Miom maternice v nosečnosti: ali je nevaren in kakšen je njegov vpliv na plod

Pri mnogih ženskah v rodni dobi diagnosticirajo tumor, ki se razvija v mišični plasti maternice – miom. In miom maternice, odkrit med pregledom med nosečnostjo, lahko pomembno vpliva na proces rojevanja otroka. Čeprav pri nekaterih ženskah asimptomatski miomi praktično nimajo vpliva na njihovo vsakdanje življenje ali nosečnost.

Kako problematična bo nosečnost ob prisotnosti fibroidov, je odvisno od vrste, volumna in lokacije te nemaligne tvorbe.

Ali je nosečnost možna s fibroidi?

Na vprašanje, ali je nosečnost možna z fibroidi, ginekologi odgovorijo pritrdilno, saj maternični fibroidi praviloma niso glavni vzrok za reproduktivno disfunkcijo, torej ovira za oploditev jajčeca in vgnezditev blastociste v endometrij maternice.

Čeprav je vse odvisno od lokacije razvoja patologije oziroma velikosti tvorbe (ki se giblje od velikosti pšeničnega zrna ali grozdja do velikega jabolka). V večini primerov je submukozni ali submukozni miom, ki vstopi v maternično votlino in poruši njeno obliko, nezdružljiv z nosečnostjo. Takšni miomatski vozlički se nahajajo v mišicah pod endometrijem maternice in s tovrstnim miomom je težko zanositi.

Delno združljivi so intersticijski ali sicer intramuralni miomi, ki nastanejo znotraj mišične plasti maternice (med njenimi plastmi), in nosečnost. Velik miom, prisoten pri ženski, je lahko tudi vzrok za neplodnost: zaradi stiskanja in blokade jajcevodov ali lokalizacije na prehodu materničnega vratu v njegovo votlino.

Obstajajo pa tudi druge vrste miomov, ki skoraj nimajo vpliva na intrauterino votlino. Tako sta subserozni miom, obrnjen proti trebušni votlini, in nosečnost združljiva. Vendar to ne pomeni, da med takšno nosečnostjo ne bo težav: subserozni miom lahko zraste do trdne velikosti, poleg tega pa lahko raste po papilarnem tipu, torej ima pecelj (kar lahko povzroči lastne težave, na primer njegovo zvijanje).

Ali so možni maternični fibroidi in zunajmaternična nosečnost? Odgovor na to vprašanje je tudi pritrdilen: razvoj zunajmaternične nosečnosti zaradi prisotnosti fibroidov je možen, kadar je tvorba lokalizirana na območju vhoda jajcevodov v maternično votlino in jo blokira.

Možno je tudi načrtovanje nosečnosti z miomom. Vendar to ne pomeni predhodne odstranitve vseh bezgavk: temeljit pregled naj bi razkril brezgavke, ki bodo motile normalen potek nosečnosti, zdravniki pa priporočajo, da se takšnih tvorb znebite pred nosečnostjo.

Vzroki miomi maternice v nosečnosti

Čeprav so maternični fibroidi izjemno pogosti – s skupno incidenco do 25 % pri ženskah, starih od 30 do 35 let, in dvakrat večjo pri ženskah, starih 50 let – njihova natančna etiologija ostaja nejasna.

Ginekologi povezujejo vzroke za nastanek teh formacij, vključno z vzroki za maternične fibroide med nosečnostjo kot sočasno patologijo, s prekomerno proizvodnjo estrogena (17β-estradiola).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj fibroidov: poškodba mišične plasti maternične stene in njene sluznice pri vnetnih boleznih reproduktivnih organov, kiretaža maternične votline (strganje med splavom), diagnostični posegi na maternici in okončinah ter kirurški posegi na medeničnih organih. Poleg tega strokovnjaki med dejavnike tveganja uvrščajo tudi presnovne motnje (sladkorna bolezen, debelost, hipotiroidizem).

