Sindrom fetalno-fetalne transfuzije: vzroki, znaki, zdravljenje

Feto-fetalni sindrom je dokaj pogost pojav, čeprav zanj niso vsi slišali. Najprej se ta simptom nanaša na nosečnost, pri kateri mati pričakuje dvojčke. Da bi poznali glavne dejavnike tveganja za to patologijo, morate razumeti, kako se pojavlja in kako se manifestira.

Epidemiologija

Statistični podatki kažejo, da je ta sindrom precej pogost. Monozigotni dvojčki se pojavijo pri 3–5 od 1000 nosečnosti. Približno 75 % monozigotnih dvojčkov je monohorionskih. Razvoj sindroma dvojčka v dvojčka pa se pojavi pri 5–38 % monohorionskih dvojčkov. Hud sindrom transfuzije dvojčka v dvojčka predstavlja 60–100 % fetalne ali neonatalne umrljivosti. Smrt enega dvojčka je povezana z nevrološkimi posledicami pri 25 % preživelih dvojčkov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki fetalno-fetalni sindrom

Mnogi so že slišali za koncept, kot je sindrom transfuzije dvojčkov ali sindrom transfuzije dvojčkov. Kaj je to?

Sindrom dvojčkov je motnja posteljice, organa, ki se med nosečnostjo razvije v maternici in povezuje materino oskrbo s krvjo s plodom ter zagotavlja prehrano njenemu potomcu. Razvijajoči se dvojčki so običajno normalni, dokler nepravilnosti v pretoku krvi v posteljici ne povzročijo bolezenskega procesa.

Sindrom nastane zaradi intrauterine transfuzije krvi od enega dvojčka (darovalca) do drugega dvojčka (prejemnika). Transfuzija krvi od dvojčka darovalca do dvojčka prejemnika poteka preko placentalnih žilnih anastomoz. Najpogostejša žilna anastomoza je globoka anastomoza arterije in vene skozi skupni placentni reženj. Ta sindrom se pojavlja le pri monozigotnih (identičnih) dvojčkih z monohorionsko posteljico. Dvojček darovalca je pogosto manjši in ima porodno težo 20 % manjšo od dvojčka prejemnika.

Patologija je specifičen zaplet monozigotnih dvojčkov z monohorionsko placentacijo. Monozigotni dvojčki z dihorionsko placentacijo niso ogroženi.

Vzroki za sindrom dvojčkov niso povsem jasni. Vendar pa je znano, da nepravilnosti med delitvijo materinega jajčeca po oploditvi vodijo do nepravilnosti posteljice, kar lahko sčasoma privede do sindroma dvojčkov in transfuzije.

Normalen razvoj enojajčnih (enojajčnih) dvojčkov se začne z oploditvijo materinega jajčeca (ovuma) z očetovo spermo. V prvih treh dneh po oploditvi se oplojeno jajčece (zigota) deli v dva popolna, enaka zarodka. Ta dva zarodka, ki ju med nosečnostjo hranita ločeni posteljici (dihorionski), se sčasoma razvijeta v dva posameznika (enojajčna dvojčka), ki imata skoraj identično genetsko sestavo.

