Taktika upravljanja nosečnosti s antifosfolipidnim sindromom

V procesu prvega trimesečja, najpomembnejše obdobje za avtoimunsko patologijo, nadzorujemo hemostazo vsake 2 tedne. Od 2. Dne po ovulaciji v ciklusu zasnove bolnik prejme 1 t (5 mg) prednizolona ali metiprela. Vitamine za nosečnice ali presnovne komplekse, folno kislino in, če je potrebno, povezujemo antiagregacijska sredstva in / ali antikoagulante. Od antitrombotikih v I trimesečju Curantylum N bolje uporabiti odmerek 25 mg trikrat na dan. Se znaki hiperkoagulacije ali RKMF dodaj za zdravljenje heparina 5.000 ie subkutano trikrat ali LMWH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 krat na dan, ali 0,2 ml Fragmina (2.500 ME) subkutano dvakrat pred normaliziranju parametre hemostaze.

Alternativna možnost antikoagulantne in protimikrobne terapije je uporaba rehegliglukoze 400,0 in 10 000 enot heparina intravensko vsak drugi dan - 2-3 kapljic. To možnost zdravljenja lahko uporabljate skoraj ves čas nosečnosti, da se izognete dolgotrajnemu dajanju kombinacije glukokortikoidov in heparina.

Na podlagi lastnih obsežnih izkušenj in dobrih kliničnih rezultatov pri zdravljenju te skupine bolnikov je treba upoštevati nekatera sporna vprašanja terapije antifosfolipidnega sindroma v nosečnosti.

Monoterapija z nefrakcioniranim heparinom ali celo v kombinaciji z aspirinom ne daje takega terapevtskega uspeha, kot bi si želeli. Monoterapija LMWH (Fraxiparin, Fragmin) je boljša od heparina. Po Shehoti H. Et al. (2001), kjer je glavna oblika terapije antifosfolipidni sindrom aspirin in LMWH 18% incidenco preeklampsija, intrauterini zastoj rasti 31% in 43% nedonošenčka, perinatalna smrtnost 7%.

Po raziskavah je pogostost zapletov pri plodu pri različnih režimih antikoagulantne terapije drugačna. Tako je pri uporabi varfarina s heparinom ali brez njega izguba nosečnosti znašala 33,6%, malformacije pri plodu 6,4%; heparin v celotni nosečnosti od 6 tednov - razvojne nepravilnosti, incidenca izgube nosečnosti je bila 26,5%.

Drugo sporno vprašanje o uporabi imunoglobulina pri zdravljenju nosečnic z antifosfolipidnim sindromom. Vsi bolniki s antifosfolipidnim sindromom imajo kronično virusno okužbo. Zaradi narave nosečnosti, uporaba kortikosteroidov, tudi v minimalnih odmerkih mogoče reaktivacijo virusne okužbe. Zato se med nosečnostjo krovne 3 preventivnih ciklih zdravljenja, ki ga sestavljajo intravensko imunoglobulina v dozi 25 ml (1,25g) na dan Samo 3 odmerki, hkrati z viferonom dodeljevanje supozitorij priporočljiva. Majhni odmerki imunoglobulina ne zavirajo nastajanja imunoglobulinov, temveč spodbujajo obrambo telesa.

Reinžiranje imunoglobulina se opravi v 24-tedenski gestaciji in pred porodu. To je ena stran problema - uvedba imunoglobulina za preprečevanje aktivacije virusne okužbe.

Obstaja še ena stran, uporaba velikih odmerkov imunoglobulina za zatiranje produkcije avtoantoidov.

