TTH test v nosečnosti v 1., 2. in 3. trimesečju: dešifriranje kazalnikov

TSH med nosečnostjo ima lahko drugačne vrednosti kot v normalnih pogojih. Spremljanje delovanja ščitnice je zelo pomembno tako za zdrave ženske kot za ženske z obstoječo disfunkcijo ščitnice. Navsezadnje je otrokov razvoj odvisen od delovanja številnih organov ženske, vključno s ščitnico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postopek testa za ugotavljanje nosečnosti ttg

Indikacije za presejanje ravni TSH so pojav simptomov, značilnih za hipotiroidizem - zaspanost, nezadostno pridobivanje telesne teže, pojav gostega edema in trofične motnje kože. Če so takšni simptomi prisotni, govorimo o klinični obliki hipotiroidizma pri nosečnicah, kar pomeni, da je pregled v takih primerih obvezen. Kaj pa storiti, če je potek hipotiroidizma subkliničen? V takih primerih, če želi ženska roditi zdravega otroka, bi morale v ospredje stopiti metode načrtovanja zdrave nosečnosti. Prednosečni pregledi matere v takih primerih morajo vključevati tudi presejanje delovanja ščitnice.

TSH pri načrtovanju nosečnosti lahko postane presejalni test, ki bo pomagal ugotoviti, ali ima ženska kakršne koli motnje. Norma TSH pri načrtovanju nosečnosti mora biti med 0,4 in 4,0 mIU/L. Če ima ženska težave s ščitnico ali se zdravi zaradi patologije ščitnice, raven TSH pri načrtovanju nosečnosti ne sme presegati 2,5 mIU/L. Ta raven bo omogočila normalno vgnezditev in normalen razvoj zarodka.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priprava

Za pripravo na ta test ni posebnih navodil. Dan pred testom ni priporočljivo uživati alkohola, nikotina ali zdravil. Če ženska jemlje tiroksin ali druga zdravila za zdravljenje delovanja ščitnice, jih mora prenehati jemati dan prej.

Kako jemati TSH med nosečnostjo? To se opravi v laboratoriju zjutraj na tešče. Odvzame se venska kri, ki se nato testira več dni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tehnika testa za ugotavljanje nosečnosti ttg

Določanje ravni tirotropina (TSH) v serumu ali plazmi je priznano kot občutljiva metoda pri diagnozi primarnega in sekundarnega hipotiroidizma. TSH izloča sprednja hipofiza in spodbuja nastajanje ter sproščanje tiroksina in trijodotironina s strani ščitnice. Čeprav je koncentracija TSH v krvi izjemno nizka, zadostuje za vzdrževanje normalnega delovanja ščitnice. Sproščanje TSH uravnava hormon, ki sprošča TSH (TRH), ki ga proizvaja hipotalamus. Ravni TSH in TRH so obratno sorazmerne z ravnjo ščitničnih hormonov. Ko je raven ščitničnih hormonov v krvi visoka, hipotalamus sprošča manj TRH, zato hipofiza sprošča manj TSH. Nasproten učinek se pojavi, ko se raven ščitničnih hormonov v krvi zmanjša. Ta proces je znan kot mehanizem negativne povratne zveze in je odgovoren za vzdrževanje ustrezne ravni teh hormonov v krvi.

Normalna učinkovitost

Norma TSH med nosečnostjo se razlikuje glede na trimesečje, kar je posledica različnih ravni sinteze T3 in T4 skozi celotno nosečnost. Različni kazalniki se lahko razlikujejo v različnih laboratorijih, vendar obstajajo povprečni priporočeni kazalniki ravni TSH v različnih fazah:

1. TSH med nosečnostjo v prvem trimesečju mora biti v območju od 0,1 do 2,5 mIU/L;
2. TSH med nosečnostjo v drugem trimesečju mora biti v območju od 0,2 do 3,0 mIU/L;
3. TSH med nosečnostjo v tretjem trimesečju mora biti v območju od 0,2 do 3,5 mIU/L.

