Hiperandrogenizem kot vzrok splava

Med hormonskih motenj, ki vodijo v splav, je zelo veliko mesto, ki jih zaseda androgenizma - patološko stanje, ki ga spremembe v izločanju in presnovi androgenov povzroča. Glede na številne študije, 46-77% od menstrualnih motenj, endokrinih neplodnost 60-74% in 21-32% spontanih splavov v različni meri zaradi androgenizma. Ena od hudih posledic hiperandrogenizma je endokrini neplodnost. Za splav označen izbrisanih "neklasičnega", "pozen pojav" obrazec hiperandrogenizma ki predstavljajo največje težave pri ugotavljanju vir presežne ravni androgen, vrednotenje patogenezo, diagnozo in taktike.

Hiperandrogenizem nadledvičnega izvora - njeni "izbrisani" obliki so po naših podatkih vodilni dejavnik splava pri 30% žensk s hiperandrogeizmom. Nadaljevalna skorja je sestavljena iz treh con; glomerularno cono, ki proizvaja aldosteron; kortikalno cono, ki proizvaja kortizol; retikularna cona, ki ustvarja več androgenov in v manjšem obsegu kortizola. V procesu encimskih sistemov presnova okvara povzroči številne kršitve poteh biosinteza hormonov, kar vodi do kopičenja prekurzorja zgoraj okvara encimskega sistema. Preneseno z dedovanjem kot avtosomna ponavljajoča se lastnost, take pomanjkljivosti vplivajo na različne encime in povzročajo pomanjkanje različnih resnosti, kar povzroči drugačno resnost kliničnih pojavov.

Glavni androgeni, ki jih proizvajajo nadledvične žleze, so DEA, DEA-C in androstenedion. So šibki androgeni, toda v telesnih tkivih, zlasti maščobnih, se pretvorijo v bolj aktivne antigene - testosteron in dihidrotestosteron itd.

Če je vloga ACTH jasno dokazana za sintezo kortizola in mineralokortikoidov, potem za sintezo androgenov obstaja še nekaj stimulativnih dejavnikov poleg ACTH.

Deksametazon, popolnoma zavira proizvodnjo kortizola ne more zmanjšati ravni androgen pod 20%, vendar kljub temu izločanje androgenov zavirajo deksametazon hitreje kot kortizola in hitro obnoviti, kljub temu, da pride do popolne zmanjšanje njihove ravni. Ugotovljeno je bilo, da je prolaktin vključen v sintezo androgenov, ne pa kortizola in androstenediona.

Inzulinski rastni faktor, očitno, spodbuja njihovo raven v plazmi. Obtoku steroidni hormoni se nahaja v plazmi vezanega na proteine lahko - kortikosteron-vezavni globulin (CBG ali transcortin), testosteron-vezavni globulin (TeBg) in albumin. V prosti obliki so hormoni v majhni količini.

Sindrom oblika adrenogenital neklasičnega izbrisani začeli se kažejo v odrasli dobi in se spominja sindroma policističnih jajčnikov, vendar te države, je treba razlikovati, kot je različnih taktik.

Androgeni se izločajo v urinu v obliki metabolitov, združenih v skupino 17-ketosteroidov. Na ravni teh metabolitov lahko ocenimo stopnjo hiperandrogenizma, ne pa tudi njihovega izvora.

Nadledvični vir androgenov kaže na visoko raven 17a-hidroksiprogesterona in dehidroepiandrosteron-sulfata v krvi. Pri diagnozi te motnje, ki se pojavlja v izbrisani obliki, je potrebnih funkcionalnih testov. Če je raven 17a-hidroksiprogesterona nad 500 ng / dl - nadaljnje testiranje ni, diagnoza je jasna.

Kadar raven 17 ang SNP 200 ng / dl, vendar pod 500 ng / dl izvedemo z vzorcem ACTH (0,25 mL ACTH (sinakten depo) na / v eni uri - kontrola). Če je raven 17a-hidroksiprogesteron povečala za več kot 1000 ng / dl, po nekaterih virih na 236-392%, je mogoče opredeliti diagnozo neklasičnih oblik adrenogenital sindrom.

Adrenogenital sindrom je avtosomno recesivna bolezen je dedna skozi 21-hidroksilazo genov, ki se nahajajo na kratki ročici kromosoma 6 v HLA coni (poglavitnega histokompatibilnega kompleksa). Trenutno je hidroksilazni gen 21 označen z izrazom CUR21, njegova homogenost pa je pseudogen CUR21P.

