Miom maternice

Miom maternice je benigni, hormonsko odvisen tumor, ki se razvije iz mišične plasti maternice.

Tumor je sestavljen iz gladkih mišičnih vlaken z vključitvijo vezivnega tkiva. Mišično tkivo je tumorski parenhim, vezivno tkivo pa stroma. Razvoj tumorjev te vrste spremlja absolutna ali relativna hiperestrogenija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

To je eden najpogostejših tumorjev ženskih spolnih organov. Odkrijejo ga pri 10–27 % ginekoloških bolnic, med preventivnimi pregledi pa ga prvič odkrijejo pri 1–5 % pregledanih.

Po 50 letih se fibroidi razvijejo pri 20 % - 80 % žensk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vzroki miomi maternice

Natančen vzrok za maternične fibrome ni jasen. Vendar pa naj bi hormonsko neravnovesje, debelost in genetska predispozicija igrali vlogo pri razvoju bolezni.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi miomi maternice

Simptomi mioma maternice so zelo polimorfni in so odvisni od starosti bolnice, trajanja bolezni, lokalizacije in velikosti tumorja, njegovega morfogenetskega tipa ter sočasnih genitalnih in ekstragenitalnih bolezni. V 42 % primerov se tumorji razvijajo asimptomatsko dolgo časa.

Tveganje za maligno transformacijo materničnih fibroidov je precej nizko - znotraj 0,25-0,75% (v postmenopavzi - 2,6-3,7%). Hkrati so te neoplazme pogosto kombinirane z rakom endometrija (4-37%), mlečnih žlez (1,3-5,7%), trebušne slinavke (do 16,5%).

Simptomi so tesno povezani z lokacijo miomatskega vozla, njegovo velikostjo in hitrostjo rasti tumorja. Prvi simptomi materničnih miomov se v večini primerov pojavijo pri petintridesetih do štiridesetih letih, saj se v tem obdobju proizvodnja spolnih hormonov v telesu začne zmanjševati. V zgodnjih fazah so nekatere oblike bolezni lahko asimptomatske.

Glavne značilnosti:

• krvavitev iz maternice;
• močne in dolgotrajne menstruacije;
• vlečna in pritiskajoča bolečina v spodnjem delu trebuha;
• obsevanje bolečine v ledveno regijo, spodnje okončine;
• pogosto uriniranje;
• zaprtje;
• vročinski oblivi;
• anemija.
• bolečina,
• krvavitev,
• disfunkcija sosednjih organov,
• rast tumorja.

Pogosto uriniranje se pojavi, če tumor raste proti mehurju in pritiska nanj. Zaprtje je povezano z rastjo tumorja proti rektumu, kar stisne njegov lumen in povzroči zadrževanje blata. Pomembno je biti pozoren tudi na to, kateri simptomi materničnih fibroidov so sekundarni. Mednje spadajo omotica, glavobol in splošno poslabšanje zdravja, pogosto povezano z anemijo, ki je posledica znižanja ravni hemoglobina in rdečih krvničk, zaskrbljujoče so lahko bolečine v srcu, med spolnim odnosom pa se lahko pojavijo tudi nelagodje in bolečina.

Bolečina

Praviloma je bolečina lokalizirana v spodnjem delu trebuha in križu. Stalna boleča bolečina spremlja subperitonealni miom in jo povzroča raztezanje peritoneuma in/ali stiskanje medeničnega živčnega pleteža. Pogosto je huda dolgotrajna bolečina povezana s hitro rastjo tumorja. Akutna bolečina se pojavi predvsem, ko je motena oskrba tumorja s krvjo, kar lahko privede do razvoja klinične slike akutnega trebuha. Krčeče bolečine med menstruacijo spremljajo submukozno lokalizacijo tumorja in kažejo na dolgo zgodovino patološkega procesa. Hkrati lahko bolečino pri bolnicah z materničnim miomom povzročijo bolezni drugih organov ali sistemov: cistitis, kolitis, endometrioza, vnetje materničnih prilog, nevritis različnega izvora itd.

