotraj prvega in se lahko premika glede nanj. Stopnja gibanja premičnega valja je odvisna od podajnosti nosilca, na katerem je nameščen, in površine končnega dela notranjega valja. Globina potopitve premičnega valja v podlago je označena na merilni lestvici tonometra in je izražena v konvencionalnih enotah. Meritev se izvede, ko ženska leži na hrbtu. Naprava je nameščena vzdolž srednje črte trebuha na sprednji trebušni steni v projekcijskem območju maternice. Tonus maternice se meri v konvencionalnih enotah. Če so odčitki tonometra do 7,5 konvencionalnih enot, se tonus maternice šteje za normalen, več kot 7,5 konvencionalnih enot pa za povečanje bazalnega tonusa maternice.

Seveda lahko izkušen zdravnik s palpacijo ugotovi, ali je maternica v tonusu ali ne, vendar pri določanju učinkovitosti različnih metod zdravljenja, pri ocenjevanju različnih opazovalnih skupin, niso potrebni klinični zaključki, temveč natančen digitalni odraz procesa, zato je ta metoda ocenjevanja zelo priročna, zlasti v pogojih predporodnih klinik.

Druge raziskovalne metode, potrebne za oceno poteka nosečnosti: ocena hemostaziograma, virološke, bakteriološke raziskave, ocena imunskega statusa se izvajajo na enak način kot v študiji pred nosečnostjo.

24-urno spremljanje krvnega tlaka. Hemodinamske motnje prispevajo k zapletom med nosečnostjo. Arterijska hipertenzija je registrirana pri 5–10 % nosečnic. Arterijska hipotenzija se pojavi pri 4,4 % do 32,7 % nosečnic. Prekomerno znižanje krvnega tlaka vodi do hipoperfuzije miokarda, možganov, skeletnih mišic, kar pogosto prispeva k zapletom, kot so omotica, omedlevica, šibkost, utrujenost itd. Dolgotrajna hipertenzija, pa tudi hipotenzija, negativno vpliva na potek nosečnosti. Metoda 24-urnega spremljanja krvnega tlaka (ABPM) pri nosečnicah omogoča natančnejše določanje hemodinamskih parametrov kot le enkratno določanje krvnega tlaka.

Naprava za merjenje krvnega tlaka (ABPM) je prenosni senzor, ki tehta približno 390 g (vključno z baterijami), in je pritrjen na pacientov pas ter povezan z manšeto za roko. Pred začetkom meritve je treba napravo programirati z računalniškim programom (tj. vnesti zahtevane intervale za merjenje krvnega tlaka, čas spanja). Standardna metoda ABPM vključuje merjenje krvnega tlaka 24 ur v 15-minutnih intervalih podnevi in 30-minutnih intervalih ponoči. Pacienti izpolnijo dnevnik spremljanja, v katerega zabeležijo čas in trajanje obdobij telesne in duševne aktivnosti ter počitka, čas odhoda v spanje in prebujanja, trenutke prehranjevanja in jemanja zdravil ter začetek in prenehanje različnih sprememb v počutju. Ti podatki so potrebni za kasnejšo interpretacijo podatkov ABPM s strani zdravnika. Po končanem 24-urnem merilnem ciklu se podatki prek vmesniškega kabla prenesejo v osebni računalnik za kasnejšo analizo, izpis pridobljenih rezultatov na zaslon monitorja ali na tiskalnik in njihovo shranjevanje v podatkovno bazo.