Tesna povezava med geni 21-hidroksilaze in sistemom HLA (B14.B35) omogoča identifikacijo možnih nosilcev aktivnih genov te patologije v tveganih družinah.

Predlaga se, da lokus alelnih variant 21-hidroksilazne pomanjkljivosti določi drugačno stopnjo pomanjkanja, kar vodi do fenotipsko različnih oblik (klasičnih, skritih ali izbrisanih) te bolezni.

Ko je reševanje 11 beta-hidroksilazo - encim, ki je odgovoren za pretvorbo 11-deoxycortisol do kortizola in kortikosterona v deoksikortikosterona - zmanjša proizvodnjo kortizola in povečala kompenzacijske raven ACTH in povečuje proizvodnjo in deoksikortikosterona deoxycortisol, DHEA in androstenediona.

Bolezen se lahko pojavi v rodni dobi, z izbrisanim njene manifestacije in je značilna hirsutizem, menstrualne nepravilnosti. V klasični obliki bolezni je značilna zelo zgodnjega začetka, včasih od rojstva (solteryayuschaya tvorijo adrenogenital sindrom), hudo virilization, hipertenzijo, in se pogosto spremljajo miopatije, retinopatije. Gen 11-hidroksilaze se nahaja na dolgi kraki kromosoma 8 in ni bila ugotovljena nobena povezava s sistemom HLA.

Vsi bolniki so povečali vsebnost androgenov in deoksikortizola v plazmi, še posebej po stimulaciji v vzorcu z ACTH.

Pomanjkanje 3-beta-hidroksisteroid-dehidrogenaze redka, vendar ta encim sodeluje pri presnovi in nadledvične žleze ter jajčnike in je odgovoren za sintezo progesterona iz pregnenolona. V primeru odpovedi tega encima pokvari proizvodnjo kortizola, pregnenolon in Dehydroepiandrosterone presega zavojih.

V primeru delne okvare sistema pri odraslih ženskah lahko rahlo hirsutizem (DHEA in DHEA-S šibke androgenov), vendar pa motnje menstruacije spominja kršitve v sindroma policističnih jajčnikov.

Ta oblika adrenogenitalnega sindroma je opazna predvsem pri tumorjih nadledvične žleze. Pogosteje tumor vpliva na eno nadledvično žlezo, zato se proizvodnja kortizola in ACTH ohranja v ravnovesju.

Pri hiperplazija jajčne retikularis nadledvične skorje ali tumorja postavitev v njem, ki vodi do atrofije drugih plasti nadledvične žleze, lahko adrenogenital sindrom je povezan z Addisonovo boleznijo - primarna adrenokortikalne insuficience. S hiperplazijo retikularnih in fascikularnih con razvijejo adrenogenitalni sindrom in Cushingov sindrom.

Vendar takšne hude bolezni za splav ni značilno.

Mehanizem abortusa pri izbrisanih oblikah na adrenogenital sindroma s kršenja hormonsko presnovo, prisotnost okvarjenega anovulacijo in drugi fazi menstruacijskega cikla, ki je klinično manifestacija izbrisani oblike adrenogenital sindroma. S klasično obliko bolezni opazimo amenorejo in neplodnost.

Bolniki s ponavljajočim se izgubi nosečnosti z nadledvično obliki androgenizma opazili zvišane ravni 17-OP, 17KS in DEA, kar kaže na kršitve steroidogenezo po vrsti slej adrenogenital sindroma s pomanjkanjem 21-hidroksilaze. Po vzorec z deksametazonom so pokazali znatno zmanjšanje (oziroma 80,9%, 92%, 75,8% in 90%) 17KS ravni DEA, 17-OD in kortizola. Neustrezna povečanje (za 236-392%) kortizol, DHEA, 17-OP, ko test z ACTH ni izražena pri ženskah z znaki androgenizma in nekoliko spremenile bazalne ravni hormona razkrila skrite oblike, nadledvične žleze androgenizma genezo. Pri 90,5% bolnikov v tej skupini so imeli reden menstrualni ciklus je dvofazna hirsutizem ni izraženo (število girsutnoe 9,4 ± 0,6), t.j. Klinični znaki hiperandrogeizma so bili slabo izraženi. 76,2% bolnikov je imelo anamnezo navadnega spontanega splava, 23,8% pa je imelo sekundarno neplodnost.

