Celovita parenteralna prehrana: indikacije, spremljanje, zapleti

Parenteralna prehrana se po definiciji daje intravensko. Delna parenteralna prehrana zagotavlja samo del dnevnih prehranskih potreb, kar krepi njen vnos skozi usta. Mnoge hospitalizirane bolnike prejmejo to raztopino dekstroze ali aminokislin. Celovita parenteralna prehrana (PPP) ustreza vsem dnevnim potrebam po hrani. Celovita parenteralna prehrana se lahko daje v bolnišnici ali doma. Ker so koncentracije koncentrirane raztopine za popolno parenteralno hranjenje in lahko povzročijo trombozo perifernih ven, se običajno uporablja centralni venski kateter.

[1], [2], [3]

Indikacije za popolno parenteralno prehrano

Celovita parenteralna prehrana je predpisana za bolnike, ki nimajo GIT. Razširjena, a še vedno nezadostno raziskana indikacija je preprečevanje podhranjenosti (manj kot 50% presnovnih potreb), ki traja več kot 7 dni. Popolna parenteralna prehrana je dodeljena pred in po zdravljenju bolnikov s hudo podhranjenost, ki ne morejo porabijo velike količine hrane ustno in jih pripravili za operacijo, obsevanjem ali kemoterapijo. Popolna parenteralna prehrana lahko zmanjša tveganje zapletov in smrtnosti po večjih kirurških posegih, hudih opeklinah, poškodbah glave, zlasti pri bolnikih s sepso. Bolniki z motnjami, ki zahtevajo znatno zmanjšanje funkcionalno aktivnost črevesja (Crohnove nekaterih korakov, ulcerozni kolitis, huda pankreatitisa), ali otrok z motnjami (prirojene okvare, dolgotrajno drisko zaradi kateregakoli vzroka) pogosto tudi dobro odzivajo na celotno parenteralno prehrano.

Vsebnost hranil

Za popolno parenteralno prehrano, vodo (30-40 ml / kg / dan), energija (30-60 kcal / kg / dan, odvisno od porabe energije), aminokisline (1-2,0 g / kg / dan, odvisno od stopnje katabolizem), esencialnih maščobnih kislin, vitaminov in mineralov. Pri otrocih, ki potrebujejo popolno parenteralno prehrano, se zahteve glede tekočine lahko razlikujejo, energetske zahteve (120 kcal / kg / dan) in aminokisline (2,5-3,5 g / kg / dan) pa so znatno višje.

Osnovne rešitve za popolno parenteralno prehrano pripravimo v sterilnih pogojih, v litrskih pakiranjih po standardnih formulah. Običajno je na dan potrebnih 2 litra standardne raztopine. Rešitve je mogoče spremeniti na podlagi laboratorijskih podatkov, prisotnosti glavnih motenj, hipermetabolizma ali drugih dejavnikov. Pogosto se komercialno dostopne lipidne emulzije dodajajo, da zagotovijo esencialne maščobne kisline in trigliceride; 20-30% celotne energije dopolnjuje lipid. Zavrnitev lipidov in njihova energija pa lahko debelim pacientom omogoči mobilizacijo endogenih zalog maščob, s čimer se poveča njihova občutljivost za insulin.

Rešitve za popolno parenteralno prehrano

Ponavadi se uporabljajo različne rešitve. Elektroliti lahko dodamo, da ustrezajo potrebam pacienta za njih.

Bolniki, ki imajo ledvično odpoved in niso na dializi ali imajo jetrno insuficienco, potrebujejo raztopine z zmanjšano vsebnostjo beljakovin in visok odstotek esencialnih aminokislin. Pri bolnikih s srčnim ali ledvičnim odpovedovanjem je treba količino (tekočino), ki jo je treba injicirati, omejena. Za bolnike s respiratorno odpovedjo bi morala lipidna emulzija zagotavljati večino brez proteinskih kalorij, da bi zmanjšala proizvodnjo CO ₂ v presnovi ogljikovih hidratov. Novorojenčki potrebujejo nižje koncentracije dekstroze (17-18%).

Začetek postopka popolne parenteralne prehrane

Ker mora centralni venski kateter ostati na mestu dlje časa, so nujni strogi ukrepi sterilnosti pri namestitvi in vzdrževanju. Sistem popolne parenteralne prehrane se ne sme uporabljati za noben drug namen. Zunanje cevi je treba zamenjati vsakih 24 ur od vgradnje prve vreče. Uporaba vgrajenih filtrov je sporna in morda ne pomaga. Perilo je treba hraniti sterilno in običajno zamenjati vsakih 48 ur s popolno sterilnostjo. Če je polna parenteralna prehrana opravljena izven bolnišnice, je treba bolnikom naučiti, da prepoznajo simptome okužbe, in jim je treba dati dobro oskrbo na domu.

Raztopina se začne počasi, s hitrostjo 50% zahtev za izračun, pri čemer uporabimo 5% raztopino dekstroze za kompenzacijo tekočine. Istočasno je treba dajati vire energije in dušik. Število standardnih enot insulina, dodanih neposredno v raztopino za popolno parenteralno prehrano, je odvisno od ravni glukoze v krvi; če je raven normalna in končna raztopina vsebuje običajno 25-odstotno koncentracijo dekstroze, je običajen začetni odmerek 5-10 standardnih enot insulina / liter tekočine za popolno parenteralno prehrano.

