Obstrukcija črevesja pri dojenčku: znaki, zdravljenje

Črevesna obstrukcija pri novorojenčkih je akutna kirurška patologija, ki ima, če se ne zdravi pravočasno, številne zaplete. Obstajajo različne vrste te bolezni, vendar so njihovi simptomi podobni, kar omogoča, da se težava posumi že v začetni fazi. Zato bi morali starši vedeti o simptomih in manifestacijah patologije, da bi pravočasno poiskali pomoč.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Statistični podatki o razširjenosti kažejo, da je črevesna obstrukcija pogosta bolezen – približno 10 % akutnih trebušnih bolezni povzroča ta patologija. V 0,1–1,6 % otežuje potek pooperativnega obdobja pri bolnih otrocih, ki so bili v neonatalnem obdobju operirani na trebušnih organih. Patologija je nekoliko pogostejša pri dečkih. Smrtnost pri tej patologiji se giblje od 5 do 30 % in je močno odvisna od gestacije in starosti novorojenčka. V primeru akutne črevesne obstrukcije v zgodnjem pooperativnem obdobju doseže 16,2–60,3 % in je odvisna od pravočasne diagnoze in časa kirurškega zdravljenja.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki črevesna obstrukcija pri novorojenčkih

Črevesna obstrukcija je sindrom, ki otežuje potek številnih bolezni in stanj. Patofiziološka povezava je motnja gibanja himusa vzdolž prebavnega trakta, kar posledično popolnoma ali delno moti motorično funkcijo črevesja. Za to je lahko veliko razlogov, vendar je prav motnja normalnega delovanja črevesja eden najpomembnejših dejavnikov.

Da bi razumeli vse vzroke za razvoj obstrukcije, je treba poznati nekatere vrste te patologije. Obstajajo strangulacijska, obstruktivna, spastična in paralitična obstrukcija. V skladu s tem se razlikujejo različni vzroki.

Obstruktivna obstrukcija se pojavi kot posledica koprostaze ali črevesnih tumorjev, kar je pri novorojenčkih veliko manj pogosto. Vzrok koprostaze je prirojena Hirschsprungova bolezen, stenoza debelega črevesa, ki jo spremlja črevesna atonija. To otežuje krčenje in gibljivost črevesja že od samega rojstva otroka. To vodi do dejstva, da taki otroci trpijo zaradi zaprtja, iz blata pa nastajajo koproliti (majhni fekalni kamni). Takšni koproliti lahko popolnoma zamašijo lumen črevesne cevi in povzročijo črevesno obstrukcijo.

Strangulacijska črevesna obstrukcija se razvije na ozadju Mecklovega divertikla, notranjih kil, zlasti klinično pomembnih diafragmalnih kil. Takšne patologije pogosto vodijo do povečane črevesne motilitete, zlasti pri novorojenčkih pa je črevesna mezenterija zelo mobilna. To zlahka povzroči stiskanje črevesne stene in nastane nekakšna zunanja strangulacija.

Najpogostejši vzroki za črevesno obstrukcijo pri novorojenčkih so bolezni drugih organov. Te so osnova tako imenovane paralitične obstrukcije. Razlogi zanjo so lahko naslednji:

• zdravila, zlasti narkotiki, ki vplivajo na mišično steno črevesja;
• trebušna okužba oslabi ne le gibljivost, temveč tudi druge funkcije črevesja;
• mezenterična ishemija na ozadju prirojenih patologij žil padajoče aorte ali mezenteričnih arterij;
• zapleti trebušnih operacij;
• bolezni ledvic in organov v prsnem košu;
• presnovne motnje (hipokaliemija);
• nekrotični enterokolitis pri novorojenčkih;

Pogosto se takšna obstrukcija pojavi na ozadju porodne travme, funkcionalne nezrelosti prebavnega trakta, pljučnice, sepse, peritonitisa. Te patologije povzročajo reakcijo notranjih organov v obliki centralizacije krvnega obtoka, kar povzroči ishemijo črevesne stene. Peristaltika je motena tudi na ozadju zastrupitve, zlasti pri novorojenčkih na ozadju nezrelosti mehanizmov koordinacije te funkcije. To vodi do črevesne pareze in nadaljnjega razvoja obstrukcije.

