Kombinirani oralni kontraceptivi (COC)

Kombinirane tablete (kombinirani peroralni kontraceptivi - KOK) so najpogosteje uporabljena oblika hormonske kontracepcije.

Glede na vsebnost estrogenske komponente v tableti v obliki etinilestradiola (EE) se ta zdravila delijo na visokoodmerna, ki vsebujejo več kot 40 mcg EE, in nizkoodmerna - 35 mcg ali manj EE. Pri monofaznih zdravilih vsebnost estrogenske in gestagene komponente v tableti ostane nespremenjena skozi ves menstrualni cikel. Pri dvofaznih tabletah se vsebnost gestagene komponente poveča v drugi fazi cikla. Pri trifaznih kombiniranih peroralnih kontraceptivih se povečanje odmerka gestagena dogaja postopno v treh fazah, odmerek EE pa se poveča sredi cikla in ostane nespremenjen na začetku in koncu jemanja. Spremenljiva vsebnost spolnih steroidov v dvo- in trifaznih zdravilih skozi ves cikel je omogočila zmanjšanje skupnega odmerka hormonov.

Kombinirani peroralni kontraceptivi so zelo učinkovita reverzibilna kontracepcijska sredstva. Pearlov indeks (IP) sodobnih kombiniranih peroralnih kontraceptivov je 0,05–1,0 in je odvisen predvsem od upoštevanja pravil jemanja zdravila.

Vsaka tableta kombiniranega peroralnega kontraceptiva (KOK) vsebuje estrogen in progestogen. Estrogenska komponenta KOK je sintetični estrogen - etinil estradiol (EE), progestogenska komponenta pa so različni sintetični progestogeni (sinonim - progestini).

Progestogeni kontraceptivi vsebujejo samo en spolni steroid - progestogen, ki zagotavlja kontracepcijski učinek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prednosti kombiniranih peroralnih kontraceptivov

Kontracepcijska sredstva

• Visoka učinkovitost pri dnevnem vnosu IP = 0,05–1,0
• Hiter učinek
• Brez povezave s spolnim odnosom
• Malo stranskih učinkov
• Metoda je enostavna za uporabo.
• Bolnik lahko sam preneha jemati zdravilo.

Nekontracepcijsko

• Zmanjša krvavitve, podobne menstrualnim
• Zmanjšuje menstrualne bolečine
• Lahko zmanjša resnost anemije
• Lahko pomaga vzpostaviti reden cikel
• Preprečevanje razvoja raka jajčnikov in endometrija
• Zmanjšuje tveganje za razvoj benignih tumorjev dojk in cist na jajčnikih
• Zaščitite pred zunajmaternično nosečnostjo
• Zagotavlja določeno zaščito pred vnetnimi boleznimi medenice
• Zagotavlja preprečevanje osteoporoze

Dandanes so kombinirani peroralni kontraceptivi (COC) zelo priljubljeni po vsem svetu zaradi spodaj naštetih prednosti.

• Visoka zanesljivost kontracepcije.
• Dobra toleranca.
• Razpoložljivost in enostavnost uporabe.
• Brez povezave s spolnim odnosom.
• Ustrezen nadzor nad menstrualnim ciklom.
• Reverzibilnost (popolna obnovitev plodnosti v 1–12 mesecih po prekinitvi zdravljenja).
• Varno za večino fizično zdravih žensk.
• Terapevtski učinki:
  • regulacija menstrualnega cikla;
  • odprava ali zmanjšanje dismenoreje;
  • zmanjšanje menstrualne krvavitve in posledično zdravljenje in preprečevanje anemije zaradi pomanjkanja železa;
  • odprava ovulacijske bolečine;
  • zmanjšanje pojavnosti vnetnih bolezni medeničnih organov;
  • terapevtski učinek pri predmenstrualnem sindromu;
  • terapevtski učinek pri hiperandrogenih stanjih.
• Preventivni učinki:
  • zmanjšanje tveganja za razvoj raka endometrija in jajčnikov, kolorektalnega raka;
  • zmanjšanje tveganja za razvoj benignih tumorjev dojk;
  • zmanjšanje tveganja za razvoj anemije zaradi pomanjkanja železa;
  • zmanjšanje tveganja za zunajmaternično nosečnost.
• Odprava "strahu pred neželeno nosečnostjo".
• Sposobnost "zamude" naslednje menstruacije, na primer med izpiti, tekmovanji ali počitnicami.
• Nujna kontracepcija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vrste in sestava sodobnih kombiniranih peroralnih kontraceptivov

Glede na dnevni odmerek estrogene komponente se kombinirani peroralni kontraceptivi delijo na visokoodmerne, nizkoodmerne in mikroodmerne:

• visok odmerek - 50 mcg EE/dan;
• nizek odmerek - ne več kot 30–35 mcg EE/dan;
• mikrodozirano, ki vsebuje mikroodmerke EE, 15–20 mcg/dan.

