Myoma maternice

Myoma uterus je benigni hormonski odvisni tumor, ki se razvije iz mišične plasti maternice.

Tumor sestavljajo gladka mišična vlakna s veznim tkivom. Mišično tkivo je parenhima tumorja, vezivno tkivo pa je strom. Razvoj tumorjev te vrste spremlja absolutna ali relativna hiperestrogenija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiologija

To je eden najpogostejših tumorjev ženskih spolnih organov. Ugotovljeno je pri 10-27% ginekoloških bolnikov in pri preventivnih pregledih prvič najdemo pri 1-5% pregledanih.

Po 50 letih se mioma razvije v 20% - 80% žensk.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vzroki maternični fibroidi

Natančen vzrok razvoja materničnih fibroidov je nejasen. Kljub temu se domneva vloga hormonskega neravnovesja, debelosti in genske predispozicije pri razvoju bolezni.

[16], [17], [18]

Simptomi maternični fibroidi

Mikomija maternice ima zelo polimorfne simptome in je odvisna od starosti bolnika, trajanja bolezni, lokalizacije in velikosti tumorja, njegovega morfogenetičnega tipa in tudi zaradi genitalnih in ekstrogenalnih bolezni. V 42% primerov se tumorji dolgo časa razvijajo asimptomatsko.

Tveganje za maligno preoblikovanje materničnih fibroidov je precej nizko - v območju 0,25-0,75% (v postmenopavzi - 2,6-3,7%). Hkrati so te neoplazme pogosto povezane z rakom endometrija (4-37%), mlečnimi žlezami (1,3-5,7%), trebušno slinavko (do 16,5%).

Simptomi so tesno povezani z lokacijo myomatous vozlišča, njene razsežnosti in stopnje rasti tumorja. Prvi simptomi fibroidov maternice se v večini primerov počutijo občutljive v petinštiridesetih do štiridesetih letih, saj se v tem obdobju začne proizvodnja spolnih hormonov v telesu zmanjševati. V zgodnjih fazah so lahko nekatere oblike bolezni asimptomatske.

Glavne značilnosti:

• krvavitev maternice;
• obilno in dolgotrajno obdobje;
• vlečenje in stiskanje bolečine v spodnjem delu trebuha;
• obsevanje bolečine v ledvenem predelu, spodnje okončine;
• pogosto uriniranje;
• zaprtje;
• vroči vročini;
• anemija.
• bolečine,
• krvavitev,
• kršitev funkcije sosednjih organov,
• rast tumorja.

Pogoste urgence za uriniranje se pojavijo, če se rast tumorja pojavi do mehurja, ga stisne. Zaprtje povezano z rastjo tumorja v smeri rektuma, zato se stisne in svetilni nastopi zapoznelo blato. Prav tako mora biti pozoren na to, kateri simptomi miomije maternice so sekundarni. Ti vključujejo omotičnost, glavobol in splošno poslabšanje zdravja, pogosto povezan z anemijo, ki je posledica zmanjšanja hemoglobina in rdečih krvnih celic, lahko motijo srčni napad in nelagodje in bolečina se lahko pojavi s spolnim stikom.

Bolečina

Bolečina je praviloma lokalizirana v spodnjem delu trebuha in spodnjem delu hrbta. Stalna bolečinska bolečina spremlja subperitonealni mioma in je posledica dilatacije peritoneuma in / ali stiskanja medeničnega pleksusa medenice. Pogosto izražene dolgotrajne bolečine so povezane s hitro rastjo tumorja. Akutne bolečine nastanejo predvsem v krvnem obtoku krvi, katerega napredovanje lahko privede do razvoja klinične slike akutnega trebuha. Bolečine v križu med menstruacijo spremljajo submukozno lokalizacijo tumorja in nakazujejo trajanje patološkega procesa. Hkrati bolečine časovnem pri bolnikih s bolnikih maternični miom lahko posledica bolezni drugih organov ali sistemov: cistitis, kolitis, endometrioze, vnetje okončin maternični, nevritis različnega izvora in drugih.

