Taktika priprave na nosečnost pri bolnikih z antifosfolipidnim sindromom

Če na podlagi anamneze obstaja sum na primarni antifosfolipidni sindrom: habitualni splav, epizode trombofilnih zapletov, predhodne nosečnosti z zapoznelo rastjo ploda, z zgodnjim nastopom toksikoze v drugi polovici nosečnosti, zapleti nosečnosti v obliki odstopa normalno locirane posteljice, v zgodnjih fazah nosečnosti z odstopanjem horiona - se opravi krvni test - hemostaziogram in določitev lupusnega antikoagulanta. Pri določanju lupusnega antikoagulanta se izvedejo številne študije za potrditev imunske ali infekcijske narave lupusnega antikoagulanta, saj trenutno nimamo tehničnih zmogljivosti za diferencialno diagnostiko. Izvajamo študije za izključitev okužbe, za ugotavljanje infekcijskih vzrokov za pojav antifosfolipidnih protiteles:

• Bakteriološki pregled cervikalne sluzi;
• PCR diagnostika iz cervikalnega kanala - virusi herpes simpleksa, citomegalovirusi, klamidija, mikoplazma, ureaplazma;
• Virus;
• Ocena imunskega statusa;
• Ocena statusa interferona.

Poleg teh študij določamo spekter protiteles proti fosfolipidom: protitelesa proti kardiolipinu, antifosfatidilserinu, antifosfatidilinozitolu, antifosfatidiletanolu, antifosfatidilholinu, protitelesa proti fosfatidilni kislini. Morda za diagnostiko to ni tako pomembno, vendar je za določitev taktike zdravljenja lahko v veliko pomoč. Znano je, da se v prisotnosti protiteles proti kardiolipinu splav pojavlja v poznejših fazah nosečnosti in zaradi zapletov, kot so zaostanek v rasti maternice, toksikoza druge polovice nosečnosti. V prisotnosti protiteles proti fosfatidilserinu in fosfatidilholinu pa se najpogosteje opažajo splavi v zgodnjih fazah nosečnosti.

Glede na to, da imajo skoraj vsi bolniki z antifosfolipidnim sindromom persistentno virusno okužbo, je prva faza priprave na nosečnost antibakterijska (če je potrebno na podlagi rezultatov bakteriološke preiskave in podatkov PCR), protivirusna in imunomodulatorna terapija.

Zdravljenje se začne s kompleksi metabolne terapije, sistemsko encimsko terapijo vsaj en mesec (Wobenzym 5 tablet 3-krat na dan); izvaja se normalizacija parametrov imunograma (uporaba T-aktivina, imunofana); normalizacija statusa interferona z uporabo individualno izbranih induktorjev interferona. Priporočljiva je uporaba enterosorbentov (enterosgel, recicen RD itd.).

Po terapiji spremljamo hemostazo in ponovno določimo lupusni antikoagulant. Zelo pogosto se po imunomodulatorni terapiji aktivnost AFA zmanjša.

Če po terapiji ostanejo spremembe v hemostaziogramu, je treba uporabiti antitrombocitna zdravila in/ali antikoagulante ali izvesti tečaj plazmafereze. Od antitrombotikov se najpogosteje in najuspešneje uporablja aspirin - zaviralec prostaglandin sintetaze: nepovratno zavira sintezo tromboksana A, zavira reakcijo sproščanja trombocitov in zmanjšuje adhezijo trombocitov.

Aspirin je kontraindiciran pri želodčnih razjedah, hipertenziji in preobčutljivosti na aspirin. Uporaba aspirina v prvem trimesečju nosečnosti je predmet razprav, saj njegova teratogenost ni umaknjena z dnevnega reda, čeprav večina raziskovalcev meni, da ga je mogoče uporabljati v majhnih odmerkih. Zaradi posebnosti kopičenja aspirina v telesu ga je treba prenehati jemati 6-10 dni pred pričakovanim porodom, včasih pa se lahko pojavijo hemoragični zapleti pri materi in plodu. Če pa ob ozadju njegove uporabe obstaja grožnja splava, se lahko pri takšni bolnici pojavijo hemoragični zapleti. Neželeni učinki aspirina vključujejo slabost, bolečine v epigastrični regiji, erozivne in ulcerativne lezije želodca, alergijske reakcije (pri bronhoobstruktivnem sindromu ga je treba uporabljati previdno), krvavitve in trombocitopenijo.