Glede na shemo kombiniranja estrogena in gestagena se kombinirani peroralni kontraceptivi delijo na:

• monofazno - 21 tablet z nespremenjenim odmerkom estrogena in progestagena na 1 cikel dajanja;
• dvofazne - dve vrsti tablet z različnim razmerjem estrogena in progesterona;
• trifazne - tri vrste tablet z različnimi razmerji estrogena in progestagena. Glavna ideja trifaznega zdravljenja je zmanjšanje skupnega (cikličnega) odmerka progestagena z zviševanjem njegovega odmerka v treh fazah med ciklom. V prvi skupini tablet je odmerek progestagena zelo nizek - približno enak kot pri monofaznem kombiniranem peroralnem kontraceptivu; sredi cikla se odmerek nekoliko poveča in le v zadnji skupini tablet ustreza odmerku v monofaznem zdravilu. Zanesljivost zaviranja ovulacije se doseže s povečanjem odmerka estrogena na začetku ali sredi cikla. Število tablet različnih faz se pri različnih zdravilih razlikuje;
• večfazno - 21 tablet s spremenljivim razmerjem estrogena in progestagena v tabletah enega cikla (eno pakiranje).

Trenutno se za kontracepcijo uporabljajo nizko- in mikroodmerni pripravki. Visokoodmerni kombinirani peroralni kontraceptivi se lahko uporabljajo za načrtovano kontracepcijo le kratek čas (če je treba povečati odmerek estrogena). Poleg tega se uporabljajo v terapevtske namene in za nujno kontracepcijo.

Mehanizem kontracepcijskega delovanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov

• Zaviranje ovulacije.
• Zgostitev cervikalne sluzi.
• Spremembe endometrija, ki preprečujejo implantacijo. Mehanizem delovanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov (KPK) je na splošno enak za vsa zdravila, ni odvisen od sestave zdravila, odmerka komponent in faze. Kontracepcijski učinek KPK zagotavlja predvsem progestogena komponenta. EE v KPK podpira proliferacijo endometrija in tako zagotavlja nadzor cikla (brez vmesnih krvavitev med jemanjem KPK). Poleg tega je EE potreben za nadomeščanje endogenega estradiola, saj pri jemanju KPK ni rasti foliklov in se zato estradiol ne izloča v jajčnikih.

Klasifikacija in farmakološki učinki

Kemični sintetični progestageni so steroidi in so razvrščeni po izvoru. Tabela prikazuje samo progestagene, ki so vključeni v hormonske kontraceptive, registrirane v Rusiji.

Klasifikacija progestagenov

Derivati testosterona	Derivati progesterona	Derivati spironolaktona
Vsebuje etinilno skupino na C-17: Noretisteron Norgestrel Levonorgestrel Gestoden Dezogestrel Norgestimat Ne vsebuje etinilne skupine: Dienogest	Ciproteron acetat Klormadinon acetat Medroksiprogesteron acetat	Drospirenon

Tako kot naravni progesteron tudi sintetični progestageni povzročajo sekretorno transformacijo estrogenom stimuliranega (proliferativnega) endometrija. Ta učinek je posledica interakcije sintetičnih progestagenov s progesteronskimi receptorji endometrija. Poleg učinka na endometrij sintetični progestageni delujejo tudi na druge ciljne organe progesterona. Razlike med sintetičnimi progestageni in naravnim progesteronom so naslednje.

• Višja afiniteta za progesteronske receptorje in posledično izrazitejši progestageni učinek. Zaradi visoke afinitete za progesteronske receptorje hipotalamično-hipofizne regije sintetični progestageni v nizkih odmerkih povzročajo negativni povratni učinek in blokirajo sproščanje gonadotropinov in ovulacijo. To je osnova za njihovo uporabo za peroralno kontracepcijo.
• Interakcija z receptorji nekaterih drugih steroidnih hormonov: androgenov, gluko- in mineralokortikoidov - in prisotnost ustreznih hormonskih učinkov. Ti učinki so izraženi relativno šibko in se zato imenujejo preostali (delni ali delni). Sintetični progestageni se razlikujejo po spektru (naboru) teh učinkov; nekateri progestageni blokirajo receptorje in imajo ustrezen antihormonski učinek. Pri peroralni kontracepciji so antiandrogeni in antimineralokortikoidni učinki progestagenov ugodni, androgeni učinek pa je nezaželen.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinični pomen posameznih farmakoloških učinkov progestagenov

Izrazit preostali androgeni učinek je nezaželen, saj lahko povzroči:

• simptomi, odvisni od androgenov - akne, seboreja;
• sprememba lipoproteinskega spektra v smeri prevlade frakcij nizke gostote: lipoproteinov nizke gostote (LDL) in lipoproteinov zelo nizke gostote, saj sta sinteza apolipoproteinov in uničenje LDL v jetrih zavirana (učinek, ki je nasproten vplivu estrogenov);
• zmanjšana toleranca za ogljikove hidrate;
• povečanje telesne teže zaradi anaboličnega delovanja.

Glede na resnost njihovih androgenih lastnosti lahko progestagene razdelimo v naslednje skupine.