Če pride do odstopanj kakršnih koli vrednosti, se izvede celovita ocena delovanja ščitnice. Za to se pregledajo ravni TSH, T3 in T4 med nosečnostjo, kar lahko kaže na eno ali drugo funkcijo ščitnice.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Naprava za analizo

Test TSH uporablja monoklonsko protitelo. Komplet ELISA se uporablja za kvantificiranje koncentracije tirotropina (TSH) v človeškem serumu. Ta komplet TSH temelji na principu encimsko vezanega imunskega testa. Uporablja edinstveno monoklonsko protitelo, usmerjeno proti ločenemu antigenskemu determinantu na intaktni molekuli TSH. Za imobilizacijo trdne faze (vdolbinice na mikrotitrski plošči) se uporablja mišje monoklonsko protitelo proti TSH. Kozje protitelo proti TSH se suspendira v raztopini encimskega konjugata. Testni vzorec reagira hkrati s tema dvema protitelesoma, zaradi česar se molekule TSH znajdejo med trdno fazo in encimsko vezanimi protitelesi. Po 60 minutah inkubacije pri sobni temperaturi se vdolbinice sperejo z vodo, da se odstranijo nevezana označena protitelesa. Doda se raztopina TMB in inkubira 20 minut, kar povzroči razvoj modre barve. Razvoj barve se ustavi z dodatkom stop raztopine, kar povzroči nastanek rumene barve, meritev pa se izvede na spektrofotometru pri valovni dolžini 450 nm. Koncentracija TSH je neposredno sorazmerna z intenzivnostjo barve vzorca. Najmanjša zaznavna koncentracija TSH s tem kompletom je 0,2 μIU/ml.

Dvigovanje in zniževanje vrednosti

Povišan TSH med nosečnostjo je eden od laboratorijskih znakov hipotiroidizma pri ženski in s tem hormonskega pomanjkanja pri otroku. Povišan TSH z normalnimi koncentracijami T4 in T3 je opredeljen kot subklinični hipotiroidizem. Prevalenca subkliničnega hipotiroidizma med nosečnostjo je ocenjena na 2 % do 5 %. Skoraj vedno je asimptomatski. Ženske s subkliničnim hipotiroidizmom imajo večjo verjetnost pozitivne aktivnosti protiteles TPO kot evtiroidne ženske. Subklinični hipotiroidizem je povezan s slabimi izidi za mater in potomce, zato večina priporoča nadomestno zdravljenje s tiroksinom pri ženskah s subkliničnim hipotiroidizmom. Vendar pa čeprav zdravljenje s tiroksinom izboljša porodniški izid, ni bilo dokazano, da bi spremenilo dolgoročne nevrološke razvojne izide pri potomcih. Posledice visokega TSH za otroka niso omejene na nizko porodno težo. Otrok se lahko rodi z značilnostmi prirojenega hipotiroidizma. Za to patologijo je značilen nezadosten razvoj notranjih organov, predvsem pa povezav v možganih. Če prirojeni hipotiroidizem ni diagnosticiran, otrok razvije globok kognitivni nevrološki primanjkljaj.

Visok TSH in zamrznjena nosečnost sta lahko neposredno povezana. Ker ščitnični hormoni podpirajo nosečnost s spodbujanjem delovanja rumenega telesa, lahko njihovo pomanjkanje povzroči zamrznjeno nosečnost.

Kako znižati TSH med nosečnostjo, če je njegovo zvišanje nevarno. Najprej je pomembno razumeti, da na sintezo TSH ne moremo neposredno vplivati z zdravili. Če je TSH v telesu povišan, to le kaže na to, da je raven T3 in T4 pod normalno. Zato je treba povečati koncentracijo teh hormonov in TSH se bo ustrezno zvišal. Če sta ob ozadju visokega TSH nizka T3 in T4, se pri zdravljenju nujno uporabi hormon tiroksin. Uvedba levotiroksina je zdravljenje izbire za materino hipotiroidizem. Nosečnice potrebujejo visoke odmerke zaradi hitrega zvišanja ravni TSH kot posledice fiziološkega povečanja estrogena, povečanega placentalnega transporta in presnove materinega T4 ter povečanja volumna porazdelitve ščitničnih hormonov. Med nosečnostjo je celoten nadomestni odmerek tiroksina približno 2-2,4 mcg/kg/dan. Pri hudem hipotiroidizmu se lahko prvih nekaj dni daje odmerek tiroksina do dvakratnika pričakovanega končnega nadomestnega dnevnega odmerka, da se hitro normalizira zunajščitnični bazen tiroksina, preden se zmanjša končni nadomestni odmerek. Ženske, ki že pred nosečnostjo jemljejo tiroksin, morajo običajno povečati svoj dnevni odmerek v povprečju za 30 % do 50 % nad odmerek pred zanositvijo. Odmerek tiroksina je odvisen tudi od etiologije hipotiroidizma. Ženske je treba spremljati vrednosti T4 in TSH vsake 4 do 6 tednov do poroda.

