Placentarna insuficienca - zdravljenje

Terapija mora biti usmerjena v izboljšanje uteroplacentalnega in fetoplacentalnega pretoka krvi, okrepitev izmenjave plinov, korekcijo reoloških in koagulacijskih lastnosti krvi, odpravo hipovolemije in hipoproteinemije, normalizacijo žilnega tonusa in kontraktilne aktivnosti maternice, povečanje antioksidativne zaščite ter optimizacijo presnovnih in izmenjavnih procesov.

Indikacije za hospitalizacijo v primeru placentne insuficience in sindroma intrauterine rastne zaostalosti

Subkompenzirana in dekompenzirana placentna insuficienca, kombinacija placentne insuficience in IUGR z ekstragenitalno patologijo, gestozo in grozečim prezgodnjim porodom.

Zdravljenje placentne insuficience in sindroma intrauterine zaostalosti v rasti z zdravili

Glede na to, da so med vzroki za placentno insuficienco zelo pomembni škodljivi učinki kemičnih snovi, neuravnotežena prehrana, ekstragenitalne in nalezljive bolezni, gestoza, dolgotrajna grožnja splava in drugi zapleti v nosečnosti, je metodično pravilno začeti zdravljenje z odpravo neugodnih učinkov teh etioloških dejavnikov. Normalizacija prehrane v skupini nosečnic z nizko kakovostjo življenja s povečanjem vsebnosti beljakovin in esencialnih mineralov ob hkratnem zmanjšanju deleža maščob in ogljikovih hidratov na uravnoteženo vsebnost nam omogoča, da zmanjšamo pojavnost IUGR za 19 %.

Velik pomen pri zdravljenju placentalne insuficience ima normalizacija materničnega tonusa, saj njegovo povečanje prispeva k motnjam krvnega obtoka v interviličnem prostoru zaradi zmanjšanja venskega odtoka. V ta namen se uporabljajo zdravila z antispazmodičnim učinkom in tokolitiki (fenoterol in heksoprenalin). Kot so pokazale naše študije, je z ustreznim zdravljenjem placentalne insuficience ob ozadju grožnje prekinitve nosečnosti mogoče doseči pozitiven učinek v 90 % primerov. Učinkovitost terapije za kompenzirane in subkompenzirane oblike placentalne insuficience ob ozadju anemije pri nosečnicah se približuje 100 %. Precej učinkovito je tudi zdravljenje placentalne insuficience z antibakterijskimi zdravili v primeru intrauterine okužbe (pozitiven učinek v 71,4 % primerov). Hkrati je pri nosečnicah z gestozo zdravljenje placentalne insuficience učinkovito le v 28,1 % primerov z začetnimi motnjami krvnega obtoka v sistemu mati-placenta-plod, kar je verjetno povezano z morfološkimi motnjami v procesu nastajanja posteljice.

Najpogostejša zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje placentne insuficience, vključujejo antitrombotična zdravila in antikoagulante. Iz te skupine zdravil se pogosto uporabljajo naslednja: acetilsalicilna kislina, dipiridamol (kurantil), pentoksifilin (trental), nikoshpan, ksantinol nikotinat in natrijev heparin. Zmanjšanje manifestacij placentne insuficience med zdravljenjem z antitrombotičnimi zdravili in antikoagulanti je posledica povečane aktivnosti perifernega citotrofoblasta, zmanjšanega volumna intervilnega fibrinoida, adherentnih resic, intervilnih krvavitev in infarktov posteljice. Uporaba antitrombotičnih zdravil je najučinkovitejša v primerih prekomerne aktivacije žilno-trombocitne povezave hemostatskega sistema; pri hujših motnjah, vključno s patološkim povečanjem plazemske povezave, je priporočljivo zdravljenje dopolniti s heparinom. To zdravilo ima antihipoksičen učinek in sodeluje pri uravnavanju tkivne hemostaze in encimskih procesov. Heparin ne prodre skozi placentno pregrado in nima škodljivega učinka na plod. V zadnjih letih se za zdravljenje placentne insuficience uporabljajo nizkomolekularni heparini, ki imajo izrazitejšo antitrombotično aktivnost in povzročajo manj stranskih učinkov (kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin).