• Visoko androgeni progestageni (noretisteron, linestrenol, etinodiol diacetat).
• Progestageni z zmerno androgeno aktivnostjo (norgestrel, levonorgestrel v visokih odmerkih - 150–250 mcg/dan).
• Progestageni z minimalno androgenostjo (levonorgestrel v odmerku največ 125 mcg/dan, gestoden, dezogestrel, norgestimat, medroksiprogesteron). Androgene lastnosti teh progestagenov so zaznane le v farmakoloških testih in v večini primerov nimajo kliničnega pomena. SZO priporoča uporabo predvsem peroralnih kontraceptivov z nizkoandrogenimi progestageni.

Antiandrogeni učinek ciproterona, dienogesta in drospirenona ter klormadinona je klinično pomemben. Klinično se antiandrogeni učinek kaže v zmanjšanju androgeno odvisnih simptomov - aken, seboreje, hirzutizma. Zato se kombinirani peroralni kontraceptivi z antiandrogenimi progestageni uporabljajo ne le za kontracepcijo, temveč tudi za zdravljenje androgenizacije pri ženskah, na primer pri sindromu policističnih jajčnikov (PCOS), idiopatski androgenizaciji in nekaterih drugih stanjih.

Resnost antiandrogenega učinka (glede na farmakološke teste):

• ciproteron - 100 %;
• dienogest - 40 %;
• drospirenon - 30 %;
• klormadinon - 15%.

Tako lahko vse progestagene, ki so vključeni v kombinirane peroralne kontraceptive, razvrstimo v vrsto glede na resnost njihovih preostalih androgenih in antiandrogenih učinkov.

Jemanje kombiniranih peroralnih kontraceptivov se mora začeti prvi dan menstrualnega cikla, po zaužitju 21 tablet pa 7-dnevni odmor ali (pri 28 tabletah v pakiranju) vzemite 7 placebo tablet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pravila za zamujene tabletke

Trenutna pravila za izpuščene tablete so naslednja. Če je minilo manj kot 12 ur, je treba tableto vzeti takrat, ko se je ženska spomnila, da jo mora vzeti, nato pa naj naslednjo tableto vzame ob običajnem času. Dodatni previdnostni ukrepi niso potrebni. Če je od izpuščene tablete minilo več kot 12 ur, je treba storiti enako, vendar je treba 7 dni uporabljati dodatno kontracepcijo. Če sta izpuščeni dve ali več tablet zapored, je treba vzeti dve tableti na dan, dokler ne dosežete običajnega urnika, pri čemer je treba 7 dni uporabljati dodatno kontracepcijo. Če se po izpuščenih tabletah začne krvavitev, je bolje prenehati jemati tablete in začeti novo škatlo 7 dni pozneje (šteto od začetka izpuščenih tablet). Če je izpuščena celo ena od zadnjih sedmih tablet, ki vsebujejo hormone, je treba začeti z naslednjim pakiranjem brez sedemdnevnega premora.

Pravila za menjavo zdravil

Prehod z zdravil z višjimi odmerki na zdravila z nizkimi odmerki se izvede z začetkom jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov z nizkimi odmerki brez sedemdnevnega premora na dan, ki sledi koncu 21. dneva jemanja kontraceptivov z visokimi odmerki. Zamenjava zdravil z nizkimi odmerki z zdravili z visokimi odmerki se zgodi po sedemdnevnem premoru.

Simptomi možnih zapletov pri uporabi kombiniranih peroralnih kontraceptivov

• Huda bolečina v prsih ali zasoplost
• Hudi glavoboli ali zamegljen vid
• Hude bolečine v spodnjih okončinah
• Med tednom brez tablet (21-dnevno pakiranje) ali med jemanjem 7 neaktivnih tablet (28-dnevno pakiranje) ni krvavitev ali madežev.

Če se pojavi kateri od zgoraj navedenih simptomov, je potreben nujen posvet z zdravnikom!

Obnavljanje plodnosti

Po prenehanju uporabe kombiniranih peroralnih kontraceptivov (KPK) se normalno delovanje sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki hitro obnovi. Več kot 85–90 % žensk lahko zanosi v enem letu, kar ustreza biološki ravni plodnosti. Jemanje KPK pred začetkom cikla zanositve nima negativnega vpliva na plod, potek in izid nosečnosti. Nenamerna uporaba KPK v zgodnjih fazah nosečnosti ni nevarna in ni razlog za splav, vendar mora ženska ob prvem sumu na nosečnost takoj prenehati jemati KPK.

Kratkotrajna uporaba kombiniranih peroralnih kontraceptivov (3 mesece) povzroči povečanje občutljivosti receptorjev sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki, zato se ob prekinitvi jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov sprostijo tropni hormoni in spodbudi ovulacija. Ta mehanizem se imenuje "povratni učinek" in se uporablja pri nekaterih oblikah anovulacije.

