Endometrioza in nosečnost

Med zdravstvenimi težavami reproduktivnega zdravja žensk imata endometrioza in nosečnost posebno mesto. To je verjetnost nosečnosti pri endometriozi - ginekološki patologiji, ki se kaže v nenormalnem širjenju celic žlezne notranje plasti maternice (endometrija) zunaj njene votline.

Ta problem je pomemben, saj endometrioza ni le eden glavnih razlogov za ginekološke operacije, temveč tudi vodilni vzrok ženske neplodnosti in kronične bolečine v medenici.

Kljub temu, da ima do 30-35 % žensk z endometriozo težave z zanositvijo, ginekologi na vprašanje – ali je nosečnost z endometriozo možna? – odgovarjajo pritrdilno.

Zakaj pri endometriozi ne pride do nosečnosti?

Strokovnjaki ne priporočajo enačenja endometrioze z neplodnostjo: pri ženskah s to boleznijo je lahko test nosečnosti za endometriozo pozitiven, saj je sposobnost zanositve odvisna od vrste in lokalizacije dishormonske endometrioidne heteropije, pa tudi od stopnje brazgotinskega adhezivnega procesa, značilnega za endometriozo. Vendar pa ne gre zanemariti niti negativnega vpliva te bolezni na plodnost.

Treba je opozoriti, da se vrste patologije v obliki genitalne in ekstragenitalne endometrioze razlikujejo po lokalizaciji: bodisi na organih reproduktivnega sistema bodisi na strukturah in organih medenice in trebušne votline. V vsakem primeru pa se njihov premik glede na normalen položaj pojavi pri različnih funkcionalnih motnjah. Klinične različice genitalne endometrioze so poškodbe jajčnikov, jajcevodov, materničnih vezi, nato pa se pojavi problem - zunanja endometrioza in nosečnost, s stopnjo sekundarne neplodnosti do 25 % primerov.

V primeru endometrioidne heteropije materničnega vratu, cervikalnega kanala in miometrija (mišične membrane) se problem opredeli kot notranja endometrioza maternice in nosečnost. Ker se endometrioza miometrija – adenomioza maternice – lahko pojavi vzporedno z miomom maternice, se ženske soočajo z dvojno težavo, kot sta nosečnost z miomom in endometrioza, ko so možnosti za materinstvo minimalne. Poleg tega, če pride do nosečnosti, miomski vozlički začnejo rasti, kar poveča tveganje za njeno prekinitev.

Pri ekstragenitalni razširitvi tkiv, podobnih notranji sluznici maternične votline, so najbolj prizadeti sečni mehur in sečnica, popkovni predel in sprednja trebušna stena, zlasti ob prisotnosti pooperativnih brazgotin.

Zakaj pa pri endometriozi ne pride do nosečnosti? Tukaj je nekaj primerov.

Endometrioza materničnega vratu in nosečnost: težave z zanositvijo nastanejo zaradi nastanka ciste (ene ali več) v cervikalnem kanalu, kar vodi do njegove deformacije in zožitve.

Retrocervikalna endometrioza in nosečnost: pri tej precej redki vrsti patologije se endometrijsko tkivo nahaja na zadnji strani materničnega vratu, ki se širi v zadnji vaginalni forniks, septum med nožnico in rektumom, črevesje, sečila in tudi v mišične stene maternice. Po mnenju strokovnjakov to otežuje zanositev, zdravljenje te klinične težave pa se lahko v posameznih primerih uporabi za njeno rešitev.

Endometrioza jajčnikov in nosečnost: zaradi bližine jajčnikov maternici je to eno najpogostejših mest za razvoj endometrioze. Zaradi pojava endometrioidnih cist jajčnikov pride do motenj v delovanju njihovega folikularnega aparata, torej v sposobnosti tvorbe jajčec in sinteze hormonov. Glejte več - Endometrioidna cista. Endometrioza jajčnikov je najverjetnejši vzrok neplodnosti.

Endometrioza jajcevodov in nosečnost: nastanek zunanjih (peritubalnih) adhezij lahko povzroči stenozo ali popolno obstrukcijo jajcevodov. V takih primerih oplojeno jajčece preprosto ne more vstopiti v maternično votlino in s to lokalizacijo patologije se pogosto pojavi zunajmaternična (zunajmaternična) nosečnost.