Pomanjkanje joda v materini prehrani povzroči moteno sintezo ščitničnih hormonov pri materi in plodu. Nizke ravni ščitničnih hormonov spodbujajo povečano proizvodnjo TSH v hipofizi, povišan TSH pa spodbuja rast ščitnice, kar vodi v golšo pri materi in plodu. Zato povišan TSH morda ni posledica nizkih ravni T3 in T4, temveč je lahko predvsem posledica pomanjkanja joda. Na območjih s hudim pomanjkanjem joda so lahko vozlički na ščitnici prisotni pri do 30 % nosečnic. Hudo pomanjkanje joda pri nosečnicah je povezano s povečano stopnjo splava, mrtvorojenosti ter povečano perinatalno in dojenčkovo umrljivostjo.

Normalne ravni ščitničnih hormonov so potrebne za migracijo nevronov, mielinacijo in druge strukturne spremembe v možganih ploda. Ker so ščitnični hormoni potrebni skozi celotno nosečnost, pomanjkanje joda vpliva na proizvodnjo ščitničnih hormonov tako pri materi kot pri plodu, nezadosten vnos joda pa ima lahko škodljive učinke. Zlasti pomanjkanje joda pri materi in plodu med nosečnostjo negativno vpliva na kognitivne funkcije potomcev. Otroci, katerih matere so med nosečnostjo imele hudo pomanjkanje joda, lahko kažejo kretinizem, za katerega so značilne hude intelektualne motnje, gluhost in motorične okvare. Pomanjkanje joda je po vsem svetu glavni vzrok za preprečljive intelektualne motnje.

V takih primerih je uporaba levotiroksina za zvišanje ravni T3 in T4 ter znižanje TSH neprimerna; najprej je treba odpraviti raven pomanjkanja joda. Jodomarin s povišanim TSH med nosečnostjo je v tem primeru zdravilo izbire za zdravljenje pomanjkanja joda. Vse nosečnice in doječe ženske s to težavo morajo jemati jodomarin, ki vsebuje 150–200 mcg joda na dan.

Hipertiroidizem je manj pogost kot hipotiroidizem, z ocenjeno incidenco 0,2 % med nosečnostjo. Nizek TSH v nosečnosti in povišan T4 sta laboratorijska znaka hipertiroidizma pri ženskah. Včasih je v nosečnosti prisoten nizek TSH z normalnim T4, kar je značilno za subklinični hipertiroidizem. Klinični simptomi hipertiroidizma vključujejo tahikardijo, živčnost, tremor, potenje, intoleranco na vročino, šibkost proksimalnih mišic, pogosto odvajanje blata, zmanjšano toleranco na vadbo in hipertenzijo.

Razlogi za takšne spremembe so nastanek avtoimunskega procesa. Pri tej patologiji se tvorijo protitelesa (Ab) proti receptorjem TSH, ki so med nosečnostjo povišana prav v primeru hipertiroidizma. Ta protitelesa na lažen način spodbujajo proizvodnjo TSH, kar posledično spodbuja proizvodnjo ščitničnih hormonov. Ti hormoni se povečajo v krvi in vodijo do aktivacije vseh funkcij ščitnice in drugih organov in sistemov nosečnice.

Glavna skrb pri ženskah s hipertiroidizmom je možen vpliv na plod. Pri ženskah z aktivno boleznijo je treba protitelesa proti ščitničnim receptorjem izmeriti do konca drugega trimesečja.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Spremembe delovanja ščitnice med nosečnostjo

Nosečnost je obdobje, ki v najboljših časih ustvarja velik fiziološki stres tako za mater kot za plod. Kadar pa nosečnost zapletejo endokrine motnje, kot je hipotiroidizem, je lahko potencial za neželene izide za mater in plod ogromen. Hipotiroidizem je pogost med nosečnicami, stopnja odkrivanja pa, zlasti v državah v razvoju, sledi obsegu problema. Ker je hipotiroidizem enostavno zdraviti, lahko zgodnje odkrivanje in zdravljenje motnje zmanjša breme neželenih izidov za plod in mater, ki so zelo pogosti.

