Nenormalnosti maternice kot vzrok običajnega splava

Pri večini žensk z reproduktivno disfunkcijo so malformacije maternice kombinirane s hormonskimi motnjami z nastankom nepopolne lutealne faze cikla. To je lahko posledica vpliva na spolne žleze istega škodljivega dejavnika, ki je privedel do malformacij maternice. Mehanizem prekinitve nosečnosti z malformacijami maternice je povezan z motnjami v procesu implantacije oplojenega jajčeca, nezadostnim razvojem endometrija zaradi nezadostne vaskularizacije organa, tesnimi prostorskimi odnosi in funkcionalnimi značilnostmi miometrija.

Malformacije maternice

Malformacije maternice igrajo pomembno vlogo pri etiologiji navadnih splavov, zlasti pri prekinitvi nosečnosti v drugem in tretjem trimesečju. Pogostost malformacij maternice v populaciji je le 0,5–0,6 %. Med ženskami, ki trpijo zaradi navadnih splavov, je pogostost anomalij maternice po podatkih različnih avtorjev od 10 do 15 %.

Pogostost okvar maternice pri pacientkah, pregledanih v klinikah Centra zaradi habitualnega splava, je v različnih letih 10,8–14,3 %. Večina raziskovalcev vidi vzroke za reproduktivno disfunkcijo v anatomski in fiziološki manjvrednosti maternice, spremljajoči isthimično-cervikalni insuficienci in neustrezni lutealni fazi cikla.

Izvor različnih malformacij maternice je odvisen od stopnje embriogeneze, v kateri je deloval teratogeni dejavnik ali so se uresničile dedne lastnosti. Zametki genitalij se pri ljudeh pojavijo približno konec prvega meseca embrionalnega razvoja. Paramezonefrični (Müllerjevi) kanali, iz katerih se oblikujejo maternica, jajcevodi in proksimalni del nožnice, se položijo hkrati na obeh straneh mezoderma v 4-6 tednih intrauterinega razvoja. Postopoma se paramezonefrični kanali približajo drug drugemu, njihovi srednji deli so nameščeni poševno in se z distalnimi deli združijo v neparni kanal. Iz združenih delov teh kanalov nastaneta maternica in proksimalni del nožnice, iz nezdruženih delov pa jajcevodi. Pod vplivom neugodnih dejavnikov med embriogenezo se zlitje kanalov moti, kar povzroči različne anomalije maternice. Vzroki za neželene učinke na razvoj genitalij so različni: hipertermija, okužbe, ionizirajoče sevanje, zapleti v nosečnosti in dednega vzroka malformacij maternice ni mogoče izključiti. Literatura navaja učinek zdravila dietilstilbestrol, ki ga mati jemlje in utero za ohranitev nosečnosti. To zdravilo povzroča malformacije maternice: maternico v obliki črke T, tanke zavite jajcevode, odsotnost vaginalnih obokov itd. Resnost malformacij maternice je odvisna od odmerka in trajanja jemanja zdravila. Drugi vzroki za malformacije niso natančno znani.

Malformacije ženskih spolnih organov so pogosto kombinirane z malformacijami sečil (na primer pri enorogi maternici pogosto ni ledvice na strani manjkajočega roga), saj imata ta sistema skupno ontogenezo. V primeru splava so najpogostejše vrste malformacij maternice: intrauterine septume (običajno nepopolne, redkeje popolne), dvoroga, sedlasta, enoroga, dvojna maternica. Hujše oblike malformacij maternice (rudimentarna, dvoroga z rudimentarnim rogom) so zelo redke. Za te oblike malformacij je značilna neplodnost in ne splav.

Predlagana je naslednja klasifikacija malformacij maternice, opaženih pri ženskah s spontanim splavom.

• Tip I - ageneza ali hipoplazija;
• Tip II - enoroga maternica;
• Tip III - dvojna maternica;
• Tip IV - dvoroga maternica;
• Tip V - intrauterini septum;
• Tip VI - po intrauterini izpostavljenosti dietilstilbestrolu.

Poleg tega je navedeno, da se pri intrauterinem septumu nosečnost pogosto izgubi v prvem trimesečju zaradi neuspeha placentacije, druge razvojne napake pa najpogosteje vodijo do prekinitve nosečnosti v drugem in tretjem trimesečju.

