ultrazvok ploda

Ultrazvočno skeniranje (UZS) je zelo informativna, neškodljiva metoda pregleda, ki omogoča dinamično spremljanje ploda. UZS se izvaja, če obstaja sum na večplodno nosečnost, polihidramnij, zunajmaternično in nerazvijajočo se nosečnost, hidatidiformno molo, sindrom zaostanka v rasti ploda in prirojene malformacije, pa tudi na patologijo posteljice (nenormalna pritrditev, prezgodnja odstopitev in placentalna insuficienca). Najbolj optimalna obdobja za pregled so prvo trimesečje, 16.–20. in 28.–34. teden nosečnosti. V primeru zapletene nosečnosti se UZS izvaja kadar koli.

Spremljanje razvoja nosečnosti je možno že od najzgodnejših faz. V 3. tednu nosečnosti se v maternični votlini vizualizira oplojeno jajčece s premerom 5-6 mm. V 4. do 5. tednu se zarodek zazna kot linearna ehopozitivna struktura, dolga 6-7 mm. Glava zarodka se od 8. do 9. tedna identificira kot ločena anatomska tvorba okrogle oblike s povprečnim premerom 10-11 mm. Rast zarodka je neenakomerna. Najvišje stopnje rasti so opažene ob koncu prvega trimesečja nosečnosti. Najbolj natančen pokazatelj gestacijske starosti v prvem trimesečju je dolžina od teme do trtice.

Ocena vitalne aktivnosti zarodka v zgodnjih fazah temelji na registraciji njegove srčne in motorične aktivnosti. Uporaba M-metode omogoča registracijo srčne aktivnosti zarodka od 4. do 5. tedna. Srčni utrip se postopoma povečuje s 150-160/min pri 5. do 6. tednu na 175-185/min pri 7. do 8. tednu, nato pa se do 12. tedna zmanjša na 150/min. Motorična aktivnost se zazna od 7. do 8. tedna. Obstajajo 3 vrste gibov: gibi okončin, trupa in kombinirani gibi. Odsotnost srčne in motorične aktivnosti kaže na smrt zarodka. Ultrazvočni pregled v prvem in drugem trimesečju nosečnosti omogoča diagnosticiranje neplodne nosečnosti, anembrionije, različnih stopenj spontanega splava, hidatiformnega molu, zunajmaternične nosečnosti, anomalij razvoja maternice, večplodne nosečnosti. Ultrazvočno skeniranje ima nedvomno prednost pri nosečnicah z materničnimi fibroidi in patološkimi tvorbami jajčnikov.

Med ocenjevanjem razvoja ploda v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti je glavni poudarek na naslednjih fetometričnih parametrih: biparietalni premer glave, povprečni premer prsnega koša in trebuha ter dolžina stegnenice. Biparietalni premer glave ploda se določi z najboljšo vizualizacijo M-strukture od zunanje površine zgornje konture parietalne kosti do notranje površine spodnje konture. Povprečni premer prsnega koša in trebuha se meri na ravni srčnih zaklopk ploda oziroma na mestu, kjer popkovna vena vstopi v trebušno votlino. Za določitev dolžine stegnenice je treba senzor premakniti na medenični konec ploda in s spreminjanjem kota in ravnine skeniranja doseči najboljšo sliko vzdolžnega prereza stegna. Pri merjenju stegna se kazalci namestijo med njegov proksimalni in distalni konec.

Ultrazvočni pregled je ena najbolj natančnih metod za diagnosticiranje sindroma zaostanka v rasti ploda. Ehografska diagnoza sindroma temelji na primerjavi fetometričnih parametrov, pridobljenih med pregledom, s standardnimi parametri za dano gestacijsko starost. Optimalna in hkrati zanesljiva metoda za določanje pričakovane teže ploda z ultrazvokom je formula, ki temelji na merjenju biparietalne velikosti glave in obsega trebuha ploda.

Zmogljivosti sodobne ultrazvočne opreme omogočajo visoko stopnjo natančnosti oceno aktivnosti različnih organov in sistemov ploda, pa tudi prenatalno diagnosticiranje večine prirojenih malformacij.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultrazvočna placentografija

Ultrazvočna placentografija pomaga ugotoviti lokacijo posteljice, njeno debelino in strukturo. Posteljica se nahaja predvsem na sprednji ali zadnji površini maternične votline s prehodom na eno od njenih stranskih sten. V manjšem odstotku opazovanj je posteljica lokalizirana v fundusu maternice. Lokalizacija posteljice v različnih fazah nosečnosti je spremenljiva. Ugotovljeno je bilo, da je pogostost nizke placentacije pred 20. tednom nosečnosti 11 %. Nato praviloma pride do "migracije" posteljice iz spodnjega segmenta v fundus maternice. Zato je priporočljivo, da se o lokaciji posteljice dokončno presodi šele ob koncu nosečnosti.