Krvavitev

Krvavitev je najpogostejši simptom materničnih miomov. Za submukozno lokalizacijo tumorja so značilne močne in dolgotrajne menstruacije (menoragija). Njihov izvor je posledica zmanjšanja tonusa maternice, povečanja menstrualne površine, pa tudi strukturnih značilnosti žil, ki oskrbujejo submukozne miomatozne bezgavke (v teh žilah se izgubi adventitija, kar poveča njihovo prepustnost in hkrati zmanjša kontraktilno aktivnost, ko je ogrožena celovitost žil). Aciklične krvavitve iz maternice (metroragija) so bolj značilne za intermuskularno in subperitonealno lokalizacijo neoplazme, vendar so njihov najpogostejši vzrok sočasne patološke spremembe v endometriju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disfunkcija sosednjih organov

Spremembe v delovanju sosednjih organov se običajno opazijo pri subperitonealni, cervikalni in interligamentni lokalizaciji bezgavk in/ali relativno velikih velikostih tumorjev. Bezgavke, ki se nahajajo pred maternico, pritiskajo na sečila in prispevajo k motenemu uriniranju s posledičnim nastankom hidroureterja, hidronefroze in pielonefritisa; retrocervikalni tumorji otežujejo odvajanje blata. Vendar pa je v nekaterih primerih vzrok za disfunkcijo sosednjih organov lahko majhen maternični miom; to dejstvo je pojasnjeno s skupnimi mehanizmi inervacije, krvnega in limfnega obtoka reproduktivnega in sečilnega sistema pri ženskah, pa tudi z anatomskimi in embrionalnimi odnosi med organi teh sistemov.

Rast tumorja

Rast materničnih miomov pogosto določa klinični potek bolezni. Na splošno tumor raste počasi, vendar se njegova velikost hitro povečuje. Hitra rast neoplazme pomeni povečanje njenih parametrov v enem letu ali krajšem obdobju za količino, ki ustreza 5-tedenski nosečnosti. Vzroki za hitro rast neoplazme so lahko pospešeni proliferacijski procesi v tumorskem tkivu, njena maligna transformacija. Povečanje velikosti maternice je možno z razvojem edema vozlišča zaradi motnje v njegovi oskrbi s krvjo.

Submukozni miom maternice

Eden najpogostejših znakov nastanka submukoznega mioma je krvavitev iz maternice. Pojavi se lahko tako med menstruacijo kot tudi v obdobju med njima. Med menstruacijo se lahko pojavijo krči. Le v zelo redkih primerih se lahko sploh ne manifestira. Količina sproščene krvi nima nobene povezave z velikostjo nodularne tvorbe. Med znake submukoznega mioma spada tudi anemično stanje bolnice, za katero so značilni splošna šibkost, bledica kože, povezana z močno izgubo krvi, tako med menstruacijo kot med njo.

Obrazci

Maternične fibrome lahko razvrstimo po histološki strukturi, morfogenetskem tipu, pa tudi po številu in lokaciji fibroidnih vozlišč.

Glede na histološko strukturo tumorja ločimo naslednje: miom sam - tumor, ki se razvije predvsem iz mišičnega tkiva; fibromiom - tumor iz vezivnega tkiva; fibradenomiom - tumor predvsem iz žleznega tkiva.

Glede na morfogenetski tip, odvisno od funkcionalnega stanja mišičnih elementov, ločimo naslednje:

• preprosta (benigna mišična hiperplazija, brez mitoz);
• proliferirajoče (tumorske celice ohranijo normalno strukturo, vendar je v primerjavi s preprostim miomom maternice njihovo število na enoto površine bistveno večje, število mitoz ne presega 25%);
• presarkomi (tumorji s prisotnostjo več žarišč proliferacije miogenih elementov z atipijo, število mitoz doseže 75%).