Obstajajo dokazi, da veliki odmerki imunoglobulina zavirajo nastajanje avtoantoidov in ta metoda se lahko uporabi namesto glukokortikoidne terapije. Na učinkovitost uporabe imunoglobulina je celotna serija del. Tako se je po študijah kombinacija uporabo majhnih odmerkov aspirina, heparinom in intravenski imunoglobulin v dozi 1 g / 1 kg telesne teže za 2 dni vsak mesec gestacije do 36 tednov, zelo dobre rezultate - vse bolnike uspešno zaključene nosečnosti. Intravenski imunoglobulin je začela pred 12 tednih nosečnosti, in v teh skupinah so bili vključeni bolniki, ki so imeli isto brez imunoglobulina terapije v prejšnjem nosečnosti, ki se je končalo neugodno za plod. Vendar pa obstaja veliko nasprotnikov imunoglobulinske terapije in njihove glavne točke so:

• imunoglobulin je zelo drago zdravilo, je treba uporabljati velike odmerke, stroški zdravljenja pa so od 7000 do 14000 ameriških dolarjev;
• obstaja možnost prenosa katerih koli virusov, če imunoglobulin ni kakovostno pripravljen;
• obstajajo zapleti pri vnosu imunoglobulina v obliki glavobola, navzee, hipotenzije;
• Uporaba imunoglobulina bistveno ne izboljša rezultata zdravljenja s heparinom in aspirinom.

Kljub ugovorom je zanimanje za zdravljenje z imunoglobulinom izredno veliko. Le prekomerni stroški tega zdravila za naše paciente in nezmožnost uporabe domače proizvodnje imunoglobulina v velikih odmerkih zaradi morebitnih anafilaktičnih zapletov omejujejo uporabo te izredno učinkovite metode zdravljenja. Z uvedbo imunoglobulina lahko pride do zapletov v obliki alergijskih reakcij, glavobola, pogosto manjših učinkov akutne bolezni dihal. Da bi preprečili te zaplete, je treba narediti analizo celotnih ravni imunoglobulina v krvi razreda IgG, IgM in IgA. Pri nizki ravni IgA je dajanje imunoglobulina nevarno zaradi možnih anafilaktičnih reakcij. Pred uporabo in po uvedbi imunoglobulina lahko priporočite dajanje antihistaminikov, imenujete bogate pijače, čaj, kavo, sokove, s pojavom ARI - antipiretičnih sredstev. Vsi zapleti se praviloma opravijo čez dan ali dva. Sestavni del upravljanja nosečnosti pri bolnikih s antifosfolipidnim sindromom je preprečevanje placentne insuficience.

Stanje fetoplacentnega sistema s antifosfolipidnim sindromom

Patogenetski učinek antifosfolipidnih protiteles je povezan s trombozo v posodah posteljice s tvorbo infarktov v posteljici in krvjo mikrocirkulacije krvi. Posledica teh motenj je razvoj placentne insuficience. Glede na ultrazvok se na placentni insuficienci diagnosticirajo znaki hipotrofije fetusa. Vendar pa natančna študija posteljice razkriva prisotnost infarktov, cist, redčenje, zmanjšanje placente, placentne pojave in druge spremembe, ki kažejo na kršitev normalnega delovanja posteljice. Podatki o kardiotokografiji so tudi informativni pri ocenjevanju statusa ploda pri bolnikih s antifosfolipidnim sindromom. V 70% nosečnic je kljub tekočemu zdravljenju razkrila stopnjo kronične fetalne hipoksije. Vendar pa so podatki CTG informativni šele po 34 tednih nosečnosti. Ultrazvočna dopplerometrija fetus-placentovega krvnega pretoka ima velik prognostični pomen pri ocenjevanju stanja ploda. Dopplerjev ultrazvočni v različnih bazenov placente sistem je dragocen diagnostična metoda za ocenjevanje stanja zarodka lahko merilo učinkovitosti zdravljenja in je eden izmed parametrov opredeljujejo čas in način dostave. Študija poteka od 16 do 20 tednov s presledki 3-4 tedne pred porodom. S poslabšanjem parametrov hemostaziogramov se dopplerometrija izvaja tedensko, da se oceni učinkovitost terapije.