Disfunkcija ščitnice med nosečnostjo je pogosta, z incidenco 2 %–4 %. Disfunkcija ščitnice pri materi je povezana s povečanim tveganjem za različne neželene izide za mater in otroka, vključno s splavom, intrauterinim zastojem v rasti, hipertenzivnimi motnjami, prezgodnjim porodom in zmanjšanim IQ pri otroku. Med nosečnostjo pride do globokih sprememb v fiziologiji ščitnice, da se zagotovi ustrezna raven ščitničnih hormonov tako za mater kot za plod. To je še posebej pomembno v zgodnji nosečnosti, saj ščitnica ploda ne začne proizvajati znatnih količin TSH do približno 20. tedna nosečnosti, do takrat pa je plod zelo odvisen od ravni materinih hormonov. To zaviranje sinteze ščitničnih hormonov pri plodu, pa tudi povečane koncentracije beljakovin, ki vežejo hormone (tiroksin-vezavni globulin), in razgradnja T4 s placentno jodotironin dejodazo 3 zahtevajo povečano proizvodnjo materinih ščitničnih hormonov. To zahteva zdravo materino ščitnico in zadostno razpoložljivost joda v prehrani. Posledično se koncentracije prostega tiroksina (FT4) v serumu povečajo, koncentracije TSH pa zmanjšajo od približno osmega tedna do prve polovice nosečnosti, kar ima za posledico različne referenčne intervale za TSH in T4 v primerjavi z nenosečnostjo.

Glede na te z nosečnostjo povezane spremembe v fiziologiji ščitnice in zaplete, povezane z disfunkcijo ščitnice, je pomembno določiti referenčne intervale za normalno delovanje ščitnice med nosečnostjo. To je ključnega pomena za prepoznavanje žensk, ki potrebujejo zdravljenje ali korekcijo delovanja ščitnice.

Disfunkcija ščitnice, ki ni pravočasno diagnosticirana, je lahko problem. Medtem ko se veliko pozornosti posveča neželenim izidom za plod, povezanim s hipotiroidizmom, se pozornost postopoma usmerja tudi na neželene izide te motnje za mater. Zelo pomembna sta hitra diagnoza in zdravljenje hipotiroidizma med nosečnostjo. Prav tako je treba prepoznati in zdraviti subklinični hipotiroidizem, da se preprečijo neželeni izidi, zlasti za mater. Ker se lahko pri ženskah s hipotiroidizmom med nosečnostjo, zlasti avtoimunsko vrsto, motnja po porodu ponovi ali pa po porodu še naprej potrebujejo nadomeščanje tiroksina, je nujno ustrezno spremljanje. In tudi če je bila ženska pred nosečnostjo popolnoma zdrava in ni nikoli imela motenj ščitnice, se lahko takšne težave pojavijo tudi v okviru normalne nosečnosti.

Fiziologija ščitnice se med normalno nosečnostjo izrazito spremeni. Te spremembe se pojavljajo skozi celotno nosečnost, pomagajo pripraviti materino ščitnico na soočanje s presnovnimi zahtevami nosečnosti in so po porodu reverzibilne.

Najbolj opazna sprememba je povečanje tiroksin-vezajočega globulina (TBG). To se začne zgodaj v prvem trimesečju, se umiri v srednjih letih in traja do poroda. To je posledica stimulacije sinteze TBG zaradi povišanih ravni materinega estrogena in, kar je še pomembneje, zmanjšanega jetrnega očistka TBG zaradi sialilacije, ki jo povzroča estrogen. Ta povečana koncentracija TBG povzroči povečanje količine TBG in vodi do povečanih ravni skupnega T3 in T4 zaradi povečane sinteze materinih ščitničnih hormonov. Sintezo materinih ščitničnih hormonov poveča tudi pospešen ledvični očistek jodida kot posledica povečane glomerularne filtracije.

Povečana presnova T4 v drugem in tretjem trimesečju zaradi povečanih placentnih dejodinaz tipa II in tipa III, ki pretvarjajo T4 v T3 in T4 nazaj v T3 oziroma T2, deluje kot dodaten spodbujevalec sinteze T4. Raven jodida v plazmi se zmanjša zaradi povečane presnove tiroksina in povečanega ledvičnega očistka jodida. Vse te spremembe povzročijo povečanje velikosti ščitnice pri 15 % nosečnic, ki se v poporodnem obdobju vrne v normalno stanje.

Serumski hCG ima lastno aktivnost, ki spodbuja ščitnico, in se po oploditvi poveča in doseže vrhunec v 10.–12. tednu. Posledično se ravni prostega T3 in T4 v prvem trimesečju nekoliko zvišajo, ravni TSH pa se v prvem trimesečju znižajo, v drugem in tretjem trimesečju pa se popravijo, ko se ravni hCG znižajo.

Kako TSH vpliva na nosečnost? Glede na to, da se njegova raven v prvem trimesečju nekoliko zmanjša po principu povratne zanke, se tudi njegov učinek nekoliko zmanjša. Vendar se sinteza tega hormona ohrani in vpliva ne le na žensko telo, temveč tudi na ščitnico pri otroku, ki se aktivno razvija.