Ta patologija ima pogosto družinsko naravo (do 20-25 % primerov), kar je razloženo z dednimi točkovnimi mutacijami genov ESR1 in ESR2, ki kodirajo estrogenske receptorje, in specifičnimi mutacijami gena MED12 (ki kodira transkripcijski faktor encima za sintezo beljakovin).

[ 5 ]

Patogeneza

Patogeneza se kaže v povečanem učinku estrogenov na specifične jedrne in membranske receptorje spolnih steroidov v tkivih maternice (ERα in ERβ), katerih neustrezna ekspresija povzroča spremembe v delovanju gladkih mišičnih celic maternice (miocitov), spodbuja njihovo proliferacijo in očitno izzove motnje v sintezi glavnih miofibrilarnih beljakovin (miozina in aktina).

Struktura večplastne mišične membrane maternice vsebuje tudi razvejan sistem krvnih in limfnih žil, medcelični matriks pa vsebuje vezivna vlakna elastina in kolagena. Kršitev ene od struktur, zlasti če gre za večkratne miome ali velik miom med nosečnostjo, lahko povzroči zmanjšanje funkcije miometrija, ki zagotavlja krčenje in sproščanje maternice ter njeno raztezanje med nosečnostjo.

Upoštevati je treba tudi, da se med nosečnostjo v strukturi miometrija pojavijo pomembne morfološke spremembe, ki se kažejo v povečanju števila miocitov (zaradi pospešene mitoze), povečanju njihove velikosti (zaradi hipertrofije celičnih jeder) in povečani proizvodnji kolagena.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi miomi maternice v nosečnosti

V začetni fazi razvoja večine vrst te patologije ni simptomov. Miom se običajno pojavi pred nosečnostjo in velika večina žensk zanj ne ve: nastanek se odkrije med ginekološkim pregledom ali med ultrazvočnim pregledom.

Z nastopom nosečnosti se lahko začne rast tvorbe, nato pa se bodo takšni simptomi materničnih fibroidov med nosečnostjo pojavili kot neprijetni občutki nelagodja, pritiska, teže ali celo bolečine, če tvorba pritiska na okoliške organe ali medenične strukture. Včasih takšne občutke spremljata rahla vročina in slabost.

Ko miom prizadene sprednjo steno maternice, postane uriniranje pogostejše, ko pa se združita nosečnost in nodularni miom maternice na zadnji steni, se pojavi problem nenehnega zaprtja.

Akutna bolečina v spodnjem delu trebuha z miomom med nosečnostjo z obsevanjem v ledveno regijo je lahko posledica stiskanja živcev ali manifestacije degeneracije mioma v cisto. Stanje akutnega trebuha z vročino in začasno levkocitozo se pojavi pri redkem zapletu mioma - notranji krvavitvi v tumorskem vozlu (hemoragični infarkt). Pri zvijanju noge subseroznega mioma pa opazimo boleče krče v trebuhu ali bolečino vlečne narave.

Bolečina je najpogostejši simptom fibroidov v poznejši nosečnosti in se najpogosteje pojavi, če se med nosečnostjo oblikuje velik fibroid (> 5 cm).

V zgodnjih fazah je krvavitev z miomom med nosečnostjo povezana z lokalizacijo tvorbe: ko se posteljica oblikuje v neposredni bližini vozlišča hipertrofiranega tkiva s submukoznim miomom. Pravzaprav je takšna krvavitev splav, torej spontana prekinitev nosečnosti z materničnim miomom.

Miom povzroča tudi krvav izcedek med nosečnostjo, ko je miom velik ali raste v debelini miometrija. Ginekologi pravijo, da lahko miom povzroči ponovitev zgodnjega splava, ki se zgodi tako zgodaj, da ženska sploh ne ve, da je bila noseča.

Rast miomov med nosečnostjo

Glede na klinična opazovanja z ultrazvokom se v skoraj tretjini primerov opazi rast fibroidov med nosečnostjo – zlasti v prvih desetih tednih. Povprečno povečanje volumna tumorja se giblje od 6 do 18 %, pri nekaterih nosečnicah pa je rast fibroidov možna za 25–30 % začetnega volumna.