Vendar pa v nekaterih primerih monozigotnih dvojčkov zigota potrebuje več kot tri dni, da se razdeli na dva popolna zarodka. Znanstveniki so opazili, da dlje ko se zigota deli, več težav se lahko pojavi pri dvojnih nosečnostih. Če se zigota razdeli v štirih do osmih dneh, si dvojčka delita posteljico (monohorionsko), membrana, ki ločuje obe plodni ovojnici, pa je tanka (diamnijsko). Če se oplojeno jajčece deli v osmih do dvanajstih dneh, si dvojčka delita posteljico (monohorionsko) in ni ločilne membrane; zato si oba ploda v bistvu delita eno plodnico (monoamnijsko). Poročali so o sindromu transfuzije dvojčkov v dvojčka pri obeh vrstah nosečnosti (monohorionsko-diamnionski in monohorionsko-monoamnionski). Ni jasno, zakaj se zigota razdeli na dvojčka in zakaj v nekaterih primerih traja dlje kot običajno. Feto-fetalni sindrom dvojčkov je pogostejši pri monohorionskih diamnionskih nosečnostih. Zato so dejavniki tveganja prav ta vrsta nosečnosti, še posebej, če so v družini podobni primeri.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Patogeneza sindroma leži v posebnostih prekrvavitve dojenčkov v maternici. Večina enojajčnih dvojčkov si deli skupno posteljico, v kateri krvne žile povezujejo popkovine in fetalni krvni obtok (placentalne anastomoze). Popkovine povezujejo fetalna dvojčka s posteljico. V večini primerov je pretok krvi med dvojčkoma uravnotežen skozi te povezovalne krvne žile. Ko pa se pojavi sindrom dvojne transfuzije, kri začne teči neenakomerno skozi povezovalne krvne žile. Posledično en fetalni dvojček prejme preveč krvi (prejemnik), drugi pa premalo (darovalec). Dvojčka, tudi če sta se do te točke normalno razvijala, lahko zdaj začneta kazati različne simptome, odvisno od tega, kdaj med nosečnostjo je prišlo do neravnovesja v pretoku krvi (presaditev dvojčkov). Presaditev dvojčkov se lahko zgodi kadar koli med nosečnostjo. Če se neravnovesje v pretoku krvi pojavi zgodaj v nosečnosti (prvo trimesečje), se lahko eden od dvojčkov preprosto ustavi v razvoju; posledično bo do konca nosečnosti prisoten le en plod. Če se transfuzija zgodi tik pred ali med porodom, lahko dvojčka kažeta simptome, povezane z nenadnim pomanjkanjem ali presežkom prekrvavitve. Če pa se med nosečnostjo (drugo trimesečje) pojavi sindrom dvojne transfuzije, se lahko pojavijo različni simptomi.

Ni povsem jasno, zakaj pride do tega neravnovesja. Vendar pa se domneva, da lahko pri tem igra vlogo več različnih dejavnikov, vključno z obsegom, v katerem je posteljica neenakomerno razdeljena med oba ploda, vrsto in številom povezovalnih krvnih žil (anastomoz) v skupni posteljici ter spremembami tlaka v maternici (kot se to zgodi pri polihidramniju ali krčenju maternice med porodom).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi fetalno-fetalni sindrom

Simptomi sindroma dvojčkov se razvijejo, ko že obstaja velik krvni sunek, ki povzroča težave. Med normalnim fetalnim razvojem večina enojajčnih (enozigotnih) dvojčkov raste približno enako hitro in ima ob rojstvu podobno težo. Če pa se pri dvojčkih sindrom dvojčkov razvije do sredine nosečnosti (drugo trimesečje), se lahko njihova hitrost in obseg rasti zelo razlikujeta. Medtem ko lahko prejemni dvojček zraste večji kot običajno, lahko darovalčev dvojček trpi zaradi hudega zaostanka v rasti.

Dodatna oskrba s krvjo pri prejemnem dvojčku lahko povzroči srčno popuščanje, kar povzroči kopičenje tekočine v določenih votlinah, kot so trebuh (ascites), okoli pljuč (plevralni izliv) ali okoli srca (perikardialni izliv). Prekomerno uživanje krvi nenehno obremenjuje plodovo srce in krvne žile, kar lahko sčasoma povzroči kongestivno srčno popuščanje. Ko je plod slabokrven ali mu primanjkuje dovolj krvi in kisika, poskuša najučinkoviteje uporabiti tisto, kar lahko. To doseže tako, da usmeri pretok krvi v najpomembnejše organe (možgane in srce) in izklopi manj pomembne organe, kot so ledvice. Tako bo "darovalski" dvojček izločil veliko manj – ali včasih sploh ne bo urina. Medtem je prejemni dvojček preobremenjen s krvjo in volumnom, posledično pa ima prekomerno uriniranje. Darovalski dvojček je zaradi nezadostnega pretoka krvi v nevarnosti za razvoj odpovedi ledvic in drugih organov. Zaradi krvnih žil, ki povezujejo krvni obtok obeh plodov prek skupne posteljice, se drugi dvojček v primeru smrti enega dvojčka sooča z resnim tveganjem smrti ali poškodbe vitalnih organov.

