Tortikolis pri novorojenčku: tog, mišičen, prirojen, nevrogeni

Tortikolis pri novorojenčku je nenormalen položaj otrokove glave, ki ga spremlja sprememba položaja glave in ukrivljenost vratnih mišic. Ta patologija se pojavlja pri dečkih in deklicah enako pogosto in ima lahko različno stopnjo resnosti. Glede na posledice patologije pa sta pravočasna diagnoza in zdravljenje zelo pomembna za preprečevanje zapletov.

[ 1 ]

Epidemiologija

Statistika tortikolisa kaže na široko razširjenost te težave med prirojenimi patologijami mišično-skeletnega sistema. Tortikolis se uvršča na tretje mesto za drugimi patologijami mišičnega sistema. Več kot 75 % primerov je prirojenih, kar kaže na možnost zgodnje diagnoze. Več kot 89 % primerov tortikolisa je mogoče uspešno zdraviti brez posledic do prvega leta otrokovega življenja.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki tortikolis pri novorojenčku

Najprej je treba povedati, da je tortikolis lahko prirojen ali pridobljen. Pri novorojenčkih je tortikolis pogosteje prirojen. Prirojeni tortikolis je pogosteje mišičast, kar nastane zaradi vpletenosti vratnih mišic v proces.

Eden najpogostejših vzrokov za tortikolis pri novorojenčku je porodna poškodba ali operacija, ki povzroči poškodbo sternokleidomastoidne mišice. To je lahko preprosta porodna poškodba ali vakuumska ekstrakcija, ki povzroči poškodbo te mišice z nastankom hematoma. Posledično se na mestu hematoma lahko oblikuje brazgotina vezivnega tkiva, ki moti normalno delovanje te mišice. Danes to velja za najpogostejši vzrok za to patologijo. Vzroki za tortikolis pa so lahko povsem drugačni, ko je delovanje mišice oslabljeno že v maternici. Pri nastanku takšnega tortikolisa ima glavno vlogo prirojena nerazvitost mišičnega tkiva sternokleidomastoidne mišice zaradi številnih zunanjih in notranjih dejavnikov:

1. toksikoza nosečnosti je dejavnik tveganja za razvoj različnih patologij, vključno s tistimi, ki so povezane z razvojem mišičnega sistema;
2. nefropatija lahko povzroči presnovne motnje skozi otrokovo posteljico s toksičnim učinkom teh presnovnih produktov na otrokova tkiva in organe;
3. nalezljive bolezni matere (tonzilitis, gripa, rdečke, revmatizem) - bakterije in virusi lahko povzročijo neposredno poškodbo mišic ali organov otroka, kar vodi do takšne patologije;
4. avitaminoza zmanjša aktivnost mišičnih celic in njihovo normalno delitev, kar lahko privede do zamenjave mišičnih vlaken z vezivnim tkivom;
5. sevanje, vibracije, hipotermija – lahko povzročijo kakršno koli intrauterino poškodbo;
6. dednost (pogosto v kombinaciji s prirojeno dislokacijo kolka, klobukovim stopalom in drugimi prirojenimi razvojnimi anomalijami). Tveganje za razvoj tortikolisa pri otrocih, katerih starši so imeli v otroštvu podobno težavo, je veliko večje kot pri neokrnjenih otrocih.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj tortikolisa lahko vključujejo naslednje:

1. patologija nosečnosti v zgodnjih fazah, ki vpliva na razvoj otrokovih organov in tkiv;
2. šibkost porodne aktivnosti s potrebo po aktivnih porodnih taktikah in uporabi klešč ali drugih invazivnih metod;
3. poškodbe pri porodu pri novorojenčkih;
4. prisotnost drugih kostnih anomalij pri novorojenčku - displazija, klobučnica.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Patogeneza nastanka sprememb pri tortikolisu je dokaj razložljiva. Pri prirojenem tortikolisu pride do nerazvitosti mišic celotne polovice vratu, največje spremembe pa so lokalizirane v sternokleidomastoidni mišici.

Histološke študije so pokazale prisotnost degeneracije vezivnega tkiva mišičnih vlaken, zoženje lumna arterij, zmanjšanje količine glikogena in glikozaminoglikanov. Vse to kaže na poškodbo mišice, ki je nastala med njenim nastankom, ko je bil otrok še v maternici. To pomeni, da je vzrok za takšen tortikolis lahko kateri koli zunanji ali notranji dejavnik. Poškodba nerazvite in goste mišice med porodom prispeva k nastanku hematoma in travmatskega edema v mišici. Takšen hematom se ne more sam od sebe rešiti in na njegovem mestu se najpogosteje oblikuje brazgotina vezivnega tkiva. Ta proces se pojavi po rojstvu in najverjetneje je vzrok za takšne spremembe prav porodna poškodba. Nepravilen položaj sternokleidomastoidne mišice se začne na dnu lobanje pri mastoidnem odrastku.