Glede na lokalizacijo miomatoznih vozlišč ločimo naslednje vrste:

• subserozno - žarišča se nahajajo predvsem pod peritoneumom na površini maternice;
• intramuralno - z vozlišči, ki se nahajajo v debelini miometrija;
• submukozno ali submukozno - z miomatoznimi vozlišči, lokaliziranimi pod endometrijem in motečimi obliko maternične votline;
• intrapigmentarni - žarišča se nahajajo v debelini širokega ligamenta maternice, kar spreminja topografijo materničnih žil in ureterjev;
• Za tumorje materničnega vratu je značilna nizka lokacija neoplazme na območju materničnega vratu in prevlaka maternice.

Miomatozni bezgavki niso dovolj oskrbljeni s krvnimi žilami, večina teh pa poteka skozi vezivno tkivno kapsulo.

Stopnja razvoja žil je odvisna od lokacije bezgavk. Intramuralne bezgavke imajo izrazit žilni pedikel; subserozne bezgavke so slabo oskrbljene s žilami; submukozne bezgavke nimajo žilnega pedikla. Neposredno v miomatoznih bezgavkah so žile ravne, šibko razvejane in v njih ni adventicije. Vse to predisponira za nekrobiotične procese v tumorju, zastoje, krčne žile, trombozo, hemoragične infarkte.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zapleti in posledice

Zaplete, povezane z motenim krvnim obtokom na območju tumorja, v večini primerov spremlja klinična slika akutnega vnetnega procesa, vse do razvoja akutnega trebuha.

1. Edem. Bezgavke so na prerezu mehke, blede barve, vlažne z "sploščeno homogeno površino". Vezivno tkivo in mišični elementi se zaradi izcejanja tekočine razmaknejo in se degenerativno spremenijo. Isti procesi se dogajajo tudi v stenah krvnih žil. Intersticijski miomi so najpogosteje podvrženi edemu. Z napredovanjem edema nastanejo votline, napolnjene s tekočino. Mišična vlakna so podvržena hialini degeneraciji. Ko bezgavka oteče, postane hialinizirana in pride do različnih motenj v njeni prehrani. Takšne neoplazme imenujemo cistične.
2. Nekroza bezgavk. Opaža se v 6,8–16 % primerov. Najpogosteje se pojavi v subseroznih in submukoznih bezgavkah, zlasti med nosečnostjo in v poporodnem obdobju. Pojavijo se suha, vlažna in rdeča nekroza. Za suho (koagulacijsko) nekrozo je značilno krčenje tkiva, na območjih, ki so podvržena nekrozi, pa nastanejo votline. Te spremembe se pojavljajo predvsem v menopavzi. Za vlažno nekrozo je značilno mehčanje in vlažna nekroza z nastankom cistam podobnih votlin, napolnjenih z nekrotičnim tkivom. Rdeča nekroza (hemoragični infarkt) se najpogosteje razvije med nosečnostjo in pri intramuralnih miomih. Bezgavka postane rdeča ali rjavkasto rdeča, mehke konsistence in diši po gnili ribi. Mikroskopsko - razširitev in tromboza ven s hemolizo krvi. Klinične manifestacije nekroze bezgavk so hude bolečine v spodnjem delu trebuha, včasih krči, povišana telesna temperatura in mrzlica.
3. Okužba bezgavk, gnojenje in absces. Te spremembe se pogosto pojavijo zaradi nekroze submukoznih bezgavk zaradi ascendentne okužbe. Podobne spremembe so možne tudi v subseroznih in intramuralnih bezgavkah - po hematogeni poti. Najpogosteje so vzroki streptokoki, stafilokoki in E. coli. Simptomi gnojenja bezgavke se kažejo z vročino, mrzlico, spremembami splošnega stanja, bolečinami v spodnjem delu trebuha.
4. Solne usedline v bezgavkah. Opažene so v žariščih, ki so doživela sekundarne spremembe. Impregnirane so s fosfornimi, ogljikovimi in sulfatnimi solmi. Te usedline so pogosto opažene na površini tumorja in tvorijo ogrodje kamnite gostote. Možna je tudi popolna kalcifikacija tumorja.
5. Sluzna transformacija. Razkrijejo se miksomatozne spremembe. Tumor ima žele podoben videz z masivnimi prosojnimi rumenkastimi vključki.
6. Atrofija bezgavk. Ugotavlja se postopno krčenje in zmanjšanje tumorja. Najpogosteje se takšne spremembe pojavijo v menopavzi. Atrofija je možna tudi s kastracijo ali zdravljenjem z androgeni.
7. Pogosto se pojavlja endometrijska hiperplazija različnih vrst. Glandularno-cistična endometrijska hiperplazija se pojavlja v 4 % primerov, bazalna hiperplazija v 3,6 %, atipična in fokalna adenomatoza v 1,8 % ter endometrijski polipi v 10 % opazovanj. Po podatkih Ya. V. Bohmana (1985) se atipična hiperplazija pojavlja v 5,5 %, adenokarcinom pa v 1,6 % primerov.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika miomi maternice