Po drugi strani pa ima donorski dvojček nezadostno oskrbo s krvjo, kar lahko povzroči potencialno smrtno nevarno anemijo in omejitve rasti. Če donorski dvojček razvije hudo omejitev rasti, se lahko med nosečnostjo ali zaradi sindroma dihalne stiske pojavi nezadostna oskrba možganov s kisikom (hipoksija). To lahko povzroči poškodbo možganov, kar lahko povzroči cerebralno paralizo. Zato se simptomi, predvsem velika razlika v teži ploda, lahko pojavijo le na ultrazvoku.

Ko se sredi nosečnosti pojavita monohorionska dvojčka s sindromom transfuzije med dvojčki, lahko eden od dvojčkov umre zaradi premajhne količine krvi, prevelike količine krvi ali delitve premajhnega dela posteljice (huda placentalna insuficienca). Kri lahko nato prehaja iz živega dvojčka v umrlega dvojčka. Ta zmanjšan pretok krvi v določena področja ploda je lahko smrtno nevaren ali pa povzroči različne razvojne nepravilnosti. V nekaterih primerih lahko pride do hude poškodbe možganov, ki povzroči ciste ali votline v zunanji plasti možganov ali odsotnost možganskih hemisfer.

Vendar je pomembno, da sindrom diagnosticiramo, ko otrok še ni umrl. Zato lahko prve znake sindroma spremljajo klinične manifestacije, kot so nenadno povečanje obsega trebuha, zasoplost, napetost v trebuhu, stiskanje in celo prezgodnja ruptura posteljice.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Faze

Stopnje sindroma ustrezajo stopnji resnosti. Razlikujejo se na podlagi ultrazvočnih podatkov.

• Stadij I: Viden mehur pri donorskem dvojčku z normalnimi Dopplerjevimi izvidi. Neenakomeren volumen amnijske tekočine.
• Stadij II: Mehur pri dvojčku darovalcu je prazen in ga ultrazvok ne more zaznati.
• Stadij III: prazen mehur pri donorskem dvojčku, nenormalen pretok krvi skozi popkovino in posteljico; to se ugotovi z Dopplerjevim ultrazvokom.
• Stopnja IV: Eden ali oba ploda zadržujeta tekočino, kar povzroča otekanje.
• Faza V: Smrt enega od plodov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obrazci

Vrste sindroma fetalnega transfuzijskega sindroma so odvisne od tega, kdaj se te spremembe pojavijo, in kasneje kot je obdobje gestacije, večja je možnost, da se zdravi otroci rodijo do konca. Zato se razlikuje med zgodnjim fetofetalnim sindromom in poznim fetalnim sindromom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Zapleti in posledice

Posledice sindroma so hujše, če se razvije zgodaj v nosečnosti. Nestabilnost fetalnega krvnega tlaka lahko povzroči možgansko ishemijo tako pri darovalcih kot pri prejemnikih dvojčkih. Fetalna možganska ishemija lahko povzroči periventrikularno levkomalacijo, mikrocefalijo in cerebralno paralizo. Prej ko se dvojčka rodita, večja je incidenca poporodne obolevnosti in umrljivosti.

V okviru sindroma se lahko razvijejo tudi nevrološki zapleti. Intrauterina smrt enega dvojčka lahko povzroči nevrološke posledice pri preživelem dvojčku. Akutna vpletenost preživelega dvojčka v sproščeni krvni obtok umrlega dvojčka lahko povzroči intrauterino ishemijo osrednjega živčevja.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika fetalno-fetalni sindrom

Diagnoza sindroma dvojčkov temelji na instrumentalnih metodah. Sindrom dvojčkov je mogoče odkriti med nosečnostjo (drugo trimesečje) z ultrazvokom, metodo, ki ustvari sliko ploda z merjenjem odboja zvočnih valov. Pri ultrazvočnem pregledu lahko na sindrom posumimo, kadar ima eden od dvojčkov oligohidramnij, drugi pa hidramnij.