Glede na povezavo med indeksi uteroplacentalnega pretoka krvi in aktivnostjo krvnih encimov pri nosečnicah z visokim tveganjem za perinatalno patologijo je za preprečevanje in zdravljenje fetalne hipoksije priporočljivo izvajati presnovno terapijo z uporabo ATP, inozina, kokarboksilaze, vitaminov in antioksidantov ter hiperbarično oksigenacijo. Presnovna terapija velja za bistveno komponento pri zdravljenju placentalne insuficience. Za zmanjšanje intenzivnosti lipidne peroksidacije, stabilizacijo strukturnih in funkcionalnih lastnosti celičnih membran ter izboljšanje trofizma ploda se uporabljajo membranski stabilizatorji - vitamin E in fosfolipidi + multivitamini (Essentiale). Trenutno presnovna terapija za placentalno insuficienco tako v ambulantnih kot bolnišničnih okoljih vključuje uporabo aktovegina (visoko prečiščen hemoderivat iz telečje krvi z nizkomolekularnimi peptidi in derivati nukleinskih kislin). Osnova farmakološkega delovanja aktovegina je vpliv na procese znotrajcelične presnove, izboljšanje transporta glukoze in absorpcije kisika v tkivih. Vključitev velike količine kisika v celico vodi do aktivacije procesov aerobne glikolize, povečanja energijskega potenciala celice. Pri zdravljenju peritonealne neuropatije aktovegin aktivira celični metabolizem s povečanjem transporta, kopičenja in povečanja znotrajcelične izrabe glukoze in kisika. Ti procesi vodijo do pospešitve presnove ATP in povečanja energijskih virov celice. Actovegin prav tako izboljša prekrvavitev. Osnova antiishemičnega delovanja aktovegina je tudi antioksidativni učinek (aktivacija encima superoksid dismutaze). Actovegin se uporablja v obliki intravenskih infuzij 80-200 mg (2-5 ml) v 200 ml 5% raztopine dekstroze (št. 10) ali v dražejih (1 dražeja 3-krat na dan 3 tedne). Dokazan je nevroprotektivni učinek aktovegina na možgane ploda v hipoksičnih pogojih. Ima tudi anabolični učinek, ki ima pozitivno vlogo pri zamašenem utripu ploda (IUGR).

Pri subkompenziranih in dekompenziranih oblikah placentne insuficience je možno kombinirati tudi aktovegin in heksobendin + etamivin + etofilin (instenon), kombinirano zdravilo, ki združuje nootropne, žilne in nevrotonične komponente.

Zadostna oskrba ploda s kisikom igra pomembno vlogo pri njegovem ohranjanju življenja. V zvezi s tem je v primeru placentne insuficience indicirana kisikova terapija.

Vendar je treba upoštevati razvoj zaščitnih reakcij pri vdihavanju presežka 100 % kisika. Zato se uporabljajo 30–60-minutne inhalacije plinske mešanice s koncentracijo kisika največ 50 %.

Pomemben del zdravljenja placentne insuficience v ozadju ekstragenitalne patologije in zapletov nosečnosti je infuzijska terapija. Ena najpomembnejših komponent kompleksa terapevtskih ukrepov za placentno insuficienco je zagotavljanje energijskih potreb ploda z dajanjem dekstroze v obliki intravenskih infuzij v kombinaciji z ustrezno količino insulina.

Infuzija mešanice glukoze in novokaina ni izgubila svoje terapevtske vrednosti kot sredstvo za zmanjšanje žilnega spazma, izboljšanje mikrocirkulacije in pretoka krvi v arterijskih žilah posteljice. Intravensko dajanje ozonizirane izotonične raztopine natrijevega klorida pomaga normalizirati stanje ploda ob prisotnosti laboratorijskih in instrumentalnih znakov hipoksije.

Za odpravo hipovolemije, izboljšanje reoloških lastnosti krvi in mikrocirkulacije v posteljici je učinkovito dajanje dekstrana [povprečna molekulska masa 30.000–40.000] in raztopin na osnovi hidroksietil škroba. Infuzije 10% raztopine hidroksietil škroba pri zdravljenju placentalne insuficience na ozadju gestoze omogočajo zanesljivo zmanjšanje žilnega upora v materničnih arterijah, perinatalna umrljivost pa se zmanjša s 14 na 4 ‰. Če se pri nosečnicah odkrije hipoproteinemija, pa tudi prisotnost motenj v plazemski povezavi hemostatskega sistema, se infuzije sveže zamrznjene plazme izvajajo v količini 100–200 ml 2–3-krat na teden. V primeru pomanjkanja beljakovin, hude izgube ali povečane potrebe po beljakovinah, zlasti pri IUGR, je možno uporabiti infuzijsko terapijo s pripravki, ki vsebujejo raztopino aminokislin (aminosol, aminosteril KE 10% brez ogljikovih hidratov, infezol 40). Hkrati je treba upoštevati, da povečanje koncentracije aminokislin v materini krvi ne vodi vedno do povečanja njihove vsebnosti v plodu.