Ščitnica ploda se razvija do 7. tedna nosečnosti. Plodova žleza je sposobna absorbirati jod do 12. tedna in sintetizirati tiroksin do 14. tedna nosečnosti. Vendar pa se znatno izločanje hormonov ne pojavi pred 18.–20. tednom nosečnosti. Nato se fetalni TSH, T4 in TSH postopoma povečajo na raven pri odraslih do 36. tedna nosečnosti. Transplacentalni transport TSH je zanemarljiv, transport T3 in T4 pa je lahko pomemben.

Tako lahko sklepamo, da materina ščitnica opravlja funkcije za plod do določenega obdobja nosečnosti. Zato lahko mati sama doživi različne pomanjkljivosti ščitnice, zlasti če je imela predhodno hipotiroidizem ali hipertiroidizem. Spremljanje delovanja ščitnice med nosečnostjo je zelo pomembno, saj lahko celo klinično neopazen hipotiroidizem pri materi povzroči resne kognitivne okvare in motnje v razvoju organov pri otroku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Spremljanje delovanja ščitnice med nosečnostjo

Nediagnosticiran materin hipotiroidizem lahko povzroči prezgodnji porod, nizko porodno težo in dihalno stisko pri novorojenčkih. Z leti se je nabralo veliko dokazov o vlogi tiroksina pri normalnem razvoju možganov ploda. Prisotnost specifičnih jedrnih receptorjev in ščitničnih hormonov, odkritih v možganih ploda pri 8 tednih nosečnosti, prosti T4, odkrit v celomični in amnijski tekočini, ter dokaz prenosa materinih ščitničnih hormonov skozi placento poudarjajo vlogo ščitničnih hormonov pri razvoju možganov ploda. Kompleksne interakcije med jodotironin dejodazama D2 in D3 med nosečnostjo pomagajo natančno uravnavati količino ustreznega T3, potrebnega za normalen razvoj možganov.

Zato se hipotiroidizem pri ženski morda ne kaže vedno klinično, medtem ko obstaja pomanjkanje hormonov. Zato so pri nosečnicah indikacije za presejalni test za insuficienco ščitnice razširjene.

Razširjenost hipotiroidizma med nosečnostjo je ocenjena na 0,3–0,5 % za očitni hipotiroidizem in 2–3 % za subklinični hipotiroidizem. Avtoimunski tiroiditis je najpogostejši vzrok hipotiroidizma med nosečnostjo. Vendar pa pomanjkanje joda ostaja eden glavnih vzrokov za hipotiroidizem, tako očiten kot subkliničen, po vsem svetu.

Hipotiroidizem med nosečnostjo je običajno asimptomatski, zlasti v subklinični obliki. Znaki in simptomi, ki kažejo na hipotiroidizem, vključujejo neprimerno pridobivanje telesne teže, intoleranco na mraz, suho kožo in zapoznelo sproščanje globokih tetivnih refleksov. Drugi znaki, kot so zaprtje, utrujenost in letargija, se običajno pripisujejo nosečnosti.

[ 27 ], [ 28 ]

Kako povečati TSH med nosečnostjo?

V ta namen se uporabljajo zdravila, znana kot antitiroidna sredstva – metamizol. Ta zdravila delujejo tako, da blokirajo sposobnost ščitnice za proizvodnjo novih ščitničnih hormonov. To zmanjša količino perifernih hormonov in po načelu povratne zanke zviša raven TSH na normalno raven.

TSH pri dvojni nosečnosti se nekoliko razlikuje od enoplodne nosečnosti. Povečana aktivnost ščitnice v prvem trimesečju je pri dvojčkih izrazitejša kot pri enoplodni nosečnosti. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da se pri dvojni nosečnosti raven humanega horionskega gonadotropina (hCG) znatno poveča, kar zavira nastajanje TSH. Zato je pri dvojčkih raven TSH nižja, tveganje za hipotiroidizem v taki nosečnosti pa se poveča, kar je treba upoštevati pri vodenju takšne nosečnosti.

Bolezen ščitnice je druga najpogostejša endokrina motnja, ki prizadene ženske med nosečnostjo. Nepravočasno odkrivanje patologije ščitnice med nosečnostjo je povezano s povečanim tveganjem za splav, odstop posteljice, hipertenzivne motnje in zaostanek v rasti otroka. Zato je priporočljivo presejalno testiranje žensk z visokim tveganjem, vključno s tistimi z boleznijo ščitnice, z določanjem ravni TSH med nosečnostjo, tudi če ni kliničnih znakov.