Pri nezapleteni nosečnosti se I. stopnja placentalne strukture odkrije predvsem od 26. tedna nosečnosti, II. stopnja - od 32. tedna in III. stopnja - od 36. tedna. Pojav ehografskih znakov različnih stopenj placentalne strukture pred določenim časom se šteje za prezgodnje "staranje" posteljice.

Določanje biofizikalnega profila ploda

Na podlagi ultrazvočnih podatkov in beleženja srčne aktivnosti ploda mnogi avtorji uporabljajo koncept "fetalnega biofizikalnega profila", ki vključuje analizo 6 parametrov: rezultate nestresnega testa (NST) med kardiotokografijo in 5 kazalnikov, določenih med skeniranjem v realnem času [fetalni dihalni gibi (FRM), motorična aktivnost (MA), fetalni tonus (T), volumen amnijske tekočine (AFV), stopnja zrelosti posteljice (DPM).

Najvišji rezultat je 12 točk. Visoko občutljivost in specifičnost testa biofizikalne funkcije ploda pojasnjuje kombinacija označevalcev akutnih (NST, dihalni gibi, motorična aktivnost in fetalni tonus) in kroničnih (volumen amnijske tekočine, stopnja zrelosti posteljice) motenj intrauterinega ploda. Reaktivni NST tudi brez dodatnih podatkov kaže na ugodno prognozo, medtem ko je pri nereaktivnem NST ocena drugih biofizikalnih parametrov ploda primarnega pomena.

Indikacije za določanje plodnega BFP vključujejo tveganje za razvoj placentne insuficience, zaostanka v rasti maternice, fetalne hipoksije in neonatalne asfiksije. Pregledu so podvržene nosečnice z gestozo OPG, tiste, ki trpijo zaradi dolgotrajne grožnje s prekinitev nosečnosti, s sladkorno boleznijo in hemolitično boleznijo ploda. Vrednotenje plodnega BFP se lahko uporabi za napovedovanje infekcijskih zapletov pri prezgodnji rupturi plodovih ovojnic. Določanje plodnega BFP za pridobitev objektivnih informacij je možno že od samega začetka tretjega trimesečja nosečnosti.

Dopplerjeva študija pretoka krvi v sistemu mati-placenta-plod. V porodniški praksi je najbolj razširjena kvalitativna analiza krivulj hitrosti pretoka krvi, katerih kazalniki niso odvisni od premera žile in vrednosti kota ultrazvočnega razpona. V tem primeru je glavni pomen dan kazalnikom, ki določajo razmerje hitrosti pretoka krvi v različnih fazah srčnega cikla - sistolično-diastolično razmerje (SDR), pulzacijski indeks (PI), indeks upora (RI):

SDO= MSK/KDSK, PI= (MSK-KDSK)/SSK, IR= (MSK-KDSK)/MSK,

Kjer je MSV največja sistolična hitrost pretoka krvi, KDSV je terminalna diastolična hitrost pretoka krvi, MV pa povprečna hitrost pretoka krvi. Povečanje žilnega upora, ki se kaže predvsem v zmanjšanju diastolične komponente pretoka krvi, vodi do povečanja numeričnih vrednosti zgornjih indeksov.

Uporaba sodobne ultrazvočne opreme z visoko ločljivostjo nam omogoča oceno pretoka krvi v večini plodnih žil (aorta, pljučni trup, spodnja in zgornja votla vena, arterijski vod, skupna, notranja in zunanja karotidna arterija, sprednja, srednja in zadnja možganska arterija, ledvične arterije, jetrne in popkovnične vene ter arterije zgornjih okončin). Največji praktični pomen ima preučevanje krvnega obtoka v materničnih arterijah in njihovih vejah (ločna, radialna), pa tudi v popkovni arteriji. Analiza pretoka krvi v plodni aorti s patološkimi krivuljami hitrosti pretoka krvi (BFC) v popkovni arteriji omogoča oceno resnosti motenj plodne geodinamike.

Osnova mehanizma, ki zagotavlja konstantnost materničnega pretoka krvi med napredovanjem nosečnosti, je zmanjšanje predplacentarne odpornosti na pretok krvi. To se doseže s procesom invazije trofoblastov, ki ga sestavljajo degeneracija mišične plasti, hipertrofija endotelijskih celic in fibrinoidna nekroza končnih odsekov spiralnih arterij, kar se običajno popolnoma zaključi do 16. do 18. tedna nosečnosti. Ohranjanje visoke odpornosti materničnih arterij, ki jo povzroča motnja ali odsotnost invazije trofoblastov, je vodilni morfološki substrat za motnje uteroplacentalnega krvnega obtoka.

