Ruptura maternice med porodom

Ruptura maternice je kršitev integritete stene njenega telesa na katerikoli oddelek med nosečnostjo ali ob rojstvu.

V Združenem kraljestvu je ruptura maternice redek zaplet (1: 1500 rojstev), zlasti v primerjavi z drugimi državami (1: 100 v nekaterih regijah Afrike). Mamicna smrtnost je hkrati 5%, plodna smrtnost - 30%. V Veliki Britaniji, okoli 70% primerov rupture maternice zaradi odpovedi brazgotin iz prejšnjega carskim rezom (postoperativne rane od spodnjega maternice odsekov segmentov razpok mnogo manj verjetno od tistih iz klasičnih telesnih zareze). Drugi dejavniki, ki povzročajo predispozicijo, vključujejo zapleteno delo v multiparousu, še posebej pri uporabi oksitocina; kirurški posegi na materničnem vratu v anamnezi; rojstva z visokimi kleščami, notranja porodniška rotacija in izvlečenje ploda preko medeničnega dna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Faktorji tveganja za rupture maternice

Za skupino nosečnic, ki lahko med nosečnostjo in med porodom zlomijo maternico, so:

• nosečnice z materničnega brazgotino po operaciji na maternici (Cesarean enucleation leiomiomi šivanja posteljo, enucleation vozlišč posteljo koagulacijo po endoskopskih posegov, šivanje po predrtja stene maternice, na occasional tubektomiya jajcevodov nosečnosti);
• nosečnice po številnih splavih, še posebej zapletene z vnetnimi procesi v maternici;
• mnogogozhavshie nosečnice;
• noseča s sadjem z veliko telesno težo;
• noseča s patološko vstavitvijo glave (frontalno, visoko ravno);
• nosečnice z patološkim položajem ploda (prečni, poševni);
• nosečnice z ozko (ozko) medenico;
• Noseče ženske s kombinacijo zožene medenice in velike mase ploda;
• nosečnice, ki so predpisane agentov, ki zmanjšujejo maternico (oksitocin, prostaglandini), v povezavi s maternice brazgotino o ozadju morfološke spremembe v steni maternice, in različne membrane, polyhydramnios, multiple nosečnosti prejšnjih več splavov, poroda;
• nosečnice z anatomskimi spremembami v materničnem vratu zaradi pojava brazgotin po diathermocoagulation, cryodestruction, plastična kirurgija;
• nosečnice z tumorji maternice, ki blokirajo izhod iz majhne medenice. Če se pri nosečnicah z brazgotino v maternici rojstvo konča skozi naravno
• rojstne znamke, je obvezno ročno pregledati maternično votlino zaradi svoje neoporečnosti takoj po zaključku poroda. Pri pregledu maternice se posebna pozornost posveča preučevanju leve strani maternice, kjer se pri ročnem pregledu maternične votline vidijo najpogostejši prelomi.

Znaki in simptomi rupture maternice

Pri večini žensk pride do poškodb maternice med delom. Do poroka se lahko zgodi le občasno (običajno zaradi razlike v brazgotinah iz prejšnjega carskega reza). Hkrati je pri nekaterih ženskah rahla občutljivost in občutljivost nad maternico, v drugih pa je bolečina zelo močna. Intenzivnost krvavitve iz vagine je prav tako drugačna. Lahko je celo nepomemben (če se glavna količina krvi vlije v trebušno votlino). Drugi znaki rupture maternice so nepojasnjeno tahikardijo in nenadno šoka pri materi, prenehanje krčenja maternice, izginotje predstavlja dela iz medenice in stiske ploda. V obdobju po porodu se razkroj maternice kaže s podaljšano ali vztrajno krvavitvijo, kljub dobro zmanjšani maternici, nadaljevanjem krvavitve kljub zaprtju razdraženih vratov; o razpadu maternice je treba upoštevati, če mati nenadoma razvije šok stanje.