Anamneza. Starost bolnic je značilna, saj se miomi maternice pogosteje pojavljajo v aktivni reproduktivni dobi, pred menopavzo; menstrualne disfunkcije, sindrom bolečine, znaki stiskanja sosednjih organov.

Ginekološki status. Pri pregledu materničnega vratu je treba izključiti prisotnost cervikalnih bezgavk, cervicitisa, bolezni materničnega vratu in opraviti kolposkopijo.

V primeru mioma materničnega vratu se ugotovi premik zunanjega ustja, povečanje velikosti materničnega vratu, njegovo zbijanje in deformacija.

Med vaginalnim pregledom je treba biti pozoren na gibljivost in velikost materničnega vratu, velikost, konsistenco in značilnosti površine maternice. Za določitev lokalizacije vozlišč je treba biti pozoren na stanje ligamentnega aparata in lokacijo priveskov.

Ultrazvočna diagnostika pomaga natančno prepoznati tumor, njegovo lokacijo, velikost ter razlikovati miomatozne bezgavke od tumorjev jajčnikov in drugih procesov v majhni medenici. Sodobna načela diagnostike miomov maternice vključujejo določanje volumna maternice med ultrazvočnim pregledom, saj ta kazalnik najbolj objektivno odraža resnično velikost tumorja.

Velikost maternice med objektivnim in ultrazvočnim pregledom

Menstruacija (tedni)	Obdobje spočetja (tedni)	Dolžina (mm)	Širina (mm)	Dimenzija spredaj-zadaj (mm)	Prostornina ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

Slikanje z magnetno resonanco pri bolnicah z miomi maternice in endometriozo pomaga določiti lokalizacijo bezgavk, vključno z materničnimi vratnimi, in ugotoviti degenerativne spremembe. V primeru subseroznih bezgavk je mogoče določiti "pedikel" bezgavke, njeno centripetalno rast. Poleg tega se razkrije jasna slika odnosa do votline in sten maternice, konturira se kapsula žarišč.

Med diagnostičnimi metodami imajo pomembno vlogo invazivne metode pregleda, kot so: sondiranje maternice, histeroskopija in diagnostična kiretaža maternične votline.

Sondiranje. V primeru intramuralnih in submukoznih bezgavk se maternična votlina poveča in v prisotnosti submukoznih bezgavk se razkrije izboklina materničnih sten.

Diagnostična kiretaža. Izvaja se za diagnosticiranje sprememb v stanju endometrija: faze menstrualnega cikla, polipoze in raka. V praksi se za izključitev raka materničnega vratu izvaja ločena diagnostična kiretaža sluznice maternice in materničnega vratu.

