Rhesus konflikt med nosečnostjo

Rezus nezdružljivost (Rh) se nanaša na neskladje med rezus tipoma matere in ploda. Povezana je z razvojem materine imunske senzibilizacije na antigen Rh in hemolitične bolezni novorojenčka (HDN). Posameznika lahko razvrstimo kot Rh pozitivnega, če njegove rdeče krvne celice izražajo antigen Rh D; sicer se posameznik šteje za Rh negativnega, če ta antigen ni prisoten.[ 1 ] Ta pojav postane klinično pomemben, če je Rh negativna mati senzibilizirana na antigen D in posledično proizvaja protitelesa proti antigenu D (tj. aloimunizacija), ki se lahko vežejo na rdeče krvne celice z Rh pozitivnim fenotipom in jih potencialno uničijo.[ 2 ] To je še posebej zaskrbljujoče, če Rh negativna mati pričakuje otroka z Rh pozitivnim fenotipom, kar lahko povzroči posledice HDN, od samoomejujoče hemolitične anemije do hudega hidropsa ploda.

Epidemiologija

Nezdružljivost z Rh faktorjem je odvisna od razširjenosti Rh negativnih krvnih skupin, ki se med populacijami razlikuje. Raziskovalci ocenjujejo, da je incidenca Rh negativnosti višja med posamezniki belega (severnoameriškega in evropskega) porekla (15 % do 17 %) kot med posamezniki afriškega (4 % do 8 %) ali azijskega porekla (0,1 % do 17 %; 0,3 %). Po vsem svetu je razširjenost Rh bolezni ocenjena na 276 primerov na 100.000 živorojenih, kar je pomembno glede na to, da bo približno 50 % nezdravljenih primerov HBN zaradi te bolezni bodisi umrlo bodisi razvilo možgansko poškodbo. Za primerjavo, razširjenost Rh bolezni v razvitih državah se je zmanjšala na 2,5 na 100.000 živorojenih, kar je mogoče pripisati boljši perinatalni in neonatalni oskrbi.[ 3 ],[ 4 ]

Vzroki Rhesus konflikt med nosečnostjo

95 % vseh klinično pomembnih primerov hemolitične bolezni ploda je posledica nezdružljivosti z Rh faktorjem, 5 % s sistemom AB0. [ 5 ] Znana je tudi senzibilizacija z drugimi eritrocitnimi antigeni (opisanih je več kot 10 izoseroloških sistemov) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp itd., vendar je senzibilizacija z opisanimi antigeni izjemno redka. [ 6 ]

Rh faktor je sistem alogenskih človeških eritrocitnih antigenov, ki je neodvisen od dejavnikov, ki določajo krvno skupino (sistem ABO), in drugih genetskih označevalcev. [ 7 ]

Pri materah z Rh-negativnim faktorjem se zaradi izpostavljenosti antigenu Rh D pojavi senzibilizacija matere. To se običajno zgodi, ko mati z Rh-negativnim faktorjem nosi Rh-pozitiven plod ali je kako drugače izpostavljena Rh-pozitivni krvi. Če pa se izpostavljenost antigenu Rh D pojavi med materino prvo nosečnostjo, neželeni učinki Rh nezdružljivosti običajno ne vplivajo na to začetno nosečnost, ker se plod pogosto rodi, preden se razvijejo protitelesa anti-D.[ 8 ] Ko se mati senzibilizira, obstaja tveganje za razvoj hemolitične bolezni novorojenčka zaradi Rh nezdružljivosti pri plodu z Rh-pozitivnim Rh faktorjem.[ 9 ]

Patogeneza

Obstaja 6 glavnih Rh antigenov. Za označevanje tega sistema antigenov se enakovredno uporabljata 2 nomenklaturi: Wienerjeva nomenklatura in Fisher-Reissova nomenklatura.

Po Wienerjevi nomenklaturi so Rh antigeni označeni s simboli Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Fisher-Reissova klasifikacija temelji na predpostavki, da kromosom Rh vsebuje 3 mesta za 3 gene, ki določajo Rh faktor. Trenutno Odbor za biološke standarde SZO priporoča Fisher-Reissovo oznako antigena. Vsak genski kompleks je sestavljen iz 3 antigenskih determinant: D ali odsotnost D, C ali c, E ali e v različnih kombinacijah. Obstoj antigena d še ni potrjen, saj ni gena, odgovornega za sintezo tega antigena. Kljub temu se simbol d v imunohematologiji uporablja za označevanje odsotnosti antigena D na eritrocitih pri opisovanju fenotipov. [ 10 ]

Pogosto se hkrati uporabljata dve nomenklaturi. V tem primeru so simboli ene od oznak postavljeni v oklepaje, na primer Rh0(D).