Pretok Študije Doppler kri v popkovna arterije v dinamiki za spontani splav je pokazala, da so "nič" in "negativne" pretok krvi v vsakem gestacijsko starost izredno neugodnih lastnosti pri ocenjevanju ploda, ki ga je učinek zdravljenja izvajajo ne, ki se ujema s podatki iz literature. V takšnih primerih, če nosečnost omogoča, je nujna dostava. Neujemanja indeksi pretoka krvi gestacijsko starostjo (kot "vnaprej" in "lag") je tudi neugodna ki zahteva bolj intenzivno zdravljenje za normalizacijo prekrvavitev, izboljša funkcijo placente in boj proti kronično hipoksijo fetusa. "Napredek" se šteje za pomembnega z razliko 8 ali več tednov.

Tako dopplerometrija fetoplacentalnega krvnega pretoka, ki se izvaja v dinamiki nosečnosti, vam omogoča, da ocenite učinkovitost terapije in natančneje določite čas dostave.

Preprečevanje in zdravljenje placentne insuficience pri bolnikih s antifosfolipidnim sindromom je treba izvesti v prvem trimesečju nosečnosti. Kompleks preventivnih ukrepov poleg anti-blokiranja in, če je potrebno, antikoagulantne terapije, vključuje tečaje metabolične terapije, ki se redno izvajajo skozi nosečnost z dvotedenskimi počitnicami.

Za zdravljenje placente insuficience pri bolnikih s antifosfolipidni sindrom smotrno uporabiti primer z intravenozno dajanje v odmerku 5 aktovegina ml 250.0 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida (hitrost - 5 dni preko intravenozno), izmenično z instenon pri dozi 2,0 ml na 200 , 0 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida in 5 kapljic. Priporočljivo je, da uporaba essensiale forte intravenski bolus ali počasno infuzijo, ali v obliki kapsul troksevazin intravenozno ali kapsul.

Zdravljenje posteljice insuficience je s pridom izvajajo pod nadzorom Dopplerjevega sadja-placente pretoka krvi, hemostasiogram za oceno učinkovitosti terapije, izbiro najprimernejšem času dobave in da bi se izognili iatrogene zapletov.

Pri placentni insuficienci in odsotnosti učinka zdravljenja z zdravili je priporočljiva plazmafereza.

Takšna taktika upravljanja in terapije pred nosečnostjo in med nosečnostjo nam brez resnih zapletov dopolnjuje nosečnost pri 95-96,7% žensk, ki imajo zaradi antifosfolipidnega sindroma običajno izgubo nosečnosti.

Tako kombinacija več različno usmerjenih zdravil v minimalni, vendar učinkoviti dozi omogoča boljši učinek z manj iatrogenih zapletov.

V zadnjih letih so poročali o uporabi za zdravljenje bolnikov s kapsulami antifosfolipidni sindrom ribje olje v odmerku, kar ustreza 5,1 g eykozapentoevoy kisline (EPA) in dekozagekzoenovoy kisline (DHA) v razmerju 1: 1,5. EPA in DHA so nenasičene maščobne kisline, pridobljene iz morskega planktona. Lahko kompetitivno zatiranje nasičenosti in podaljšanja alfa verige predhodnika minolata arahidonske kisline. Zaradi svoje sposobnosti, da inhibirajo tvorbo tromboksana in agregacijo trombocitov, te kisline imajo antitrombotično delovanje.

Majhna izkušnja uporabe nam ne omogoča ocenjevanja preventivne vrednosti te metode zdravljenja.

To je zelo pomembno pri zdravljenju bolnikov z antifosfolipidni sindrom dobiti ne samo živeti, ampak tudi zdrava otroka, ker brez terapija ubije skoraj 90% ali več nosečnosti, in le 10% je rodil živ. Zato je pomemben vidik je oceniti sedanje obdobje novorojenčkov pri materah z antifosfolipidni sindrom. Matere z antifosfolipidni sindrom z uporabo sodobnih medicinskih in diagnostičnih tehnologij za 90,8% otrok, rojenih polni delovni čas in nimajo hude kršitve pri delovanju vitalnih organov in sistemov. Prepoznavanje odklonov v zgodnjem obravnavanem obdobju novorojenčka, mehanizmi za prilagajanje napetosti zaradi posebnosti ploda razvojno obdobje, ki ga je mogoče pripisati te otroke z visokim tveganjem za okvare prilagajanja. Značilnosti statusa endokrinega kot gipokortizolemii ob rojstvu (46%) in ščitnice insuficienco (24%) so prehodna, praviloma ne potrebujejo hormonsko nadomestno zdravljenje in izginejo v prvem mesecu življenja. Spremembe imunskega stanja, kot na primer v krvi poveča vsebnost limfocitov T (CD3 +), T Hel perovskit (CD4 +), B-limfociti (CD19 +), delež celic, ki izražajo molekule adhezije {CD11 p +), povečana raven serumskega interferona pri interferonprodutsiruyuschey zmanjšana aktivnost celic, so kompenzacijski prilagajanja narave in kažejo na intenzivno stanje imunskega sistema v obdobju zgodnje neonatalne prilagajanja, kar je v skladu s težnjo k razvoju infekcijskih in vnetnih bolezni.