Krvavitev

Krvavitev je najpogostejši znak materničnih fibroidov. Obilno in podaljšana menstruacija (menoragija) so značilni za Submukozno tumorja lokalizacije. Izvor njihovega upada zaradi maternice tonu povečuje menstruacijo površino kot tudi značilnosti vaskularne strukture, ki dobavlja Submukozno fibroids (izgubljena v teh plovil adventicijsko, ki poveča njihovo prepustnost in hkrati zmanjšuje aktivnost kontraktilnih vaskularnega integritete pod zlorabe). Aciklični krvavitev maternice (metroragija) so pogostejši pri intramuskularni in subperitoneal lokalizacija tumorjev, vendar je najbolj pogost vzrok za njih so povezani patološke spremembe endometrija.

[19], [20], [21], [22]

Kršitev funkcije sosednjih organov

Sprememba funkcije sosednjih organov je praviloma opazna v primeru subperitonealne, cervikalne in medmiškularne lokalizacije vozlov in / ali sorazmerno velike velikosti tumorja. Vozlišča, ki se nahajajo pred maternico, izvajajo pritisk na sečil in prispevajo k disfunkciji urina, čemur sledi tvorba hidroureterja, hidronefroze in pielonefritisa; Tkalci bolečin v kosteh komplicirajo deformacijo. Vendar pa je lahko v nekaterih primerih vzrok za kršitev funkcije sosednjih organov majhen maternični mioma; To dejstvo pojasnjujejo skupni mehanizmi vnetja, krvnega in limfnega obtoka spolnih in urinarnih sistemov pri ženskah ter anatomske in embrionalne medsebojne povezave med organi teh sistemov.

Rast tumorja

Rast materničnih fibroidov pogosto določa klinični potek bolezni. Na splošno je rast tumorja počasna, hkrati pa se hitro povečuje tudi velikost tumorja. Pod hitrim razvojem neoplazme je mišljeno povečanje njegovih parametrov v enem letu ali manj v kratkem času za znesek, ki ustreza 5-tedenski nosečnosti. Razlogi za hitro rast tumorja so lahko pospešeni postopki proliferacije v tumorskem tkivu, maligna transformacija. Povečanje velikosti maternice je možno z razvojem edema vozla zaradi krvnega obtoka krvi.

Submucous maternični mioma

Eden najpogostejših znakov nastanka podkožnih fibroidov je krvavitev maternice. Opazujejo jih v menstruaciji in v obdobju med njimi. Med menstruacijo lahko nastanejo bolečine z krčmi. In le v zelo redkih primerih se ne more prikazati. Količina dodeljene krvi ni povezana z velikostjo nodalne tvorbe. Poleg tega je anemično stanje pacienta, za katerega je značilna splošna šibkost, bledica kože, povezana z znaki submucoznega mioma, povezanega s hudo izgubo krvi, med menstruacijo in med njimi.

Obrazci

Myoma maternice se lahko razvrsti po histološki strukturi, morfogenetskem tipu ter številu in lokaciji miomatičnih vozlov.

Glede na histološko strukturo tumorja se izloča tumor, ki se razvija predvsem iz mišičnega tkiva: samega mioma; fibromioma - tumor vezivnega tkiva; fibradenomio - tumor pretežno žleznega tkiva.

Glede na morfogenetični tip, odvisno od funkcionalnega stanja mišičnih elementov, ločimo:

• preprosta (benigna mišična hiperplazija, odsotnost mitoze);
• (tumorske celice ohranjajo svojo normalno strukturo, vendar v primerjavi s preprostim miomom maternice je njihovo število na enoto veliko večje, število mitoz ne presega 25%);
• pred-sarkomi (tumorji s prisotnostjo več žarišč o proliferaciji miogenih elementov z atipijskimi pojavami, število mitoz doseže 75%).