Genitalni infantilizem

Pogosto je prekinitev nosečnosti lahko posledica hipoplazije maternice zaradi genitalnega infantilizma, ki je posebna manifestacija kompleksnega patološkega procesa. Zanj je značilna nerazvitost genitalij in različne motnje v sistemu hipotalamus-hipofiza-jajčniki-maternica.

Patogeneza genitalnega infantilizma je kompleksna in ni povsem razumljena. Spolni infantilizem je povezan s številnimi zapleti (motnje menstrualnega cikla, spolnega življenja in reproduktivne funkcije). Po mnenju večine raziskovalcev je nerazvitost reproduktivnega sistema posledica nezadostnega števila spolnih hormonov. Motnje menstrualnega cikla opazimo pri 53 % žensk z hipoplazijo maternice, hipofunkcija jajčnikov pa se ugotovi med pregledom s funkcionalnimi diagnostičnimi testi.

Infantilna maternica se oblikuje v otroštvu in jo lahko povzročijo vnetne bolezni, prebolene v otroštvu, v predpubertetnem in postpubertetnem obdobju, motnje živčne in endokrine regulacije maternice ter spremembe v lokalnem metabolizmu tkiv. Pri preučevanju reproduktivne funkcije in značilnosti poteka nosečnosti pri ženskah z genitalnim infantilizmom je bilo ugotovljeno, da imajo bolnice s spontanim splavom praviloma normalne antropometrične podatke in dobro opredeljene sekundarne spolne značilnosti. Pri vseh ženskah je bila ugotovljena infantilna maternica (hipoplastična maternica, dolg maternični vrat), kar so potrdili klinični podatki, histerosalingografske metode in ultrazvočni podatki.

Glede na raziskovalne podatke so pri pregledu žensk z genitalnim infantilizmom s funkcionalnimi diagnostičnimi testi v 3-4 menstrualnih ciklih pri vseh ženskah ugotovili dvofazni menstrualni cikel z nepopolno lutealno fazo. Med hormonskim pregledom so ravni hormonov ustrezale nihanjem, značilnim za normalen menstrualni cikel.

Neskladje med ravnjo hormonov v krvni plazmi in testi funkcionalne diagnostike nam je omogočilo domnevo o neustreznem tkivnem odzivu na hormone, ki jih proizvajajo jajčniki. Določanje ravni recepcije v endometriju je omogočilo potrditev te domneve. Ugotovljeno je bilo zmanjšanje vsebnosti estradiola v citosolu in jedrih celic ter števila citoplazemskih in jedrnih receptorjev, zato je bila klinično ugotovljena hipofunkcija jajčnikov.

Vendar pa je pri tej nozološki obliki pravilneje govoriti ne o hipofunkciji jajčnikov, temveč o insuficienci ali manjvrednosti endometrija. V mehanizmu prekinitve nosečnosti pri genitalnem infantilizmu je vodilni dejavnik maternični dejavnik: nezadostna priprava endometrija na implantacijo zaradi insuficience receptorske povezave endometrija, povečana vzdražnost miometrija infantilne maternice, tesni prostorski odnosi.

Grožnja splava se pojavlja v vseh fazah nosečnosti pri ženskah z genitalnim infantilizmom, pa tudi pri ženskah z malformacijami maternice. V drugem trimesečju nosečnosti je najpogostejši zaplet istomično-cervikalna insuficienca. V kasnejših fazah se pogosto razvije blaga vzdraženost maternice, povečan tonus in placentna insuficienca. Na ozadju genitalnega infantilizma in malformacij maternice se pogosto pojavijo neželeni učinki drugih dejavnikov spontanega splava.

Cervikalna insuficienca in splav

V strukturi spontanih splavov v drugem trimesečju nosečnosti predstavlja isthmično-cervikalna insuficienca 40 %, v tretjem trimesečju nosečnosti pa se isthmično-cervikalna insuficienca pojavi v vsakem tretjem primeru prezgodnjega poroda. Insuficienca materničnega vratu je posledica strukturnih in funkcionalnih sprememb v isthmičnem delu maternice, katerega velikost je odvisna od cikličnih sprememb v ženskem telesu. Tako se pri dvofaznem menstrualnem ciklu v 1. fazi opazi povečanje tonusa materničnih mišic in s tem razširitev isthmičnega dela, v 2. fazi pa zmanjšanje tonusa maternice in zoženje njenega isthmičnega dela.

