Sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih

Sindrom dihalne stiske novorojenčka povzroča pomanjkanje surfaktanta v pljučih dojenčkov, rojenih pred 37. tednom nosečnosti. Tveganje se povečuje s stopnjo prezgodnjega rojstva. Simptomi sindroma dihalne stiske vključujejo piskanje, uporabo pomožnih dihalnih mišic in širjenje nosu, ki se začnejo kmalu po rojstvu. Diagnoza je klinična; tveganje je mogoče oceniti prenatalno s testi zrelosti pljuč. Zdravljenje vključuje terapijo s surfaktantom in podporno oskrbo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih?

Surfaktant je mešanica fosfolipidov in lipoproteinov, ki jih izločajo pnevmociti tipa II; zmanjšuje površinsko napetost vodnega filma, ki obdaja notranjost alveolov, s čimer zmanjšuje nagnjenost alveolov k kolapsu in delo, potrebno za njihovo zapolnitev.

Pri pomanjkanju surfaktanta se v pljučih razvije difuzna atelektaza, ki izzove razvoj vnetja in pljučnega edema. Ker kri, ki prehaja skozi pljučna področja z atelektazo, ni oksigenirana (tvori desno-levi intrapulmonalni shunt), otrok razvije hipoksemijo. Elastičnost pljuč se zmanjša, zato se poveča delo, potrebno za dihanje. V hujših primerih se razvijejo šibkost diafragme in medrebrnih mišic, kopičenje CO2 in respiratorna acidoza.

Surfaktant se ne proizvaja v zadostnih količinah do relativno pozne nosečnosti, zato se tveganje za sindrom dihalne stiske (RDS) povečuje s stopnjo nedonošenosti. Drugi dejavniki tveganja vključujejo večplodne nosečnosti in sladkorno bolezen pri materi. Tveganje zmanjšujejo majhna velikost ploda, preeklampsija ali eklampsija, hipertenzija pri materi, pozna ruptura plodovih ovojnic in uporaba glukokortikoidov pri materi. Redki vzroki vključujejo prirojene okvare surfaktantov, ki jih povzročajo mutacije v genih za beljakovine surfaktantov (SVG in SVG) in transporterju ATP-vezavne kasete A3. Fantje in belci so bolj ogroženi.

Simptomi sindroma dihalne stiske

Klinični simptomi sindroma dihalne stiske vključujejo hitro, piskanje in dispnečno dihanje, ki se začne takoj po rojstvu ali v nekaj urah po porodu, z umikom prožnih delov prsnega koša in razširitvijo kril nosnih mišic (alae nasi). Z napredovanjem atelektaze in respiratorne odpovedi se simptomi stopnjujejo, s cianozo, letargijo, nepravilnim dihanjem in apnejo.

Dojenčki s porodno težo manj kot 1000 g imajo lahko pljuča tako toga, da v porodni sobi ne morejo začeti in/ali vzdrževati dihanja.

Zapleti sindroma dihalne stiske vključujejo intraventrikularno krvavitev, periventrikularno poškodbo bele snovi, tenzijski pnevmotoraks, bronhopulmonalno displazijo, sepso in neonatalno smrt. Intrakranialni zapleti vključujejo hipoksemijo, hiperkapnijo, hipotenzijo, nihanja krvnega tlaka in nizko možgansko perfuzijo.

Diagnoza sindroma dihalne stiske

Diagnoza temelji na klinični sliki, vključno z identifikacijo dejavnikov tveganja; plini v arterijski krvi, ki kažejo na hipoksemijo in hiperkapnijo; in rentgenskem slikanju prsnega koša. Rentgensko slikanje prsnega koša pokaže difuzno atelektazo, klasično opisano kot videz matiranega stekla z izrazitimi zračnimi bronhogrami; rentgenski videz je tesno povezan z resnostjo bolezni.