Rast miomov med nosečnostjo je odvisna od individualnih značilnosti ženskega telesa in se pojavi pod spodbudnim učinkom visokih ravni estrogena in drugih hormonov, ki jih proizvaja posteljica. Povečanje miomskih vozlišč je v veliki meri posledica vrste in ravni placentnih in hipofiznih rastnih faktorjev (CYT), ki so prisotni v krvi.

Ali se miom lahko raztopi med nosečnostjo? Strokovnjaki pravijo, da se miom med nosečnostjo nikoli popolnoma ne involuira, vendar se v skoraj 8 % primerov lahko v tretjem trimesečju zmanjša – do 10 %. Toda po porodu, ko se vsebnost spolnih hormonov v krvi zmanjša, se miomatozni vozel lahko raztopi.

Obrazci

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zapleti in posledice

Glavno vprašanje je: kako nevaren je miom med nosečnostjo? Strokovnjaki ob upoštevanju negativnega vpliva mioma na nosečnost poudarjajo poseben pomen predhodne (zgodnje) ocene stopnje nevarnosti zapletov. Hkrati priznavajo, da je skoraj nemogoče napovedati, kako se bo tumor obnašal, in da je vse, kar preostane, spremljati razvoj nosečnosti z rednim pregledovanjem maternice nosečnice z ultrazvokom.

Velikost fibroida in njegova lokacija v maternici sta med dejavniki, ki določajo možnost porodniških zapletov. Posledice in zapleti se še posebej pogosto opazijo, ko fibroidni vozlički rastejo centripetalno, torej v maternično votlino.

Spontani splav pri materničnem miomu se pojavi dvakrat pogosteje kot pri nosečnicah brez mioma. Hkrati pa izkušnje kažejo, da večkratni miomi med nosečnostjo – v primerjavi s prisotnostjo enega samega nodularnega mioma – povečajo pogostost splavov za trikrat. Zgodnji splav se pogosteje pojavi pri submukoznem miomu, ki se nahaja v zgornjem delu maternice, pri katerem se razvije hipertoničnost maternice.

Posledice in zapleti mioma med nosečnostjo vključujejo ablacijo posteljice, zlasti pri retroplacentalnem miomu (ki vodi do ishemije decidualnega tkiva posteljice), submukozne in multiple miome; nenormalen položaj ploda v maternici in potrebo po carskem rezu; prezgodnji začetek poroda (še posebej pogosto pri prisotnosti več bezgavk ali mioma, ki meji na posteljico).

Nekroza materničnega mioma med nosečnostjo zaradi motene tkivne trofike je lahko indikacija za nujno prekinitev nosečnosti. Za več podrobnosti glejte – Motena prehrana materničnega mioma

Prekinitev nosečnosti pri miomu je lahko potrebna tudi, če ni mogoče zmanjšati hude bolečine zaradi napihnjenosti maternice; nepravilnosti in odstop posteljice; hude krvavitve; zelo velikih miomatoznih bezgavk in deformacije maternice, ki jih spremlja krč mišičnih vlaken maternične stene.

Miom in zamrznjena nosečnost sta povezana z motnjami v nastanku posteljice, kar povzroči dolgotrajno stradanje ploda s kisikom in prenehanje njegovega razvoja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Posledice fibroidov med nosečnostjo za otroka

Še eno pomembno vprašanje: kakšne so možne posledice fibroidov med nosečnostjo za otroka?

V primerih, ko maternični fibroidi izvajajo kompresijski učinek na posteljico, so njene funkcije motene in se razvije placentna insuficienca, kar vodi v fetalno hipoksijo (pomanjkanje kisika) in hipotrofijo (pomanjkanje hranil). Zaradi tega pride do zamude v prenatalnem razvoju.

Zaostanek v rasti maternice ni povezan le z nizko porodno težo otroka, temveč tudi z resnimi težavami s samostojnim dihanjem in termoregulacijo ter delovanjem notranjih organov in osrednjega živčnega sistema.