Splošne znake sindroma je mogoče diagnosticirati na podlagi nekaterih podatkov.

1. Istospolni dvojčki si delijo posteljico.
2. Tanka (dvoslojna) ločilna membrana med amnijskima vrečkama. Ni znaka dvojnega vrha.
3. Kombinirani polihidramnij in oligohidramnij. Največji navpični žep (MVP) je večji od 8 cm okoli prejemnega dvojčka in manjši od 2 cm okoli darovalčevega dvojčka. Darovalski dvojček se lahko zaradi oligohidramnija "zatakne".
4. Znaki prekomerne hidracije ali srčnega popuščanja pri obeh plodih. To je najpogostejše pri večjem prejemniku.
5. Pomembna razlika v velikosti med dvojčkoma ni vedno prisotna. Ko pride do razlike, je darovalec manjši dvojček, prejemnik pa večji dvojček.

Zgodnji znaki sindroma dvojčkov, preden se dvojček dejansko "zatakne", vključujejo plod z vztrajno napihnjenim mehurjem v primerjavi z drugim dvojčkom.

Za nadaljnjo oceno resnosti sindroma dvojčkov se pogosto izvaja fetalna ehokardiografija. Fetalni ehokardiogrami so specializirani, ciljno usmerjeni ultrazvočni pregledi srca, ki jih izvajajo pediatrični kardiologi. Zgodnje spremembe srčnega popuščanja se običajno najprej opazijo pri prejemniku, saj ima njihovo srce težave s črpanjem dodatne krvi. Te slikovne študije lahko razkrijejo povečanje velikosti nekaterih srčnih prekatov in spremembe pretoka skozi srčne zaklopke (npr. trikuspidalna regurgitacija). Če stres in obremenitev pri prejemniku ostaneta nezdravljena, lahko progresivne spremembe vključujejo zmanjšano delovanje srčnih prekatov in morebitno zoženje ene od srčnih zaklopk (pljučna stenoza).

Instrumentalna diagnostika ni omejena le na te metode. Nazadnje, z uporabo informacij iz ehokardiograma in porodniškega ultrazvoka, iščemo vzorce pretoka krvi v popkovni arteriji in veni ter drugih velikih plodovih krvnih žilah. Kri v popkovni arteriji običajno teče stran od ploda proti posteljici, pri čemer poskuša pridobiti svež kisik in hranila iz materinega krvnega obtoka. Če se stanje posteljice poslabša, je pretok krvi v posteljico in znotraj nje vse težji. Z vsakim srčnim utripom plod potiska kri proti posteljici (v sistolični fazi) skozi popkovnično arterijo in običajno je ta ritem dovolj močan, da kri teče naprej proti posteljici, tudi ko se srce ponovno napolni za naslednjega. V nekaterih primerih, ko sindrom dvojčkov napreduje, se lahko pretok krvi naprej v donorski popkovni arteriji med srčnimi utripi zmanjša. Če se stanje poslabša, med ponovnim polnjenjem plodovega srca morda ni pretoka.

Pri določanju resnosti fetofetalne nosečnosti za vsako posamezno nosečnost se upoštevajo vsi rezultati ehokardiograma in ultrazvočnega pregleda.