Drugi razred antitrombotikov so aktivatorji adenilat ciklaze in zaviralci fosfatiesteraze: kurantil, trental, pripravki nikotinske kisline, antispazmodiki. Kurantil (dipiridamol) je eno najpogosteje uporabljenih antitrombotikov po aspirinu. Na voljo je v obliki tablet ali dražej po 25 ali 75 mg. Curantil N se od običajnega kurantila razlikuje po popolnejšem in hitrejšem sproščanju aktivne snovi iz formule zdravila zaradi zmanjšanja vsebnosti hidrofobnih snovi v lupini tablete, kar pospeši njeno raztapljanje. Jedru so dodane tudi pomožne snovi, ki pospešujejo razpad tablete.

Curantil zavira aktivnost fosfodiesteraze in adenozin deaminaze, aktivira adenilat ciklazo, ki spodbuja kopičenje cAMP in adenozina v trombocitih in gladkih mišičnih celicah žilne stene, kar preprečuje njihovo inaktivacijo. Povečanje vsebnosti cAMP v gladkih mišicah žilne stene povzroči njihovo sprostitev. Z kopičenjem cAMP v trombocitih se prepreči njihova agregacija, adhezija in sproščanje aktivatorjev agregacije, koagulacijskih faktorjev in vazokonstriktorjev, kalcij pa se zadržuje v membranskih strukturah. Poleg tega kurantil vpliva na presnovo arahidonske kisline, povečuje sintezo prostaciklina v žilni steni in zmanjšuje sintezo tromboksana A2 v trombocitih z zaviranjem tromboksan sintetaze. To vodi tudi do zmanjšanja adhezije trombocitov na žilni endotelij, subendotelij in kolagen poškodovane žilne stene, povečuje življenjsko dobo trombocitov, preprečuje njihovo agregacijo in blokira sproščanje bioaktivnih snovi. Zdravilo okrepi tudi antitrombotični in vazodilatacijski učinek endotelijskega faktorja, zavira agregacijo eritrocitov in v manjši meri ima fibrinolitični učinek zaradi sproščanja plazminogena iz žilne stene. Curantil ne poveča tonusa maternice, poveča ledvični pretok krvi, izboljša koronarni in možganski pretok krvi, normalizira kislinsko-bazično ravnovesje, zmanjša periferni upor in poveča kontraktilnost miokarda. Pomembna lastnost Curantila je odsotnost embriotoksičnega učinka.

Curantil izboljša uteroplacentalni in fetoplacentalni pretok krvi ter ima tudi imunostimulacijski učinek zaradi indukcije biosinteze interferona.

Kontraindikacije za uporabo zdravila Curantil so akutni miokardni infarkt, nestabilna angina pektoris, srčno popuščanje, huda hipotenzija, hemoragični sindrom. Neželeni učinki zdravila Curantil so slabost, bruhanje, glavobol, tahikardija, driska, znižan krvni tlak, splošna šibkost. Med uporabo zdravila je treba iz prehrane izključiti kavo, močan čaj in izdelke, ki vsebujejo ksantin.

Tretja skupina antitrombotikov vključuje membransko stabilizirajoča zdravila: reopoliglucin in druge nizkomolekularne dekstrane, ki z tvorbo monomolekularne plasti na intimi in oblikovanih elementih krvi zmanjšajo elektrostatično napetost in agregacijsko sposobnost trombocitov 2 uri po dajanju. Učinek traja 24 ur. Opaženo je povečanje BCC, zmanjšanje viskoznosti krvi, inaktivacija fibrina z obarjanjem in povečanje fibrinolitične aktivnosti krvi. Med nosečnostjo znatno poveča pretok krvi v posteljici.

Kontraindikacije: alergije, trombocitopenija, anurija.

Zdravila ne prehajajo skozi posteljico in so zato varna med nosečnostjo. Neželeni učinki so zelo redki, vendar se alergija na reopoliglucin redko opazi.