Poleg tega se lahko pod pritiskom velikih fibroidov pojavijo fizične okvare v obliki zvijanja vratne hrbtenice, deformacije oblike lobanje in anomalij kosti okončin.

[ 19 ]

Diagnostika miomi maternice v nosečnosti

Diagnoza mioma med nosečnostjo je lahko povezana z določenimi težavami in daje dvoumne rezultate. Tudi izkušeni ginekologi med rutinskim pregledom odkrijejo le nekaj več kot 35 % velikih miomov (več kot 5 cm) in 12–13 % majhnih miomov (velikosti 3–4 cm).

Instrumentalna diagnostika s transabdominalnim ultrazvokom po podatkih Mednarodnih združenj za porodništvo in ginekologijo odkrije miome med nosečnostjo v 1,4–2,7 % primerov, predvsem zaradi težav pri razlikovanju mioma od fiziološke odebelitve, povezane z menstrualnim ciklom, lokalnega krčenja gladkih mišičnih vlaken miometrija, pa tudi od difuzne adenomioze maternice. Magnetna resonanca (MRI) je bolj informativna, vendar jo nosečnice lahko opravijo le v drugem in tretjem trimesečju. Ta diagnostična metoda se uporablja le v zapletenih primerih.

[ 20 ], [ 21 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika miomov pri nosečnicah je namenjena preprečevanju primerov, ko se miom "po pomoti" med palpacijskim pregledom maternice zamenja z nosečnostjo. Prav tako je treba miom med nosečnostjo razlikovati od drugih tvorb v maternici, kot so endometrijske ciste ali polipi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje miomi maternice v nosečnosti

Glavno zdravljenje materničnih fibroidov med nosečnostjo je simptomatska terapija in stalno spremljanje stanja nosečnice ter vedenja fibroida.

V ginekološki praksi se hormonska zdravila, ki vsebujejo analoge progesterona - Duphaston in Utrozhestan - predpisujejo za endometriozo (za nevtralizacijo učinka estrogena na receptorje maternične sluznice), pa tudi v primerih grožnje splava (za doseganje hormonskega ravnovesja). Ne uporabljajo se za zdravljenje fibroidov: Utrozhestan in Duphaston za fibrome med nosečnostjo (in brez le-te) lahko povzročita pospešeno proliferacijo miometričnih celic. Preberite tudi - Duphaston med nosečnostjo

Od drugega trimesečja, če ni zaprtja ali povečanega nastajanja plinov, se lahko predpišejo zdravila, ki vsebujejo železo: Gino-tardiferon (ena tableta na dan), Maltofer (100-200 mg enkrat na dan) itd. Nosečnice z fibroidi potrebujejo tudi vitamine B6, B9, B12.

Za izboljšanje prekrvavitve posteljice in preprečevanje njene distrofije se uporablja Curantil (dipiridamol) - za več podrobnosti glejte Curantil med nosečnostjo

Praviloma se kirurško zdravljenje – odstranitev mioma med nosečnostjo (miomektomija) – med nosečnostjo ne izvaja zaradi visokega tveganja za poškodbo maternice in splav. Enukleacija bezgavke pri subseroznem miomu se lahko izvede le v primeru njene nekroze.

Laparoskopija materničnih fibroidov in nosečnost. Operacija zahteva splošno anestezijo in tri do štiri punkcije trebušne stene; prekinitve nosečnosti se je težko izogniti, zato se tak poseg izvaja le v nujnih primerih.

Preprečevanje

Med nosečnostjo ni mogoče preprečiti razvoja fibroidov.

[ 25 ], [ 26 ]

Napoved

Prognoza glede poteka nosečnosti in njenega izida z majhnim miomom je precej ugodna (čeprav zdravniki ne morejo zagotoviti odsotnosti zapletov). Tolažba za nosečnice je, da se po rojstvu otroka povečan maternični miom med nosečnostjo skoraj vedno zmanjša, kar jim daje možnost, da ponovno postanejo matere.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]