V redkih primerih se po prenehanju jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov (KPK) pojavi amenoreja. Lahko je posledica atrofičnih sprememb endometrija, ki se razvijejo med jemanjem KPK. Menstruacija se pojavi, ko se funkcionalna plast endometrija obnovi samostojno ali pod vplivom estrogenske terapije. Pri približno 2 % žensk, zlasti v zgodnjem in poznem obdobju plodnosti, se po prenehanju jemanja KPK pojavi amenoreja, ki traja več kot 6 mesecev (tako imenovana post-tabletska amenoreja - sindrom hiperinhibicije). Narava in vzroki amenoreje ter odziv na zdravljenje pri ženskah, ki so uporabljale KPK, ne povečajo tveganja, lahko pa prikrijejo razvoj amenoreje z rednimi menstrualnim krvavitvami.

Pravila za individualno izbiro kombiniranih peroralnih kontraceptivov

Kombinirani peroralni kontraceptivi se za žensko izberejo strogo individualno, pri čemer se upoštevajo značilnosti njenega somatskega in ginekološkega stanja ter osebna in družinska anamneza. Kombinirani peroralni kontraceptivi se izberejo po naslednji shemi.

• Ciljno usmerjena raziskava, ocena somatskega in ginekološkega stanja ter določitev kategorije sprejemljivosti kombinirane peroralne kontracepcijske metode za dano žensko v skladu z merili sprejemljivosti SZO.
• Izbira specifičnega zdravila ob upoštevanju njegovih lastnosti in po potrebi terapevtskih učinkov; svetovanje ženski o metodi kombinirane peroralne kontracepcije.
• Opazovanje ženske 3–4 mesece, ocena prenašanja in sprejemljivosti zdravila; po potrebi odločitev o spremembi ali prekinitvi jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov.
• Dispanzersko opazovanje ženske v celotnem obdobju uporabe kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

Namen ankete ženske je ugotoviti možne dejavnike tveganja. Nujno vključuje naslednji niz vidikov.

• Narava menstrualnega cikla in ginekološka anamneza.
  • Kdaj ste imeli zadnjo menstruacijo, ali je bila normalna (nosečnost je treba v tem času izključiti).
  • Ali je menstrualni cikel reden? V nasprotnem primeru je potreben poseben pregled za ugotavljanje vzrokov nerednega cikla (hormonske motnje, okužba).
  • Potek prejšnjih nosečnosti.
  • Splavi.
• Prejšnja uporaba hormonskih kontraceptivov (peroralnih ali drugih):
  • ali so bili kakšni stranski učinki, če so bili, kakšni;
  • Iz katerih razlogov je pacientka prenehala uporabljati hormonske kontraceptive?
• Osebna anamneza: starost, krvni tlak, indeks telesne mase, kajenje, jemanje zdravil, bolezni jeter, žilne bolezni in tromboza, sladkorna bolezen, rak.
• Družinska anamneza (bolezni pri sorodnikih, ki so se razvile pred 40. letom starosti): arterijska hipertenzija, venska tromboza ali dedna trombofilija, rak dojke.

Glede na zaključek SZO naslednje metode pregleda niso pomembne za oceno varnosti uporabe kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

• Pregled mlečnih žlez.
• Ginekološki pregled.
• Pregled za prisotnost atipičnih celic.
• Standardni biokemični testi.
• Testi za vnetne bolezni medeničnih organov, AIDS. Zdravilo prve izbire naj bo monofazni kombinirani peroralni kontraceptivi (COC) z vsebnostjo estrogena največ 35 mcg/dan in nizkoandrogenim gestagenom. Takšni COC vključujejo Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest.

Trifazne kombinirane peroralne kontraceptive (KPK) lahko štejemo za rezervna zdravila, kadar se ob ozadju monofazne kontracepcije pojavijo znaki pomanjkanja estrogena (slab nadzor cikla, suha vaginalna sluznica, zmanjšan libido). Poleg tega so trifazna zdravila indicirana za primarno uporabo pri ženskah z znaki pomanjkanja estrogena.

Pri izbiri zdravila je treba upoštevati tudi zdravstveno stanje bolnika.

V prvih mesecih po začetku jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov se telo prilagaja hormonskim spremembam. V tem obdobju se lahko pojavijo medmenstrualne krvavitve ali, redkeje, vmesne krvavitve (pri 30–80 % žensk), pa tudi drugi neželeni učinki, povezani s hormonskim neravnovesjem (pri 10–40 % žensk). Če neželeni učinki ne izginejo v 3–4 mesecih, bo morda treba kontracepcijo zamenjati (po izključitvi drugih vzrokov – organskih bolezni reproduktivnega sistema, izpuščenih tablet, medsebojnega delovanja zdravil). Poudariti je treba, da je trenutno izbira kombiniranih peroralnih kontraceptivov dovolj velika, da jih lahko izbere večina žensk, ki jim je ta metoda kontracepcije indicirana. Če ženska ni zadovoljna z zdravilom prve izbire, se zdravilo druge izbire izbere ob upoštevanju specifičnih težav in neželenih učinkov, ki jih je imela bolnica.

