Motnja hranjenja vozlišča materničnega mioma

To stanje najpogosteje povzročajo mehanski dejavniki: stiskanje, torzija itd., pa tudi posebnosti prekrvavitve fibromatoznega vozla.

Miom je najpogostejši tumor notranjih spolnih organov pri ženskah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Bolezen se pojavlja pri 15-17 % žensk, starejših od 30 let.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki motnje hranjenja materničnega mioma

Po sodobnih konceptih je maternični miom dishormonalni tumor, ki nastane zaradi motnje v sistemu hipotalamus-hipofiza-korja nadledvične žleze-jajčniki. Dishormonalna narava tumorja povzroča presnovne motnje, funkcionalno odpoved jeter in motnje presnove maščob.

Tumor se sprva pojavi intermuskularno, nato pa se, odvisno od smeri rasti, razvijejo intersticijski (v debelini maternične stene), subserozni (rastejo proti trebušni votlini) in submukozni (rastejo proti sluznici maternice) tumorski vozli. Okoli miomatskega vozlišča se oblikuje kapsula iz mišičnih in vezivnotkivnih elementov miometrija. V prisotnosti subseroznih vozlišč pri nastanku tumorske kapsule sodeluje tudi peritonealna ovojnica maternice; pri submukoznih vozliščih kapsula sestoji iz mišične plasti in sluznice maternice.

Najpogosteje (80 %) se pojavijo večkratni miomi različnih velikosti, oblik in z različnim številom bezgavk. Posamezne subserozne ali intersticijske bezgavke opazimo veliko manj pogosto. Subserozne bezgavke so običajno povezane s telesom maternice s široko bazo, včasih pa rastejo neposredno pod peritoneumom in se z maternico povezujejo s tankim pecljem. Takšne bezgavke so zelo gibljive in se zlahka zvijejo. Submukozne bezgavke opazimo pri približno 10 % žensk z miomi maternice.

Pogostost nekroze miomov maternice je po povzetku statističnih podatkov približno 7 %. Tumorski vozlički so še posebej pogosto nekrotizirani med nosečnostjo, v poporodnem ali postabortivnem obdobju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Moteno oskrbo s krvjo v miomatoznih bezgavkah pojasnjujejo predvsem mehanski dejavniki (torzija, upogibanje, stiskanje tumorja). Vendar pa ne moremo prezreti posebnosti hemodinamike med nosečnostjo. Bolnice z miomom maternice med nosečnostjo doživljajo znatno zmanjšanje pretoka krvi v maternici, še posebej izrazito na območju medmišičnega miomatoznega bezgavke, povečan žilni tonus, predvsem v žilah majhnega kalibra, hude težave z venskim odtokom in zmanjšano hitrost polnjenja arterijske in venske struge s krvjo. Klinične manifestacije sprememb v hemodinamiki maternice so simptomi povečanega tonusa miometrija, blaga vzdraženost maternice in bolečina (vlečenje, bolečina, spastičnost).

Mnogi avtorji so opisali različne distrofične procese v miomatoznih bezgavkah (edem, žarišča nekroze, krvavitev, hialinska degeneracija, degeneracija), ki se razvijejo ne le kot posledica torzije pedikla subperitonealnega bezgavke, temveč tudi kot posledica ishemije, venske kongestije, nastanka večkratnih trombov v medmišičnih bezgavkah tumorja. Predispozicijski dejavnik v tem primeru je povečanje velikosti miomatoznih bezgavk med povečanjem maternice med nosečnostjo.

Obstajajo suhe in mokre vrste nekroze materničnih miomov. Opisana je tudi tako imenovana rdeča nekroza miomov. Pri suhi nekrozi pride do postopnega gubanja področij nekrotičnega tkiva, ki tvorijo svojevrstne kavernozne votline z ostanki odmrlega tkiva. Pri vlažni nekrozi pride do mehčanja in vlažne nekroze tkiva s poznejšim nastankom cističnih votlin. Rdeča nekroza je pogostejša pri intramuralno nameščenih miomih. Ta oblika nekroze se običajno pojavi med nosečnostjo in po porodu. Makroskopsko so tumorski vozlički obarvani rdeče ali rjavkasto rdeče, imajo mehko konsistenco, mikroskopsko pa se odkrijejo izrazite krčne žile in njihova tromboza.

