Bolezni zaradi pomanjkanja joda in endemična golša

Bolezni zaradi pomanjkanja joda (endemična golša) - stanje, ki se pojavlja na določenih geografskih območjih s pomanjkanjem joda v okolju in je značilno po povečanju ščitnice (sporadična golša se razvije pri posameznikih, ki živijo zunaj območij, endemičnih za golšo). Ta oblika golše je razširjena v vseh državah.

[ 1 ]

Epidemiologija

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je na svetu več kot 200 milijonov bolnikov z endemično golšo. Bolezen je pogosta v gorskih (Alpe, Altaj, Himalaja, Kavkaz, Karpati, Kordiljere, Tien Shan) in nižinskih regijah (Srednja Afrika, Južna Amerika, Vzhodna Evropa). Prve informacije o endemični golši v Rusiji so na voljo v Ležnjevovem delu "Golša v Rusiji" (1904). Avtor ni le navedel podatkov o njeni razširjenosti v državi, temveč je tudi namignil, da gre za bolezen celotnega telesa. Na ozemlju nekdanje ZSSR se endemična golša pojavlja v osrednjih regijah Rusije, zahodne Ukrajine, Belorusije, Zakavkazja, Srednje Azije, Zabajkalija, v dolinah velikih sibirskih rek, na Uralu in Daljnem vzhodu. Območje velja za endemično, če ima več kot 10 % prebivalstva klinične znake golše. Ženske pogosteje trpijo za njo, na območjih s hudo endemijo pa pogosto trpijo tudi moški.

Razširjenost bolezni je določena s številom prizadetih žensk, stopnjo povečanja ščitnice pri bolnicah, pogostostjo nodularne golše in razmerjem med moškimi in ženskami z golšo (Lenz-Bauerjev indeks). Endemičnost velja za hudo, če je incidenca populacije nad 60 %, Lenz-Bauerjev indeks je 1/3-1/1, incidenca nodularne golše pa je nad 15 %, obstajajo pa tudi primeri kretenizma. Kazalnik njene resnosti je lahko študija vsebnosti joda v urinu. Njeni rezultati se izračunajo v μg %. Norma je 10-20 μg %. Na območjih hude endemičnosti je raven joda pod 5 μg %. V blagih endemičnih razmerah je incidenca populacije nad 10 %, Lenz-Bauerjev indeks je 1/6, nodularne oblike pa se pojavljajo v 5 % primerov.

Za oceno endemičnosti golše se uporablja tudi kazalnik, ki ga je predlagala M. G. Kolomiytseva. Temelji (koeficient napetosti endemičnosti golše) na razmerju med številom začetnih oblik golše (I-II stopnja) in številom primerov njenih poznejših oblik (III-IV stopnja), izraženo v odstotkih. Rezultat je večkratnik, ki kaže, kolikokrat začetne stopnje povečanja ščitnice prevladajo nad poznejšimi. Če je Kolomiytseva koeficient manjši od 2, je endemičnost visoke napetosti, med 2 in 4 - srednje, več kot 4 - šibke.

Mednarodni svet za motnje pomanjkanja joda na podlagi podatkov o razširjenosti in kliničnih manifestacijah pomanjkanja joda priporoča razlikovanje med tremi stopnjami resnosti pomanjkanja joda. V blagi stopnji se golša pojavlja pri 5 do 20 % populacije, povprečna raven izločanja joda z urinom je 5–9,9 mg %, pogostost prirojenega hipotiroidizma pa je od 3 do 20 %.

Povprečno resnost bolezni zaznamujejo pogostnost golše 20–29 %, raven izločanja joda 2–4,9 % in pogostnost prirojenega hipotiroidizma 20–40 %. V hujših primerih je pogostnost golše več kot 30 %, raven izločanja joda z urinom je pod 2 μg %, pogostnost prirojenega hipotiroidizma pa je več kot 40 %. Kretinizem se pojavlja s pogostnostjo do 10 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki bolezni zaradi pomanjkanja joda (endemična golša).

Sredi 19. stoletja sta Chatin in Prevost predstavila teorijo, da endemično golšo povzroča pomanjkanje joda. V naslednjih letih so teorijo o pomanjkanju joda potrdile raziskave drugih znanstvenikov in je danes splošno sprejeta.