Epidemiologija

Strokovnjaki ameriške revije American Journal of Obstetrics & Gynecology ocenjujejo število žensk s to patologijo na 6–10 % (torej do 145–180 milijonov) – ne glede na starost in prisotnost otrok. Najprej gre za bolezen v rodni dobi: tipična starost ob diagnozi je od 25 do 29 let. Endometrioza je pogostejša pri ženskah z neplodnostjo in kroničnimi bolečinami v medenici (35–50 %). Rasni trend je višja stopnja endometrioze pri belih ženskah.

Po nekaterih študijah je endometrioza vzrok za 27–45 % primerov neplodnosti pri ženskah v rodni dobi. Glede na vrsto predstavljajo bolnice z genitalno endometriozo nekaj več kot 90 % kliničnih diagnoz, diagnosticirana ekstragenitalna endometrioza pa ne več kot 7–8 %.

Verjetnost obnovitve sposobnosti zanositve in rojstva otroka po celovitem zdravljenju endometrioze je odvisna od značilnosti ženskega telesa in resnosti bolezni ter lahko v blagih primerih doseže do 50 %, v hujših pa do 10 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dejavniki tveganja

Endometrioza se razvija pri ženskah različnih starosti, ginekologi in endokrinologi pa navajajo naslednje dejavnike, ki prispevajo k razvoju patologije:

• akutne in kronične oblike ginekoloških vnetnih bolezni;
• zgodovina splavov, zapletenih porodov ali carskih rezov;
• ginekološke operacije (laparoskopske in laparotomske), kavterizacija materničnega vratu, trebušne operacije na trebušnih organih;
• neravnovesje endogenih spolnih hormonov s povišanimi ravnmi estriola in estradiola ( hiperestrogenizem ), ki je povezano s spremembami v regulaciji v sistemu hipotalamus-hipofiza-jajčniki;
• imunske motnje;
• genetska predispozicija;
• prirojene ali pridobljene lezije hipotalamusa, hipofize, nadledvične skorje (ki vodijo do motenj sinteze številnih hormonov).

[ 6 ]

Simptomi endometrioza v nosečnosti

Endometrioza je kronična bolezen, ki jo spremlja intenzivna menstruacija in hude bolečine, pa tudi določene anatomske spremembe v medeničnem predelu, čeprav se pri 20-25 % žensk ta patologija nikakor ne kaže.

Nosečnost bolezni ne pozdravi, simptomi endometrioze med nosečnostjo pa so lahko od blagih do hudih. Za večino bolnic z endometriozo je nosečnost – zlasti po prvih nekaj tednih – obdobje olajšanja simptomov. To je predvsem posledica povečane ravni progesterona, povezane z nosečnostjo: medtem ko zdrava ženska med menstrualnim ciklom proizvede do 20 mg progesterona na dan, lahko nosečnica proizvede do 400 mg progesterona na dan (zaradi sinteze tega hormona s strani posteljice).

Prvi znaki nosečnosti z endometriozo so odsotnost menstruacije, saj progesteron preprečuje ovulacijo. Poleg tega ta hormon preprečuje luščenje sluznice maternice in upočasni rast njenih celic, zato lahko odsotnost menstruacije med nosečnostjo zmanjša tudi simptome, ki jih opazimo pri endometriozi, saj nenormalno locirana področja endometrija ustavijo krvavitev.

Vendar pa so študije pokazale, da imajo nekatere ženske z endometriozo zmanjšan ali odsoten odziv na progesteron, kar je mogoče pojasniti s splošno nizko občutljivostjo receptorjev, ki interagirajo s tem hormonom. V takih primerih se lahko pojavi endometrioza med nosečnostjo in izcedek (pikasti izcedek, rjav).

Simptomi endometrioze se lahko med nosečnostjo okrepijo. To so predvsem bolečine, povezane z dejstvom, da hitro rastoča maternica razteza cistične tvorbe in adhezije. V poznejših fazah nosečnosti pa se sinteza estrogena ponovno poveča (tudi zaradi njegove proizvodnje s strani posteljice), kar povzroči povečano rast endometrijskih celic in izrazitejše simptome patologije.

Kako poteka nosečnost z endometriozo?

Torej, prvič, kako endometrioza vpliva na nosečnost? In drugič, ali nosečnost pozdravi endometriozo?

Začnimo z drugim. Prej je nosečnost veljala za "zdravilo za endometriozo", vendar so številne študije pokazale, da to ne drži. Tudi če se simptomi bolezni med nosečnostjo umirijo (in razlogi za to so bili navedeni v prejšnjem razdelku), se pri večini žensk po porodu ali po koncu dojenja vrnejo, včasih z dvojno silo.

