carski rez

Carski rez je kirurški poseg, pri katerem se plod in posteljica odstranijo iz maternice po njenem prerezu.

Carski rez je porod, ki se izvede z odprto operacijo, pri kateri se otrok odstrani skozi trebušni rez v steni maternice. V večini primerov je ženska med porodom pri zavesti in je lahko kmalu po končanem posegu ob svojem novorojenčku.

Če ste noseči, ne pozabite, da so vaše možnosti za naravni porod precej visoke. Vendar pa je v nekaterih primerih zaradi varnosti matere in otroka bolje imeti carski rez. Zato se morate, tudi če nameravate imeti vaginalni porod, kot zadnjo možnost še vedno naučiti vse o carskih rezih.

Epidemiologija

Stopnja carskih rezov v Združenih državah Amerike je bila 21–22 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za carski rez

Absolutne indikacije za carski rez

Absolutne indikacije so zapleti nosečnosti in poroda, pri katerih druga metoda poroda (tudi ob upoštevanju operacije, ki uniči plod) predstavlja smrtno nevarnost za mater:

• popolna predležnost posteljice;
• hude in zmerne oblike prezgodnje odstopitve normalno nameščene posteljice z nepripravljenim porodnim kanalom;
• grozeča ruptura maternice;
• popolnoma ozka medenica;
• tumorji in brazgotinska stenoza, ki preprečujejo rojstvo ploda.

V primerih, ko obstajajo absolutne indikacije za carski rez, se vsa druga stanja in kontraindikacije ne upoštevajo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relativne indikacije za carski rez

Relativne (s strani matere in ploda) indikacije se pojavijo, če ni mogoče izključiti možnosti poroda po naravnem porodnem kanalu, vendar z visokim tveganjem za perinatalno umrljivost in grožnjo za zdravje ali življenje matere. Ta skupina indikacij temelji na načelu ohranjanja zdravja in življenja matere in ploda, zato se carski rez izvaja ob obveznem upoštevanju stanj in kontraindikacij, ki določajo čas in način operacije.

Indikacije za carski rez med nosečnostjo

• Popolna predležnost posteljice.
• Nepopolna placenta previa s hudo krvavitvijo.
• Prezgodnja odlomitev normalno locirane posteljice s hudo krvavitvijo ali prisotnostjo intrauterine hipoksije.
• Odpoved brazgotine na maternici po carskem rezu ali drugih operacijah na maternici.
• Dve ali več brazgotin na maternici po carskem rezu.
• Anatomsko ozka medenica II-IV stopnje zožitve, tumorja ali deformacije medeničnih kosti.
• Stanje po operacijah kolčnih sklepov in medeničnih kosti, hrbtenice.
• Malformacije maternice in vagine.
• Tumorji medeničnih organov, ki blokirajo porodni kanal.
• Več velikih materničnih fibroidov, degeneracija miomatoznih bezgavk, nizka lokacija bezgavk.
• Hude oblike gestoze brez učinka terapije in nepripravljen porodni kanal.
• Hude ekstragenitalne bolezni.
• Cicatricialno zoženje materničnega vratu in nožnice po plastični operaciji za šivanje urogenitalnih in črevesno-vaginalnih fistul.
• Stanje po rupturi presredka tretje stopnje med prejšnjim porodom.
• Izrazite krčne žile v nožnici in vulvi.
• Prečni položaj ploda.
• Združena dvojčka.
• Medenični položaj ploda s plodno težo več kot 3600 g in manj kot 1500 g ali z anatomskimi spremembami v medenici.
• Medenična predležnost ali prečna lega enega ploda pri večplodnih nosečnostih.
• Trije ali več plodovi pri večplodni nosečnosti.
• Kronična intrauterina fetalna hipoksija, podhranjenost ploda, ki ni primerna za zdravljenje z zdravili.
• Hemolitična bolezen ploda z nepripravljenim porodnim kanalom.
• Dolgotrajna neplodnost v kombinaciji z drugimi oteževalnimi dejavniki.
• Nosečnost, ki je posledica uporabe asistiranih tehnologij (oploditev in vitro, umetna oploditev s spermo) z zapleteno porodniško in ginekološko anamnezo.
• Poporodna nosečnost v kombinaciji z zapleteno porodniško in ginekološko anamnezo, nepripravljenim porodnim kanalom in pomanjkanjem učinka indukcije poroda.
• Ekstragenitalni rak in rak materničnega vratu.
• Poslabšanje herpesne okužbe genitalnega trakta.

Indikacije za carski rez med porodom

• Klinično ozka medenica.
• Prezgodnja ruptura plodovih ovojnic in pomanjkanje učinka indukcije poroda.
• Anomalije poroda, ki se ne odzivajo na zdravljenje z zdravili.
• Akutna intrauterina hipoksija ploda.
• Prezgodnja odlomitev normalno ali nizko ležeče posteljice.
• Grožnja ali začetna ruptura maternice.
• Predstavitev ali prolaps zank popkovine.
• Nepravilna vstavitev ali predstavitev glavice ploda (frontalni, sprednji pogled na obraz, zadnji pogled na visok raven položaj sagitalnega šiva).
• Stanje agonije ali nenadna smrt porodnice z živim plodom.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Anesteziolog: potreba po abdominalnem porodu.
• Neonatolog-reanimator: potreba po ukrepih oživljanja ob rojstvu novorojenčka z zmerno in hudo asfiksijo.