Poleg pomanjkanja joda na razvoj endemične golše pomembno vplivajo vnos goitrogenih snovi (tiocianati in tiooksizolidoni, ki jih vsebujejo nekatere vrste zelenjave), jod v obliki, ki ni na voljo za absorpcijo, genetske motnje intratiroidne presnove joda in biosinteze ščitničnih hormonov ter avtoimunski mehanizmi. Na pojav bolezni pomembno vpliva zmanjšana vsebnost mikroelementov v biosferi, kot so kobalt, baker, cink, molibden, kar je bilo podrobno prikazano v študijah V. N. Vernadskega in A. P. Vinogradova, pa tudi bakterijsko in helmintsko onesnaženje okolja. Družinska golša in visoka pogostost golše pri enojajčnih dvojčkih v primerjavi z dvojčki nakazujeta na prisotnost genetskih dejavnikov.

Kot odziv telesa na dolgotrajno in hudo pomanjkanje joda se razvije golša, aktivirajo se številni prilagoditveni mehanizmi, med katerimi so glavni povečan očistek anorganskega joda iz ščitnice, hiperplazija ščitnice, zmanjšanje sinteze tiroglobulina, modifikacija aminokislin, ki vsebujejo jod, v žlezi, povečanje sinteze trijodotironina s strani ščitnice, povečanje pretvorbe T4 _v T3 _v perifernih tkivih in proizvodnja ščitničnega hormona.

Povečana presnova joda v telesu odraža stimulacijo ščitnice s tirotropinom. Vendar pa so mehanizmi uravnavanja sinteze ščitničnih hormonov odvisni predvsem od intratiroidne koncentracije joda. Pri podganah z odstranjeno hipofizo, ki so bile na dieti z nezadostno količino joda, so opazili povečano absorpcijo 1311 ^v ščitnici.

Pri novorojenčkih in otrocih na endemičnih območjih opazimo epitelijsko hiperplazijo ščitnice brez celične hipertrofije in relativnega zmanjšanja foliklov. Na območjih z zmernim pomanjkanjem joda pri odraslih najdemo parenhimatozne golše z nastankom vozlišč na hiperplastični podlagi. Razkrije se progresivno zmanjšanje vsebnosti joda, povečanje razmerja med monojodotirozinom in dijodotirozinom (MIT/DIT) in zmanjšanje jodotironinov. Drug pomemben rezultat zmanjšanja koncentracije joda je povečanje sinteze T3 _in ohranjanje njegove ravni v serumu kljub zmanjšanju ravni T4 _. V tem primeru se lahko poveča tudi raven TSH, včasih zelo znatno.

G. Stockigt meni, da obstaja neposredna povezava med velikostjo golše in vsebnostjo TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Pri endemični golši se pojavljajo naslednje morfološke različice golše.

Pri otrocih se pojavlja difuzna parenhimska golša. Povečanje žleze je izraženo v različni stopnji, najpogosteje pa je njena masa 1,5-2-krat večja od mase ščitničnega tkiva pri zdravem otroku iste starosti. Na prerezu je snov žleze homogene strukture, mehke elastične konsistence. Žlezo tvorijo majhni tesno nameščeni folikli, obloženi s kubičnim ali ploščatim epitelijem; koloid se praviloma ne kopiči v votlini folikla. V posameznih lobulah najdemo interfolikularne otočke. Žleza je obilno vaskularizirana.

Difuzna koloidna golša je žleza, ki tehta 30-150 g ali več in ima gladko površino. Na prerezu je njena snov jantarno rumene barve, sijoča. Veliki koloidni vključki, premera od nekaj milimetrov do 1-1,5 cm, obdani s tankimi vlaknastimi prameni, so zlahka razločljivi. Mikroskopsko so zaznani veliki raztegnjeni folikli, obloženi s ploščatim epitelijem. Njihove votline so napolnjene s slabo ali neresorpcijskim oksifilnim koloidom. Na območjih resorpcije je epitelij večinoma kubičen. Med velikimi folikli so žarišča majhnih funkcionalno aktivnih foliklov, obloženih s kubičnim, včasih proliferirajočim epitelijem. V največjih foliklih je moteno jodiranje tiroglobulina.