Z lokalizacijo myomatous vozlišč razlikujemo naslednje vrste:

• podvrženi - žarnice so v glavnem nameščene pod peritoneumom na površini maternice;
• intramuralni - z razporeditvijo vozlišč v debelini miometrija;
• submucous ali submucosal - s myomatous vozlišči, ki so lokalizirani pod endometrijom in motijo obliko maternične votline;
• intrapigamentarni - žarišča, ki ležijo v debelini širokega veziva maternice, spremenijo topografijo materničnih posod in urejevalcev;
• Za maternični vrat je značilna nizka lokacija neoplazme na vratu in materničnem prešku.

Myomatous vozlišča niso ustrezno zagotovljena z žilami, večina od njih pa je v kapsuli vezivnega tkiva.

Stopnja razvoja plovil je odvisna od lokacije vozlišč. Intramuralna vozla imajo izrazito vaskularno cepivo; podzemno vozlišče, slabo opremljeno z žilami; submucous vozli vaskularne pedicle ne. Neposredno v miomatskih vozlih so posode pravokotne, šibko razvejane in v njih ni nobene pustolovščine. Vse to povzroča necrobitske procese v tumorju, stazu, razširjenem vazodilataciji, trombozi, hemoragični infarkti.

[23], [24], [25]

Zapleti in posledice

Zapleti, povezani z okvarjenim krvnim obtokom na območju tumorja, v večini primerov spremljajo klinika akutnega vnetnega procesa do razvoja akutne abdominalne slike.

1. Edema. Vozlišča so mehka, na bledo bledo, mokra s "laskavo homogeno površino. Vezni tkiva in mišični elementi se premikajo z znojenjem tekočine in se spreminjajo v degenerativne spremembe. Enaki procesi se pojavljajo v stenah plovil. Najpogosteje je edem podvržen intersticijskim fibroidom. Ko se pojavi edem, se razvijejo votline, napolnjene s tekočino. Mišična vlakna podvržena hialinski regeneraciji. Z nabreklostjo vozla se hialinizira in pride do nadaljnjih kršitev prehrane. Take neoplazme imenujemo cistični.
2. Nekroza vozlov. Opazimo ga v 6,8-16% primerov. Pogosteje je opaziti pri podvrženih in submucoznih vozliščih, zlasti med nosečnostjo in v obdobju po porodu. Obstaja suha, mokra in rdeča nekroza. S suho (koagulativno) nekrozo je tkivo nagubano, v predelih nekroze nastanejo votline. Te spremembe se pojavljajo predvsem v obdobju menopavze. Pri mokri nekrozi so opazili mehčanje in vlažno nekrozo s tvorbo racemnih votlin, napolnjenih z nekrotičnim tkivom. Rdeča nekroza (hemoragični infarkt) se pogosto razvije med nosečnostjo in intramuralnimi miomi. Vozel postane rdeče ali rjavkasto rdeče, z mehko skladnostjo z vonjem gnilih rib. Mikroskopsko - povečanje in tromboza žil z pojavi hemolize krvi. Klinične manifestacije črevesne nekroze - hude bolečine v spodnjem delu trebuha, včasih krči, zvišanje telesne temperature, mrzlica.
3. Okužba vozlov, suppuration in absces. Te spremembe se pogosto pojavijo na podlagi nekroze submucous vozlov zaradi naraščajoče okužbe. Podzemne in intramuralne vozlitve so podobne spremembe - hematogena pot. Najpogostejši vzroki so strepto-, stafilokoki in E. Coli. Simptomi z nadpustijo vozla se kažejo v zvišani telesni temperaturi, mrzlici, spremembah v splošnem stanju, bolečine v spodnjem delu trebuha.
4. Odlaganje soli v vozliščih. Opaženi so v žariščih, ki so bile podvržene sekundarnim spremembam. Impregnirane soli fosforne, karbonatne in sulfatne kisline. Te depope pogosto opazujemo na površini tumorja, ki tvori kamnito gostoto okvira. To je mogoče in celotna kalcifikacija tumorja.
5. Sluzna transformacija. Razkrivajo se miokomatične spremembe. Tumor ima žele podoben videz z masivnimi, prozornimi rumenkastimi vključki.
6. Atrofija vozlišč. Določeno je postopno gubanje in zmanjšanje tumorja. Najpogosteje se take spremembe pojavijo v menopavzi. Atrofija je možna tudi pri kastraciji ali zdravljenju z androgenom.
7. Pogosto je hiperplazija endometrija različnih vrst. Cistična žleznega hiperplazija endometrija navedeno v 4% bazalne hiperplazije - 3,6%, netipično goriščna adenomatozo - 1,8% in polipih endometrija - v 10% primerov. Po Ya V. V. Bokhman (1985) je atipična hiperplazija opazna pri 5,5%, pri adenokarcinomu v 1,6% primerov.