Nosečnost z endometriozo lahko poteka na različne načine. Ginekologi-porodničarji prva dva meseca (8 tednov) imenujejo najtežje obdobje: po statistiki se v teh obdobjih – medtem ko se tvori posteljica – zgodi spontani splav.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Obrazci

Tudi v ginekologiji obstajajo štiri stopnje endometrioze, ki v veliki meri določajo možnost nosečnosti.

Endometrioza 1. stopnje in nosečnost "mirno sobivata" precej dobro: žarišča patologije so majhna in samotna, nahajajo se plitvo; prizadenejo, kot je splošno prepričanje, le vaginalni del materničnega vratu in anatomske strukture majhne medenice. Strokovnjaki ocenjujejo možnosti zanositve na 75-80 %.

Endometrioza 2. stopnje in nosečnost: več je žarišč rasti endometrija, ki se nahajajo globlje v tkivih medenice, ki obdajajo mehur; v vdolbini parietalnega peritoneuma se lahko pojavi krvavitev; v predelu jajcevodov (z njihovim zoženjem) in jajčnikov je prisoten adhezivni proces. Verjetnost nosečnosti je približno 50 %.

Endometrioza 3. stopnje in nosečnost: heterotopična žarišča v maternici in jajcevodih so večkratna in globoka; prisotnost peritonealnih adhezij in majhnih enostranskih ali dvostranskih endometrioidnih cist na jajčnikih. Verjetnost nosečnosti ni večja od 30-40 %.

Endometrioza in nosečnost v 4. fazi: večkratna in globoka žarišča proliferacije endometrija v mehurju in medeničnem peritoneumu; večkratne goste adhezije trebušnih organov; bilateralne endometrioidne ciste jajčnikov znatne velikosti. Možnosti zanositve ne presegajo 15 %, saj spremembe v medeničnem in materničnem predelu negativno vplivajo na vgnezditev jajčeca in razvoj posteljice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zapleti in posledice

Poleg tega so najverjetnejše posledice in zapleti:

• krvavitev po 24. tednu nosečnosti, ki se običajno pojavi zaradi predležnosti posteljice ali odtrganja posteljice;
• smrt ploda pri približno 20 tednih;
• preeklampsija v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti;
• prezgodnji porod;
• nizka porodna teža;
• šibkost poroda in porod s carskim rezom.

Zapleti nosečnosti ob prisotnosti notranje endometrioze, zlasti miometrijske endometrioze, so povezani s povečanim pritiskom na mišično sluznico maternice, ko se izraz povečuje, kar je v drugi polovici nosečnosti preobremenjeno z rupturo maternice.

Redek, a hud in življenjsko nevaren zaplet endometrioze med nosečnostjo je krvavitev v trebušni votlini (hemoperitoneum), povezana bodisi z rupturo materničnih ali jajčnih žil bodisi s krvavitvami iz področij endometriotske heteropije.

[ 15 ]

Diagnostika endometrioza v nosečnosti

Zdravniki ne bodo ugotovili vzrokov endometrioze med nosečnostjo, saj obstaja več različic etiologije te bolezni, vključno z: embriološko teorijo razvoja patologije iz žleznih elementov Müllerjevih kanalov in Wolfovih teles; retrogradno menstruacijo; mutacijami genov, ki uravnavajo estrogenom induciran celični cikel endometrija v proliferativni in menstrualni fazi itd. Več informacij v članku - Endometrioza

Endometriozo je težko diagnosticirati. Edini dokončen način za postavitev natančne diagnoze je laparoskopija in pregled vzorca tkiva (biopsije), odvzetega med tem pregledom. Vendar pa se endometrioza v nosečnosti na ta način ne diagnosticira zaradi možnih tveganj, povezanih s perforacijo maternice, zmanjšanim uteroplacentalnim pretokom krvi in razvojem fetalne hipoksije, pa tudi zaradi nevarnosti intrauterine poškodbe ploda.

Instrumentalna diagnostika v obliki histeroskopije je prav tako nemogoča. Zato se opravi rutinski pregled, ultrazvok (ki, kot trdijo ultrazvočni diagnostiki, ne daje slike endometrioidne heteropije) in opravijo se vse potrebne krvne preiskave, vključno s hormonskimi ravnmi.