Izbira COC-ja

Klinična situacija	Priprave
Akne in/ali hirzutizem, hiperandrogenizem	Zdravila z antiandrogenimi progestageni: "Diane-35" (za hude akne, hirzutizem), "Zhanin", "Yarina" (za blage in zmerne akne), "Belara"
Motnje menstrualnega cikla (dismenoreja, disfunkcionalna krvavitev iz maternice, oligomenoreja)	Kombinirani peroralni kontraceptivi z izrazitim progestogenskim učinkom (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine) v kombinaciji s hiperandrogenizmom - Diane-35. V kombinaciji z DMC s ponavljajočimi se hiperplastičnimi procesi endometrija mora biti trajanje zdravljenja vsaj 6 mesecev.
Endometrioza	Za dolgotrajno uporabo so indicirani monofazni kombinirani peroralni kontraceptivi z dienogestom (Zhanin) ali levonorgestrelom ali gestodenom ali progestogenom. Uporaba kombiniranih peroralnih kontraceptivov lahko pomaga obnoviti reproduktivno funkcijo.
Sladkorna bolezen brez zapletov	Pripravki z minimalno vsebnostjo estrogena - 20 mcg/dan (intrauterini hormonski sistem "Mirena")
Začetna ali ponovna uvedba peroralnih kontraceptivov pri pacientu, ki kadi	Za kadilke, mlajše od 35 let - kombinirani peroralni kontraceptivi z minimalno vsebnostjo estrogena, kombinirani peroralni kontraceptivi so kontraindicirani za kadilke, starejše od 35 let.
Prejšnjo uporabo peroralnih kontraceptivov so spremljali povečanje telesne mase, zastajanje tekočine in mastodinija.	"Jarina"
Slab nadzor menstrualnega cikla, opažen med predhodno uporabo peroralnih kontraceptivov (v primerih, ko so bili izključeni drugi vzroki, razen peroralnih kontraceptivov)	Monofazni ali trifazni kombinirani peroralni kontraceptivi

[ 21 ], [ 22 ]

Osnovna načela spremljanja bolnic, ki uporabljajo kombinirane peroralne kontraceptive (KPK)

• Letni ginekološki pregled, vključno s kolposkopijo in citološkim pregledom.
• Enkrat ali dvakrat letno pregled dojk (za ženske z anamnezo benignih tumorjev dojk in/ali raka dojke v družini) in enkrat letno mamografija (za bolnice v perimenopavzi).
• Redno merjenje krvnega tlaka. Če se diastolični krvni tlak zviša na 90 mm Hg ali več, se jemanje kombiniranih peroralnih kontraceptivov preneha.
• Posebni pregledi glede na indikacije (če se pojavijo neželeni učinki, se pojavijo pritožbe).
• V primeru menstrualne disfunkcije - izključitev nosečnosti in transvaginalni ultrazvočni pregled maternice in njenih priveskov. Če medmenstrualna krvavitev traja več kot tri cikle ali se pojavi med nadaljnjim jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov, je treba upoštevati naslednja priporočila.
  • Odpravite napake pri jemanju kombiniranih peroralnih kontraceptivov (izpuščanje tablet, neupoštevanje režima).
  • Izključite nosečnost, vključno z zunajmaternično nosečnostjo.
  • Izključite organske bolezni maternice in njenih priveskov (miomi, endometrioza, hiperplastični procesi v endometriju, polipi materničnega vratu, rak materničnega vratu ali telesa maternice).
  • Izključite okužbo in vnetje.
  • Če so zgornji razlogi izključeni, zdravilo spremenite v skladu s priporočili.
  • Če ni odtegnitvene krvavitve, je treba izključiti naslednje:
    • jemanje kombiniranih peroralnih kontraceptivov brez 7-dnevnih premorov;
    • nosečnost.
  • Če so ti vzroki izključeni, je najverjetnejši razlog za odsotnost odtegnitvene krvavitve atrofija endometrija, ki jo povzroča vpliv progestagena, kar je mogoče odkriti z ultrazvokom endometrija. To stanje se imenuje "tiha menstruacija" ali "psevdoamenoreja". Ni povezano s hormonskimi motnjami in ne zahteva prekinitve jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pravila za jemanje kombiniranih peroralnih kontraceptivov

Ženske z rednimi menstrualnimi cikli

• Začetni vnos zdravila je treba začeti v prvih 5 dneh po začetku menstruacije – v tem primeru je kontracepcijski učinek zagotovljen že v prvem ciklu, dodatni kontracepcijski ukrepi niso potrebni. Jemanje monofaznih kombiniranih peroralnih kontraceptivov se začne s tableto, označeno z ustreznim dnem v tednu, večfaznih kombiniranih peroralnih kontraceptivov pa s tableto, označeno z "začetek jemanja". Če se prva tableta vzame pozneje kot 5 dni po začetku menstruacije, je v prvem ciklu jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov potrebna dodatna metoda kontracepcije za obdobje 7 dni.
• Vzemite 1 tableto (tableto) na dan približno ob istem času dneva 21 dni. Če tableto pozabite vzeti, sledite »Pravilim za pozabljene in izpuščene tablete« (glejte spodaj).
• Po zaužitju vseh (21) tablet iz pakiranja si vzemite 7-dnevni odmor, med katerim se pojavi odtegnitvena krvavitev (»menstruacija«). Po odmoru začnite jemati tablete iz naslednjega pakiranja. Za zanesljivo kontracepcijo premor med cikli ne sme presegati 7 dni!