Antikoagulanti, ki se lahko uporabljajo v porodniški praksi, so predvsem nefrakcionirani in nizkomolekularni heparin.

Nefrakcionirani heparin je direktno delujoči antikoagulant, ki blokira biosintezo trombina, zmanjšuje agregacijo trombocitov, zavira aktivnost hialuronidaze in do neke mere aktivira fibrinolitične lastnosti krvi. Po subkutani aplikaciji zdravila se njegov vrh delovanja opazi po 3-4 urah. Heparin ne prodre skozi posteljico in nima vpliva na zarodek/plod. Odmerek zdravila je treba izbrati strogo individualno. Možno je intravensko in subkutano dajanje. Učinkovitost heparina lahko spremljamo s povečanjem aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa (APTT) za 1,5-2,5-krat v primerjavi z normo. Med stranskimi učinki heparina velja omeniti razvoj osteoporoze, ki jo opazimo pri dolgotrajni uporabi heparina tudi v majhnih odmerkih in pri starejših. Po podatkih teh avtorjev je bila incidenca simptomatskih zlomov hrbtenice 2-3 %. Po Monrealu in sodelavcih (1994) so v majhni študiji z uporabo 10.000 ie heparina 3-6 mesecev ugotovili 15-odstotno incidenco zlomov hrbtenice.

Približno 3 % bolnic (študije, izvedene zunaj nosečnosti), ki so prejemale nefrakcioniran, tj. običajni heparin, je imelo imunsko, z IgG povezano trombocitopenijo, ki jo lahko včasih spremljajo izjemno hude tromboze, povzročene s heparinom. Diagnozo imunske trombocitopenije je precej težko postaviti, vendar jo je mogoče posumiti, če se število trombocitov 5–15 dni po začetku zdravljenja s heparinom zmanjša pod > 100x109 ^/ ali < 50 % začetne ravni. Ta zaplet nastane zaradi dejstva, da na heparin vpliva antiheparinski faktor trombocitov – faktor 4 (PF4). To je polno tvorbe protiteles proti kompleksu heparin + PF4, kar vodi do imunske trombocitopenije in razvoja tromboz.

Eden od neželenih stranskih učinkov heparina je izčrpavanje antitrombina III pri dolgotrajni uporabi heparina, kar lahko pojasni tudi pomanjkanje učinka uporabe heparina, kar povzroči stanje hiperkoagulacije in tromboze. Povečanje odmerka heparina ne daje učinka in nadaljevanje zdravljenja je lahko nevarno.

V veliki kohortni študiji je bila incidenca večjih krvavitev pri nosečnicah, ki so prejemale heparin, 2 %. Avtorji ugotavljajo, da je lahko učinek heparina podaljšan več kot 28 ur po zadnji injekciji, mehanizem za to pa ni jasen, saj heparina praviloma po 6–12 urah ni več. V zvezi s tem je priporočljivo prenehati jemati heparin en dan pred porodom. Če se porod zgodi med jemanjem heparina, je potrebna 1 % raztopina protamin sulfata, ki se daje počasi intravensko, in če vsebnosti heparina v krvi ni mogoče določiti, se ne sme dati več kot en odmerek naenkrat, tj. več kot 1 ml. Prav tako je treba upoštevati, da je pri spremljanju učinka heparina z aktiviranim parcialnim tromboplastinskim časom (APTT) med nosečnostjo odziv na heparin z APTT oslabljen zaradi povečane vsebnosti faktorja VIII in fibrinogena. Pomanjkanje učinka heparina lahko zavede zdravnika, saj je lahko raven APTT znotraj normalnega območja z znatno povišano ravnjo heparina.