Klinični simptomi, ki ogrožajo rupture maternice z neravnovesjem med plod in medenico rozheniiy (klinično ozke medenice) so pretirano dela, pomanjkanje maternice sprostitev po boju, strmo boleči popadki, matere tesnoba, ohranjanje bolečine med popadki v odseku spodnjega segmenta maternice, bolečine na otip je bila nižja materničnega segmenta, odsotnost ali več glave konfiguracije fetalnih anomalij in vstavljanje previa glava (vključno z zadnjim pogledom temenske previa), itd zhdevremennoe, zgodnje raztrganje membranah, rast brezvodni vrzel produktivni močan delovanje pri polni ali blizu popolno razkritje materničnega vratu, naključnih poskusov sredi poslal visoko nahaja ploda, materničnega vratu edem, vagine in zunanjih spolovil, generičnega oteklino na glavi plodu, ki postopoma napolni votlino medenice, težave pri uriniranju; s podaljšanim porodom, videz krvi v urinu; maternice v peščene ure, stanje poslabšanje zarodka, krvavitev iz maternice, Henckel pozitivnih simptomov Vasta.

Gistopaticheskie maternice rupture značilno pomanjkanje jasnih simptomov pomeni "tiho" konec. Klinični znaki, ki ogrožajo rupture maternice na podlagi morfoloških sprememb v miometrij (gistopaticheskih) so patološki predhodno obdobje, maternice vztrajnost, pomanjkanje učinka rodostimulyatsii, pretiranih porodov po šibkosti plemenskih sil v odzivu narodostimuliruyuschuyu zdravljenje je možno bolečina, pojav bolečine trajne narave in lokalnih občutljivost po boju na področju brazgotine na maternici, ali spodnjega segmenta, bolečine stalne narave nejasno lokalizacijo po Tong in sevalni v križa, prezgodnji, zgodnje pretrganja membrane, okužbe intrapartum (horioamnionitis, endomyometritis) intrapartum hipoksijo, fetalne smrti.

Klinični simptomi rupture maternice so prenehanje dela, spreminjanje obrisi in obliko maternice, bolečine (raznolike narave bolečine: boleče, krčev v trebuhu in križnice, ostra bolečina, ki se pojavlja na nadmorski višini poskusov, v luči daljše neproduktivnih poskusov, s popolno razkritje maternice os, pri spreminjanju položaja telesa, boči bolečine v trebuhu, epigastrična bolečina maternice rez v spodnjem delu, ki ga pogosto spremlja slabost in bruhanje). 

Med palpacijo trebuha je bilo veliko skupaj in lokalno občutljivost; napihnjenost, ostre bolečine na otip in premika maternice, pojav ostrih bolečin tvorbe materničnega robom ali nad nožnico (hematom), simptom prekrita dno maternice, rojstva zarodka v trebuhu (palpacijo njene dele skozi trebušno steno), simptomi draženja peritonej, zunanji, notranji ali kombinirani krvavitev, raste simptome hemoragični šok, intrauterino smrt ploda.

Med materničnih loma simptomov, ki se odkrijejo pri zgodnjem obdobju porodu, sprostitev krvavitev iz porodni kanal, ni znakov placente ločitve, bolečina v območjih v želodcu, hudo bolečino z maternice palpacijo trebuha, slabost, bruhanje, simptom prekrit dnu maternice, simptomov hemoragični šok različno stopnja. Palpacijo maternice določi postavitev roba (hematom). Obstaja hipertermija.

Razvrščanje ruptur maternice

1. S patogenezo:

Spontana ruptura maternice:

• z morfološkimi spremembami v miometriju;
• z mehanskim oviranjem rojstva ploda;
• pri kombiniranih morfoloških spremembah miometrija in mehanskih ovir pri rojstvu ploda. 

Prisiljeni razpad maternice:

• čisti (z vaginalno dostavo, zunanjo travmo);
• (z različnimi kombinacijami grobega posega, morfološkimi spremembami v miometriju in mehanskimi obstrukcijami do rojstva ploda).