Invaginacijo ločimo posebej, saj ima ta vrsta obstrukcije elemente obstrukcije in strangulacije. Invaginacija je posebna vrsta pridobljene obstrukcije pri majhnih otrocih, katere bistvo je, da se proksimalni segment črevesja zagozdi v distalnega. Posledično je motena oskrba črevesja s krvjo, kar vodi v njegovo nekrozo.

Invaginacijo lahko povzroči limfadenopatija zaradi bakterijske ali parazitske bolezni. Mehanizem invaginacije pri dojenčkih je razložen z diskoordinacijo peristaltike, ki jo povzroča neenakomeren razvoj vzdolžnih in krožnih mišic črevesja.

Razlikujemo invaginacijo tankega do tankega črevesa, ileocekalni tip (90 %) in zelo redko invaginacijo debelega do debelega črevesa (1–3 %). Na območju, kjer je prišlo do invaginacije, se oblikuje tumorju podobna tvorba, ki jo sestavljajo tri plasti črevesne stene: zunanja, v katero je invaginacija zagozdena, srednja in notranja. Med temi stenami invaginacije je uščipnjen mezenterij črevesja. Klinični potek bolezni je odvisen od stopnje uščipnjenja – pri blagem uščipnjenju prevladujejo simptomi obstrukcijskega procesa, bolezen poteka zlahka in ne pride do črevesne nekroze. V primerih hudega uščipnjenja prevladujejo znaki strangulacijske črevesne zapore, hitro se pojavijo krvavo blato in nekroza invaginacije. Ileocekalna invaginacija poteka lažje kot invaginacija tankega do tankega črevesa. Po fazi venske kongestije se oteklina praviloma hitro poveča, pojavi se stagnirajoča krvavitev in krvav izliv v trebušni votlini. Zaradi progresivne motnje oskrbe s krvjo pride do nekroze invaginacije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dejavniki tveganja

Ob upoštevanju vseh vzrokov obstrukcije lahko ugotovimo dejavnike tveganja za to patologijo:

• nizka porodna teža in z njo povezana črevesna nezrelost;
• poškodbe pri porodu;
• nepravilnosti v razvoju črevesja;
• hude nalezljive bolezni črevesja in drugih organov, sepsa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Patogeneza sprememb obstrukcije ni odvisna od njene vrste, temveč od lokalne zaustavitve gibanja hrane skozi črevesje. To povzroči nadaljnje spremembe, ki so osnova za razvoj simptomov.

Na območju patološkega vira v črevesju sta moteni celovitost in prepustnost krvnih žil ter same peritonealne tekočine, ki zagotavljata ultrafiltracijo plazme in tkivne tekočine. To vodi do dejstva, da plazemske beljakovine, ki vsebujejo neaktivne komponente sistema strjevanja krvi, prehajajo preko žilnega dna in peritoneuma v trebušno votlino. Te snovi se aktivirajo ob stiku s poškodovanim peritoneumom in tkivi trebušnih organov, pride do kaskadne koagulacijske reakcije, ki se konča z odlaganjem fibrina na površini trebušnih organov. To olajšajo tkivni koagulacijski faktorji, ki jih vsebujejo celice tkiv trebušnih organov in peritonealni mezotelij. Fibrin, odložen na površini trebušnih organov, ima adhezivne lastnosti in fiksira sosednje organe. To vodi do dejstva, da na mestu, kjer se je hrana ustavila, pride do še večje adhezije črevesnih plasti, pa tudi mezenterija. To popolnoma moti gibanje himusa in je glavni mehanizem patogeneze črevesne obstrukcije pri novorojenčku.

[ 21 ], [ 22 ]

Simptomi črevesna obstrukcija pri novorojenčkih

Simptomi črevesne obstrukcije pri novorojenčkih niso odvisni od vrste, saj patogenetske značilnosti poteka patologije nimajo posebnih razlik. Faze razvoja motenj pri črevesni obstrukciji potekajo zaporedno od motenega krvnega obtoka v določenem delu črevesja do njegove nekroze. Glede na to, da je črevesna stena pri novorojenčkih zelo tanka, se obdobje razvoja simptomov skrajša. Ko pride do črevesne nekroze, se celoten proces konča s peritonitisom.

Prvi znaki akutne črevesne obstrukcije se začnejo nenadoma in so značilni po velikem polimorfizmu kliničnih manifestacij. Proces hitro vodi do hude zastrupitve, sprememb v homeostazi, povzroča različne zaplete patološkega procesa in poslabša bolnikovo stanje.