Pri novorojenčkih, rojenih materam z antifosfolipidni sindrom, je priporočljivo, da se opravi nadzorovane poskuse za oceno hipofiza-ščitnice, nadledvične osi v zapletenem obdobju zgodnje neonatalne prilagoditve pravočasnih popravnih terapijo. Spremembe imunskega stanja, ki so bile odkrite med novorojenčkom, omogočajo, da se otrokom priporočijo ambulantno opazovanje za pravočasno preprečevanje infekcijskih in vnetnih bolezni.

Preprečevanje trombemboličnih zapletov po porodu

Postpartalni čas je najbolj nevaren za zdravstveno stanje ženske s antifosfolipidnim sindromom, saj se pogosteje kot v nosečnosti pojavijo trombembolični zapleti. V naši praksi smo imeli vse primere trombofilnih zapletov v obdobju po porodu.

Da bi preprečili trombembolični zapleti mora nadaljevati ob prednisone za dva tedna v odmerku 5-10 mg. Vrednotenje sistema hemostaze se izvede 3-5 dni po dobavi. Ko izraženo hiperkoagulabilno priporočljivo kratek tečaj heparina v odmerku 10 th ali 20 tisoč enot na dan subkutano za 10-12 dni (fraksiparin, prednostno Fragmin) in predpiše aspirina 100 mg v enem mesecu.

Priporočljivo je prehrana, omejena na očetovstvo, z omejitvijo izdelkov, ki povečajo koagulacijo krvi, in študijo hemostaze enkrat na šest mesecev.

Če imate bolečine v sklepih, vročina, proteinurije in drugih simptomov avtoimunske bolezni, je treba svetovati, naj pregleda, ki ga strokovnjaki, revmatologi, tako pogosto, srcno avtoimunske bolezni pred očitnih oblik avtoimunskih bolezni.

"Katastrofični" antifosfolipidni sindrom

Trenutno se skupaj z običajnim in sekundarnim antifosfolipidnim sindromom razlikujejo klinične in serološke različice antifosfolipidnega sindroma (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofični" antifosfolipidni sindrom.
• Drugi mikroangiopatski sindromi:
  • trombotična trombocitopenična purpura;
  • hemolitski kouremični sindrom;
  • HELLP-sindrom (hemoliza, zvišani jetrni encimi, trombocitopenija)
• Sindrom hipotrombinemije;
• Diseminirana intravaskularna koagulacija;
• Antifosfolipidni sindrom v kombinaciji s vaskulitisom.

"Katastrofalnimi" antifosfolipidni sindrom - izraz skovan v 1992 Asherman RA, po prej znan kot "noninflammatory vaskulopatije desolating» (Ingram S. Et al., 1987), označen z razvojem odpovedi več organov zaradi ponavljajočega tromboze pri različnih organih v kratkem časovnem obdobju .

Kombinacija tega sindroma z razvojem ICE poslabša napoved. Geneza "katastrofalnega" antifosfolipidnega sindroma je bolj kompleksna kot tista, ki se pojavlja v antifosfolipidnem sindromu. Verjamejo, da so različni celični mediatorji (citokini) odgovorni za njen razvoj, odgovorni za "eksplozijo" klinično izraženega vnetnega odziva z razvojem večkratne odpovedi organa.