Običajno so vrednosti CSC v materničnih arterijah po 18–20 tednih nosečnosti značilne po prisotnosti dvofaznih krivulj z visoko diastolično hitrostjo pretoka krvi. V drugi polovici nezapletene nosečnosti ostajajo numerične vrednosti indeksov, ki odražajo upor žilne stene, dokaj stabilne, do konca nosečnosti pa se nekoliko zmanjšajo. Pri nezapleteni nosečnosti vrednosti SDO v materničnih arterijah po 18–20 tednih ne presegajo 2,4. Značilni znaki patološkega CSC v materničnih arterijah so zmanjšanje diastolične komponente pretoka krvi in pojav dikrotične zareze v zgodnji diastolični fazi. Hkrati opazimo zanesljivo povečanje vrednosti SDO, IR in PI.

Običajno se v drugi polovici nezapletene nosečnosti opazi zanesljivo zmanjšanje kazalnikov žilnega upora v popkovnični arteriji (UA), kar se izraža v zmanjšanju numeričnih vrednosti SDO, IR, PI. Do 14-15 tednov nosečnosti diastolični pretok krvi običajno ni vizualiziran (s frekvenčnim filtrom 50 Hz), po 15-16 tednih pa se nenehno beleži.

Zmanjšanje indeksov žilnega upora v AP v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti kaže na zmanjšanje žilnega upora posteljice, ki ga povzroča intenzivna rast njenega terminalnega ležišča zaradi razvoja in vaskularizacije terminalnih resic posteljice. Pri nezapleteni nosečnosti vrednosti SDO v AP ne presegajo 3,0.

Najnovejša metoda, ki temelji na Dopplerjevem učinku, je barvno Dopplerjevo kartiranje (CDM). Visoka ločljivost metode omogoča vizualizacijo in identifikacijo najmanjših žil v mikrocirkulaciji. Uporaba CDM omogoča preučevanje pretoka krvi v vejah maternične arterije (do spiralnih arterij), končnih vejah popkovnične arterije in interviloznem prostoru, kar nam omogoča preučevanje značilnosti nastanka in razvoja intraplacentalne hemodinamike ter s tem pravočasno diagnosticiranje zapletov, povezanih z nastankom placentalne insuficience.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Normalni fetalni parametri na ultrazvoku

Hrbtenica ploda se vizualizira kot ločene ehopozitivne formacije, ki ustrezajo vretenčnim telesom. Možno je prepoznati vse dele hrbtenice, vključno s križnico in trtico.

Pri pregledu plodovega srca se uporablja štirikomorni prerez, pridobljen s strogo transverzalnim skeniranjem prsnega koša na ravni zaklopk. V tem primeru se precej jasno vidijo desni in levi prekat, desni in levi preddvor, interventrikularne in interatrijske septume, zaklopke mitralne in trikuspidalne zaklopke ter zaklopka ovalne odprtine. Treba je opozoriti, da od konca drugega trimesečja in skozi celotno tretje trimesečje nosečnosti opazimo funkcionalno prevlado desnega prekata nad levim, kar je povezano s posebnostmi intrauterinega krvnega obtoka.

Registracija dihalnih gibov ploda pomaga določiti njihovo zrelost (zrelost dihalnih mišic in živčnega sistema, ki jih uravnava). Od 32. do 33. tedna postanejo dihalni gibi ploda redni in se pojavljajo s frekvenco 30-70 gibov/min. Dihalni gibi so sočasni gibi prsnega koša in trebušne stene. Pri zapletenih nosečnostih se število dihalnih gibov poveča na 100-150/min ali zmanjša na 10-15/min; v tem primeru opazimo posamezne konvulzivne gibe, kar je znak kronične intrauterine hipoksije.

Uporaba ehografije omogoča natančno identifikacijo želodca, ledvic, nadledvičnih žlez in sečnega mehurja ploda. V normalni nosečnosti plod proizvede 20–25 ml/uro urina.

Od 18. do 20. tedna nosečnosti je mogoče določiti spol ploda. Zanesljivost določanja moškega spola se približuje 100 %, ženskega spola pa do 96–98 %. Identifikacija ženskega ploda temelji na vizualizaciji sramnih ustnic v obliki dveh grebenov v prečnem prerezu, moškega ploda pa na določitvi mošnje z modi in/ali penisom.