Tako je znanih 6 genov, ki nadzorujejo sintezo Rh faktorja, in obstaja vsaj 36 možnih genotipov Rh sistema. Vendar pa je fenotipsko mogoče zaznati manjše število antigenov (5, 4, 3), kar je odvisno od števila homozigotnih lokusov pri posamezniku. Antigen Rh0(D) je glavni antigen Rh sistema, ki ima največji praktični pomen. Vsebuje ga eritrociti 85 % ljudi, ki živijo v Evropi. Na podlagi prisotnosti antigena Rh0(D) na eritrocitih se loči Rh-pozitivna krvna skupina. Kri ljudi, katerih eritrociti nimajo tega antigena, je razvrščena kot Rh-negativna. Antigen Rh0(D) se nahaja v 1,5 % primerov v šibko izraženi genetsko določeni varianti - sorti Du.

Posamezniki z Rh-pozitivno krvjo so lahko homozigotni (DD) in heterozigotni (Dd), kar ima naslednji praktični pomen [2]:

• Če je oče homozigoten (DD), kar velja za 40–45 % vseh Rh-pozitivnih moških, se dominantni gen D vedno prenese na plod. Zato bo pri Rh-negativni ženski (dd) plod Rh-pozitiven v 100 % primerov.
• Če je oče heterozigoten (Dd), kar opazimo pri 55–60 % vseh Rh-pozitivnih moških, je lahko plod Rh-pozitiven v 50 % primerov, saj je možno podedovati tako dominantni kot recesivni gen.

Tako bo pri ženski z Rh-negativno krvjo, ki zanosi z moškim z Rh-pozitivno krvjo, v 55–60 % primerov plod imel Rh-pozitivno kri. Določanje heterozigotnosti očeta predstavlja določene težave in ga ni mogoče uvesti v rutinsko prakso. Zato je treba nosečnost ženske z Rh-negativno krvjo in moškega z Rh-pozitivno krvjo obravnavati kot nosečnost s plodom z Rh-pozitivno krvjo. [ 11 ]

Približno 1–1,5 % vseh nosečnosti pri ženskah z Rh-negativno krvjo je zapletenih zaradi senzibilizacije eritrocitov med nosečnostjo; po porodu se ta odstotek poveča na 10 %. Ta pogostost se znatno zmanjša z uporabo imunoglobulina proti Rh0(D). [ 12 ]

Simptomi Rhesus konflikt med nosečnostjo

Čeprav Rh-nezdružljivost običajno ne povzroči kliničnih znakov in simptomov pri Rh-negativni materi, so lahko posledice za Rh-pozitivni plod pomembne. Nekatere klinične značilnosti hemolitične anemije (HBN) zaradi Rh-nezdružljivosti vključujejo letargijo, bledico, zlatenico, skleralni ikterus, tahikardijo, tahipnejo in hipotenzijo.[ 13 ] Fetalni hidrops je huda, smrtno nevarna hemolitična anemija (ki se kaže z vsaj dvema od naslednjih stanj: edem, perikardialni izliv, plevralni izliv, ascites) in je povezana s pomembno stopnjo umrljivosti, ocenjeno na več kot 50 %.[ 14 ]

Preberite tudi: Rhesusov konflikt med nosečnostjo - simptomi

Diagnostika Rhesus konflikt med nosečnostjo

Kot smo že omenili, je nezdružljivost Rh odvisna od Rh statusa. Ameriška projektna skupina za preventivne storitve (USPSTF) močno priporoča, da se vse nosečnice ob prvem prenatalnem pregledu testirajo na krvno skupino Rh(D) in protitelesa (raven A). [ 15 ] Poleg tega USPSTF priporoča ponovno testiranje na protitelesa za vse nesenzibilizirane Rh-negativne matere v 24. do 28. tednu nosečnosti, razen če je oče Rh-negativen (raven B). Testiranje na protitelesa je treba opraviti tudi ob porodu. Po začetnem testiranju so na voljo različni rezultati:

• Če je mati Rh-pozitivna, ni tveganja za aloimunizacijo ne glede na Rh tip ploda.
• Če je mati Rh negativna, se lahko aloimunizacija oceni s presejalnim testom protiteles.
• Če ima Rh-negativna mati pozitivna protitelesa, je potreben potrditveni test, kot je Coombsov test, da se določi nadaljnje zdravljenje in spremljanje nosečnosti.
• Če je Rh negativna mati, test na protitelesa ni pozitiven, se lahko na Rh testira tudi oče.