Nefarmakološko zdravljenje placentne insuficience in sindroma intrauterine zaostalosti v rasti

Pri zdravljenju placentalne insuficience so zelo pomembne fizikalne metode vpliva (elektrorelaksacija maternice, magnezijeva elektroforeza, uporaba termičnih postopkov v perirenalnem predelu), ki sproščajo miometrij in vodijo do vazodilatacije.

Nova metoda pri zdravljenju nosečnic s placentno insuficienco je izvajanje sej terapevtske plazmafereze. Uporaba diskretne plazmafereze v odsotnosti učinka zdravljenja placentne insuficience z zdravili omogoča izboljšanje presnovnih, hormonsko proizvajajočih funkcij posteljice ter spodbuja normalizacijo feto- in uteroplacentalnega pretoka krvi.

Zdravljenje placentalne insuficience je učinkovito, če se prvi tečaj začne pred 26. tednom nosečnosti, drugi pa v 32–34. tednu. Zdravljenje v kasnejših fazah izboljša stanje ploda in poveča odpornost na hipoksijo, vendar ne normalizira njegovega stanja in ne zagotavlja ustrezne rasti. Visoka pogostost neugodnih perinatalnih izidov pri IUGR je v veliki meri posledica potrebe po zgodnjem porodu v času, ko je novorojenček slabo prilagojen zunanjemu okolju (v povprečju 31–33 tednov). Pri odločanju o zgodnjem porodu so glukokortikoidi vključeni v kompleks priprave na porod, da se preprečijo zapleti v neonatalnem obdobju [44]. Ta zdravila ne le pospešijo zorenje pljuč ploda, temveč tudi zmanjšajo pogostost nekaterih zapletov. Po podatkih Ameriškega nacionalnega inštituta za zdravje (1995) je pogostost intraventrikularnih krvavitev in enterokolitisa pri novorojenčkih z IUGR nižja v opazovanjih prenatalnega dajanja glukokortikoidov. Deksametazon se daje peroralno v odmerku 8–12–16 mg 3 dni ali intramuskularno po 4 mg vsakih 12 ur 4-krat.

Izobraževanje pacientov

Ženski je treba nujno razložiti potrebo po racionalni prehrani, spanju in počitku med nosečnostjo. Bolnico je treba naučiti spremljati telesno težo in krvni tlak. Za diagnozo hipoksije je treba žensko naučiti šteti gibe ploda čez dan in se z njo pogovoriti o situacijah, v katerih mora nemudoma poiskati zdravniško pomoč.

Nadaljnje zdravljenje placentne insuficience in sindroma intrauterine zaostalosti v rasti

Za kompenzirano placentno insuficienco so značilni ugodni perinatalni izidi. V tem primeru se spontani porodi skozi naravni porodni kanal pojavijo v 75,82 % primerov, brez zapletov pa v 69,57 %. Najpogosteje potek poroda pri kompenzirani placentni insuficienci zaplete patološki preliminarni period, napredovanje kronične intrauterine hipoksije ploda, prezgodnja ruptura amnijske tekočine, šibkost in nekoordiniranost poroda. Pojav teh zapletov v nosečnosti je v 38,1 % primerov indikacija za nujni porod z operacijo. Indikacije za načrtovani carski rez so v večini primerov: zapletena porodniška in ginekološka anamneza (vključno z brazgotino na maternici po predhodnem carskem rezu, neplodnostjo, sindromom izgube nosečnosti) v kombinaciji s kompenzirano placentno insuficienco, pa tudi zapletena nosečnost, pa tudi prisotnost znakov fetalne stiske (IUGR stopnje I, hemodinamske motnje v sistemu mati-placenta-plod stopnje IA ali Imočne, začetni znaki fetalne hipoksije) pri starejših ženskah s prenošeno nosečnostjo. Z naraščanjem resnosti placentalne insuficience se zmanjšuje pogostost ugodnih izidov spontanega poroda, zato se v primeru subkompenzirane placentalne insuficience izbira šteje za načrtovani porod s carskim rezom v času, ki je blizu polnega roka.