Nekateri raziskovalci vidijo vzrok rdeče nekroze v povečanem tonusu miometrija, ki obdaja vozel, s poznejšim razvojem motenj krvnega obtoka v tumorski kapsuli in na periferiji. Nekrotične spremembe običajno povzročijo motnje krvnega obtoka v tumorju. Aseptično nekrozo skoraj vedno spremlja okužba, ki prodre v vozel po hematogeni ali limfogeni poti. Povzročitelji okužbe običajno spadajo v septično skupino mikrobov (stafilokok, streptokok, E. coli). Okužba nekrotično spremenjenih vozlov materničnega mioma je zelo nevarna zaradi realne možnosti difuznega peritonitisa in generalizirane okužbe (sepse).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi motnje hranjenja materničnega mioma

Vodilni simptom je bolečina v spodnjem delu trebuha različne intenzivnosti, odvisno od vrste prehranske motnje in časa razvoja procesa. Pojavijo se lahko tudi simptomi splošne zastrupitve zaradi nekroze in okužbe tumorja, napetosti sprednje trebušne stene, morebitnega povišanja telesne temperature in levkocitoze.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika motnje hranjenja materničnega mioma

Diagnoza temelji na pritožbah pacientke, ki ima v anamnezi miom maternice. Primarna pritožba pacientk s prehransko motnjo miomatoznega vozla je možna.

Med vaginalnim pregledom se ugotovi prisotnost miomatoznih bezgavk v maternici, od katerih je ena pri palpaciji močno boleča.

Ultrazvočno skeniranje olajša odkrivanje težko palpljivih bezgavk in omogoča oceno njihovega stanja.

Posebno vlogo igra diagnoza degenerativnih sprememb miomskih vozlov pri nosečnicah, ki pogosto ne povzročajo očitnih kliničnih manifestacij.

Od instrumentalnih metod je v diagnostičnem procesu zelo pomemben ultrazvok maternice, ki omogoča prepoznavanje znakov motene prehrane tumorja, pa tudi diagnostična laparoskopija, ki omogoča vizualizacijo vozlišča.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje motnje hranjenja materničnega mioma

Bolnice z diagnozo miomske nekroze potrebujejo nujno kirurško zdravljenje. Izvede se amputacija ali ekstirpacija maternice (najpogosteje se hkrati odstranijo jajcevodi, ki lahko služijo kot vir okužbe). Konzervativna miomektomija se izjemoma izvaja pri mladih ženskah brez otrok pod pogoji intenzivne antibakterijske terapije v pooperativnem obdobju.

V nekaterih primerih sta sprejemljiva konzervativno zdravljenje pacientke in njena priprava na načrtovano operacijo. Takšna taktika je mogoča le pri zdravljenju mladih žensk, ki nimajo otrok. Za izboljšanje prekrvavitve maternice se predpisujejo reološko aktivna sredstva (reopoliglucin, trental) in antispazmodiki (papaverinijev klorid, no-špa). Če ni hitrega učinka konzervativne terapije, se je treba zateči k operaciji.

Zdravljenje motene prekrvavitve miomskih bezgavk maternice pri nosečnicah se začne s konzervativnimi ukrepi: predpišejo se spazmolitiki, reološko aktivna zdravila, tokolitiki v kombinaciji z antibakterijskimi in desenzibilizirajočimi sredstvi. Če konzervativno zdravljenje, ki se izvaja 2-3 dni, ni učinkovito, je indicirano kirurško zdravljenje. Miomektomiji so podvržene le subperitonealne bezgavke. Motena prekrvavitev intramuralnih miomatoznih bezgavk zahteva odstranitev maternice. V pooperativnem obdobju po enukleaciji bezgavk je potrebno zdravljenje, namenjeno ohranitvi nosečnosti in preprečevanju infekcijskih zapletov.

Kirurško (obseg operacije se določi individualno). V primeru večkratnih miomov maternice v perimenopavzalnem obdobju – amputacija ali ekstirpacija maternice.

V primeru sekundarnih peritonealnih pojavov in zastrupitve je priporočljivo tudi odstranitev maternice. Pri mladih ženskah je možna operacija ohranjanja organov (miomektomija).