Ta mišica ima dva kraka iz ključnice (klavikularnega dela) in enega iz prsnice (sternuma). Zaradi skrajšanja sternokleidomastoidne mišice, motenj v njeni anatomski strukturi se skrajša in s tem potegne vse mišice otrokove obrazne lobanje. V tretjem tednu po rojstvu se na ravni srednje tretjine sternokleidomastoidne mišice nad zbito točko pojavi gosto-elastična tvorba različnih velikosti brez znakov vnetja tkiva. Položaj glave je lahko pravilen ali nekoliko prisiljen zaradi skrajšanja sternokleidomastoidne mišice.
Ta oblika tortikolisa s prisotnostjo omejene zbitosti na ravni srednje tretjine sternokleidomastoidne mišice se pojavlja precej pogosto. Včasih se prirojena tortikolisa pojavi brez lokalne zbitosti sternokleidomastoidne mišice. Takšna zbitost je lahko nediagnosticirana ali rahlo izražena in se ne palpira skozi kožo. Ob lokalnem zgoščevanju sternokleidomastoidne mišice doseže ta svojo največjo velikost in gostoto v 6. tednu po rojstvu. Nato se zgoščevanje postopoma zmanjšuje, izgine brez sledu in se degenerira v vezivno tkivo. To določa celotno klinično sliko tortikolisa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi tortikolis pri novorojenčku

Znaki tortikolisa pri novorojenčku se lahko pojavijo takoj po rojstvu, če je patologija prirojena. Prav tako se prvi simptomi lahko pojavijo v treh tednih po rojstvu otroka. Včasih zdravnik ne more vedno videti simptomov tortikolisa pri novorojenčku, zato je lahko prva oseba, ki lahko opazi klinično sliko te patologije, mati. Najbolj viden simptom je nagnjenost otrokove glave na bolečo stran. In zato bo desni ali levi tortikolis pri novorojenčkih povzročil nagnjenost glave na eno ali drugo stran. Glede na to, da je vrat novorojenčkov precej kratek in ta znak ni vedno opazen, lahko opazite, da otrok, ko leži, vedno obrne glavo na stran. Hkrati njegove oči in ušesne mečice niso na isti ravni. To so lahko prvi znaki tortikolisa pri dojenčku. Sčasoma lahko opazimo asimetrijo otrokovega obraza, mišice na eni strani pa so lahko napete. Pri novorojenčku, ki ima precej velika lica, je to enostavno opaziti.

Pogosto lahko mati pri kopanju otroka opazi simptom zbijanja prizadete mišice. To se lahko zgodi, ko mati masira otroka, ko opazi, da je ena mišica napeta ali nekoliko krajša od druge. To je lahko eden od simptomov, ki zahteva nadaljnjo diagnozo.

Prirojeni tortikolis pri novorojenčkih predstavljajo tudi druge bolezni - to je Klippel-Feilov sindrom, Sprengelova bolezen in tudi vratna rebra. Vse te vrste tortikolisa so prirojene, pojavijo se v prvem mesecu življenja in so značilne po ukrivljenosti vratu.

Klippel-Feilov sindrom je prirojena dedna motnja z avtosomno dominantnim tipom dedovanja. Klasične manifestacije te bolezni vključujejo:

1. kratek vrat pri otroku, ki ga je zaradi stopnje resnosti tega simptoma precej enostavno opaziti - navsezadnje se brada včasih lahko celo dotakne linije ramen;
2. linija las na hrbtu je zelo nizka;
3. pri vrtenju glave je izrazita omejitev zavojev vstran.

Skrajšanje vratu se običajno odkrije že ob rojstvu, kar neposredno kaže na diagnozo tortikolisa. Včasih pa tega simptoma ni mogoče opaziti in ko otrok raste, je vidno, kako se spreminja celotno njegovo okostje. Hkrati se prsni koš skrajša in spodnja odprtina se razširi. Ramena so na različnih ravneh, lopatice pa so zelo majhne. Otroci ne morejo obračati glave, zato se na morebitne dražljaje odzivajo le z obračanjem oči. Nato je s starostjo naslednji simptom, ki ga lahko mati opazi, ta, da otrok ne drži glave, ko bi to moral početi.