Če je oče tudi Rh negativen, ni tveganja za aloimunizacijo in zaplete zaradi Rh inkompatibilnosti. Po drugi strani pa Rh pozitiven oče predstavlja 50-odstotno tveganje, da bo imel plod Rh pozitivne rdeče krvničke in večje tveganje za zaplete zaradi Rh inkompatibilnosti. Če je oče Rh pozitiven ali očetovega Rh statusa ni mogoče določiti, bodo morda potrebni bolj invazivni testi.

Pri materah z negativnim Rh faktorjem, ki so potencialno izpostavljene Rh pozitivni plodovi krvi, je treba oceniti fetomaternalno krvavitev. To oceno je mogoče opraviti z rozetno preiskavo. Pozitivne rezultate presejanja je mogoče potrditi s Kleihauer-Betkejevim (KB) testom ali pretočno citometrijo za določitev odstotka plodovih krvnih celic (na podlagi detekcije fetalnega hemoglobina F) v materinem krvnem obtoku in nadaljnjih korakov zdravljenja.[ 16 ]

Pri prvi prekinjeni nosečnosti pacientke je priporočljivo spremljanje titrov materinih protiteles. Titre se ponavljajo mesečno do 24. tedna nosečnosti in najpogosteje v tretjem trimesečju. Pri pacientki z anamnezo hemoragične bolezni srca (HDN) se materini titri ne uporabljajo za določitev ustreznega časa za začetek spremljanja ploda v naslednji nosečnosti. Spremljanje ploda vključuje serijsko Dopplerjevo ultrazvočno preiskavo srednje možganske arterije (MCA) vsakih 1 do 2 tedna, začenši v 24. tednu nosečnosti, in antenatalno testiranje, začenši v 32. tednu nosečnosti. Najvišja sistolična hitrost MCA, večja od 1,5 MoM, je indikacija za kordocentezo za določitev fetalnega hematokrita in potrebe po intrauterini transfuziji krvi.

Preberite tudi: Rhesusov konflikt med nosečnostjo - Diagnostika

Presejanje

Sestavljen je iz določanja krvne skupine in Rh faktorja. Opraviti ga morajo vse ženske, ki načrtujejo nosečnost. Pri ženski z Rh negativno krvjo se testira krvna skupina in Rh faktor partnerja. [ 17 ]

Zdravljenje Rhesus konflikt med nosečnostjo

Eno glavnih načel obvladovanja Rh-nezdružljivosti je preprečevanje senzibilizacije matere. Imunoglobulin Rh D (RhIg) je imel pomemben vpliv na preprečevanje Rh bolezni. RhIg je sestavljen iz protiteles proti Rh D, ki ciljajo na Rh-pozitivne rdeče krvničke, da preprečijo senzibilizacijo matere. To je zmanjšalo stopnjo aloimunizacije s 16 % na manj kot 1 %. Poleg tega je imunoprofilaksa z RhIg zmanjšala prevalenco hemoragične bolezni, povezane s protitelesi proti D, na manj kot 1 %.

Če obstaja tveganje za Rh-nezdružljivost pri materi med nosečnostjo, je treba nesenzibiliziranim Rh-negativnim ženskam pri 28. tednu nosečnosti dati profilaktični RhIg. Če se po porodu ugotovi, da je dojenček Rh-pozitiven, je treba istim nesenzibiliziranim Rh-negativnim ženskam dati RhIg v 72 urah po porodu. Priporočeni odmerek RhIg v Združenih državah Amerike je 300 mcg, kar bi moralo zadostovati za pokritje do 15 ml Rh-pozitivnih rdečih krvničk (tj. 30 ml polne fetalne krvi). Poleg tega Ameriški kolegij porodničarjev in ginekologov (ACOG) priporoča, da vse Rh-negativne ženske, ki rodijo Rh-pozitivnega otroka, najprej opravijo kvalitativni presejalni test (rozetni test) in, če je indicirano, nadaljujejo s kvantitativnim testiranjem, da se določi pravilno število potrebnih odmerkov imunoglobulina.

Isto načelo imunoprofilakse z RhIg se lahko uporabi pri Rh-negativnih materah, ki so doživele dogodke z visokim tveganjem, ki bi lahko potencialno povzročili fetomaternalno krvavitev, kot je bilo že omenjeno. Priporočila za odmerjanje ACOG za RhIg se razlikujejo glede na scenarij morebitne fetomaternalne krvavitve. Za dogodke, ki se pojavijo prej v nosečnosti, se upoštevajo nižji odmerki, ker je skupni volumen fetoplacentalne krvi pri 12 tednih 3 ml (1,5 ml fetalnih rdečih krvničk); zato je treba za dogodke v prvem trimesečju upoštevati vsaj 50 mcg in po 12 tednih 300 mcg.[ 18 ],[ 19 ]

Preberite tudi: Rhesusov konflikt med nosečnostjo - Zdravljenje