Vsi sodobni kombinirani peroralni kontraceptivi so na voljo v "koledarskih" pakiranjih, zasnovanih za en cikel jemanja (21 tablet - 1 na dan). Obstajajo tudi pakiranja z 28 tabletami; v tem primeru zadnjih 7 tablet ne vsebuje hormonov ("lažna tableta"). V tem primeru ni premora med pakiranji: nadomesti ga jemanje placeba, saj je v tem primeru manj verjetno, da bodo bolniki pozabili pravočasno začeti jemati naslednje pakiranje.

Ženske z amenorejo

• Tableto lahko začnete jemati kadar koli, pod pogojem, da je bila nosečnost zanesljivo izključena. V prvih 7 dneh uporabljajte dodatno metodo kontracepcije.

Ženske, ki dojijo

• Ne predpisujte kombiniranih peroralnih kontraceptivov prej kot 6 tednov po porodu!
• V obdobju od 6 tednov do 6 mesecev po porodu, če ženska doji, uporabljajte kombinirane peroralne kontraceptive le v skrajni nuji (izbrana metoda je mini tabletka).
• Več kot 6 mesecev po rojstvu:
  • za amenorejo enako kot v poglavju »Ženske z amenorejo«;
  • z obnovljenim menstrualnim ciklom.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Pravila o pozabljenih in zamujenih tabletah"

• Če ste pozabili vzeti 1 tableto.
  • Če z jemanjem tabletke zamujate manj kot 12 ur, vzemite pozabljeno tabletko in nadaljujte z jemanjem zdravila do konca cikla po prejšnjem urniku.
  • Zamuda pri prihodu več kot 12 ur - enaka dejanja kot v prejšnji točki, poleg tega pa še:
    • Če v prvem tednu pozabite vzeti tableto, naslednjih 7 dni uporabljajte kondom;
    • Če v drugem tednu pozabite vzeti tableto, dodatna kontracepcija ni potrebna;
    • Če v tretjem tednu po koncu ene škatle pozabite vzeti tableto, začnite z naslednjo brez premora; dodatna kontracepcijska sredstva niso potrebna.
• Če ste pozabili vzeti 2 ali več tablet.
  • Vzemite 2 tableti na dan, dokler ne pridete do rednega urnika jemanja, poleg tega pa 7 dni uporabljajte dodatno kontracepcijo. Če se po izpuščenih tabletah začne krvaveti, je najbolje, da prenehate jemati tablete iz trenutnega pakiranja in po 7 dneh (šteto od začetka izpuščenih tablet) začnete novo pakiranje.

Pravila za predpisovanje kombiniranih peroralnih kontraceptivov

• Primarni recept - od 1. dne menstrualnega cikla. Če se jemanje začne pozneje (vendar ne kasneje kot 5. dan cikla), je treba v prvih 7 dneh uporabljati dodatne metode kontracepcije.
• Predpisovanje po splavu - takoj po splavu. Splav v prvem in drugem trimesečju ter septični splav veljajo za stanja kategorije 1 (za uporabo metode ni omejitev) za predpisovanje kombiniranih peroralnih kontraceptivov.
• Predpisovanje po porodu - če ni dojenja, začnite jemati kombinirane peroralne kontraceptive najraje 21. dan po porodu (kategorija 1). V prisotnosti dojenja ne predpisujte kombiniranih peroralnih kontraceptivov, mini tablete uporabite najraje 6 tednov po porodu (kategorija 1).
• Prehod z visokoodmernih kombiniranih peroralnih kontraceptivov (50 mcg EE) na nizkoodmerne kombinirane peroralne kontraceptive (30 mcg EE ali manj) - brez 7-dnevnega premora (da se prepreči aktivacija hipotalamično-hipofiznega sistema zaradi zmanjšanja odmerka).
• Prehod z enega nizkoodmernega kombiniranega peroralnega kontraceptiva na drugega se izvede po običajnem 7-dnevnem premoru.
• Prehod z mini tabletke na kombinirane peroralne kontraceptive (COC) - prvi dan naslednje krvavitve.
• Prehod z injekcijskega zdravila na kombinirani peroralni kontraceptiv se opravi na dan naslednje injekcije.