Jajčnikov hiperandrogenizem geneza - sindrom policističnih jajčnikov diagnosticirali le 12,1% vlagateljev k Oddelku za splav zaradi prekinitve nosečnosti v zgodovini po uspešnem zdravljenju neplodnosti.

Zaradi zapletenega nosečnosti pri teh bolnikih, smo se odločili, da ostanejo v tej obliki androgenizma, čeprav je značilno - neplodnost, neredne menstruacije do amenoreje, hirzutizem. Glavni vir hiperprodukcije androgenov v tej skupini bolnikov so jajčniki. Disregulacijo citokrom P450c17-androgena tvori encim v jajčniki in nadledvične žleze, očitno, je osrednja patogeni mehanizem za razvoj sindroma policističnih jajčnikov.

Razlogi za nastanek sindroma policističnih jajčnikov ostajajo nejasni. Menijo, da se ta bolezen začne z adrenalko. Med stimulacijo pojavi adrenarche Zona retikularis nadledvične skorje (primerljivo, kaj se zgodi pod stresom), kar vodi k povečanim izločanjem del androgenih in posledično povečano nastajanje estrogenov na obodu (maščobnega tkiva, kože). Zvišane ravni estrogena motijo razmerje LH / FSH, ki spodbuja jajčnike, da proizvajajo androgene. Androgenska osnova tega sindroma se preusmeri od nadledvične žleze do jajčnikov. Kršitev izločanje androgenov ga skorje nadledvične žleze opazili pri 50% bolnikov s sindromom policističnih jajčnikov, in to mešana oblika androgenizma pojavlja najpogosteje v naši kliniki med obravnavanjem žensk splav in androgenizma.

Obstajajo podatki o dedovanju sindroma policističnih jajčnikov kot patologije, povezane s kromosomom X.

Ta sindrom ni povezan z motnjami v sistemu hipotalamus-hipofize-jajčnika. Zaradi aromatizacije v perifernih tkivih prekomerne proizvodnje androgenov se raven estrogenov, predvsem estrona, poveča, razmerje EVE je moteno. Z mehanizmom povratnih informacij se raven FSH zavira in se zato zviša nivo LH, kar vodi k dodatni stimulaciji androgenov. V prisotnosti visoke ravni androgenov se začne zelo zgodnja atresija foliklov. Atresija foliklov povzroči zmanjšanje FSH in povečanje LH. V tem primeru se povečuje impulzna sekrecija GnRH, ki jo povzroči zmanjšanje proizvodnje progesterona in disociacija opioidnih dopaminergičnih inhibitornih učinkov. Povišana raven estrogena, ki se ne spreminja ciklično, povzroča samoodržno stanje kronične anovulacije.

Približno polovica bolnikov s hiperandrogenijo geneze jajčnikov ima debelost. Ti bolniki imajo pogosto hiperinsulinemijo in odpornost na inzulin, to pa je verjetno posledica debelosti in ne hiperandrogenizma. Insulin spremeni steroidogenezo ne glede na izločanje gonadotropinov v sindromu policističnih jajčnikov. Insulin in inzulinu podoben rastni faktor I prisotna v jajčnikih stromalnih celic, in specifične pomanjkljivosti (zmanjšala autofosforilyatsii) opazili pri 50% bolnikov z sindroma policističnih jajčnikov pri vezavi insulina receptorje. V zvezi s tem bolniki s sindromom policističnih jajčnikov pogosto razvijejo sladkorno bolezen in med nosečnostjo je potrebno uravnavanje tolerance glukoze. Normalizacija presnove ogljikovih hidratov je lahko z zmanjšanjem telesne teže, medtem ko se raven androgenov zmanjša.

Diagnoza sindroma policističnih jajčnikov temelji na objavljenih kliničnih, hormonskih in ultrazvočnih podatkih. Po raziskavi so pri bolnikih s sindromom policističnih jajčnikov izrazitje androgenizacije bolj izrazite: hirsutno število je 15,2 ± 0,6; povečan indeks telesne mase (26,3 ± 0,8). Vsi bolniki opozoriti oligomenorrhea, anovulaciji, znatno zmanjšanje generativne funkcij (zgodovino primarni neplodnosti, in nato za prekinitev nosečnosti v 64,7% - sekundarni neplodnosti).

Hormonski pregled je pri vseh bolnikih pokazal visoko koncentracijo LH, T, povečanje ravni FSH. Ko je ultrazvok opazili pri 78,6% povečanje jajčnikov značilno slike - povečanje količine jajčnikov stromalni hiperplazije, nad 10 atretichnyh foliklov velikosti 5 do 10 mm, razporejena vzdolž oboda pod odebeljenim kapsulo.