2. Glede na klinični potek:

• Nevarnost razkroja maternice.
• Grozljiv razpad maternice.
• Ruptura maternice, ki je potekala.

3. Po naravi škode:

• Nepopoln prelom maternice (ne prodira v trebušno votlino).
• Polni razpad maternice (prodira v trebušno votlino).

4. Z lokalizacijo:

Ruptura v spodnjem delu maternice:

• razbijanje prednje stene;
• stranski odmor;
• zadnji steni
• ločitev maternice iz vaginalnih obokov.

Razpad v telesu maternice.

• razbijanje prednje stene;
• porušitev zadnje stene

Prerez dna maternice.

[6], [7]

Taktika obvladovanja pri poškodbah maternice pri rokah

Če obstaja sum o razpadu maternice med nosečnostjo, je treba opraviti laparotomijo, otroka je treba odstraniti s carskim rezom, maternico pa je treba med tem postopkom pregledati.

Vzpostavite intravensko infuzijo matere. Stanje šoka se odpravi z nujno transfuzijo krvi (6 paketov). Pripravite se na laparotomijo. Odločitev o vrsti operacije, ki jo je treba opraviti, opravi višji porodnišnik; če je reža majhna, se lahko izvajajo šivanje (po možnosti s hkratno ligacijo jajcevodnih cevi); če poškodba vpliva na maternični vrat ali vagino, boste morda potrebovali histerektomijo. V času operacije, s posebno skrbjo, je treba identificirati urejevalce, da jih ne utripa ali ligira. Po operaciji predpišite antibiotike, na primer ampicilin, 500 mg vsake 6 ur intravenozno in netilmicin, 150 mg vsakih 12 ur intravensko (če bolnik nima patološke bolezni).

Noseče ženske, ki jim grozi spremljanje poteka nosečnosti, razvijejo načrt za dostavo (se lahko spremeni med opazovanjem) in v obdobju do 38-39 tednov. Nosečnost, se odloča glede načina poroda (trebušni ali naravni rojstni kanal).

Ko histopatične spremembe v miometriju (brazgotina na maternici) skozi naravno rojstvo lahko rodijo ženske, ki imajo branje, ki so bile v prvem carskem rezu, ne ponovite; v zgodovini enega carskega reza je bil prejšnji carski rez v spodnjem delu maternice, pri prejšnjih rojstvih - skozi naravni rodni kanal; normalna occipitalna predstavitev ploda; pri palpaciji skozi sprednji vaginalni lok je segment spodnjega segmenta enakomeren in neboleč; ko se izvaja ultrazvok, spodnji segment je v obliki črke V in debelejši od 4 mm, je ehokonducibilnost enaka kot pri drugih delih miometrija; obstaja možnost nujne operativne dostave v primeru zapletov; spremljanje rojstva je možno; pridobljeno soglasje za dostavo preko naravnih rodnih kanalov.

V takšnih primerih se delo opravlja z natančnim spremljanjem statusa ženske starše (simptomi grozljivega ruptura s histopatskimi spremembami v miometriju).

Pri ženskah z anatomsko in funkcionalno neplodnostjo brazgotine maternice se dostava opravi s carskim rezom v 40. Tednu z odraslimi rojstnimi znamkami.

Simptomi anatomskih in funkcionalnih vampu invalidnosti vključujejo: bolečine v območju spodnjega segmenta, bolečina na palpacijo spodnjega segmenta skozi sprednjo vaginalnega oboka v svoji heterogenosti ultrazvoku (debelina spodnjega odseka - manj kot 4 mm, in debelina različnih dobrega prevodnosti, ballonopodobnaya oblika). 

Pri nosečnicah iz skupine tveganj v zvezi z rupturo maternice se v skrbi skrbi skrben nadzor nad razvojem patrimonialne dejavnosti in statusa sadja. V primeru zapletov se taktike vodenja delovne sile spreminjajo v korist kirurškega izvajanja.