Sprengelova bolezen je prirojena visoka lega lopatice. Patologija se pojavlja sporadično zaradi zapoznelega razvoja lopatice in njenega spuščanja v 3. do 4. tednu embrionalnega razvoja. Zanjo so značilni naslednji glavni znaki:

1. Izrazita asimetrija kontur vratu (na strani, kjer je lopatica visoko, je kontura vratu sploščena).
2. Omejeno gibanje v vratni hrbtenici in v ramenskem sklepu na prizadeti strani.
3. Visok položaj lopatice (6-12 cm višje od nasprotne lopatice).
4. Zmanjšanje velikosti lopatice.
5. Vrtenje lopatice okoli sagitalne osi.
6. Atrofija mišic ramenskega obroča in rame na prizadeti strani.
7. Zmanjšana gibljivost lopatice, zlasti pri zrastku kosti.

Vsi ti simptomi nastanejo prav zaradi majhnosti lopatice, zato tortikolis velja za sekundarni simptom.

Pridobljeni tortikolis pri novorojenčkih se razvije po rojstvu. Lahko ga povzroči bakterijska okužba ali bolezen drugih organov. Zato obstajajo različne vrste tortikolisa:

1. Miogeni (zaradi poškodbe mišic). To se lahko pojavi pri vnetju sternokleidomastoidne mišice, tumorju te mišice.
2. Kost - se razvije s prirojenimi zlomi ali dislokacijami vretenc, pa tudi z rahitisom, spondiloartritisom.
3. Nevrogeni (s patologijami živčnega sistema). Pri otrocih s prirojeno infantilno paralizo z oslabljeno inervacijo mišic in njihovo paralizo ali parezo.
4. Desmo-dermatogeni (s patologijo kože in ligamentnega aparata). Ta vrsta tortikolisa se lahko razvije z velikimi kožnimi brazgotinami, ki lahko vlečejo mišice, pa tudi z očesnimi boleznimi kot kompenzacijski mehanizem.

Najpogostejša vrsta pridobljene tortikolis, ki se lahko pojavi pri novorojenčkih, je tako imenovana Griselova bolezen. Zanjo je značilen pojav ukrivljenosti vratu na ozadju vnetnih procesov med I-II vratnimi vretenci.

Vzrok za takšen tortikolis so vnetni procesi nazofarinksa in ušes. Pri novorojenčkih lahko dolgotrajno nediagnosticirano vnetje ušesa hitro privede do retrofaringealnega abscesa, ki povzroči kontrakturo mišic v bližini vratne hrbtenice. Sprva se otroku dvigne telesna temperatura, kar kaže na akutno vnetno bolezen nazofarinksa ali ušesa. Sternokleidomastoidna mišica na strani tortikolisa ni napeta, ni skrajšana. Nato otrok nagne glavo na eno stran, kar lahko opazimo nekaj časa po pojavu simptomov hipertermije.

Pozicijski tortikolis pri novorojenčkih velja za eno najpreprostejših različic bolezni. Razvije se v prvem mesecu življenja, ko otrok v posteljici leži nepravilno. To lahko privede do tega, da so mišice na eni strani napete, na drugi pa, nasprotno, sproščene. To se zgodi, če otrok nepravilno spi ali se ves čas obrača na zvok ali svetlobo in leži v tem položaju. Ko dojenček že začne držati glavico, so mišice na eni strani bolj razvite in zato je vrat ukrivljen v to smer.

Zapleti in posledice

Kakšna je nevarnost tortikolisa pri novorojenčkih? Če gre za pozicijski tortikolis, potem med zdravljenjem ni opaziti zapletov. V primeru prirojenih vrst tortikolisa pa so lahko posledice zelo resne:

1. sekundarne spremembe v kosteh in mišicah brez dolgotrajnega zdravljenja;
2. kompenzacijska skolioza;
3. oslabitev pljučne ventilacije z izrazitimi spremembami v skeletnem sistemu in motnjami anatomije dihalnih poti;
4. težave z dihanjem in požiranjem;
5. nevrološki simptomi (pareza, paraliza, senzorične motnje).

Glede na najbolj neprijeten zaplet – kozmetično napako, ki jo je težje odpraviti, več časa kot je minilo od njenega odkritja, sta diagnoza in pravočasna korekcija zelo pomembna.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika tortikolis pri novorojenčku

Prirojeno tortikolis mora diagnosticirati neonatolog že v porodnišnici. Če se mišični tortikolis začne kazati v tretjem tednu otrokovega življenja, je zelo pomembno, da ga v tem obdobju opazimo.

