Antifosfolipidni sindrom in poškodba ledvic

Antifosfolipidni sindrom (APS) je klinični in laboratorijski simptomski kompleks, povezan s sintezo protiteles proti fosfolipidom (aPL) in za katerega so značilne venske in/ali arterijske tromboze, habitualni splavi in trombocitopenija. Bolezen, antifosfolipidni sindrom, je prvi opisal G. Hughes leta 1983 pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom, v poznih 90. letih 20. stoletja pa je bila poimenovana "Hughesov sindrom" v priznanje znanstvenikove vloge pri preučevanju te patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Antifosfolipidni sindrom se, tako kot sistemski eritematozni lupus, razvija pretežno v mladosti, pri ženskah 4-5-krat pogosteje kot pri moških, vendar je v zadnjem času opažena tendenca k povečanju incidence primarnega antifosfolipidnega sindroma pri slednjem. Prava razširjenost antifosfolipidnega sindroma v populaciji še ni povsem ugotovljena. Pogostost odkrivanja protiteles proti fosfolipidom pri zdravih ljudeh je v povprečju 6 (0-14) %, vendar je njihov visok titer, povezan z razvojem tromboze, zabeležen pri manj kot 0,5 % zdravih ljudi.

Pri ženskah s ponavljajočo se porodniško patologijo se ta protitelesa odkrijejo v 5–15 % primerov. Pri bolnicah s sistemskim eritematoznim lupusom je pogostost odkrivanja protiteles proti fosfolipidom v povprečju 40–60 %, vendar se klinične manifestacije antifosfolipidnega sindroma razvijejo manj pogosto: pogostost trombotičnih zapletov pri bolnicah s prisotnostjo protiteles proti fosfolipidom pri sistemskem eritematoznem lupusu doseže 35–42 %, medtem ko v njihovi odsotnosti ne presega 12 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki antifosfolipidni sindrom

Vzroki za antifosfolipidni sindrom niso znani. Najpogosteje se antifosfolipidni sindrom razvije pri revmatičnih in avtoimunskih boleznih, predvsem pri sistemskem eritematoznem lupusu.

Povečanje ravni protiteles proti fosfolipidom opazimo tudi pri bakterijskih in virusnih okužbah ( streptokoki in stafilokoki, Mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovirus, virusi Epstein-Barr, hepatitis C in B ter drugi mikroorganizmi, čeprav se tromboza pri takih bolnikih redko razvije), malignih novotvorb in uporabi nekaterih zdravil (hidralazin, izoniazid, peroralni kontraceptivi, interferoni).

Protitelesa proti fosfolipidom so heterogena populacija protiteles proti antigenskim determinantam negativno nabitih (anionskih) fosfolipidov in/ali proti plazemskim beljakovinam, ki vežejo fosfolipide (kofaktorji). Družina protiteles proti fosfolipidom vključuje protitelesa, ki povzročajo lažno pozitivno Wassermanovo reakcijo; lupusni antikoagulant (protitelesa, ki podaljšajo čas strjevanja krvi in vitro v testih koagulacije, odvisnih od fosfolipidov); protitelesa, ki reagirajo s kardiolipinom aPL in drugimi fosfolipidi.

[ 12 ], [ 13 ]

Simptomi antifosfolipidni sindrom

Simptomi antifosfolipidnega sindroma so precej raznoliki. Polimorfizem kliničnih manifestacij je določen z lokalizacijo trombov v venah, arterijah ali majhnih intraorganskih žilah. Praviloma se tromboze ponavljajo bodisi v venskem bodisi v arterijskem žilju. Kombinacija trombotične okluzije perifernih žil in žil mikrocirkulacijskega dna tvori klinično sliko ishemije več organov, kar pri nekaterih bolnikih vodi do odpovedi več organov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Obrazci

Trenutno ločimo sekundarni antifosfolipidni sindrom, povezan predvsem s sistemskim eritematoznim lupusom, in primarni, ki se razvija v odsotnosti kakršne koli druge bolezni in je očitno neodvisna nozološka oblika. Posebna varianta antifosfolipidnega sindroma velja za katastrofalno, ki jo povzroča akutna trombookluzivna poškodba predvsem žil mikrocirkulacijskega sistema vitalnih organov (vsaj treh hkrati) z razvojem odpovedi več organov v obdobju od nekaj dni do nekaj tednov. Primarni antifosfolipidni sindrom predstavlja 53 %, sekundarni pa 47 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika antifosfolipidni sindrom

Značilni značilnosti antifosfolipidnega sindroma sta trombocitopenija, običajno zmerna (število trombocitov je 100.000–50.000 v 1 μl) in je ne spremljajo hemoragični zapleti, ter Coombs-pozitivna hemolitična anemija. V nekaterih primerih opazimo kombinacijo trombocitopenije in hemolitične anemije (Evansov sindrom). Pri bolnikih z nefropatijo, povezano z antifosfolipidnim sindromom, zlasti pri katastrofičnem antifosfolipidnem sindromu, je možen razvoj Coombs-negativne hemolitične anemije (mikroangiopatične). Pri bolnikih s prisotnostjo lupusnega antikoagulanta v krvi je možno povečanje aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa in protrombinskega časa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Zdravljenje antifosfolipidni sindrom

Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma in okvare ledvic ni jasno opredeljeno, saj do danes ni obsežnih kontroliranih primerjalnih študij, ki bi ocenile učinkovitost različnih režimov zdravljenja te patologije.

• Pri zdravljenju bolnikov s sekundarnim antifosfolipidnim sindromom v okviru sistemskega eritematoznega lupusa se glukokortikoidi in citostatična zdravila uporabljajo v odmerkih, ki jih določa aktivnost bolezni. Zaviranje aktivnosti osnovne bolezni praviloma vodi do izginotja znakov antifosfolipidnega sindroma. Pri primarnem antifosfolipidnem sindromu se glukokortikoidi in citostatična zdravila ne uporabljajo.
• Kljub temu, da zdravljenje z glukokortikoidi in citostatiki vodi do normalizacije titra aPL in izginotja lupusnega antikoagulanta v krvi, ne odpravi hiperkoagulacije, prednizolon jo celo okrepi, kar ohranja pogoje za ponavljajočo se trombozo v različnih žilnih bazenih, vključno z ledvičnim žiljem. V zvezi s tem je pri zdravljenju nefropatije, povezane z antifosfolipidnim sindromom, potrebno predpisati antikoagulante kot monoterapijo ali v kombinaciji z antitrombotičnimi zdravili. Z odpravo vzroka ledvične ishemije (trombotična okluzija intrarenalnih žil) lahko antikoagulanti obnovijo ledvični pretok krvi in izboljšajo delovanje ledvic ali upočasnijo napredovanje ledvične odpovedi, kar pa zahteva potrditev v študijah, ki ocenjujejo klinično učinkovitost tako neposrednih kot posrednih antikoagulantov pri bolnikih z nefropatijo, povezano z antifosfolipidnim sindromom.