Številnim zapletom se je mogoče izogniti z uporabo nizkomolekularnega heparina. Nizkomolekularni heparin se pridobiva z depolimerizacijo heparina. Sprememba molekulske mase je spremenila farmakodinamiko in farmakokinetiko zdravila, imajo večjo biološko uporabnost (98 %, ne 30 % kot heparin), daljši razpolovni čas, zato jih je mogoče dajati enkrat na dan zunaj nosečnosti. Vendar pa so nedavne študije o farmakokinetiki nizkomolekularnega heparina pokazale, da se ta pri istih ženskah zunaj in med nosečnostjo bistveno razlikuje zaradi povečanja volumna plazme v krvnem obtoku, povečanja hitrosti glomerularne filtracije in proizvodnje heparinaze v posteljici. Nizkomolekularni heparin ima višjo hitrost očistka in večji volumen redčenja, zato se koncentracija nizkomolekularnega heparina, ko doseže vrh, hitreje zmanjša, zlasti ob koncu nosečnosti. Zato je bolj priporočljivo dajati nizkomolekularni heparin 2-krat na dan, vsakih 12 ur. Nizkomolekularni heparin ima pred heparinom številne prednosti: nima antitrombinskih lastnosti in ne povzroča hipokoagulacije, antitrombotični učinek je povezan predvsem z njegovim učinkom na faktor Xa in z lipoproteini povezan zaviralec koagulacije; spodbuja aktivacijo fibrinolize; je manj dovzeten za delovanje trombocitnega faktorja 4 in zato ne povzroča imunsko posredovane tromboze in očitno s heparinom povzročene osteoporoze.

Spremljanje učinkovitosti nizkomolekularnega heparina se izvaja na enak način kot pri uporabi heparina, z uporabo APTT, AVR, TEG, anti-Xa in števila trombocitov.

Zunaj nosečnosti se pri bolnicah z antifosfolipidnim sindromom uporabljajo posredni antikoagulanti, najpogosteje varfarin, antagonist vitamina K. Tega zdravila med nosečnostjo ni mogoče uporabljati, saj povzroča malformacije (varfarinski sindrom, tj. prodre skozi posteljico). Varfarin je za zarodek najbolj nevaren v 6.–12. tednu nosečnosti. Če je torej bolnica z anamnezo trombemboličnih zapletov jemala varfarin, pri katerem je prišlo do nosečnosti, potem v prvih tednih nosečnosti ni velike nevarnosti za zarodek. Zdravilo je treba prekiniti, ko se nosečnost vzpostavi, in ga nadomestiti z običajnim ali nizkomolekularnim heparinom.

Največ razprav v literaturi povzroča potreba po uporabi glukokortikoidov pri bolnicah z antifosfolipidnim sindromom. Vsekakor se jih ne sme uporabljati zunaj nosečnosti, saj sta cikel in ovulacija pogosto motena. Prve izkušnje z uporabo glukokortikoidov so bile objavljene leta 1983 (Lubbe W. et al.), leta 1985 (Branch D. et al.). Uporaba prednizolona v odmerku 40–60 mg/dan in aspirina v odmerku 70–80 mg/dan je dala dobre rezultate – ugoden izid pri 20 ženskah je bil pri 60–80 %. Po Pattison in Lubbe (1991) je bilo zdravljenje pri večji skupini žensk s prednizolonom uspešno pri 87 % bolnic. Vendar so bili stranski učinki prednizolona pri vseh ženskah v obliki Cushingoidnega sindroma, pojava aken, nekatere so imele blage infekcijske zaplete. Ta terapevtski režim so uporabljali številni raziskovalci in vsi so opazili stranske učinke terapije s prednizolonom, vključno z gestacijskim diabetesom, hipertenzijo in infekcijskimi zapleti. Vendar pa morajo biti za nastanek takšnih zapletov odmerki glukokortikoidov večji od 30 mg na dan, ki se uporabljajo dlje časa. Hkrati obstajajo dokazi o odsotnosti neželenih učinkov glukokortikoidov na mater in novorojenčka pri uporabi majhnih odmerkov 5-10 mg prednizolona. Med nosečnostjo je opažena povečana sposobnost materine plazme, da veže glukokortikoide, kar omejuje njihov prehod skozi posteljico, zaradi visoke encimske aktivnosti placentne pregrade in aktivnega uničenja v jetrih pa je učinek na plod zanemarljiv.

Glukokortikoidi imajo številne koristne učinke: protivnetne, antialergijske, antišokne itd.