Zakaj se izvaja carski rez?

Učinkovit porod z ugodno prognozo za mater in novorojenčka.

Indikacije za hospitalizacijo

Prisotnost indikacij za carski rez.

Pogoji za carski rez

• Živ in sposoben za razvoj plod (ni vedno izvedljivo ob absolutnih indikacijah).
• Odsotnost simptomov infekcijskega procesa med porodom.
• Prazen mehur.
• Izbira optimalnega časa za operacijo (ne sme se izvajati prenagljeno ali kot »obupana operacija«).
• Prisotnost zdravnika, ki obvlada tehniko operacije, anesteziologa.
• Soglasje nosečnice (porodne ženske) za operacijo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje z zdravili

Anestezijska oskrba: splošna večkomponentna anestezija, regionalna anestezija.

[ 16 ], [ 17 ]

Presejanje

Pravočasna registracija in spremljanje nosečnic, ki bodo rodile s carskim rezom, zlasti z brazgotino na maternici po kirurških posegih.

Klasifikacija carskega reza

• Abdominalni carski rez se izvede z rezom v sprednji trebušni steni. Izvaja se kot porodna operacija in redkeje za prekinitev nosečnosti iz zdravstvenih razlogov v 16.–28. tednu.
• Vaginalni carski rez se izvede skozi sprednji del vaginalnega forniksa (trenutno se ne uporablja).
• Intraperitonealni carski rez se izvede v spodnjem segmentu maternice skozi prečni rez.
• Carski rez se izvaja v naslednjih primerih:
  • izrazit adhezijski proces v spodnjem segmentu maternice po predhodni operaciji;
  • izrazite krčne žile;
  • veliko miomatozno vozlišče;
  • neustrezna brazgotina po predhodnem carskem rezu;
  • popolna placenta previa s prehodom na sprednjo steno maternice;
  • prezgodnji plod in nerazvit spodnji segment maternice;
  • zraščena dvojčka;
  • zanemarjen prečni položaj ploda;
  • mrtev ali umirajoči pacient, če je plod živ;
  • pod pogojem, da kirurg nima izkušenj z izvajanjem carskega reza v spodnjem segmentu maternice.
• Istmiko-korporalni carski rez se izvaja v primerih prezgodnje nosečnosti in nerazvitega spodnjega segmenta maternice.
• Ekstraperitonealni carski rez oziroma carski rez v spodnjem segmentu maternice z začasno izolacijo trebušne votline je indiciran v primerih morebitne ali obstoječe okužbe, živega in sposobnega ploda ter odsotnosti pogojev za vaginalni porod. Ta metoda je bila po uvedbi učinkovitih antibiotikov v prakso in zaradi pogostih primerov poškodb mehurja in ureterjev praktično opuščena.

Optimalna metoda je carski rez v spodnjem segmentu maternice s prečnim rezom.

[ 18 ], [ 19 ]

Faze carskega reza

Faze izvajanja carskega reza v spodnjem segmentu maternice s prečnim rezom.

• Disekcija sprednje trebušne stene: prečni suprapubični rez po Pfannenstielu (najpogosteje uporabljen), prečni rez po Joel-Cohenu, vzdolžni spodnji srednji rez.
• Identifikacija in korekcija rotacije maternice: poravnava maternice v srednji položaj, da se prepreči rez vzdolž roba maternice in poškodba žilnega snopa.
• Odprtje vezikuterinske gube: po disekciji vezikuterinske gube se peritoneum odlepi za največ 1–1,5 cm, da se prepreči krvavitev in nastanek hematomov pod peritonealno gubo po operaciji.
• Disekcija maternice: prečna disekcija spodnjega segmenta maternice po Gusakovu ali Derflerju.
• Plod je treba previdno odstraniti, še posebej, če je plod velik ali prezgodaj rojen.
  • V primeru cefaličnega položaja se z dlanjo desne roke prime glavica in obrne zatilnik naprej, s čimer se glava premakne naprej. Asistent rahlo pritisne na dno maternice in glavica pride iz maternice.
  • Če se glavica nahaja visoko nad linijo reza maternice, jo morate z roko zgrabiti v predelu plodovega vratu in jo spustiti navzdol.
  • Ko je glavica odstranjena iz maternice, jo z dlanmi obeh rok primemo za ličnično-temporalni predel in s previdnim vlečenjem postopoma odstranimo obe rami.
  • Pri čistem medeničnem položaju se plod odstrani za dimeljsko gubo; pri stopalnem položaju pa za nogo, obrnjeno naprej.
  • V transverzalnem položaju ploda se sprednja noga ročno vstavi v maternično votlino, plod se obrne in izvleče. Glavo se izvleče s tehniko, ki je identična Morisot-Levrejevi tehniki. Da bi preprečili gnojno-septične zaplete po klempanju popkovine, je treba intravensko dati enega od širokospektralnih antibiotikov iz skupine penicilinov in cefalosporinov (ampicilin, cefazolin, cefotaksim 1 g itd.) in njihovo dajanje nadaljevati 6 in 12 ur po operaciji.