Klasična klinična slika črevesne obstrukcije pri novorojenčku je značilna po nenadnem pojavu v ozadju popolnega zdravja. Bolečina v črevesju se postopoma razvija, za kar so značilni napadi tesnobe pri novorojenčkih s postopnim dodajanjem toksikoze.

Bruhanje je eden od obveznih simptomov te bolezni pri novorojenčkih. Pri visoki črevesni obstrukciji se bruhanje pojavi prvi dan življenja po rojstvu. Glede na stopnjo poškodbe se lahko narava bruhanja razlikuje.

Tako bo v pogojih popolne obstrukcije bruhanje videti kot sesirjeno mleko brez žolča. Če je proces lokaliziran nekoliko nižje na ravni distalnih delov tankega črevesa, bo bruhanje prebavljeno mleko.

Tudi narava novorojenčkovega blata se spremeni. Pri visoki obstrukciji bo izločen skoraj normalen mekonij, normalne količine in barve. Če je proces obstrukcije nekoliko nižji, potem mekonij praktično ni obarvan. Lahko se pojavi tudi krvav izcedek iz danke ali krvave proge v otrokovem blatu.

Splošno stanje novorojenčkov od začetka bolezni je zadovoljivo, vendar hitro

Pojavi eksikoze in hipotrofije napredujejo na ozadju ponavljajočega se bruhanja in driske. Pojavijo se suhost kože, vdrte oči, fontanele, zmanjšan turgor tkiva. Kasneje se opazi otekanje epigastrija, ki se po bruhanju zmanjša.

Klinično sliko paralitične črevesne obstrukcije zaznamujejo huda napihnjenost trebuha, zastrupitev, zastajanje blata in plini. Ker je paralitično žarišče širše kot pri drugih vrstah obstrukcije, je napihnjenost trebuha pri otroku zelo izrazita. To lahko moti dihalni proces, kar je posledično lahko predpogoj za razvoj hipoksije in hipostatične pljučnice.

Telesna temperatura se ne dvigne pogosto; pojave zastrupitve pogosto spremlja dehidracija in elektrolitske motnje.

Prirojena črevesna obstrukcija pri novorojenčku ima enake simptome, vendar se pojavijo takoj po rojstvu otroka. Bruhanje, moteno odvajanje mekonija, napihnjenost - vsi ti simptomi se začnejo pojavljati v nekaj urah po rojstvu.

Za delno črevesno obstrukcijo pri novorojenčku so značilne motnje, pri katerih je črevesna votlina blokirana le do polovice. Zato se simptomi ne razvijejo tako akutno in jih je treba skrbno razlikovati od funkcionalnih motenj pri novorojenčkih.

[ 23 ], [ 24 ]

Zapleti in posledice

Posledice in zapleti črevesne obstrukcije so lahko zelo resni. Glede na črevesno nekrozo, če ni pravočasnega zdravljenja, je ena najpogostejših posledic peritonitis. Bolj oddaljene posledice se lahko razvijejo, če je bilo opravljeno kirurško zdravljenje. V tem primeru se pogosto tvorijo goste adhezije, ki lahko v prihodnosti povzročijo ponavljajoče se obstrukcije. Vztrajne funkcionalne motnje črevesja pri otrocih v prihodnosti so ena od pogostih posledic črevesne obstrukcije. Če imajo novorojenčki z obstrukcijo druge sočasne patologije, se poveča tveganje za umrljivost, vključno s smrtnimi zapleti.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika črevesna obstrukcija pri novorojenčkih

Diagnoza črevesne obstrukcije pri novorojenčkih mora nujno temeljiti na temeljitem pregledu otroka. Navsezadnje sta bruhanje in motnje blata nespecifični simptomi, ki niso značilni le za črevesno obstrukcijo.

Če obstaja sum na kakršno koli črevesno patologijo, je nujno pregledati trebuh novorojenčka.

V primeru invaginacije se na ozadju črevesnih manifestacij pojavijo tudi drugi lokalni simptomi. Palpacija je tumorju podobna tvorba testaste konsistence, ki lahko ob pritisku spremeni svoj položaj. V primeru paralitične obstrukcije je trebuh videti močno otekel, ob palpaciji mehak. Med tolkanjem se zazna visok timpanitis, med avskultacijo se ne slišijo peristaltični šumi. Normalen proces gibanja je moten, zato se šumi ne zaznajo.