Antifosfolipidna protitelesa so IgG globulini, prodrejo skozi posteljico in imajo enak učinek na zarodek/plod/placento kot na materino telo - povzročajo trombozo, infarkt posteljice itd. Antikoagulantna terapija ščiti mater pred trombembolijo, ne pa tudi ploda, saj ne prodrejo skozi posteljico. Antitrombotiki prodrejo skozi posteljico, vendar ne morejo vedno preprečiti hiperkoagulacije plazemske povezave hemostaze.

Zato se zdi primerno uporabljati glukokortikoide v majhnih odmerkih, kombinirati jih z antitrombotičnimi sredstvi in antikoagulanti, in kadar učinek njihove kombinirane uporabe v optimalnih in varnih odmerkih ni zadosten za odstranitev antifosfolipidnih protiteles, je priporočljivo uporabiti plazmaferezo. Protitelesa proti fosfolipidom se kopičijo počasi in en cikel plazmafereze zadostuje za odstranitev patogenega učinka antifosfolipidnih protiteles za skoraj 3 mesece.

Plazmafereza

Trenutno se metode eferentne terapije, zlasti plazmafereza, pogosto uporabljajo pri zdravljenju akutnih stanj in kroničnih bolezni v kirurških in terapevtskih bolnišnicah, v zadnjem času pa tudi v porodniški in ginekološki praksi.

Plazmafereza je bila prvič predlagana leta 1914 s strani dveh neodvisnih skupin avtorjev: Yurevich in Rosenberg ter Abel et al. (ZDA), vendar se je njena klinična uporaba začela šele sredi 20. stoletja zaradi razvoja novih tehnologij - centrifugiranja, plastičnih vrečk, linij in naprav za kontinuirano plazmaferezo. Izraz "plazmafereza" temelji na grškem korenu apheresis, ki pomeni "odstranitev", "ekstrakcija". Trenutno je terapevtska plazmafereza operacija selektivnega odstranjevanja plazme iz periferne krvi bolnika z namenom terapevtske korekcije njene beljakovinske ali celične sestave. Terapevtska plazmafereza je bila prvič uporabljena kot sredstvo za odstranjevanje Y-globulina za zdravljenje povečane viskoznosti krvi pri Waldenstromovi bolezni. Trenutno se plazmafereza uporablja pri različnih patoloških stanjih - sepsi, sindromu masivnega uničenja tkiva, sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije, eksogeni toksikozi, avtoimunskih boleznih, alergijskih stanjih, atopijski in od okužb odvisni bronhialni astmi, astmatičnem statusu.

Skupno obstaja približno 200 nozoloških oblik, pri katerih je plazmafereza učinkovita. Glede na sestavo morfološkega substrata, ki ga je treba odstraniti, lahko eferentne metode zdravljenja razdelimo na plazmaferezo - odstranjevanje plazme iz periferne krvi in citoferezo - selektivno odstranjevanje različnih celičnih elementov iz periferne krvi. Tako se v nekaterih primerih za korekcijo celične sestave krvi pri hemoblastozah in trombocitozah uporablja granulocitafereza (levkocitafereza) - odstranjevanje granulocitov, limfocitov - limfocitov, blastocitov - odstranjevanje blastnih celic, mielokariocitafereza - ločevanje suspenzije kostnega mozga na celične elemente.

Možnost odstranjevanja in zmanjšanja hitrosti nastajanja imunskih kompleksov, krožečih protiteles z metodo terapevtske plazmafereze je bila predpogoj za uporabo postopka pri številnih patoloških stanjih, za katera so značilne imunske motnje. V ta namen je bila izvedena terapevtska plazmafereza za zmanjšanje vsebnosti izoprotiteles pri bolnikih s presaditvijo kostnega mozga, z nezdružljivostjo v sistemih Rh in ABO, limfocitotaktičnimi, antileukocitnimi protitelesi, protitelesi proti presaditvi ledvice. V ginekološki praksi je plazmafereza našla uporabo v kompleksni terapiji bolnikov s pelvičnim peritonitisom po septičnih splavih in ginekoloških operacijah. Študije Abubakirove AM, Baranova II (1993) so dokazale učinkovitost plazmafereze pri zdravljenju nosečnic z gestozo. Fedorova TA je uspešno uporabila plazmaferezo za zdravljenje bolnikov s kroničnim ponavljajočim se salpingooforitisom. Tsakhilova SG {1999) je uporabila plazmaferezo pri zdravljenju bolnikov s ponavljajočimi se virusnimi okužbami med nosečnostjo. Maloštevilni podatki, navedeni v tuji literaturi o uporabi plazmafereze med nosečnostjo, se nanašajo predvsem na zdravljenje akutne zamaščenosti jeter, sindroma HELLP in trombotične trombocitopenične purpure.