Testi niso specifični za ta sindrom, zato mora ženska opraviti vse načrtovane teste po urniku.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza sindroma dvojčka v dvojčka vključuje sindrome, ki imajo lahko simptome, podobne sindromu transfuzije dvojčkov. Akardni dvojček je redka motnja, ki se včasih pojavi pri ženskah, ki so noseče z enojajčnimi (monozigotnimi) dvojčki. Poročali so tudi o nekaj primerih pri enojajčnih trojčkih. Pri akardnem dvojčku obstaja neposredna povezava med eno od dveh popkovničnih arterij enega dvojčka in drugimi dvojčki, ki si delita le eno popkovnično arterijo in veno. Nekateri raziskovalci menijo, da lahko dvojčka sprva doživita normalen zgodnji embrionalni razvoj. Vendar pa zelo zgodaj v nosečnosti kri začne nenormalno teči skozi povezovalno popkovnično arterijo ploda v povezovalno arterijo in en dvojček začne zagotavljati krvni obtok obema plodoma.

Odvisno od tega, kdaj med nosečnostjo pride do tega neravnovesja v pretoku krvi, se razvijajoče se srce drugega dvojčka morda ne bo razvilo normalno, kar ima za posledico odsotnost srčne strukture ali zelo primitivne srčne strukture. V vseh primerih ta dvojček (akardialni dvojček) kaže tudi druge večje nepravilnosti, kot so odsotnost struktur glave ali možganov. V večini primerov dvojček ne kaže nobenih razvojnih nepravilnosti; vendar lahko stalna obremenitev srca zaradi oskrbe drugega dvojčka s krvjo povzroči srčno popuščanje pri dvojčku. Pri akardialnem dvojčku lahko pride do presežka amnijske tekočine (hidramnij), zaradi česar maternica raste hitreje kot običajno za njeno fazo nosečnosti. Vzrok za akardialni dvojček ni znan.

Zdravljenje fetalno-fetalni sindrom

Trenutno obstaja šest terapevtskih možnosti za zdravljenje sindroma dvojčkov:

1. konzervativno zdravljenje brez intervencije;
2. prekinitev nosečnosti;
3. selektivni feticid;
4. terapevtska amnioredukcija;
5. amnijska septostomija;
6. endoskopska ablacija komunicirajočih žil.

Od teh metod je terapevtska amnioredukcija verjetno najpogosteje uporabljena in sprejeta metoda zdravljenja, čeprav endoskopska laserska ablacija pridobiva na priljubljenosti.

Kirurško zdravljenje je prednost, ker lahko hitrost izida reši življenja dojenčkov. Ker je transfuzijski sindrom progresivna motnja, lahko zgodnje zdravljenje prepreči zaplete, vključno s prezgodnjim porodom in prezgodnjim pretrganjem plodovih ovojnic zaradi prekomerne tekočine (polihidramnij). Izbira zdravljenja sindroma je odvisna od resnosti stanja in trenutne faze nosečnosti. Vse bolnice z II., III. ali IV. stadijem in nekatere bolnice s I. stadijem je treba pregledati in razmisliti o posegu na plodu. V večini primerov bo fetoskopski laserski poseg ustrezna in optimalna terapija.

Amnioredukcija ali amniocenteza je postopek, pri katerem se odvzame odvečna amnijska tekočina. Z ultrazvočnim vodenjem se v prejemni vrečko vstavi igla in nežno se odstrani 2–3 litre tekočine. Namen te terapije je preprečiti tveganje prezgodnjega poroda zaradi prekomerne distenzije maternice. Poleg tega se z zmanjšanjem volumna tekočine doseže zmanjšanje tlaka v intraamnijskem in placentnem žilju, kar izboljša pretok krvi v posteljici. Ko osnovni vzrok sindroma vztraja, se tekočina v vrečki ponovno kopiči. Zato bo morda treba amnioredukcijo med nosečnostjo večkrat ponoviti.

Amniocentezo je mogoče kombinirati s »septostomijo«. Pri tem postopku se tekočina najprej izvleče iz amnijske vrečke, nato pa se z iglo ustvari majhna luknja v membrani med amnijskima vrečkama dvojčkov. To omogoča prehod amnijske tekočine v vrečko dvojčka darovalca. Septostomija omogoča izenačitev volumna amnijske tekočine med dvojčkoma. Operacija amnijske tekočine, kot je drenaža amnijske tekočine ali septostomija, lahko ublaži simptome in pri nekaterih pacientkah olajša težave. Ker pa anastomoze ostanejo odprte, ostajajo tudi tveganja neuravnotežene izmenjave volumna – osnovna težava se ne obravnava.