Nodularna koloidna golša - lahko je solitarna, multinodularna in konglomeratna, ko so vozlišča tesno zraščena skupaj, za razliko od multinodularne golše. Takšne golše lahko dosežejo 500 g ali več. Površina žleze je neravna, prekrita z gosto vlaknato kapsulo. Premer vozlišč se giblje od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov. Njihovo število se razlikuje, včasih nadomestijo celotno žlezo. Vozlišča se običajno nahajajo v goitroznem tkivu ščitnice. Tvorijo jih folikli različnih velikosti, obloženi z epitelijem različne višine. Velika vozlišča povzročajo stiskanje okoliškega tkiva ščitnice in žilne mreže z razvojem ishemične nekroze, intersticijske fibroze itd. V žariščih nekroze in zunaj nje je del folikularnih celic napolnjen s hemosiderinom. Osifikacijo lahko opazimo na območjih odlaganja apna. V foliklih pogosto najdemo sveže in stare krvavitve ter aterome. Lokalna poškodba povzroča folikularno hiperplazijo. Tako je osnova patološkega procesa pri nodularni koloidni golši proces degeneracije in regeneracije. V zadnjih letih je limfoidna infiltracija strome bezgavk in zlasti okoliškega tkiva ščitnice s spremembami, ki jih opazimo pri avtoimunskem tiroiditisu, postala pogost pojav.

Na ozadju nodularne golše se v samih bezgavkah in/ali v okoliškem tkivu v približno 17–22 % primerov tvorijo adenokarcinomi, pogosteje mikrožarišča visoko diferenciranih rakov. Glavni zapleti nodularne golše so torej akutne krvavitve, včasih z nenadnim povečanjem žleze, limfoidna infiltracija z avtoimunsko strumo, pogosteje fokalna, in razvoj rakavih obolenj.

Družinska golša je ena od variant endemične golše z avtosomno recesivnim dedovanjem. Ta oblika bolezni se histološko potrdi. Zanjo so značilni enakomerni, običajno srednje veliki folikli, obloženi s kubičnim epitelijem, izrazita higroskopska vakuolizacija citoplazme, jedrni polimorfizem; pogosto se opazi povečana neoformacija foliklov. Koloid je tekoč s številnimi parietalnimi vakuolami. Primeri z znaki raka niso redki: območja žleznega tkiva iz anaplastičnih celic, pojavi angioinvazije in penetracije žlezne kapsule, telesca psamomov.

Te spremembe so še posebej izrazite pri prirojeni golši z moteno organizacijo joda. Takšna žleza ima fino režnjato strukturo. Rezni so sestavljeni iz pramenov in skupkov velikih atipičnih epitelijskih celic s polimorfnimi, pogosto deformiranimi jedri, embrionalne in redkeje fetalne ali folikularne strukture. Folikularne celice imajo izrazito higroskopsko vakuolizacijo citoplazme, jedra pa so polimorfna, pogosto hiperkromna. Te golše se lahko ponovijo (z delno tiroidektomijo).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi bolezni zaradi pomanjkanja joda (endemična golša).

Simptome endemične golše določajo oblika, velikost golše in funkcionalno stanje ščitnice. Bolnike moti splošna šibkost, povečana utrujenost, glavoboli in nelagodje v predelu srca. Pri velikih golšah se pojavijo simptomi pritiska na bližnje organe. Ob stiskanju sapnika se lahko pojavijo napadi zadušitve in suh kašelj. Včasih se zaradi stiskanja požiralnika pojavijo težave pri požiranju.

Obstajajo difuzne, nodularne in mešane oblike golše. Glede na konsistenco je lahko mehka, gosta, elastična, cistična. Na območjih hude endemije se bezgavke pojavijo zgodaj in jih najdemo pri 20–30 % otrok. Pogosto, zlasti pri ženskah, je ščitnica predstavljena z več bezgavkami in opazimo jasno zmanjšanje sinteze ščitničnih hormonov s pojavom kliničnih znakov hipotiroidizma.

^{Pri endemični golši opazimo povečano absorpcijo 131} 1 s strani ščitnice. Pri testu s trijodotironinom se ugotovi zaviranje absorpcije I, kar kaže na avtonomijo ščitničnih vozličkov. Na območjih zmerne endemije z difuzno golšo ugotovimo pomanjkanje odziva tiroliberina na dajanje tiroliberina. Včasih na območjih s pomanjkanjem joda naletimo na bolnike z nepovečano ščitnico, povečanim očistkom ¹³¹ 1 iz ščitnice in njegovo nadaljnjo rastjo po dajanju TSH. Mehanizem razvoja atrofije ščitnice do danes ostaja neznan.