Prva dela o korekciji imunskih motenj pri nosečnicah se nanašajo na uporabo plazmafereze pri zdravljenju Rh senzibilizacije za preprečevanje in zdravljenje hemolitične bolezni ploda in novorojenčka. Na podlagi rezultatov različnih avtorjev lahko sodimo o pozitivni vlogi postopkov plazmafereze pri korekciji hiperimunskih motenj pri ženskah z visoko stopnjo Rh senzibilizacije. Klinične izkušnje kažejo, da so število operacij plazmafereze, njihova sistematičnost in skupni volumen izločanja plazme določenega pomena. Lahko se domneva, da pride do začasnega zmanjšanja proizvodnje Rh protiteles. Plazmafereza lahko znatno zmanjša titer Rh protiteles v krvi nosečnic, zaradi česar se zmanjša resnost hemolitičnega procesa pri plodu. Prognoza za plod je najugodnejša, če se manifestacije Rh senzibilizacije pojavijo po 30. tednu nosečnosti. Vendar pa se lahko med nadaljnjo Rh-konfliktno nosečnostjo proizvodnja antigensko odvisnih protiteles ponovno poveča, zato je v teh primerih priporočljivo sistematično izvajati plazmaferezo med nosečnostjo, da se popravi titer Rh protiteles. Za razliko od Rh senzibilizacije je stopnja tvorbe protiteles pri avtoimunskih procesih bistveno nižja, kar ustvarja predpogoje za učinkovitejšo uporabo terapevtske plazmafereze pri nosečnicah z antifosfolipidnim sindromom kot pri Rh senzibilizaciji.

Uporaba plazmafereze omogoča normalizacijo reoloških lastnosti krvi, zmanjšanje hiperkoagulacije, zmanjšanje odmerka kortikosteroidnih zdravil in heparina, kar je še posebej pomembno, če jih bolniki slabo prenašajo.

Razlikujemo naslednje terapevtske učinke plazmafereze: specifične, nespecifične in dodatne.

Specifični učinki plazmafereze vključujejo:

• razstrupljanje (odstranjevanje strupenih snovi, »odblokiranje« naravnih sistemov razstrupljanja, antioksidativni učinek – zunajtelesna biotransformacija strupenih snovi);
• rekorekcija (zmanjšanje viskoznosti krvi, povečanje deformabilnosti krvnih celic, zmanjšanje agregacijskih značilnosti krvnih celic, zmanjšanje celotnega perifernega upora);
• imunokorekcija (izločanje antigenov, protiteles, CIC, imunokompetentnih celic, "odblokiranje" imunskega sistema, spreminjanje smeri imunskega odziva);
• povečana občutljivost na eksogene in zdravilne snovi;
• difuzija - difuzija presnovkov iz organov in tkiv. Nespecifični učinki plazmafereze vključujejo:
  • hemodinamske reakcije;
  • prerazporeditev krvnih celic;
  • aktivacija endokrinega sistema;
  • stresne reakcije.

Dodatni učinki so določeni z učinkom infuzijske transfuzije in zdravil, potrebnih za postopek plazmafereze. Uporaba transfuzijskih in zdravilnih programov omogoča povečanje terapevtskega učinka plazmafereze in hkrati izravnavo negativnega vpliva tega postopka.