Testi, ki so potrebni za diagnozo obstrukcije, niso specifični, zato so v začetnih fazah omejeni le na splošne teste.

Instrumentalna diagnostika je glavna in prednostna metoda za potrditev diagnoze obstrukcije. Rentgenski pregled nam omogoča, da ugotovimo raven obstrukcije in njeno stopnjo, saj se plini in hrana kopičijo nad obstrukcijo, spodaj pa ni znakov normalne gibljivosti. Rentgenski pregled pomaga preveriti spremembe, značilne za visoko črevesno obstrukcijo: izrazito kopičenje zraka v zgornjih delih črevesja in določitev nivoja tekočine pod temi plini. Črevesne zanke so razporejene tako, da tvorijo "arkade", ki so videti kot girlande, napolnjene napol z zrakom in napol s tekočino. Normalno črevo ima jasno porazdelitev in lokacijo zank.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba izvesti s prirojenimi črevesnimi anomalijami, atrezijo požiralnika in pilorično stenozo. Vse te patologije so si simptomatsko zelo podobne, vendar lahko temeljit pregled določi diagnozo.

Zdravljenje črevesna obstrukcija pri novorojenčkih

Če obstaja sum na črevesno zaporo, je bolnišnično zdravljenje otroka obvezno. Zato je v primeru ponavljajočega se bruhanja ali motenj blata nujna hospitalizacija novorojenčka, če je bil prej doma. Če se pri novorojenčku takoj po rojstvu začnejo pojavljati takšne težave, se je treba posvetovati s kirurgom.

V prvih 1,5-2 urah po hospitalizaciji otroka se izvaja kompleksna konzervativna terapija. Takšno zdravljenje ima diferencialno diagnostično vrednost in je po svoji naravi lahko predoperativna priprava.

Terapija je namenjena preprečevanju zapletov, povezanih z bolečinskim šokom, popravljanju homeostaze in hkrati poskusu odprave črevesne obstrukcije z nekirurškimi metodami.

1. Ukrepi za boj proti šoku zaradi bolečine v trebuhu vključujejo: nevroleptanalgezijo (droperidol, fentanil), paranefrično novokainsko blokado in dajanje spazmolitikov (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Pri otrocih je lahko uporaba nekaterih zdravil v neonatalnem obdobju omejena, zato se zdravljenje izvaja z obveznim posvetovanjem s pediatričnim anesteziologom. Lajšanje bolečin se izvaja po postavitvi diagnoze.
2. Odprava hipovolemije s korekcijo presnove elektrolitov, ogljikovih hidratov in beljakovin se doseže z uvedbo krvnih nadomestkov soli, 5-10% raztopine glukoze, želatine, albumina in krvne plazme. Vsi izračuni se opravijo ob upoštevanju potreb telesa novorojenčka po tekočini, poleg tega pa se upoštevajo tudi potrebe po hranilih.
3. Korekcija hemodinamskih parametrov, mikrocirkulacije in razstrupljevalne terapije se izvaja z intravensko infuzijo reopoliglucina, reoglumana ali neohemodeze.
4. Dekompresija prebavil se izvaja z nazogastrično sondo. Otrok s potrjeno diagnozo črevesne obstrukcije je treba prenesti na popolno parenteralno prehrano. Hranjenje otroka je prepovedano, vse snovi pa se izračunajo glede na telesno težo. V času zdravljenja je enteralna prehrana popolnoma prepovedana; od trenutka okrevanja se dojenje uvaja postopoma.
5. Pri zdravljenju paralitične obstrukcije je potrebno zdraviti osnovno bolezen, ki je povzročila parezo. Poleg tega se izvaja medikamentozna stimulacija črevesne peristaltike s prozerinom in infuzijskimi raztopinami.

Ko pride do obstrukcije, se v tem delu črevesja nujno pojavi postopna nekroza z absorpcijo razpadnih produktov in zastrupitvijo. To je vedno predpogoj za razmnoževanje bakterij, zato se ne glede na način zdravljenja pri črevesni obstrukciji uporablja antibakterijska terapija. Le spastična in paralitična obstrukcija se zdravi s konzervativnimi metodami več ur. Vse druge vrste obstrukcije je treba zdraviti s kirurškim posegom brez odlašanja. V tem primeru se začetna antibakterijska infuzijska terapija izvaja dve do tri ure, kar je predoperativna priprava.