Mešana oblika hiperandrogeizma - ta skupina bolnikov je glede na hormone najbolj heterogena (in tudi klinični parametri). Med kontigentom žensk s hiperandrogenizmom je bila ta skupina največja in znašala 57,9%. Značilno za to skupino je znatno povečanje stopnje DEA (p <0,001) in blage hiperprolaktinemije (p <0,001). V primerjavi s hormonskimi parametri pri ženskah z adrenalno androgenizma pri bolnikih z mešano izostala znatnega povečanja 17-OD in izločanja 17KS bila povišana le 51,3% žensk. Posebnost vsebnosti hormonov bolnikov s androgenizma jajčnikov je zmerno povečanje LH pri normalnih vrednosti FSH, smo reducirali 1/3 bolnikov FSH.

Klinična slika pri bolnikih z mešano obliko hiperandrogenije je vključevala simptome, značilne za bolnike z nadledvično žlezo in hiperandrogenijo jajčnikov. Pri 49,9% žensk je bil prekinjen menstruacijski ciklus (oligomenoreja, amenoreja), anovulacija in neplodnost. Po ultrazvoku je 46,1% bolnikov v tej skupini imelo jajčnike in 69,2% je imelo male cistične spremembe, značilne za sindrom policističnih jajčnikov.

Število plodov (18,3 ± 1,0) in BMI (26,5 ± 0,7) pri bolnikih z zvišano raven 17C je bilo znatno višje od tistih pri ženskah te skupine z normalno ravnjo 17C. Večina bolnikov (96%) je imela spremembe EEG, 60,6% pa je imelo spremembe v craniogramih. Pri vsakem drugem bolniku se v življenju pojavijo stresne situacije, poškodbe in visok indeks infekcij.

Uporaba vzorca z deksamtatazonom in horionskim gonadotropinompokazala mešani vir presežne androgena: težnjo, da poveča stopnjo 17KS, znatno povečanje testosterona in stimulacijo 17-oksiprogesteronaposle hCG pri bolnikih, ki so prejemali deksametazon.

Te medicinske genetske študiji pri ženskah z androgenizma, je pokazala, da je bilo 14,3% žensk z nadledvičnih in mešanih oblik androgenizma označene sorodstvene oblike reproduktivnih motenj in hirzutizma. Sorodniki bolnikih s temi oblikami androgenizma primerjamo s podatki o prebivalstvu pokazale povečano pogostost neplodnosti 4-krat, splavov - 10-krat, menstrualnih motenj - v 11-krat, in hirzutizma - 14-krat. Pri bolnikih s hiperandrogenizmom jajčnikov je bila genetska narava bolezni manj izrazita. Vendar pa je bilo 50% bolnikov rodovnika obremenjena hirsutizem, menstrualne nepravilnosti, splav in prirojene okvare.

Kompleks klinično-hormonsko študij pri bolnikih z različnimi oblikami hiperandrogenizem trpljenja spontani splav, je pokazala, da so te oblike, PO-bistvu manifestacija kliničnih polimorfizem enojnih patologij, ki je odvisna od dolžine in globine patološkega procesa, in ki imajo v svojem jedru enojna vzrok - kršitev razmerja hipotalamus-hipofiza-nadledvična ovarijskih na različnih stopnjah razvoja ženskega telesa. Pomembno vlogo pri nastanku teh motenj spada okoljskih dejavnikov (različni bolezni, okužbe, poškodbe, psiho-čustveno stresom, itd), ki jih je sprožil izvajanje patološkega procesa pri bolnikih z anamnezo genetskega ozadja. Glede na študijo, lahko pri bolnikih z adrenalno androgenizma pripisati začetnih fazah bolezni. To dokazujejo značilnosti kliničnega in hormonskega stanja z močno simptomatsko androgenization, visokofrekvenčni saniranih bolnikov. S poglabljanjem kršitev v sistemu hipotalamus-hipofiza-nadledvične osi v patološkem procesu sodeluje jajčnikov z zvišanjem njihove strukturne in funkcionalne motnje, ki vodi k nastanku težjih mešanih oblik patologije, kar predstavlja precejšnje težave pri diagnozi in zdravljenju, in zelo velike težave pri upravljanju nosečnosti v tem kontigentu bolnikov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]