Perineotomija

Perineotomija je mini operacija, ki se izvaja med naravnim porodom, običajno brez anestezije. Njeno bistvo je, da se porodnici plitvo in hitro secira presredek vzdolž srednje črte, da se izključijo utrganine zaradi spontanih ruptur, saj se rana iz gladkega majhnega reza zaceli veliko hitreje kot utrganina. Ta manipulacija pomaga preprečiti porodno travmo dojenčka, preprečuje raztezanje medeničnega dna in spodbuja porod.

Indikacije za postopek

Odločitev za perineotomijo se sprejme v naslednjih primerih:

• Visoka verjetnost raztrganin presredka (izrazit asinklitizem, velik plod, brazgotinjenje tkiv presredka zaradi raztrganin pri prejšnjih porodih itd.);
• Grožnja poškodbe možganov za otroka;
• Potreba po pospešitvi druge porodne dobe, ki jo povzročajo preeklampsija, krvavitve med porodom, sekundarna hipotonija maternice, prisotnost kroničnih ledvičnih, srčnih in oftalmoloških patologij;
• Akutna fetalna oksigenacija;
• Za zmanjšanje pritiska mišic medeničnega dna na glavo nedonošenčka med prehodom skozi porodni kanal v primeru prezgodnjega poroda;
• Grožnja raztegnitve medeničnega dna.

Priprava

Pred disekcijo se presredek zdravi z antiseptikom in, če je čas in potreba, z lokalno anestezijo - infiltracijo (zamrzovanjem) ali blokado ishiadičnega-rektalnega predela (pudendalnega).

Tehnika perineotomije

Če je manipulacija potrebna, se uporabijo medicinske škarje s topo konico. Med napori se rezilo s topo konico pod nadzorom prstov vstavi med vaginalno steno in površino izraščajoče glavice ploda v smeri bodočega reza - od zadnje komisure velikih sramnih ustnic proti anusu. Rez se naredi na vrhuncu (pri največjem raztezanju perinealnih tkiv). Vrhunec potiskanja se določi, ko se iz genitalne špranje pokaže območje otrokove glavice s premerom od tri do štiri centimetre.

Perinealna tkiva se prerežejo vzdolž srednje črte, kjer je najmanj krvnih žil in živčnih končičev, do globine vsaj treh centimetrov, da se prepreči nadaljnje trganje perineuma. Rez ne sme doseči anusa.

Po rojstvu otroka se skoraj takoj začne obnavljati celovitost poškodovanih tkiv, torej se izvaja perineorafija.

Perineotomija in epiziotomija

Preprečevanje poškodb možganov med porodom pri dojenčku in spontanih laceracij pri materi je mogoče preprečiti z operacijo presredka. Ta manjši porodniški kirurški poseg se imenuje epiziotomija.

Glede na smer disekcije obstaja več vrst te intervencije:

• Perineotomija je najbolj zaželena, ker je rez narejen navpično vzdolž srednje črte, je najmanj boleča in se celi hitreje kot druge, vendar ni primerna za porodnice z "nizkim" presredkom;
• Spremenjena medialna epiziotomija - dopolnjena s transverzalno disekcijo nekoliko nad anusom;
• Sredinsko-lateralna epiziotomija (ne perineotomija) - rez se naredi pod kotom 45º glede na srednjo črto, po potrebi se lahko podaljša, saj ni nevarnosti zamašitve anusa;
• Lateralna epiziotomija - prerez presredka pod enakim kotom, vendar 2 cm višje; redko se uporablja, ker je pri tej lokalizaciji reza najbolj boleč, dolg in slabo zaceljen šiv;
• Schuchardtova disekcija (radikalna lateralna epiziotomija) - bolj zapletena in travmatična kot prejšnja, uporablja se pri zapletenem porodu.

Po potrebi se izvede J-oblikovana in sprednja epiziotomija.

Perineotomija in perineorafija sta zaporedni fazi porodniškega posega. Kakovostna obnova celovitosti perinealnih tkiv je zelo pomembna za porodnico.

Obstaja več tehnik šivanja, vendar je tehnika plast za plastjo prednostna, saj doseže najnatančnejše stikanje robov rane. Najprej se na vaginalno sluznico od vogala rane do zadnje komisure v centimetrskih korakih namestijo ločeni katgutni šivi. Od roba reza se igla vbode na razdalji 0,5–1 cm. Nato se mišično tkivo zašije s katgutnimi potopnimi šivi, nakar se z enovrstnimi šivi ali sponkami prilagodi zarezani koži.