1. Sulbactomax je kombinirani antibiotik, ki ga sestavljata cefalosporin 3. generacije ceftriakson in sulbaktam. Zaradi te sestave je antibiotik bolj stabilen in ga bakterije ne uničijo. Zdravilo se uporablja za zdravljenje v kombinaciji z drugimi zdravili. Za hitrejše delovanje se daje intravensko. Odmerek zdravila je 100 miligramov na kilogram telesne teže. Neželeni učinki vključujejo alergijske reakcije, ledvično disfunkcijo in učinke na jetra.
2. Kanamicin je antibiotik iz skupine makrolidov, ki se uporablja pri novorojenčkih pri zdravljenju črevesne obstrukcije tako pred operacijo kot v pooperativnem obdobju za preprečevanje zapletov. Odmerjanje zdravila je 15 miligramov na kilogram telesne teže na dan prve tri dni, nato se odmerek lahko zmanjša na 10 miligramov. Način uporabe - intravensko ali intramuskularno, razdeljeno na 2 odmerka. Neželeni učinki so lahko v obliki nepopravljive izgube sluha, pa tudi toksični učinki na ledvice.

Ko se otrokovo stanje stabilizira, se izvede obvezen kirurški poseg. Kirurško zdravljenje črevesne zapore je obvezno pri obstruktivni in strangulacijski vrsti. Ker imajo te vrste mehansko zaporo, je nemogoče obnoviti normalno delovanje črevesja samo z zdravili.

Po kratki predoperativni pripravi otroka se uporabi anestezija. V takih primerih se pri novorojenčku uporabi splošna anestezija.

Glavni cilj kirurškega posega je odpraviti obstrukcijo, obnoviti normalno delovanje črevesja, odpraviti nekrozo črevesja in sanirati trebušno votlino.

Kirurška tehnika je naslednja. Rez se naredi vzdolž srednje črte trebuha, vzdolž kroglic, pri čemer se ustavi krvavitev. Po zarezi peritoneuma se pregleda votlina in ugotovi obstrukcija. Praviloma je lezija takoj vidna po spremenjeni barvi črevesja. Prizadeto črevo se pregleda po celotni dolžini in na razdalji nekaj deset centimetrov od te lezije. Če do perforacije še ni prišlo, črevo morda ni resno poškodovano, v tem primeru se obstrukcija preprosto odstrani. To je lahko volvulus, obstrukcija s fekalnimi kamni. Če je prišlo do nekroze dela črevesja, je resekcija tega dela obvezna. Življenjsko aktivnost tako prizadetega dela črevesja lahko določimo po njegovi barvi, reakciji na draženje. Po resekciji se deli zdravega črevesa zašijejo. Po tem se trebušna votlina razkuži z antiseptičnimi raztopinami, in če je prišlo do črevesne nekroze, se namestijo drenažni sistemi.

Zgodnje pooperativno obdobje se izvaja s podporo zdravil z antibiotiki in infuzijskimi raztopinami.

Invaginacija je posebna vrsta obstrukcije in njeno zdravljenje se nekoliko razlikuje. Če je bila invaginacija diagnosticirana v prvih 24 dneh po njenem nastanku, je možno konzervativno zdravljenje. V ta namen se uporablja vpihavanje zraka skozi rektum pod pritiskom. Takšen pretok zraka omogoča poravnavo invaginacije brez kirurškega posega.

Tradicionalne metode zdravljenja črevesne obstrukcije se pri novorojenčkih ne uporabljajo.

Preprečevanje

Preprečevanje obstrukcije obsega spremljanje skupine tveganja za razvoj te patologije, pa tudi skrbno nego nedonošenčkov ne le s strani osebja, temveč tudi staršev. Navsezadnje so starši prvi, ki opazijo kakršne koli spremembe in simptome pri otroku.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Napoved

Prognoza za preživetje je ugodna v več kot 80 % primerov, pod pogojem, da se diagnoza postavi pravočasno in da se ne razvijejo zapleti.

Črevesna obstrukcija pri novorojenčkih je patologija motenega gibanja hrane skozi črevesje, ki je povezana z resnično oviro, zunanjo ali notranjo. Simptomi se običajno pojavijo akutno takoj po prvi črevesni poškodbi. Zato je pomembno, da starši poznajo glavne manifestacije patologije in v primeru nevarnosti pravočasno poiščejo pomoč.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]