Sondiranje in zlasti kiretaža maternice pri miomih sta nevarni zaradi možnosti vnosa okužbe v bezgavke in motnje integritete submukoznih bezgavk. Glede na zgoraj navedeno je priporočljivo širšo uporabo histeroskopije.

Histeroskopija. Uporablja se za diagnosticiranje submukoznih bezgavk in določanje stanja endometrija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravljenje miomi maternice

Taktiko pasivnega zdravniškega opazovanja bolnikov je treba izključiti.

Zdravljenje materničnih fibroidov je odvisno od simptomov, velikosti, števila in lokacije fibroidnih vozlišč, želje bolnice po ohranitvi reproduktivne funkcije, starosti, prisotnosti sočasne patologije, značilnosti patogeneze in morfogeneze tumorja ter lokalizacije žarišč.

Patogenetsko utemeljen koncept zdravljenja je kombiniran učinek - kirurški in medicinski. Zato kljub pojavu novih kirurških tehnologij (uporaba endoskopske opreme, laserjev, elektro- in kriokirurgije) hormonska terapija ni izgubila svojega pomena. Cilj konzervativnega zdravljenja je zmanjšati resnost kliničnih simptomov in/ali velikost neoplazme. V ta namen se trenutno pogosto uporabljajo gestageni, androgeni, antiandrogeni in agonisti gonadotropin sproščujočega hormona (a-Gn-RH).

Agonisti GnRH (zoladex) se bolnikom predpisujejo kot predoperativna priprava za:

• zmanjšanje volumna tumorja in ustvarjanje ugodnih pogojev za kirurški poseg;
• zmanjšanje pričakovane intraoperativne izgube krvi.

Indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov so:

• velika velikost tumorja (več kot 14 tednov nosečnosti);
• submukozna lokacija neoplazme, ki jo spremlja dolgotrajna in močna menstruacija, anemija;
• hitra rast tumorja;
• subperitonealni miom na tanki podlagi (na "pedikulu"); ti tumorji so povezani z visokim tveganjem za torzijo baze vozlišča in posledični razvoj njegove nekroze;
• nekroza miomatoznega vozla;
• disfunkcija sosednjih organov;
• cervikalni miom maternice, lokaliziran v nožnici;
• kombinacija neoplazme z drugimi boleznimi spolnih organov, ki zahtevajo kirurški poseg;
• neplodnost (v primerih, ko je bilo prepričljivo dokazano, da je vzrok neplodnosti maternični fibroidi).

Kirurško zdravljenje delimo na radikalno, polradikalno in konzervativno. Glede na naravo dostopa do medeničnih organov se operacije delijo na abdominalne in vaginalne. Obseg kirurškega posega je odvisen od starosti bolnice, sočasnih ginekoloških bolezni (stanje endometrija, materničnega vratu, jajčnikov, jajcevodov) in reproduktivne funkcije.

Radikalne operacije vključujejo:

• histerektomija;
• supravaginalna amputacija maternice.

Polradikalne operacije, po katerih se menstrualna funkcija ohrani, vendar ženska reproduktivna funkcija ni prisotna, lahko vključujejo:

• odtegnitev maternice;
• visoka amputacija maternice.

Za konservativca:

• enukleacija bezgavk (konzervativna miomektomija);
• odstranitev submukoznih vozličev.

Konzervativna miomektomija se izvaja pri mladih ženskah, ki želijo ohraniti svojo reproduktivno funkcijo. Konzervativna miomektomija pri subseroznih tumorjih se izvaja tako z laparotomijo kot laparoskopijo. Pri submukoznih tumorjih se miomektomija lahko izvede s histerosektoskopijo.

Radioterapija za maternične fibrome ima predvsem zgodovinski pomen.

Indikacije za uporabo radioterapije so nezmožnost uporabe kirurškega in hormonskega zdravljenja.

Učinkovitost radioterapije je posledica zaustavitve delovanja jajčnikov in se kaže v zmanjšanju velikosti tumorja in prenehanju krvavitve.