Priporočila za bolnice, ki jemljejo kombinirane peroralne kontraceptive (KPK)

• Priporočljivo je zmanjšati število pokajenih cigaret ali pa kajenje popolnoma opustiti.
• Upoštevajte režim jemanja zdravil: ne izpustite jemanja tablet, strogo se držite 7-dnevnega odmora.
• Zdravilo je treba jemati hkrati (zvečer pred spanjem) z majhno količino vode.
• Imejte pri roki "Vodnik po pozabljenih in izpuščenih tabletah".
• V prvih mesecih jemanja zdravila so možne medmenstrualne krvavitve različne intenzivnosti, ki običajno izginejo po tretjem ciklu. Če se medmenstrualne krvavitve nadaljujejo pozneje, se morate posvetovati z zdravnikom, da ugotovite vzrok.
• Če se ne pojavi menstrualni reakciji, nadaljujte z jemanjem tablet kot običajno in se nemudoma posvetujte z zdravnikom, da izključite nosečnost; če je nosečnost potrjena, takoj prenehajte jemati kombinirani peroralni kontraceptiv.
• Po prenehanju jemanja zdravila lahko pride do nosečnosti že v prvem ciklu.
• Sočasna uporaba antibiotikov in antikonvulzivov zmanjša kontracepcijski učinek kombiniranih peroralnih kontraceptivov.
• Če se pojavi bruhanje (v 3 urah po zaužitju zdravila), morate vzeti še eno tableto.
• Driska, ki traja več dni, zahteva uporabo dodatne metode kontracepcije, dokler se ne pojavi naslednja menstruaciji podobna reakcija.
• V primeru nenadnega lokaliziranega hudega glavobola, migrenskega napada, bolečin v prsih, akutne okvare vida, težav z dihanjem, zlatenice, zvišanega krvnega tlaka nad 160/100 mm Hg, takoj prenehajte z jemanjem zdravila in se posvetujte z zdravnikom.

Slabosti kombiniranih peroralnih kontraceptivov

• Metoda je odvisna od uporabnika (zahteva motivacijo in disciplino)
• Možni so slabost, omotica, občutljivost dojk, glavoboli in pikčast ali zmeren krvav izcedek iz genitalnega trakta sredi cikla.
• Učinkovitost metode se lahko zmanjša, če se jemlje sočasno z določenimi zdravili.
• Trombolitični zapleti so možni, čeprav zelo redki.
• Potrebujete dopolnitev zaloge kontracepcije
• Ne ščiti pred spolno prenosljivimi okužbami, vključno s hepatitisom in okužbo z virusom HIV

[ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikacije za uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov

Absolutne kontraindikacije

• Globoka venska tromboza, pljučna embolija (vključno z anamnezo), visoko tveganje za trombozo in trombembolijo (med obsežnimi operacijami, povezanimi s podaljšano imobilizacijo, v primeru prirojene trombofilije s patološkimi ravnmi koagulacijskih faktorjev).
• Ishemična bolezen srca, možganska kap (anamneza cerebrovaskularne krize).
• Arterijska hipertenzija s sistoličnim krvnim tlakom 160 mmHg in več in/ali diastoličnim krvnim tlakom 100 mmHg in več in/ali s prisotnostjo angiopatije.
• Zapletene bolezni srčnih zaklopk (hipertenzija pljučnega krvnega obtoka, atrijska fibrilacija, anamneza septičnega endokarditisa).
• Kombinacija več dejavnikov pri razvoju arterijskih srčno-žilnih bolezni (starost nad 35 let, kajenje, sladkorna bolezen, hipertenzija).
• Bolezni jeter (akutni virusni hepatitis, kronični aktivni hepatitis, ciroza jeter, hepatocerebralna distrofija, tumor jeter).
• Migrena z žariščnimi nevrološkimi simptomi.
• Sladkorna bolezen z angiopatijo in/ali trajanjem bolezni več kot 20 let.
• Rak dojke, potrjen ali sumljiv.
• Kajenje več kot 15 cigaret na dan po 35. letu starosti.
• Dojenje.
• Nosečnost. Relativne kontraindikacije
• Arterijska hipertenzija s sistoličnim krvnim tlakom pod 160 mmHg in/ali diastoličnim krvnim tlakom pod 100 mmHg (enkratno zvišanje krvnega tlaka ni podlaga za diagnozo arterijske hipertenzije – primarno diagnozo lahko postavimo, ko se krvni tlak med tremi obiski zdravnika zviša na 159/99 mmHg).
• Potrjena hiperlipidemija.
• Vaskularni glavobol ali migrena, ki se pojavi med jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov, kot tudi migrena brez žariščnih nevroloških simptomov pri ženskah, starejših od 35 let.
• Žolčni kamni s kliničnimi manifestacijami v anamnezi ali trenutno.
• Holestaza, povezana z nosečnostjo ali uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov.
• Sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma.
• Zgodovina raka dojke.
• Epilepsija in druga stanja, ki zahtevajo uporabo antikonvulzivov in barbituratov - fenitoin, karbamazepin, fenobarbital in njihovi analogi (antikonvulzivi zmanjšujejo učinkovitost kombiniranih peroralnih kontraceptivov z indukcijo jetrnih mikrosomskih encimov).
• Jemanje rifampicina ali griseofulvina (npr. za tuberkulozo) zaradi njunega vpliva na jetrne mikrosomske encime.
• Dojenje od 6 tednov do 6 mesecev po porodu, poporodno obdobje brez dojenja do 3 tedne.
• Kajenje manj kot 15 cigaret na dan po 35. letu starosti. Stanja, ki zahtevajo posebno spremljanje med jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov.
• Povišan krvni tlak med nosečnostjo.
• Družinska anamneza globoke venske tromboze, trombembolije, smrti zaradi miokardnega infarkta pred 50. letom starosti (prva stopnja sorodstva), hiperlipidemije (potrebna je ocena dednih dejavnikov trombofilije in lipidnega profila).
• Prihajajoči kirurški poseg brez dolgotrajne imobilizacije.
• Tromboflebitis površinskih ven.
• Nezapletene bolezni srčnih zaklopk.
• Migrena brez fokalnih nevroloških simptomov pri ženskah, mlajših od 35 let, glavobol, ki se je začel med jemanjem kombiniranih peroralnih kontraceptivov.
• Sladkorna bolezen brez angiopatije s trajanjem bolezni manj kot 20 let.
• Žolčni kamni brez kliničnih manifestacij; stanje po holecistektomiji.
• Srpastocelična anemija.
• Krvavitev iz genitalnega trakta neznane etiologije.
• Huda displazija in rak materničnega vratu.
• Stanja, ki otežujejo jemanje tablet (duševne bolezni, povezane z okvaro spomina itd.).
• Starost nad 40 let.
• Dojenje več kot 6 mesecev po porodu.
• Kajenje pred 35. letom starosti.
• Debelost z indeksom telesne mase več kot 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Neželeni učinki kombiniranih peroralnih kontraceptivov