Pod pogojem, da nevarne lastnosti rupturo maternice, potrebne za ustavitev dela (tokolize, narkotik ali ne-narkotični analgetiki), prevoz noseča v operacijski sobi, takoj popolno dostava z operacijo (morda dostava je vaginalno s predstavitvijo ploda v ožjem delu ali izstopno ravnino medenice) .

Poseben carski rez v takšnih primerih je izločanje maternice iz votline majhne medenice za podrobno presojo integritete njenih sten.

Zdravljenje razkroja maternice, ki je potekalo, je naslednje: mati se takoj prevaža v operativno sobo; če je stanje ženske zelo težavno, se operativna situacija odvija v dvorani prednikov; nujno izvedejo anti-šok terapijo z mobilizacijo osrednjih žil, izvedejo laparotomijo in posegajo v travmo. Revidiranje medenice in trebušne votline, trebušne drenažo, zagotavljajo izgubo krvi primerna infuzijo velikosti in zdravljenje s transfuzijo motnje popravek koagulacije.

Kirurgija se izvaja v naslednji količini šivanja rupture, nad vaginalno amputacijo ali iztrebljanjem maternice z jajcevodnimi tubi ali brez njih. Količina intervencije je odvisna od velikosti in lokalizacije prekinitve. Znaki okužbe, trajanje obdobja po zlomu, raven izgube krvi, stanje ženske.

Indikacije za operacijo-nefron ki zadržujejo nepopolna maternice pretrganje, popolno pretrganje majhnega fug z ostrimi robovi, ni znakov okužbe, ki niso trajna brezvodni vrzel ohranjena kontraktilnih funkcijo maternice.

Indikacije za supravaginalno amputacijo maternice so sveže poškodbe njenega telesa z neenakomerno zdrobljenimi robovi, zmerno izgubo krvi brez znakov DIC sindroma in okužbe.

Histerektomija izvedemo v prisotnosti diskontinuitete svojega telesa ali spodnji segment, ki prečkala vratu s zdrobljenih robu, vaskularna snop škode, cervikalni Zlom prehodu na svojem telesu, kot tudi, ki ne opredeli spodnji vogal rane.

V manifestacijah horioamnionitisa, endometritisa, prisotnost kronične okužbe, sramoti se izločajo skupaj s jajcevodnimi tubi.

V vseh primerih kirurškega zdravljenja razkroja maternice ali carskega reza za grožnjo rupture maternice se trebušna votlina izsuši. Ob koncu operacije je obvezna revizija mehurja, črevesja in urejevalca.

Za suma mehurja škode uveden vanj tretja 200 ml kontrastnega sredstva raztopine, da se določi njen sprejem v rano s kontroliranjem količine ekstrahiranega raztopine njo (s celotno mehurja - 200 ml).

Če obstaja sum na trakturo ureterja, se metilen modro injicira intravensko in spremlja z vnosom trebušne votline ali mehurja s cistoskopijo.

V primeru velike izgube krvi se izvede liganje notranjih aliaknih arterij. V primeru velike travme in znatne izgube krvi se izvede liganje notranjih aliaknih arterij, preden se začne glavni obseg operacije.

V odsotnosti izkušenega strokovnjaka, ki lahko izvaja ligacijo notranjih aliak arterij, in potreben postopek za ta čas se začne s prenehanjem glavnih plovil vzdolž rebra maternice.

Trebušne drenaža se izvaja skozi odprtino na zadnji strani maternice trezorja po histerektomijo in skozi counteropening na ravni črevničnega kosti, oblikovanje retroperitonealno hematom in peritonej nad njimi ni zašite,

V pooperativnem obdobju se izvaja protikoterapija, infuzijska transfuzija, antibakterijska terapija in preprečevanje trombemboličnih zapletov.