[26], [27]

Diagnostika maternični fibroidi

Anamneza. Karakteristična je starost bolnikov, saj se miomija maternice pogosteje pojavlja v aktivni reproduktivni dobi, predmenopavzi; krvavitev menstrualne funkcije, sindrom bolečine, znaki stiskanja sosednjih organov.

Ginekološko stanje. Pri preučevanju materničnega vratu je treba izključiti prisotnost vratnih vrat, cervikita, cervikalne bolezni in kolposkopije.

Pri cervikalnem miomu se določi premik zunanjega grla, povečanje velikosti materničnega vratu, kompaktnost in deformacija.

Ko je vaginalni pregled pozoren na gibljivost in velikost vratu, velikost, doslednost in značilnosti površine maternice. Da bi razjasnili lokalizacijo vozlišč, je treba pozornost posvetiti stanju ligamentne naprave, lokacije pristanišč.

Ultrazvočna diagnoza pomaga natančno določiti tumor, njegovo lokacijo, velikost, pa tudi diferenciacijo mišičnih vozlov iz tumorjev jajčnikov in drugih procesov v majhni medenici. Sodobna načela diagnoze materničnih fibroidov omogočajo določanje volumna maternice med ultrazvočnim pregledom, saj ta indikator najbolj objektivno odraža prave dimenzije tumorja.

Velikost maternice za objektivni in ultrazvočni pregled

Menstruacija (ned)	Čas zasnove (tednov)	Dolžina (mm)	Širina (mm)	Velikost anteroposteriorja (mm)	Prostornina (mm 2 )
5	3	71	50	40	74.000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119.000
8. Mesto	6	99	74	52	152.000
9	7	106	78	55	1 S3, 000
10	8. Mesto	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12. Mesto	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Ugotavljanje magnetne resonance pri bolnikih z miomom maternice in endometriozo prispeva k določanju lokalizacije vozlov, vključno s cervikalno boleznijo, in ugotavljanju degenerativnih sprememb. S subserosal vozlišči je mogoče določiti "nogo" vozlišča, njegovo centripetalno rast. Poleg tega je jasna slika o odnosu do votline in sten maternice, sosednjih kapsulnih žarišč.

Med diagnosticnimi metodami igra pomembno vlogo invazivne metode pregledovanja, kot so: zvitost maternice, histeroskopija in diagnostična kuretaža maternične votline.

Zvok. Pri intramuralnih in submucoznih vozlih se povečuje maternična votlina in izstopa iz materničnih sten se razkrije v prisotnosti submucoznih vozlov.

Diagnostična kirettaža. Izvaja se za diagnozo sprememb stanja endometrija: faze menstrualnega ciklusa, polipoze in raka. V praksi se za izključitev raka cervikalnega kanala izvaja ločena diagnostična kiretaža sluznice maternice in cervikalnega kanala.

Sondiranje in še zlasti strganje maternice z miomom so nevarne zaradi možnosti okužbe v vozliščih in motenj celovitosti submucoznih vozlov. Glede na zgoraj navedeno je priporočljivo, da se obsežnejša uporaba histeroskopije izvaja.