Razlikujemo med organsko in funkcionalno isthmic-cervikalno insuficienco. Organska ali posttravmatska ali sekundarna isthmic-cervikalna insuficienca nastane kot posledica predhodne kiretaže maternične votline, ki jo spremlja predhodna mehanska ekspanzija cervikalnega kanala, pa tudi patoloških porodov, vključno z uporabo manjših porodniških operacij, ki so privedle do globokih ruptur materničnega vratu.

Patogeneza funkcionalne isthmic-cervikalne insuficience ni bila dovolj raziskana. Določeno vlogo pri njenem razvoju igra draženje alfa- in zaviranje beta-adrenoreceptorjev. Občutljivost alfa-receptorjev se poveča s hiperestrogenizmom, beta-receptorjev pa s povečanjem koncentracije progesterona. Aktivacija alfa-receptorjev vodi do krčenja materničnega vratu in razširitve preže, nasprotno pa pri aktivaciji beta-receptorjev. Funkcionalna isthmic-cervikalna insuficienca se torej pojavi pri endokrinih motnjah. Pri hiperandrogenizmu se funkcionalna isthmic-cervikalna insuficienca pojavi pri vsaki tretji bolnici. Poleg tega se lahko funkcionalna isthmic-cervikalna insuficienca pojavi kot posledica kršitve sorazmernega razmerja med mišičnim tkivom, katerega vsebnost se poveča na 50 % (z normo 15 %), kar vodi do zgodnjega mehčanja materničnega vratu in vezivnega tkiva ter sprememb v reakciji strukturnih elementov materničnega vratu na nevrohumoralne dražljaje.

Prirojena isthmiko-cervikalna insuficienca se zelo pogosto opazi pri ženskah z genitalnim infantilizmom in malformacijami maternice.

Diagnoza isthmic-cervikalne insuficience temelji na kliničnih, anamnestičnih, instrumentalnih in laboratorijskih podatkih. Z vstavitvijo dilatatorja Hegar št. 6 v cervikalni kanal v sekretorni fazi menstrualnega cikla se postavi diagnoza isthmic-cervikalne insuficience. Ena od pogosto uporabljenih diagnostičnih metod je radiografija, ki se izvaja 18. do 20. dan cikla. V tem primeru je pri ženskah z isthmic-cervikalno insuficienco povprečna širina preže 6,09 mm, norma pa 2,63 mm. Treba je opozoriti, da je natančna diagnoza isthmic-cervikalne insuficience po mnenju številnih avtorjev mogoča le med nosečnostjo, saj v tem primeru obstajajo objektivni pogoji za funkcionalno oceno stanja materničnega vratu in njegovega isthmičnega dela.

Mehanizem prekinitve nosečnosti pri istmiko-cervikalni insuficienci, ne glede na njeno naravo, je, da zaradi skrajšanja in mehčanja materničnega vratu, zevajočega notranjega ustja in cervikalnega kanala oplojeno jajčece nima opore v spodnjem segmentu maternice. Z naraščajočim intrauterinim tlakom med razvojem nosečnosti plodovi ovoji štrlijo v razširjen cervikalni kanal, se okužijo in odprejo. Infekcijska patologija igra pomembno vlogo pri patogenezi prezgodnje prekinitve nosečnosti pri istmiko-cervikalni insuficienci. V tem primeru je mehanizem prekinitve nosečnosti enak tako za organsko kot za funkcionalno istmiko-cervikalno insuficienco.

Okužba spodnjega pola amnijske vrečke po ascendentni poti lahko postane "producirajoči" vzrok prezgodnje prekinitve nosečnosti: presnovki vnetnega procesa imajo citotoksičen učinek na trofoblast, povzročijo odstop horiona (placente) in v drugi polovici nosečnosti vplivajo na patogenetske mehanizme, ki povečajo vzdražnost maternice, kar vodi do začetka poroda in prezgodnje prekinitve. Lahko rečemo, da se pri isthmiko-cervikalni insuficienci ustvarijo ugodni pogoji za ascendentno okužbo, zaradi česar je potencialna nevarnost intrauterine okužbe pri nosečnicah, ki trpijo zaradi cervikalne insuficience, precej visoka.