V regijah z izrazito endemijo je najpogostejša manifestacija endemične golše hipotiroidizem. Videz bolnikov (otekel bled obraz, izrazita suhost kože, izpadanje las), letargija, bradikardija, pridušeni srčni toni, hipotenzija, amenoreja, počasen govor - vse to kaže na zmanjšano delovanje ščitnice.

Ena od manifestacij hipotiroidizma pri endemični golši, zlasti v hujših primerih, je kretinizem, katerega pogostost niha od 0,3 do 10 %. Tesna povezava med endemično golšo, gluhonemoto in kretinizmom na enem območju kaže, da je glavni vzrok slednjega pomanjkanje joda. Izvajanje jodne profilakse na endemičnih območjih vodi do očitnega zmanjšanja njegove pogostosti. Kretinizem je povezan z globoko patologijo, ki se začne že v prenatalnem obdobju, od zgodnjega otroštva.

Njegove značilne značilnosti so: izrazita duševna in telesna zaostalost, nizka rast z nesorazmernim razvojem posameznih delov telesa, huda duševna primanjkljaj. Kreteni so počasni, sedeči, z moteno koordinacijo gibov, težko navezujejo stike. McKarrison je opredelil dve obliki kretenizma: "miksedemski" kretenizem z izrazito sliko hipotiroidizma in rastne napake ter manj pogost "živčni" kretenizem s patologijo centralnega živčnega sistema. Značilne značilnosti obeh vrst so duševna zaostalost in gluhonema. V endemičnih regijah Srednje Afrike sta pogostejša "miksedemski" in atirogeni kretenizem, medtem ko je v gorskih regijah Amerike in Himalaje pogostejša oblika "živčnega" kretenizma.

Pri "miksedematoznih" kretenih so klinična slika značilni izraziti znaki hipotiroidizma, duševne zaostalosti, rastnih napak in zapoznelega zorenja kosti. Ščitnice običajno ni mogoče otipati; pri skeniranju je njeno preostalo tkivo na običajni lokaciji. Opažene so nizke ravni T3 in T4 v plazmi ter znatno povišane ravni TSH.

Klinične manifestacije "živčnega" kretenizma podrobno opisuje R. Horna-brook. Opažamo začetno upočasnitev živčno-mišičnega zorenja, zakasnjen razvoj osifikacijskih jeder, motnje sluha in govora, strabizem in intelektualno zaostalost. Večina ima golšo, funkcionalno stanje ščitnice je evtiroidno. Bolniki imajo normalno telesno težo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika bolezni zaradi pomanjkanja joda (endemična golša).

Diagnoza endemične golše temelji na kliničnem pregledu posameznikov s povečano ščitnico, podatkih o razširjenosti bolezni in kraju bivanja. Z ultrazvočnim pregledom se določi volumen ščitnice in njena struktura. Funkcionalno stanje ščitnice se oceni na podlagi diagnostike ¹³¹ 1, vsebnosti TSH in ščitničnih hormonov.

Diferencialno diagnozo je treba opraviti z avtoimunskim tiroiditisom in rakom ščitnice. Pri diagnosticiranju avtoimunskega tiroiditisa lahko pomagajo povečana gostota ščitnice, povečan titer antitiroidnih protiteles, "pestra" slika na skenogramu in punkcijska biopsija.

Hiter in neenakomeren razvoj tumorja, neenakomerne konture bezgavk, tuberkuloza, omejena gibljivost, izguba teže lahko nakazujejo sum na raka ščitnice. V napredovalih primerih opazimo povečanje regionalnih bezgavk. Za pravilno in pravočasno diagnozo so pomembni rezultati punkcijske biopsije, skeniranja žlez in ultrazvočne ehografije.

[ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje bolezni zaradi pomanjkanja joda (endemična golša).