Obstajajo različne modifikacije plazmafereze - kaskadna plazmafiltracija, katere načelo je izolacija plazme na primarnem filtru, iz katere se na sekundarnem filtru odstranijo visokomolekularne snovi (beljakovine, lipoproteini, krožeči imunski kompleksi - CIC). Pri bolnikih z nevroendokrinimi motnjami, diencefalnim sindromom, debelostjo so še posebej dragocene specifične sorpcijske metode, razvite v zadnjih letih, zlasti LDL-afereza, ki omogoča odstranjevanje aterogenih lipoproteinov nizke gostote, holesterola, trigliceridov. Razlika med plazmaferezo in plazmafiltracijo je v preprostosti potrebne opreme, relativni poceni ceni, odsotnost potrebe po skrbni heparinizaciji bolnikov, kateterizacija velikih ven.

Za izvajanje intermitentne diskretne plazmafereze se uporabljajo hladilne centrifuge "R-70", "R-80", "Juan" - Francija, plastične vrečke in posode "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" s citratnim konzervansom - glugicirom, naprave podjetij "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, ki temeljijo na uporabi gravitacijskih sil.

Tehnika plazmafereze

Plazmafereza se lahko izvaja z metodo intermitentnega (diskretnega) ali gravitacijsko gnanega neprekinjenega pretoka.

Tehnika intermitentne plazmafereze je naslednja:

1. Punkcija ulnarne vene;
2. Uvedba kristaloidnih in koloidnih raztopin, ki nadomeščajo plazmo. Razmerje med volumnom odstranjene plazme in volumnom raztopin, ki nadomeščajo plazmo, mora biti vsaj 1:1,2 - zunaj nosečnosti, med nosečnostjo 1:2. V program nadomeščanja plazme je priporočljivo uvesti beljakovinske pripravke v II. in III. trimesečju nosečnosti - 100 ml 10% raztopine albumina.
3. Izliv krvi (400-500 ml) v plastične posode, kot je »Gemakon-500/300«.
4. Ločevanje oblikovanih elementov krvi od plazme, izvedeno v hladilni centrifugi v mehkih načinih centrifugiranja s hitrostjo 3500-5000 vrt/min.
5. Ločevanje plazme v satelitsko vrečko;
6. Reinfuzija krvnih celic, razredčenih s fiziološko raztopino.

Postopek je priporočljivo ponoviti 2-3 krat, kar omogoča odstranitev 600-900 ml plazme v 1 seji (brez hemokonzervansa). Potek zdravljenja je sestavljen iz 3 sej plazmafereze. Indikacije za ponavljajočo se sejo plazmafereze so rezultati kliničnega in laboratorijskega pregleda vsakega bolnika.

Za razliko od intermitentne plazmafereze kontinuirana plazmafereza zahteva kateterizacijo dveh ven. En venski dostop je potreben za vnos infuzijskih medijev, drugi pa za povezavo s separatorjem krvi. Pacientova kri vstopi v rotor centrifuge, kjer se loči, skozi nekatere linije se odstrani plazma, skozi druge pa se odstranijo oblikovani elementi, ki se pomešajo z raztopinami, ki nadomeščajo plazmo, in se skozi drugo veno vrnejo v bolnikov krvni obtok. Neprekinjen postopek zagotavlja stalno delovanje rotorja. Med postopkom se intravensko aplicira 5–10 tisoč odmerkov heparina, da se prepreči nastanek trombov. Pri kontinuirani plazmaferezi se uporablja poseben sistem linij, zbiralnih vrečk (posod), antikoagulantna raztopina, ki vsebuje natrijev citrat in dekstrozo, kristaloidne, koloidne in beljakovinske raztopine. Za kompenzacijo primanjkljaja v bazalnoceličnem telesu se infuzijski mediji različnih smeri delovanja uvajajo individualno v vsakem primeru, pri čemer se upoštevajo indikacije.

Kontraindikacije za plazmaferezo

1. Izrazite organske spremembe v kardiovaskularnem sistemu;
2. Anemija (hemoglobin pod 100 g/l);
3. Hipoproteinemija (raven beljakovin pod 55 g/l);
4. Hipokoagulacija;
5. Stanja imunske pomanjkljivosti;
6. Alergijske reakcije na antikoagulante, koloidne in beljakovinske pripravke.