Pri diagnostiki je treba upoštevati, da v primeru patološkega poroda z nepravilnim položajem ploda, zlasti pri medeničnem predležju, zlomih ključnice, porodniškem brahiopleksitisu, tudi če v zgodnjih fazah ni znakov tortikolisa, te diagnoze v prihodnosti ni mogoče izključiti. Značilen diagnostični znak je, da se v 3. tednu po rojstvu na ravni srednje tretjine sternokleidomastoidne mišice nad zgoščeno tvorbo pojavi gosto-elastična tvorba različnih velikosti brez znakov vnetja mehkih tkiv. Ob lokalni zgoščeni sternokleidomastoidni mišici doseže največjo velikost in gostoto v 6. tednu po rojstvu. Nato se zgoščena tvorba postopoma zmanjšuje, se raztopi brez sledu in degenerira v vezivno tkivno vrvico.
Veliko skupino simptomov predstavljajo znaki, ki so vidni že med preprostim pregledom.

Otrok ima nekoliko nenavaden položaj glave: glava je nagnjena na prizadeto stran in jo je težko obrniti na zdravo stran. Tudi obraz je nagnjen, obrazne mišice pa so lahko napete. Med pregledom se opazi asimetrična razporeditev ramen - na prizadeti strani so ramena višja kot na zdravi strani. Pogosto se spremenijo konture vratu - na strani tortikolisa je kontura vratu koničasta, na zdravi strani pa ravna.

Določene so tudi različne stopnje asimetrije obraza. Zaradi rasti lobanje se vertikalna velikost obraza zmanjša in horizontalna poveča. Vleka sternokleidomastoidne mišice deformira mastoidni odrastek; nosni septum in slušni kanal sta ukrivljena, zgornja in spodnja čeljust ter sinusi so deformirani. Zaradi tortikolisa pride tudi do kompenzacijske ukrivljenosti skoraj vseh delov hrbtenice. Tako je sprva vratni predel ukrivljen v smeri, nasprotni tortikolisu. Sprva so ukrivljenosti kompenzacijske narave, sčasoma pa se razvije skolioza.
Pri palpaciji sternokleidomastoidne mišice je ta močno skrajšana, napeta, vendar brez znakov vnetja (edem, lokalno in splošno povišanje temperature, bolečina, krvne spremembe). Obvezna je primerjalna palpacija obeh sternokleidomastoidnih mišic (na strani tortikolisa in na zdravi strani).

Za natančnejšo diagnozo se izvede metrična meritev.

Pri merjenju dolžine sternokleidomastoidne mišice na strani tortikolisa z merilnim trakom je mogoče ugotoviti njeno različno veliko skrajšanje. Dolžina sternokleidomastoidne mišice se meri od baze mastoidnega odrastka do mesta pritrditve enega od delov sternokleidomastoidne mišice. Razlika v metričnih podatkih zdrave in obolele sternokleidomastoidne mišice na strani tortikolisa je velikost skrajšanja te mišice. Merjenje kota glave v frontalni ravnini prav tako kaže na velikost tortikolisa. Ločimo tri stopnje tortikolisa:

1. Hudo skrajšanje sternokleidomastoidne mišice - do 2 cm, kot nagiba glave - do 5-8;
2. Arterijsko skrajšanje sternokleidomastoidne mišice - do 3 cm, kot nagiba glave - do 12;
3. Hudo skrajšanje sternokleidomastoidne mišice - več kot 3 cm, kot nagiba glave - več kot 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo različnih vrst tortikolisa je treba izvesti z drugimi dednimi boleznimi, ki imajo podobne simptome.

Turner-Šereševski sindrom je ena od kromosomskih patologij, ki jih spremljajo simptomi tortikolisa. Poleg tega pa ga zaznamujejo naslednji glavni znaki:

1. prisotnost kožnih gub na straneh vratu;
2. nizka ali pritlikava proporcionalna rast;
3. različne oblike deformacije prsnega koša;
4. gluhost, katarakta;
5. eksoftalmus, pigmentna degeneracija mrežnice;
6. aortna stenoza, defekt ventrikularnega septuma.

Za diferencialno diagnozo tortikolisa in različnih prirojenih bolezni je pogosto potreben posvet z genetikom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje tortikolis pri novorojenčku

Pristop k zdravljenju tortikolisa je odvisen od trajanja bolezni in stopnje izraženosti sprememb. Zdravljenje mišičnega tortikolisa pri novorojenčku je lahko konzervativno in kirurško. Konzervativno zdravljenje je uporaba vaj, fizioterapije in masaže.

Masaža za tortikolis pri novorojenčkih se lahko šteje za eno prvih faz rehabilitacije in zelo učinkovito metodo zdravljenja. Kako masirati novorojenčka s tortikolisom? Tehnika masaže je lahko naslednja:

Dojenček leži z obrazom navzgor na mizi, mama pa mu drži ramena na mestu.