Zbiranje anamneze (z obveznim upoštevanjem družinske anamneze na ženski strani) ima posebno diagnostično vlogo. Na podlagi bolnikovih pritožb - bolečin med menstruacijo (njenega trajanja in intenzivnosti), bolečin med ali po spolnem odnosu, krvavega izcedka zunaj menstruacije, kroničnih bolečin v spodnjem delu trebuha ter v medeničnem in ledvenem predelu, ki niso povezane z menstruacijo, težav s črevesjem - lahko izkušen zdravnik domneva prisotnost endometrioze.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zdravljenje endometrioza v nosečnosti

Endometrioza se med nosečnostjo ne zdravi, vendar so nosečnice z endometriozo pod posebnim nadzorom v ženskih posvetovalnicah – s povečano pozornostjo do njihovega stanja, razvoja ploda in dodatnim spremljanjem nosečnosti. Hkrati je treba nosečnice s to patologijo opozoriti na vsa tveganja takšne nosečnosti.

Pri nenosečih ženskah je ključna sestavina konzervativnega zdravljenja endometrioze hormonska zdravila. Hormonsko zdravilo Visanne, ki se uporablja zunaj obdobja nosečnosti, je kontraindicirano za endometriozo med nosečnostjo.

Hormonsko zdravilo, ki vsebuje goserelin (analog GnRH – gonadotropin sproščujočega hormona), Zoladex za endometriozo med nosečnostjo, je prav tako kontraindicirano zaradi embriotoksičnih učinkov in povečanega tveganja za splav. Iz istega razloga so med nosečnostjo prepovedana podobna zdravila: Triptorelin, Diferelin (Decapeptyl), Buselerin, Leuprorelin.

Nosečnice z endometriozo ne smejo uporabljati zdravila Danazol (Danol, Danoval itd.), ki zavira sintezo hipofiznih hormonov.

Toda analog naravnega progesterona Duphaston za endometriozo med nosečnostjo (do 12-20 tednov) lahko ginekolog predpiše le v primerih navadnih splavov ali grozečega splava in le, če testi potrdijo pomanjkanje progesterona. Več podrobnosti v članku - Duphaston med nosečnostjo

Pri endometriozi je nosečnost povezana z določenimi težavami, na primer tveganje za splav pri tej bolezni se poveča za 76 % (v primerjavi z zdravimi ženskami), zato se ne morejo uporabljati niti ljudska zdravila, niti zeliščna zdravljenja, še posebej pa homeopatija!

Načrtovanje nosečnosti z endometriozo

Ženske imajo na splošno veliko več možnosti za zanositev, ko so stare 20 let (torej 20–30 let) kot ko so stare 30 let. Če so vam torej diagnosticirali endometriozo, začnite z načrtovanjem nosečnosti z endometriozo zgodaj.

Za to bolezen ni zdravila, obstaja pa zdravljenje, ki lahko ženskam pomaga v boju proti njenim simptomom in v primeru težav z nosečnostjo ustvari najugodnejše pogoje za uresničitev sanj o materinstvu.

Danes ginekologi uporabljajo hormonske terapije, vključno s peroralnimi kontraceptivi, zdravili progesterona in analogi GnRH. Vendar se večina teh zdravil lahko uporablja le omejeno časovno obdobje, stranski učinki pa lahko pri nekaterih ženskah povzročijo težave.

Strokovnjaki pravijo, da je najboljši način za načrtovanje nosečnosti z endometriozo popoln pregled in po potrebi kirurško zdravljenje – odstranitev endometrioznih lezij in izrezovanje cist, vozličkov in adhezij z laparoskopskim ali katerim koli drugim posegom.

Če zdravljenje ne uspe, reproduktivni specialisti ponudijo oploditev in vitro (IVF). Vendar pa je pred uporabo te metode potrebno ustrezno zdraviti endometriozo, saj priprava na IVF vključuje povečanje ravni estrogena, kar bo spodbudilo razvoj te patologije.

Preprečevanje

Preprečevanje endometrioze še ni razvito. Vendar pa lahko pravočasna zdravniška pomoč pri zdravstvenih težavah žensk pomaga prepoznati razvijajočo se patologijo in jo zdraviti.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Napoved

Prognoza za potek nosečnosti in njen izid v primeru diagnosticirane endometrioze je v veliki meri odvisna od fenotipskih značilnosti endometrija, vrste, lokacije in stopnje razvoja te patologije.

[ 22 ], [ 23 ]