Laserska koagulacija placentalnih anastomoz se izvaja tako, da se tanka optična cevka vstavi skozi materino trebušno steno in skozi maternično steno v amnijsko votlino prejemnega dvojčka. Z neposrednim pregledom krvnih žil na površini posteljice je mogoče odkriti in odpraviti nenormalne žilne povezave med dvojčkoma z usmerjanjem laserskega žarka vanje. Laserski žarek koagulira le tiste žile, ki potekajo od enega dvojčka do drugega. Normalne krvne žile, ki pomagajo prehranjevati vsakega dvojčka, ostanejo nedotaknjene.

Podroben ultrazvok pred posegom pokaže, kje se popkovine pritrdijo na skupno posteljico, in lahko pomaga odkriti nenormalne medsrčne povezave, kar omogoča hitrejšo in lažjo identifikacijo procesa s fetoskopom. Po končanem laserskem posegu se izvede amniocenteza (odstranitev odvečne amnijske tekočine), da se zmanjša možnost prezgodnjega poroda in da nosečnost poteka bolj udobno.

Porod po sindromu dvojčkov se običajno načrtuje s carskim rezom.

Selektivni feticid vključuje prekinitev transfuzije krvi z namerno usmrtitvijo enega od dvojčkov. Priporočljiv je za uporabo v zgodnjih fazah, ko so druge metode neučinkovite in bi en otrok lahko povzročil smrt drugega, nato pa bi lahko izgubili oba. Ta postopek zahteva sočasno zaporo vseh žilnih povezav, kar se doseže z zaporo popkovine.

Okluzija popkovine je postopek, ki se izvaja v maternici skozi membrano, ki jo ultrazvočni vodnik namesti v vrečko enega od dvojčkov, običajno darovalca (manjšega). Posebna pinceta prime popkovino in med njo steče električni tok, ki koagulira krvne žile popkovine tega ploda. To ustavi pretok krvi in dojenček umre.

Preživeli otrok običajno nima dolgoročnih posledic. Kot pri vsakem invazivnem intrauterinem posegu se lahko pojavijo kratkoročni zapleti, vključno s prezgodnjim porodom, pretrganjem plodovih ovojnic, okužbo ali krvavitvijo. Vendar pa se v več kot 90 % primerov postopek konča z rojenjem enega živega otroka v bližnji prihodnosti brez trajnih okvar. Poseg je tehnično izvedljiv in običajno kratek, zato so kirurški zapleti pri materi zelo redki.

Ljudska zdravila in homeopatija se ne uporabljajo za feto-fetalni sindrom.

Preprečevanje

Preprečevanje razvoja sindroma je zelo zapleteno vprašanje, saj ni specifičnih metod.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Napoved

Prognoza sindroma dvojčkov je odvisna od stadija in resnosti neskladja plodov. Povprečna stopnja preživetja je 50–65 %; ta številka znaša 77 %, če se zdravljenje začne v prvi fazi. Pri primerjavi prognoze po različnih metodah zdravljenja je bilo ugotovljeno 76-odstotno preživetje vsaj enega ploda in 36-odstotno preživetje obeh dvojčkov z laserjem v primerjavi z 51-odstotnim preživetjem vsaj enega ploda in 26-odstotnim preživetjem obeh dvojčkov z amnioredukcijo.

Sindrom dvojčkov je relativno pogost in resen zaplet monohorionske nosečnosti. Na diagnozo je treba posumiti pri vsaki nosečnosti z nenadnim povečanjem obsega trebuha in jo je mogoče potrditi z ultrazvokom. Vendar obstajajo načini zdravljenja in velja si zapomniti, da prej ko se zdravljenje začne, večja je možnost za rešitev obeh plodov.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]