Spremljanje izgube krvi: po odstranitvi otroka se v maternično mišico injicira 1 ml 0,02% raztopine metilergometrina in začne se intravensko kapalno dajanje 5 enot oksitocina, razredčenega v 400 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida.

• Na vogale materničnega reza se namestijo hemostatske sponke.
• Odstranitev posteljice: Posteljico je treba odstraniti takoj po porodu tako, da se potegne popkovina ali ročno loči posteljica in se posteljica izloči, čemur sledi pregled sten maternice.
• Razširitev cervikalnega kanala: za zagotovitev nemotenega odtekanja lohij med operacijo med nosečnostjo ga je potrebno razširiti s prstom ali Hegarjevim dilatatorjem.
• Šivanje maternične rane: nanos enovrstnega neprekinjenega vikrilnega (deksonskega) šiva na maternico s prebadanjem sluznice, peritonizacija zaradi vezikuterinske gube peritoneuma z uporabo enovrstnega neprekinjenega vikrilnega (deksonskega) šiva.
• Šivanje sprednje trebušne stene:
  • ko se prereže vzdolžno, se peritoneum in mišice zašijejo z neprekinjenim deksonskim ali vikrilnim šivom, aponevroza - z ločenimi vikrilnimi ali najlonskimi šivi, podkožno tkivo - z ločenimi vpojnimi šivi, na kožo pa se namestijo ločeni najlonski ali svileni šivi;
  • Ko je prečno secirana, se peritoneum in mišice zašijejo z neprekinjenim šivom Dexon ali Vicryl, aponevroza - z neprekinjenim obkrožajočim šivom Maxon ali polidioksanon, v sredino se namesti šiv Reverdin za njegovo krepitev, na podkožno tkivo se namestijo ločeni šivi (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), na kožo se namesti neprekinjen intradermalni šiv (Dermalone, Ethylone), ločeni šivi, kirurške sponke.

Kako preprečiti carski rez?

• Ustrezno vodenje nosečnosti in poroda.
• Racionalno vodenje poroda skozi naravni porodni kanal v primeru porodnih nepravilnosti z uporabo sodobnih uterotoničnih, spazmolitičnih in analgetičnih zdravil.

Kontraindikacije za carski rez

• Neuspešen poskus vaginalnega poroda (porodne klešče, vakuumska ekstrakcija ploda).
• Neugodna stanja ploda (intrauterina smrt, huda prezgodnja rojstva, dolgotrajna intrauterina hipoksija ploda, pri kateri ni mogoče izključiti mrtvorojenosti ali zgodnje smrti ploda, deformacije ploda, nezdružljive z življenjem).

Te kontraindikacije so pomembne le, če se operacija izvaja v interesu ploda. Če obstajajo indikacije za carski rez s strani matere, se kontraindikacije ne upoštevajo.

[ 20 ], [ 21 ]

Zapleti po carskem rezu

• Kirurško: razširitev reza na maternici proti parametriju in poškodba žilnih snopov, poškodba mehurja, sečevoda, črevesja, poškodba predležnega dela ploda, šivanje mehurja, šivanje zgornjega roba rane spodnjega segmenta maternice na njeno zadnjo steno, notranje in zunanje krvavitve, hematomi različnih lokalizacij.
• Anesteziološko: aortokavalni sindrom, aspiracijski sindrom (Mendelsonov sindrom), neuspešen poskus intubacije sapnika.
• Postoperativni gnojno-septični: subinvolucija maternice, endometritis, peritonitis, sepsa, tromboflebitis, globoka venska tromboza.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognoza po carskem rezu

Stopnja carskega reza je bila 16,7 %, stopnja umrljivosti pa 0,08 %. Smrti po carskem rezu so predstavljale več kot 50 % vseh smrti mater.

Stopnja perinatalne umrljivosti je bila 11,4 na 1000 živorojenih in mrtvorojenih otrok, razmerje med mrtvorojenostmi in zgodnjo neonatalno umrljivostjo pa je bilo 1:1 (53 % oziroma 47 %).

Izobraževanje pacientov

Mama se mora naučiti, kako skrbeti za mlečne žleze, zunanje spolovilo ter nadzorovati delovanje mehurja in črevesja.

Nadaljnje zdravljenje bolnika

Če pooperativno obdobje poteka gladko, se pacientkam priporoča, da se nekaj ur po operaciji obrnejo v postelji, drugi dan pa začnejo hoditi. Peti dan se opravi ultrazvok za oceno velikosti maternice, njene votline, stanja šivov po carskem rezu in za odkrivanje hematomov. 6.–7. dan se šivi odstranijo s sprednje trebušne stene. 9.–10. dan se pacientka odpusti domov.

Koda MKB-10

• 082 Porod enega otroka, porod s carskim rezom
• 084.2 Večplodni porodi, v celoti s carskim rezom.