Spremljanje celotne parenteralne prehrane

Dinamiko postopka mora spremljati diagram poteka. Skupina strokovnjakov za prehrano, če sploh, mora stalno spremljati bolnika. Telesno težo, splošno preiskavo krvi, elektrolite je treba večkrat preverjati (za bolnike na dnevni osnovi). Glukozo v krvi je treba preverjati vsakih 6 ur, dokler se ne stabilizira. Redno je treba preverjati tudi vnos in odstranjevanje tekočine. Po stabilizaciji bolnika se lahko testi krvi opravijo manj pogosto.

Preveriti je treba delovanje jeter. Beljakovine plazme (npr. Serumski albumin, po možnosti transtiretin ali retinol-vezavni protein); protrombinski čas; osmolalnost plazme in urina; Ca, Mg in fosfat (ne med infundiranjem glukoze) je treba meriti dvakrat na teden. Celovito oceno hranilne vrednosti (vključno z izračunom BMI in antropometričnih meritev) je treba ponoviti v dveh tednih.

Zapleti popolne parenteralne prehrane

S skrbnim spremljanjem skupine za prehrano lahko raven zapletov znaša manj kot 5%. Zapleti se lahko povezujejo s centralnim venskim katetrom ali z zagotavljanjem hranilnih snovi.

Odstopanja od normalne ravni glukoze so precej značilna. Hiperglikemija je mogoče izogniti z neprekinjeno nadziranje nivoja glukoze v krvi s prilagoditvijo odmerka insulina v raztopino za popolno parenteralno prehrano in uvedbo insulina subkutano, če je to potrebno. Hipoglikemijo lahko odpravimo s takojšnjim dajanjem koncentrirane dekstroze. Zdravljenje odvisnosti od stopnje hipoglikemije se daje intravensko v raztopini 50% dekstroze infuzijo ali 5% ali 10% raztopino dekstroze 24 ur pred nadaljevanjem popolno parenteralno prehrano skozi centralni venski kateter.

Odstopanja od normalne ravni elektrolitov in mineralnih snovi v krvi je treba popraviti s spremembo poznejše infuzije ali, če je nujno potreben popravek, z začetkom ustrezne infuzije v periferne žile. Nezadostnost vitaminov in mineralov je redko v primerih, ko so raztopine pravilno uporabljene. Dehidracijo lahko odpravimo z vnosom vode in 5% dekstroze v periferno veno.

Hipervolemija (njena prisotnost je mogoče domnevati, če je telesna masa večja od 1 kg / dan), če velike dnevne potrebe po energiji zahtevajo velike količine tekočine.

Pri nekaterih bolnikih, ki dobivajo popolno parenteralno prehrano več kot 3 mesece, se pojavi okvara presnove ali demineralizacija kosti (osteoporoza ali osteomalacija). Mehanizem ni znan. Napredovanje bolezni lahko povzroči hude periartikularne bolečine, bolečine v spodnjih okončinah in spodnji del hrbta. Začasno ali trajno prenehanje popolne parenteralne prehrane je edina znana metoda zdravljenja.

Neželeni učinki lipidne emulzije (vključno z dispnejo, alergijski kožne reakcije, slabost, glavobol, bolečine v križu, znojenje, vrtoglavica) so redke, vendar se lahko hitro pride, zlasti če je stopnja lipidov večja od 1,0 kcal / kg / h . Morda je začasna hiperlipidemija, zlasti pri bolnikih z ledvično ali jetrno insuficienco; zdravljenje običajno ni potrebno. Pozne neželeni učinki na lipidne emulzije: hepatomegaliji zmerno povečanje vrednosti jetrnih encimov v krvi, splenomegalija, trombocitopenija, levkopenija, zlasti pri nedonošenčkih z sindrom dihalne stiske - pljučne funkcije. Začasno ali trajno upočasnitev ali prekinitev infundiranja lipidne emulzije lahko preprečijo ali zmanjšajo te stranske reakcije.

Jetrni zapleti vključujejo disfunkcijo jeter, bolečo hepatomegalijo in hiperammonemijo. Lahko se razvijejo v kateri koli starosti, vendar so najpogostejši pri dojenčkih, še posebej pri prezgodnjih dojenčkih, katerih jetra so funkcionalno nezrele. Na začetku je popolna parenteralna prehrana tudi prehodna disfunkcija jeter, pri kateri se povečajo ravni transaminaz, bilirubina, alkalne fosfataze. Pozno ali vztrajno povečanje je lahko posledica prekomerne količine aminokislin. Patogeneza ni znana. Njihov prispevek verjetno povzroča holestaza in vnetje. Včasih se razvije progresivna fibroza. Zmanjšanje vnosa beljakovin v takih situacijah je lahko koristno. Boleča hepatomegalija nakazuje kopičenje maščobe; je treba zmanjšati vnos ogljikovih hidratov. Dojenčki lahko razvijejo hiperammonemijo. Simptomi vključujejo zaspanost, konvulzivno trzanje, splošno paralizo. Popravek je dodajanje arginina v količini 0,5-1,0 mmol / kg / dan. Pri dojenčkih z jetrnimi zapleti je treba aminokisline omejiti na 1,0 g / kg / dan.

Zapleti iz žolčnika vključujejo holelitiozo, stres žolča in holecistitis. Te zaplete lahko povzročijo ali poslabšajo z dolgotrajno zastojem žolča v žolčniku. Pomaga ji s spodbujanjem njegovega zmanjšanja z zagotavljanjem 20-30% energije iz maščob in zaustavitvijo infundiranja glukoze nekaj ur na dan. Pomaga tudi hrana skozi usta in enteralna prehrana. Nekaterim bolnikom s holelitiozo pomagajo metronidazol, ursodeoksiholna kislina, fenobarbital, holecistokinin.

[4], [5], [6]