Relativne kontraindikacije so pomanjkanje venskega dostopa in akutni flebitis perifernih ven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zapleti, povezani s postopkom plazmafereze

1. Kolaptoidna stanja so praviloma posledica neustrezne plazemske nadomeščanja volumna odstranjene plazme pri bolnikih s hipotenzijo. Če pride do kolapsa, je treba ustaviti odstranjevanje plazme in izvesti infuzijsko terapijo s kristaloidnimi, koloidnimi in beljakovinskimi pripravki.
2. Alergijske reakcije na dajanje infuzijskih medijev. V takih primerih se dajanje raztopin ustavi, indicirana je uporaba antihistaminikov in kortikosteroidov.
3. Anemija in simptomi angine pektoris. Pri bolnikih z anemijo je treba skrbno pretehtati kontraindikacije za plazmaferezo, v primeru hude anemije pa dajanje sveže pripravljene eritrocitne mase in predpisovanje antianemičnih zdravil.
4. Motnje v elektrolitski sestavi krvi (hipokalciemija, hipokaliemija), ki se lahko kažejo kot srčna aritmija. Spremljanje ravni elektrolitov in odpravljanje morebitnih motenj, ki se pojavijo, sta obvezna.

V literaturi so opisani tudi zapleti, kot sta pljučni edem in akutno srčno popuščanje kot odziv na uvedbo velikih količin nizkomolekularnih raztopin pri bolnicah z ekstragenitalno patologijo. Zgoraj navedeni zapleti narekujejo potrebo po temeljitem pregledu žensk pred postopkom - določitev indikacij za njegovo imenovanje, strogo upoštevanje pravic, plazmafereza, prisotnost usposobljenega in visokokvalificiranega osebja.

Naše izkušnje z uporabo intermitentne plazmafereze pri bolnicah z antifosfolipidnim sindromom kažejo na normalizacijo hemostatskih, imunoloških in biokemijskih parametrov ter razstrupljevalni učinek, kar daje podlago za njeno uporabo za optimizacijo terapije pri ženskah s habitualnimi spontanimi splavi. Raziskave v tej smeri bodo potekale v prihodnosti, kar nam lahko omogoči preučevanje in širitev možnosti uporabe eferentnih terapevtskih metod v porodniški praksi.

Tako se v fazi priprave na nosečnost izvaja antibakterijsko, protivirusno, imunomodulatorno zdravljenje in normalizacija parametrov hemostaziograma, po katerem je nosečnost dovoljena. Od II. faze pričakovanega plodnega cikla predpišemo 5 mg prednizolona ali 1 tableto metipreda, ki jo vzamemo zjutraj po zajtrku, da zmanjšamo učinek prednizolona na nadledvične žleze.

2 dni pred pričakovano menstruacijo opravite test nosečnosti in če je test pozitiven, opravite hemostaziogram in določite raven lupusnega antikoagulanta.

Osnova za določanje avtosenzitivnosti na humani horionski gonadotropin je običajen spontani splav, anamneza umetnih splavov, uporaba gonadotropnih zdravil za spodbujanje ovulacije; nalezljive in alergijske bolezni ter zapleti.

Priprava na nosečnost poteka podobno kot v primeru senzibilizacije na fosfolipide. Posebnost je potreba po korekciji pomanjkanja lutealne faze, ki se pogosteje opazi pri senzibilizaciji na anti-CG. Priporočljivo je izvajati tečaje sistemske encimske terapije. Motnje v hemostazi pri bolnicah te kategorije zunaj nosečnosti opazimo zelo redko, če pa obstajajo, je priporočljivo predpisati antitrombotična zdravila in/ali antikoagulante. Glukokortikoidi (prednizolon, metilprednizolon) se predpišejo v drugi fazi cikla po ovulaciji, kar se določi z rektalno temperaturno lestvico. Odmerek se izbere individualno, pri čemer se upošteva raven protiteles, obremenitev anamneze in individualna toleranca. Praviloma se 5 ali 10 mg prednizolona zjutraj po zajtrku. Odmerki 15 mg so bili predpisani izjemno redko pri zelo visokih ravneh protiteles.

Priprava na nosečnost omogoča zmanjšanje odstotka zapletov v prvem trimesečju: grožnje splava, razvoja kroničnega DIC-a, trajanja antitrombotične terapije in zmanjšanja odmerkov glukokortikoidov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]