Za zdravljenje evtiroidne golše pri otrocih in mladostnikih se uporabljajo jodni pripravki v fizioloških odmerkih, 100–200 mcg na dan. Na ozadju zdravljenja z jodom se ščitnica zmanjša in normalizira v velikosti. Pri odraslih obstajajo 3 metode zdravljenja: monoterapija z I-tiroksinom v odmerku 75–150 mcg na dan, monoterapija z jodom (kalijev jodid v odmerku 200 mcg na dan) in kombinirano zdravljenje z levotiroksinom in jodom (jodtiroks vsebuje 100 mcg T4 _in 100 mcg joda, 1 tableta na dan; tireokomb – 70 mcg T4 _in 150 mcg joda). Ščitnica se običajno zmanjša v velikosti 6–9 mesecev po začetku zdravljenja. Trajanje zdravljenja naj bi bilo od 6 mesecev do 2 let. V prihodnosti se za preprečevanje ponovitve bolezni predpisujejo profilaktični odmerki jodnih pripravkov 100–200 mcg. Kontrolni pregledi se izvajajo v intervalih 3-6 mesecev (merjenje obsega vratu, palpacija golše za odkrivanje bezgavk, ultrazvočni pregled).

Bolniki z znaki zmanjšanega delovanja ščitnice se zdravijo s ščitničnimi hormoni v odmerkih, ki zadostujejo za kompenzacijo stanja. Zdravljenje se izvaja tudi pri bolnikih s povišanimi vrednostmi TSH, znižanimi T3, T4 in povišanimi titri protiteles proti tiroglobulinu, torej se opazijo subklinične oblike hipotiroidizma in avtoimunskega tiroiditisa.

V primeru nodularne golše, njene velike velikosti in simptomov stiskanja okoliških organov se bolnikom priporoča kirurški poseg.

Preprečevanje

Od tridesetih let prejšnjega stoletja je bila v naši državi vzpostavljena mreža ambulant za zdravljenje golše, katere dejavnosti so usmerjene v organizacijo ukrepov za preprečevanje in zdravljenje endemične golše. Najprimernejša metoda množične jodne profilakse je uporaba jodirane soli. Znanstveno utemeljitev za jodno profilakso sta leta 1921 prvič predlagala D. Marine in S. Kimball. V ZSSR so k reševanju problema endemične golše veliko prispevali O. V. Nikolajev, I. A. Aslanišvili, B. V. Alešin, I. K. Akhunbajev, Ja. K. Turakulov in mnogi drugi.

Leta 1998 je bil v Rusiji sprejet nov standard za jodirano kuhinjsko sol, ki zahteva dodatek 40±15 mg joda na 1 kg soli v obliki stabilne soli - kalijevega jodata. Spremljanje vsebnosti kalijevega jodida v jodirani soli izvajajo sanitarne in epidemiološke postaje. Organizirana je obvezna oskrba prebivalstva na območjih, prizadetih z golšo, z jodirano soljo.

V zadnjih letih se je zaradi nezadostne pozornosti, namenjene jodni profilaksi v naši državi, pojavila tendenca k povečanju obolevnosti. Tako je po podatkih V. V. Talantova pogostost endemične golše I-II stopnje 20-40 %, III-IV stopnje pa 3-4 %.

Poleg množične profilakse se na endemičnih območjih izvaja skupinska in individualna jodna profilaksa. Prva - z antistruminom (1 tableta vsebuje 0,001 g kalijevega jodida) ali zdravilom kalijev jodid 200, 1 tableta dnevno - se izvaja v organiziranih otroških skupinah, nosečnicah in doječih materah, pri čemer se upošteva povečana potreba rastočega telesa po ščitničnih hormonih pod nadzorom določanja izločanja joda z urinom, ki zanesljivo odraža količino joda, ki vstopi v telo. Individualna jodna profilaksa se izvaja za ljudi, ki so bili operirani zaradi endemične golše; bolnike, ki jih iz nekega razloga ni mogoče zdraviti; ljudi, ki začasno prebivajo na endemičnih območjih golše.

V tropskih državah sveta se pogosto uporablja preprečevanje bolezni zaradi pomanjkanja joda z dajanjem jodiranega olja. Uporablja se Lipiodol - pripravek jodiranega olja v kapsulah za peroralno uporabo ali ampulah za intramuskularno uporabo.

1 ml jodiranega olja (1 kapsula) vsebuje 0,3 g joda, kar telesu zagotavlja potrebno količino za eno leto.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]