Pri izvajanju ABPM se analizirajo naslednji kvantitativni kazalniki:

1. Aritmetične srednje vrednosti sistoličnega, diastoličnega, povprečnega arterijskega tlaka in pulza (mmHg, utripov na minuto).
2. Najvišje in najnižje vrednosti krvnega tlaka ob različnih urah dneva (mmHg).
3. Časovni hipertenzivni indeks je odstotek časa spremljanja, v katerem je bila raven krvnega tlaka nad določenimi parametri (%).
4. Začasni hipotonični indeks - odstotek časa spremljanja, v katerem je bila raven krvnega tlaka pod določenimi parametri (%). Običajno začasni indeksi ne smejo presegati 25 %.
5. Dnevni indeks (razmerje med povprečnimi dnevnimi vrednostmi in povprečnimi nočnimi vrednostmi) ali stopnja nočnega znižanja krvnega tlaka in pulza je razlika med povprečnimi dnevnimi in povprečnimi nočnimi vrednostmi, izražena v absolutnih številkah (ali kot odstotek povprečnih dnevnih vrednosti). Normalni cirkadiani ritem krvnega tlaka in pulza je značilen po vsaj 10-odstotnem znižanju med spanjem in dnevnem indeksu 1,1. Zmanjšanje tega kazalnika je običajno značilno za kronično odpoved ledvic, hipertenzijo ledvične in endokrine geneze, hipertenzijo med nosečnostjo in preeklampsijo. Inverzija dnevnega indeksa (njegova negativna vrednost) se odkrije pri najhujših kliničnih variantah patologije.

Indeks območja hipotenzije je območje, ki ga spodaj omejuje graf tlaka v odvisnosti od časa, zgoraj pa črta pragovnih vrednosti arterijskega tlaka.

Spremenljivost sistoličnega krvnega tlaka (SBP), dijastoličnega krvnega tlaka (DBP) in srčnega utripa, najpogosteje ocenjena s standardnim odklonom od povprečja. Ti kazalniki označujejo stopnjo poškodbe ciljnih organov pri hemodinamskih motnjah.

Dnevno spremljanje arterijskega tlaka v porodniški ambulanti ima velik diagnostični in prognostični pomen. Na podlagi rezultatov uporabljenega spremljanja arterijskega tlaka v ambulanti za spontane splave lahko sklepamo naslednje:

1. Dnevno spremljanje krvnega tlaka pri nosečnicah omogoča veliko bolj informativno prepoznavanje in oceno resnosti arterijske hipotenzije in hipertenzije kot pri epizodnih meritvah.
2. Skoraj polovica bolnic s spontanim splavom (45 %) ima hipotenzijo ne le v zgodnjih fazah, temveč tudi skozi celotno nosečnost.
3. Kljub temu, da se problem hipotenzije kot patološkega stanja v zadnjem času obravnava v svetovni literaturi in ni jasnega končnega mnenja o njeni naravi, je škodljiv vpliv hipotenzije na potek nosečnosti in stanje ploda očiten. Ugotovili smo tesno povezavo med hipotenzijo in prisotnostjo placentalne insuficience pri bolnicah z anamnezo spontanega splava, ob prisotnosti hude hipotenzije pa opazimo hujše trpljenje ploda, kar potrjujejo objektivne metode funkcionalne diagnostike.
4. Vse nosečnice doživljajo "učinek bele halje", ki prikrije resnično raven krvnega tlaka, kar vodi do napačne diagnoze hipertenzije in do neupravičenega hipotenzivnega zdravljenja, kar še poslabša stanje bolnice in ploda.
5. Ponavljajoče se dnevno spremljanje krvnega tlaka med nosečnostjo bo omogočilo pravočasno odkrivanje ne le začetnih znakov sprememb krvnega tlaka pri bolnicah, temveč bo tudi izboljšalo kakovost diagnostike placentne insuficience in intrauterine fetalne stiske.
6. Nadaljnje preučevanje poteka nosečnosti, stanja bolnice in ploda z uporabo te metode bo omogočilo globlji pristop k vprašanjem patogeneze arterijske hipertenzije, hipotenzije med nosečnostjo in placentne insuficience. Dnevno spremljanje arterijskega tlaka med nosečnostjo nima le diagnostičnega in prognostičnega, temveč tudi terapevtskega pomena, saj omogoča določitev individualne taktike zdravljenja, njegove učinkovitosti, s čimer se zmanjša pogostost zapletov v nosečnosti in izboljša izid poroda za plod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]