Maternični fibroidi

Mnoge ženske z miomi maternice imajo normalno reproduktivno funkcijo, nosečnost in porod potekajo brez zapletov. Vendar pa mnogi raziskovalci ugotavljajo, da se grožnja splava pojavlja pri 30–75 % bolnic z miomi maternice. Glede na raziskave je bil pri 15 % žensk vzrok za prekinitev nosečnosti prav miom maternice.

Prekinitev nosečnosti pri ženskah z miomi maternice se lahko pojavi, če sta velikost maternice in lokacija bezgavk neugodni za potek nosečnosti. Posebej neugodni pogoji za razvoj nosečnosti nastanejo pri intermuskularni in submukozni lokalizaciji bezgavk. Submukozni miom najpogosteje oteži potek nosečnosti v prvem trimesečju. Veliki intermuskularni miomi lahko deformirajo maternično votlino in ustvarijo neugodne pogoje za njen nadaljevanje. Zelo pomembna sta lokacija miomskih bezgavk in lokalizacija posteljice glede na tumorske bezgavke. Najbolj neugodna možnost je, ko se placentacija pojavi v predelu spodnjega segmenta in na miomatoznih bezgavkah.

Hormonske motnje pri bolnicah z miomom maternice niso nič manj pomembne pri nastanku splava. Zato nekateri raziskovalci menijo, da miom maternice spremlja absolutno ali relativno pomanjkanje progesterona, kar je lahko eden od dejavnikov, ki prispevajo k spontani prekinitvi nosečnosti.

Prezgodnjo prekinitev nosečnosti lahko povzroči visoka bioelektrična aktivnost miometrija in povečana encimska aktivnost kontraktilnega kompleksa maternice.

Pogosto je grožnja s prekinitev nosečnosti posledica motenj v prehrani miomatoznih bezgavk, razvoja edema ali nekroze bezgavke. Med nosečnostjo se miomatozne bezgavke lahko spremenijo. Mnogi raziskovalci ugotavljajo, da je nosečnost povezana s povečanjem velikosti tumorja, miom se zmehča in postane bolj mobilen. Drugi menijo, da tumor postane večji zaradi povečane vaskularizacije maternice, razširitve krvnih in limfnih žil, kar vodi v stagnacijo limfe in krvi.

Pri odločanju o ohranitvi nosečnosti pri bolnicah z miomom maternice je potreben individualni pristop. Upoštevati je treba starost, trajanje bolezni, podatke o dednosti in prisotnost sočasne ekstragenitalne patologije.

Maternični miom se pogosto kombinira z endometriozo. Glede na raziskave takšno kombinacijo opazimo pri 80–85 % bolnic z materničnim miomom. Endometrioza negativno vpliva na potek in izid nosečnosti, pogosto se pojavljajo spontani splavi in prezgodnji porodi. Druge študije niso pokazale povezave med pogostostjo spontanih prekinitev in prisotnostjo endometrioze, zdravljenje endometrioze pa, ki zmanjšuje pojavnost neplodnosti, ne zmanjša pojavnosti spontanih splavov. Vendar pa po naših podatkih prisotnost endometrioze tudi po hormonskem in/ali kirurškem zdravljenju otežuje potek nosečnosti, bodisi pri bolnicah z anamnezo neplodnosti bodisi s habitualnimi spontanimi splavi. Očitno posebnosti hormonskih sprememb, verjetno avtoimunska narava te patologije, vodijo do zapletenega poteka nosečnosti v vseh njenih fazah.

Intrauterine adhezije

Intrauterine adhezije, ki nastanejo po instrumentalnih posegih ali endometritisu, so v naši kliniki radiološko diagnosticirane pri 13,2 % žensk, pregledanih zaradi habitualnega splava.

Klinične manifestacije sindroma intrauterinih adhezij so odvisne od stopnje poškodbe endometrija z adhezijami, njihove lokalizacije in trajanja bolezni. Po pojavu intrauterinih adhezij le 18,3 % bolnic ohrani dvofazni menstrualni cikel; večina žensk ima nepopolno lutealno fazo različne stopnje, kar je značilno za bolnice s habitualnim splavom.

Treba je opozoriti, da če je bazalna plast endometrija poškodovana in se pojavijo brazgotine, jo je skoraj nemogoče obnoviti, zato se lahko pri velikih adhezijah razvije vztrajna neplodnost.