Hysteroscopy. Uporablja se za diagnosticiranje submucous vozlov in določi stanje endometrija.

[28], [29], [30], [31]

Zdravljenje maternični fibroidi

Taktike pasivnega zdravstvenega nadzora bolnikov je treba izključiti.

Zdravljenje maternice fibroid odvisno od simptomov, velikost, število in lokacije fibroids, želi ohraniti bolnikovo reproduktivne funkcije, starost, prisotnost spremljajočih bolezni in patoloških lastnosti morfogeneza tumor žarišča lokalizacijo.

Patogenetsko utemeljen koncept zdravljenja je kombiniran učinek - kirurški in zdravilni. Zato kljub pojavu novih operativnih tehnologij (uporaba endoskopskih tehnik, laserjev, elektro- in kriohirurgije) hormonska terapija ni izgubila svojega pomena. Cilj konzervativnega zdravljenja je zmanjšati resnost kliničnih simptomov in / ali velikost lezije. V ta namen se zdaj pogosto uporabljajo gestageni, androgeni, antiandrogeni, gonadotropin-releasing hormonski agonisti (a-HH-RG).

Agonisti Gn-RG (zoladex) so bolnikom predpisani kot predoperativni preparati, da:

• zmanjšanje obsega tumorja in ustvarjanje ugodnih pogojev za kirurško poseganje;
• zmanjšanje ocenjene intraoperativne krvne izgube.

Indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov so:

• velike velikosti tumorjev (več kot 14 tednov nosečnosti);
• submukozna neoplazma, ki jo spremlja podaljšana in obilna menstruacija, anemija;
• hitra rast tumorja;
• subperitonealne fibroide na tanki podlagi (na "pedicle"); ti tumorji so povezani z velikim tveganjem za torzijo baze črevesa in nadaljnjim razvojem njegove nekroze;
• nekroza miomoznega vozla;
• kršitev funkcije sosednjih organov;
• Maternični maternični miomi, lokalizirani v vagini;
• kombinacija neoplazma z drugimi boleznimi genitalij, ki potrebujejo kirurški poseg;
• neplodnost (v primerih, ko je dokončno dokazano, da je vzrok neplodnosti mioma maternice).

Kirurško zdravljenje je razdeljeno na radikalno, pol radikalno in konzervativno. Po naravi dostopa do medeničnega organa so operacije razdeljene na trebušno in vaginalno. Obseg kirurškega posega je odvisen od starosti pacienta, sočasnih ginekoloških bolezni (stanje endometrija, materničnega vratu, jajčnikov, jajcevodov), reproduktivne funkcije.

Radikalne operacije vključujejo:

• iztirjenje maternice;
• amputacijske maternice s prekomerno telesno težo.

S pol radikalnimi operacijami, po katerih se ohrani menstrualno obdobje, vendar ni nobene reproduktivne funkcije ženske, se lahko razvrstijo kot:

• prenehanje maternice;
• visoka amputacija maternice.

Konzervativnemu:

• enucleacija vozlov (konzervativna miomektomija);
• odstranitev submucous vozlov.

Mlade ženske, ki se zanimajo za ohranitev reproduktivne funkcije, dobijo konzervativno miomektomijo. Konzervativna miomektomija s podzemno lokacijo tumorja poteka tako pri laparoskopiji kot pri laparoskopiji. S submukozno lokalizacijo tumorja lahko miomektomijo opravimo s histerezorektoskopijo.

Sevanje terapij materničnih fibroidov ima v glavnem zgodovinski pomen.

Indikacije za imenovanje sevalne terapije so nezmožnost uporabe kirurškega in hormonskega zdravljenja.

Učinkovitost radioterapije je posledica izključitve funkcije jajčnikov in se kaže z zmanjšanjem velikosti tumorja, prenehanjem krvavitve.