Subkompenzirana placentna insuficienca

Indikacije za načrtovani porod s carskim rezom:

• zmerna fetalna hipoksija (zmanjšana variabilnost bazalnega ritma, število pospeškov, njihova amplituda in trajanje);
• hemodinamske motnje v sistemu mati-placenta-plod druge stopnje ob prisotnosti dvostranskih sprememb in dikrotične zareze v materničnih arterijah;
• kombinacija z drugo porodniško patologijo;
• IUGR v kombinaciji z gestozo ali prenatrpano nosečnostjo. Merila za podaljšanje nosečnosti:
  • IUGR stopnje I–II ob prisotnosti ustrezne rasti fetometričnih parametrov med kontrolnimi ultrazvočnimi pregledi v presledkih 7 dni;
  • Stopnja III IUGR brez naraščajočega zaostanka fetometričnih parametrov na ozadju neprogresivnih motenj fetoplacentalnega obtoka in/ali začetnih znakov centralizacije pretoka krvi (SDO v fetalni aorti je več kot 8,0 z vrednostjo SDO v MCA 2,8–9,0 pri 33–37 tednih);
  • odsotnost izrazitih motenj uteroplacentalnega pretoka krvi (enostransko, brez motenj spektra pretoka krvi v materničnih arterijah, SDO več kot 2,4) v primeru zmerne gestoze;
  • odsotnost kliničnega napredovanja kombinirane gestoze;
  • začetni znaki hipoksije glede na podatke kardiotokografije ob odsotnosti ali začetni centralizaciji arterijskega fetalnega krvnega obtoka, normalni kazalniki organskega (ledvičnega) fetalnega krvnega pretoka (SDO največ 5,2 pri 32 tednih in največ 4,5 pri 33–37 tednih);
  • evkinetični in hiperkinetični tip centralne hemodinamike ploda ob odsotnosti intrakardialnih hemodinamskih motenj. Celovita študija fetalne hemodinamike in analiza perinatalnih izidov pri placentni insuficienci je omogočila razvoj indikacij za nujno porod s carskim rezom pri tej patologiji. Te vključujejo:
• kardiotokografski znaki hude fetalne hipoksije (spontana upočasnjevanja na ozadju monotonega ritma in nizke variabilnosti, pozna upočasnjevanja med oksitocinskim testom);
• kritično stanje fetoplacentalnega pretoka krvi pri nosečnosti, daljši od 34 tednov;
• hude motnje pretoka krvi v venskem vodu in spodnji votli veni.

Indikacije za nujni porod so začetek poroda pri nosečnicah s subkompenzirano placentno insuficienco, pa tudi prezgodnja ruptura plodovih ovojnic. Indikacije za prenos novorojenčka na oddelek intenzivne nege so nedonošenost, hipoksično-ishemična poškodba centralnega živčnega sistema različne stopnje.

Dekompenzirana placentna insuficienca

Indikacije za nujni porod s carskim rezom:

• Huda IUGR z znaki izrazite centralizacije fetalnega arterijskega krvnega pretoka z motnjami intrakardialnega krvnega pretoka in z znaki zmerne fetalne hipoksije po podatkih CTG;
• napredovanje gestoze v ozadju kompleksne terapije s hudimi motnjami uteroplacentalnega pretoka krvi (dvostranske motnje z dikrotično zarezo na spektru);
• nosečnost ob prisotnosti znakov dekompenzirane placentne insuficience traja več kot 36 tednov.

Indikacije za nujno dostavo:

• motnje venskega pretoka krvi pri plodu (retrogradni pretok krvi v venskem kanalu, povečan povratni pretok krvi v spodnji votli veni ploda), prisotnost pulzacij v popkovni veni;
• preeklampsija in eklampsija.

V primeru prezgodnje nosečnosti (32–36 tednov) in odsotnosti ničelnih in retrogradnih vrednosti pretoka krvi v venskem vodu med atrijsko sistolo ter indeksa pulzatilnosti do 0,74, z odstotkom povratnega pretoka krvi v spodnji votli veni do 43,2 % pri 32 tednih in do 34,1 % pri 32–37 tednih), je treba nosečnost podaljšati. Hkrati se izvaja kompleksno zdravljenje placentne insuficience z obveznim intravenskim dajanjem raztopine heksobendina + etamivina + etofilina z dnevnim Dopplerjevim in kardiotokografskim spremljanjem. V kompleks zdravljenja so vključeni glukokortikoidi za pospešitev zorenja pljuč ploda.

Porod se izvede s carskim rezom, ko se pojavijo znaki napredovanja motenj venskega pretoka krvi ali spontanih deceleracij, hipokinetični tip hemodinamike in "odrasli" tip transvalvularnega pretoka krvi ploda. Trajanje podaljšanja nosečnosti se je gibalo od 4 (pri 35-36 tednih) do 16 dni (pri 32-34 tednih).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]