Uporablja se tudi metoda šivanja vagine z ovijalnim neprekinjenim šivom, perinealne mišice in koža pa se zašijejo, tako kot v prejšnjem primeru, z ločenimi šivi, od katerih je vsak zavezan z vozlom.

Schuthe je razvil dobro znano metodo za obnovitev celovitosti tkiva, pri kateri posamezni osemtočkovni šivi hkrati zajamejo vse plasti tkiva v rani. Šivi so razmaknjeni 1 cm. Ta metoda je bolj zapletena - težje je uskladiti tkiva in nadzorovati napetost niti, kar je polno motenega krvnega obtoka in razvoja vnetnih procesov.

Perineorafija se izvaja v lokalni anesteziji ali, če je porodnica prejela epiduralno anestezijo, se dodajo komponente, ki anestezirajo površinska tkiva.

Perineotomija med porodom je boljša od spontane rupture. Porodnica ima manjšo izgubo krvi, gladek rez se lažje zapre in hitreje celi, poleg tega pa je manj kozmetičnih napak in zaraščanja vlaknatega tkiva.

Kontraindikacije za postopek

Perineotomije se ne izvaja pri porodnicah s kratkim (nizkim) presredkom zaradi tveganja, da bi disekcija postala ruptura s poškodbo danke.

Posledice po postopku

Med porodom lahko perineotomija povzroči nadaljnje raztrganine presredka, kar poslabša porodniško travmo.

Možni takojšnji neželeni učinki po posegu vključujejo:

• Bolečina na območju operacije;
• Alergije na šivalni material;
• Okužba pooperativne rane;
• Hematomi in krvavitve na mestih vboda igle;
• Nehoteno uriniranje, težko odvajanje blata;
• Razhajanje robov rane, šivov, njihovo prerezovanje;
• Nastanek vaginalno-rektalne fistule;
• Nelagodje med spolnim odnosom.

Kasnejši zapleti po posegu lahko vključujejo oslabitev mišic medeničnega dna, prolaps in izpad nožnice in/ali maternice, rast grobega brazgotinskega tkiva in kronično bolečino v presredku.

Skrbi po postopku

Izpolnjevanje vseh zdravniških priporočil znatno zmanjša tveganje za zaplete, prispeva k obnovi anatomije in funkcionalnosti presredka.

1. Perineotomski šiv in celotno perinealno območje je treba oprati od spredaj nazaj z antiseptičnimi raztopinami, ki jih priporoči zdravnik.
2. Po pranju popivnajte in posušite z mehko bombažno krpo, ne drgnite ali pritiskajte.
3. Predel presredka zdravite s predpisanimi antiseptiki, kasneje z zdravilnimi geli ali kremami.
4. Pri bolečinah lahko uporabite analgetike, ki jih predpiše zdravnik, ob prvih znakih vnetja - protivnetna zdravila.
5. Prosto kroženje zraka spodbuja celjenje pooperativne rane – nositi je treba naravno in ne pretesno spodnje perilo. Če je mogoče, ga za nekaj časa snemite, pri čemer odstranite vložke, da se rana prezrači in posuši.
6. Izberite zračne, neodišavljene higienske vložke. Pogosteje jih je treba menjati.
7. Med negovanjem naj bodo nohti na rokah kratki, da se rana ne poškoduje.
8. Sedenje na travmatiziranem presredku na začetku ni priporočljivo, da se izognete šivanju in/ali razhajanju šivov.
9. Da bi preprečili zaprtje, morate piti več, jesti večinoma tekočo hrano z razrahljajočim učinkom. Po potrebi uporabite odvajala.
10. Po uporabi stranišča si je treba vsakič umiti obraz.
11. Sedeče kopeli z zelišči, šibka rožnata raztopina mangana bodo prav tako spodbudile celjenje ran.
12. Priporočljivo je izvajati vaje za krepitev mišic medeničnega dna, nekatere lahko izvajamo takoj po porodu.

Spolni odnosi po perineotomiji ne spodbujajo celjenja ran. Priporočljivo je, da se približno mesec dni vzdržite spolnih odnosov. Obdobje abstinence se lahko razlikuje glede na stanje ženske.