Diferencialna diagnoza vključuje pljučnico in sepso, ki jo povzroča streptokok skupine B, prehodno tahipnejo novorojenčka, perzistentno pljučno hipertenzijo, aspiracijo, pljučni edem in prirojene kardiopulmonalne anomalije. Bolniki običajno potrebujejo kulture krvi, cerebrospinalne tekočine in morebiti trahealnega aspirata. Diagnozo pljučnice, ki jo povzroča streptokok skupine B, je klinično izjemno težko postaviti, zato se antibiotična terapija običajno uvede v pričakovanju rezultatov kulture.

Tveganje za razvoj sindroma dihalne stiske je mogoče oceniti prenatalno s testi zrelosti pljuč, ki merijo surfaktant, pridobljen z amniocentezo ali odvzet vaginalno (če je plodova ovojnica že počila). Ti testi pomagajo določiti optimalen čas za porod. Indicirani so za izbrane porode pred 39. tednom, če srčni toni ploda, raven humanega horionskega gonadotropina in ultrazvok ne morejo potrditi gestacijske starosti, in za vse porode med 34. in 36. tednom. Tveganje za razvoj sindroma dihalne stiske je manjše, če je razmerje lecitin/sfingomielin večje od 2, prisoten je fosfatidil inozitol, indeks stabilnosti pene je 47 in/ali je razmerje surfaktant/albumin (merjeno s fluorescenčno polarizacijo) večje od 55 mg/g.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zdravljenje sindroma dihalne stiske

Sindrom dihalne stiske ima z zdravljenjem ugodno prognozo; umrljivost je manjša od 10 %. Z ustrezno respiratorno podporo se sčasoma začne proizvodnja surfaktantov, sindrom dihalne stiske pa izzveni v 4–5 dneh, vendar lahko huda hipoksemija povzroči odpoved več organov in smrt.

Specifično zdravljenje obsega intratrahealno dajanje surfaktanta; potrebna je trahealna intubacija, ki je lahko potrebna tudi za doseganje ustrezne ventilacije in oksigenacije. Manj nedonošenčki (> 1 kg) in dojenčki z nižjimi potrebami po nadomeščanju kisika (delež O[H] v vdihani mešanici manjši od 40–50 %) lahko potrebujejo le podporo z O2.

Terapija s surfaktanti pospeši okrevanje in zmanjša tveganje za pnevmotoraks, intersticijski emfizem, intraventrikularno krvavitev, bronhopulmonalno displazijo in bolnišnično umrljivost v neonatalnem obdobju in pri 1 letu starosti. Vendar pa imajo dojenčki, ki so prejeli surfaktant zaradi sindroma dihalne stiske, večje tveganje za razvoj apneje pri nedonošenčkih. Možnosti nadomeščanja surfaktantov vključujejo beraktant (izvleček goveje pljučne maščobe, dopolnjen z beljakovinami B in C, kolfosceril palmitatom, palmitinsko kislino in tripalmitinom) 100 mg/kg vsakih 6 ur po potrebi, do 4 odmerke; poraktant alfa (modificiran izvleček mletih prašičjih pljuč, ki vsebuje fosfolipide, nevtralne lipide, maščobne kisline in beljakovine B in C) 200 mg/kg, nato do 2 odmerka po 100 mg/kg po potrebi po 12 urah; kalfaktant (izvleček telečjih pljuč, ki vsebuje fosfolipide, nevtralne lipide, maščobne kisline in beljakovine B in C) 105 mg/kg po 12 urah, do 3 odmerke po potrebi. Pljučna komplianca se lahko po dajanju surfaktanta hitro izboljša; Za zmanjšanje tveganja za sindrom uhajanja zraka v pljučih bo morda treba hitro znižati najvišji inspiratorni tlak. Morda bo treba znižati tudi druge parametre ventilatorja (hitrost FiO2).

Kako preprečiti sindrom dihalne stiske?

Če se pričakuje porod v 24.–34. tednu nosečnosti, dajanje materi dveh odmerkov betametazona 12 mg v 24-urnem razmiku ali štirih odmerkov deksametazona 6 mg intravensko ali intramuskularno v 12-urnem razmiku vsaj 48 ur pred porodom spodbudi nastajanje surfaktanta pri plodu in zmanjša pojavnost sindroma dihalne stiske ali njegovo resnost.