• Prva vaja. Božanje boleče sternokleidomastoidne mišice (hkrati je treba glavo z lahkimi gibi nagniti nazaj).
• Druga vaja. S prsti masirajte prizadeto mišico v prečni smeri.
• Tretja vaja. Mišica na prizadeti strani se masira, kot da bi razširila svoja vlakna, prsti se postopoma premikajo vzdolž celotnega vratu.
• Vaja 4. Masaža obraza in suprahabialne regije, ki preprečuje sekundarne spremembe obraznih mišic.
• Peta vaja. Ena roka je postavljena na ramenski sklep, druga - na področje spodnje čeljusti. S počasnimi masažnimi gibi poskušajo nagniti glavo v nasprotno smer.
• Vaja 6. Otrokovo glavo primemo z roko in obraz gladko obrnemo proti tortikolisu, proti prizadeti sternokleidomastoidni mišici. Trajanje masaže in število gibov postopoma povečujemo s 5 na 30 dnevno.

Vaje za tortikolis pri novorojenčkih naj bi dopolnjevale masažo in jih lahko mati po več lekcijah že izvaja samostojno.

Pomembno vlogo pri nadaljnjem utrjevanju rezultatov ima povoj za tortikolis, saj popravlja in vzdržuje rezultate, dosežene med masažo. Za hiperkorekcijo položaja vratu se lahko uporabi ortopedska blazina in ortopedski ovratnik za novorojenčke s tortikolisom. Pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, se glava lahko fiksira z bombažno-gaznim "krofom", kapo. Pogosto se uporablja tudi Shantzov ovratnik za novorojenčke s tortikolisom. V tem primeru je višina ovratnika na zdravi strani 1-2 centimetra manjša.

Kirurško zdravljenje se lahko izvede, če so konzervativne metode pri otrocih, mlajših od dveh let, neučinkovite. Obstajajo tudi druge indikacije za kirurški poseg:

1. Prisilni položaj glave.
2. Negativni rezultati aktivnih in pasivnih testov.
3. Kompenzacijske spremembe v lobanji in hrbtenici.
4. Ostro skrajšanje in odebelitev sternokleidomastoidne mišice.

Operacija se izvaja pri otrocih, starejših od dveh let. Tehnika kirurškega posega je sestavljena iz disekcije prizadete mišice. Nato se po zašitju rane v položaju hiperkorekcije glave namesti bombažno-gazni povoj. To omogoča, da mišica že s pravilnim položajem vratu in glave tvori vezivno tkivno brazgotino. Po odstranitvi šivov (7-8 dni) se v položaju hiperkorekcije namesti torako-kranialni mavčni povoj, torej glava mora biti nagnjena na stran, nasprotno od operiranega področja, vrnjena na stran kirurške rane. Fiksacija z mavčnim povojem se nadaljuje 5-6 tednov. Nato se mavčni povoj odstrani in se namesti ovratnica tipa Shantz, ki se nosi 6 mesecev.

Preprečevanje

Preprečevanje prirojenega tortikolisa obsega naslednje ukrepe:

1. Preprečevanje nosečniških patologij (toksikoza, nefropatija, anemija nosečnic, pomanjkanje vitaminov, nalezljive bolezni).
2. Preprečevanje porodne travme.
3. Posebna oskrba otrok v skupini tveganja (velik plod; medenična predležnost; prečna lega ploda; težaven porod; zlom ključnice v porodništvu; brahiopleksitis v porodništvu).
4. Zgodnja diagnoza patologije.
5. Faze pregleda otrok (porodnišnica, klinika, vrtec, šola).
6. Postopno, fazno zdravljenje pacienta od trenutka diagnoze do obdobja zaključka rasti.

[ 26 ]

Napoved

Prognoza za popolno okrevanje otroka je ob pravočasni taktiki zdravljenja pogosto ugodna. Če težave ni mogoče odpraviti s konzervativnimi metodami,
je pogosto ugoden tudi kozmetični učinek kirurškega zdravljenja. Sekundarne degenerativne spremembe v hrbtenici včasih povzročijo hude nevrološke motnje. Zato sta pomembna pravočasna diagnoza in celovito zdravljenje.

Tortikolis pri novorojenčku, ko se njegovi simptomi pojavijo v tem obdobju, je pogosteje mišične narave. Po masaži in vadbi ga je mogoče popraviti in otrok lahko živi polno življenje. Pomembno je le, da se zdravljenje začne pravočasno in se za pravilno zdravljenje razlikuje med različnimi vrstami tortikolisa. V tem primeru je prognoza za okrevanje ugodna.

[ 27 ]