Neželeni učinki so običajno blagi in se pojavijo v prvih mesecih jemanja kombiniranih peroralnih kontraceptivov (pri 10–40 % žensk), nato pa se njihova pogostost zmanjša na 5–10 %.

Neželene učinke kombiniranih peroralnih kontraceptivov običajno delimo na klinične in tiste, ki so odvisni od mehanizma delovanja hormonov. Klinične neželene učinke kombiniranih peroralnih kontraceptivov pa delimo na splošne in tiste, ki povzročajo motnje menstrualnega cikla.

Splošno:

• glavobol;
• omotica;
• živčnost, razdražljivost;
• depresija;
• nelagodje v prebavnem traktu;
• slabost, bruhanje;
• napenjanje;
• diskinezija žolčnih vodov, poslabšanje holelitiaze;
• napetost v mlečnih žlezah (mastodinija);
• arterijska hipertenzija;
• spremembe libida;
• tromboflebitis;
• levkoreja;
• kloazma;
• krči v nogah;
• povečanje telesne teže;
• zmanjšana toleranca kontaktnih leč;
• suhost vaginalne sluznice;
• povečanje celotnega koagulacijskega potenciala krvi;
• povečanje prenosa tekočine iz žil v medcelični prostor s kompenzacijskim zadrževanjem natrija in vode v telesu;
• spremembe tolerance za glukozo;
• hipernatremija, povečan osmotski tlak krvne plazme. Motnje menstrualnega cikla:
• medmenstrualni izcedek;
• prebojna krvavitev;
• amenoreja med ali po jemanju kombiniranih peroralnih kontraceptivov.

Če neželeni učinki trajajo več kot 3-4 mesece po začetku zdravljenja in/ali se okrepijo, je treba kontracepcijsko sredstvo zamenjati ali prenehati jemati.

Resni zapleti pri jemanju kombiniranih peroralnih kontraceptivov (KPK) so izjemno redki. Mednje spadata tromboza in trombembolija (globoka venska tromboza, pljučna embolija). Za zdravje žensk je tveganje za te zaplete pri jemanju KPK z odmerkom EE 20–35 mcg/dan zelo majhno – nižje kot med nosečnostjo. Vendar pa je vsaj en dejavnik tveganja za trombozo (kajenje, sladkorna bolezen, visoka stopnja debelosti, hipertenzija itd.) relativna kontraindikacija za jemanje KPK. Kombinacija dveh ali več naštetih dejavnikov tveganja (na primer kombinacija debelosti in kajenja pri starosti nad 35 let) popolnoma izključuje uporabo KPK.

Tromboza in trombembolija sta lahko tako med uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov kot med nosečnostjo manifestaciji latentnih genetskih oblik trombofilije (odpornost na aktivirani protein C, hiperhomocisteinemija, pomanjkanje antitrombina III, proteina C, proteina S, antifosfolipidni sindrom). V zvezi s tem je treba poudariti, da rutinsko določanje protrombina v krvi ne daje informacij o sistemu hemostaze in ne more biti merilo za predpisovanje ali preklic kombiniranih peroralnih kontraceptivov. Če obstaja sum na latentne oblike trombofilije, je treba opraviti posebno študijo hemostaze.