Endometrioza (bolezen endometrioze)

Endometrioza je benigni pogoj, v katerem se delujoče endometrijsko tkivo implantira izven maternične votline. Endometrioza simptomi so odvisne od lokacije endometrija lezij in lahko vključujejo: dismenoreje, Dispareunija, neplodnost, motnje dizuricheskie in bolečine med gibanjem črevesja.

Diagnoza endometrioze se ugotavlja na podlagi biopsije, ki jo dobimo z laparoskopijo. Zdravljenje vključuje imenovanje protivnetnih zdravil, zdravil za zatiranje funkcije jajčnikov in zatiranje rasti endometrija. V hudih primerih, če otroka ni načrtovan za rojstvo, se izvede histerektomija z odstranitvijo jajčnikov.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

V strukturi ginekoloških bolezni endometrioza zasede tretje mesto po vnetnih boleznih genitalnih organov in miomah maternice. V diagnozi je diagnoza 2-10% žensk, ki so se najprej obrnile k ginekologu in 30% bolnikov, ki potrebujejo ginekološke operacije. Pri uporabi laparoskopije se žarišča endometrioze odkrijejo pri 20-50% žensk, ki trpijo zaradi neplodnosti neznane geneze.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vzroki endometrioza

Trenutno ni jasno oblikovane teorije o pojavu endometrijske heterotopije. Osnovni koncepti nastopa endometrioze (endometrioza):

• Embrionalni ("prirojena" oblika).
• Metaplastična.
• Endometrija (translokacija).

Večina raziskovalcev verjame, da se endometrioza razvije kot posledica presaditve živih endometrijskih celic, ki jih med jakostjo menstruacije v trebušno votlino vrže skozi jajcevodne cevi. Njihova privlačnost in rast žarišč endometrioze se pojavita, ko se spremeni imunološki status organizma.

Razvoj endometrioze (bolezen endometrioze) je določen s številnimi patogenetskimi dejavniki.

Vodilni patogenetski dejavniki:

• Hormonske motnje.
• Disfunkcija imunskega sistema in perverzni biološki odziv endometrijskih celic na spolne hormone.
• Ustavno dedno (genetsko) nagnjenje.
• Nezadostnost telesnega antioksidativnega sistema.
• Dolgotrajna napetost zaščitno-prilagoditvenih reakcij in zmanjšanje nespecifične odpornosti organizma.

Dodatni patogenetski dejavniki:

• Kršitve menstrualne funkcije (s pojavom menarhe).
• Vnetne bolezni notranjih genitalij, ki vodijo do anovulacije ali pomanjkanja funkcije rumenega telesa.
• Disfunkcija jeter in trebušne slinavke.
• Retrogradni val krčenja maternice od vratu do dna med menstruacijo.
• Kirurški posegi, vključno s carskim rezom in pogostim splavom, operacije na maternici in prenašanju maternice, diagnostična curettaža maternice.
• Dolgotrajna uporaba intrauterine kontracepcije.
• Stresne situacije.
• Poslabšanje ekološke situacije.

Ker se bolezen napreduje in se v postopku zdravljenja lahko spremeni pomen patogenih dejavnikov.

[16], [17]

Patogeneza

Najpogostejša hipoteza je prevoz endometrijskih celic iz maternične votline in njihova implantacija v druge organe. Retrogradni tok menstrualnega tkiva skozi jajcevodne cevi lahko olajša prenos notranjih celic endometrijskih celic; limfni in cirkulatorni sistemi lahko olajšajo tudi prenos endometrija na oddaljena območja (npr. Plevralno votlino).

Obstaja hipoteza o kelomični metaplazi: preoblikovanje koelomskega epitelija v žlezo, ki spominja na endometrij.

Mikroskopsko je endometrioza sestavljena iz žlez in stroma, ki je enaka endometriju. Ta tkiva vsebujejo estrogene in progesteronske receptorje ter tako rastejo, diferencirajo in krvavijo v odziv na hormonske spremembe med menstrualnim ciklusom.

Endometrioza je pogostejša pri sorodnikih prve stopnje bolnikov z endometriozo. Predpostavlja se, da je dednost dejavnik tveganja za razvoj te bolezni. Povečana incidenca endometrioze pri nulipare opozoriti, malorozhavshih, kot tudi pri ženskah z skrajšanem menstrualnega cikla (<27 dni), s prisotnostjo dolge menstruacije (> 8 dni) in pri bolnikih z malformacije Mullerian vodu.

Endometrioza se pojavi pri približno 10-15% žensk, starih 25-44 let, z aktivnim menstruacijo. Povprečna starost bolnikov z endometriozo je 27 let, vendar se ta bolezen lahko pojavi tudi pri mladostnikih.

Približno 25-50% neplodnih žensk trpi zaradi endometrioze. Bolniki s hudimi oblikami bolezni, prisotnost zarastline medenice postopka in kršitev medeničnega anatomije, je velika verjetnost, neplodnosti, ker se slabša delovna mehanizmi zajemanje jajce in jajcevodov prevoz. Nekateri bolniki z minimalnimi manifestacijami endometrioze in normalne anatomije medeničnih organov trpijo tudi neplodnost. Ti bolniki se lahko zmanjšajo plodnost zaradi motenj lutealne faze cikla ali prisotnosti sindroma luteinizacije neovulatornega folikla; proizvodnja peritonealnih prostaglandinov se poveča ali poveča aktivnost peritonealnih makrofagov (ki vodijo do fagocitoze) ali pa endometrij ne reagira.

Morebitni varovalni dejavniki vključujejo več nosečnosti, uporaba peroralnih kontraceptivov mikrodozirovannyh (pri stalnem ali serije načinu), redne vaje (še posebej, če je začel v 15. Letu starosti in trajanju 7 ur na teden).

Endometrioza je navadno omejena s peritonealno ali serozne površin trebuha, najpogosteje jajčniki, širokim vezi matochnopryamokishechnym kresttsovomatochnymi prostor in vezi. Manj pogosti je endometrioza na serozni površini majhnega in debelega črevesja, ureterjev, mehurja, vagine, materničnega vratu, na območju pooperativnih brazgotin, pleure in perikardija. Krvavitve iz peritonealnih endometriotskih žarišč prispevajo k razvoju vnetnega procesa, ki ga spremlja depozicija fibrina in tvorba adhezivov. Vse to vodi k anatomskim kršitvam medeničnega organa in trebušne votline.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Simptomi endometrioza

Pravilno ocenila pritožbo, podrobno zgodovino in prefinjeno analizo cilja podatkov raziskave pri bolnikih z endometrioza (endometrija bolezni) omogočajo zdravniku, da predhodno diagnozo in razviti ustrezen algoritem diferencialne diagnostične iskanja.

Simptomi endometrioze

Pritožbe. Med številnimi pritožbami pri bolnikih z endometriozo so:

Bolečina. Stopnja sindroma bolečine je odvisna od:

• lokalizacija in razširjenost procesa;
• stopnja uničenja endometrioze peritoneja majhne medenice, črevesja, organov urinskega sistema;
• trajanje bolezni.

V začetnem obdobju je bolečina ciklična. Z napredovanjem endometrioze se moti cikličnost bolečine, postanejo stalna in izčrpna, njihova intenzivnost se povečuje. Potem bolečina v medenici postane kronična; poudari, invalidnost ali invalidnost. V takih primerih je treba upoštevati, da je bolnik razvil sindrom trajne bolečine. Bolečina je lahko trajna, obsevana je do ledvene regije, križnice, kokice, anusa, perineuma. Odnos med intenzivnostjo sindroma bolečine in resnostjo endometrioze ni ugotovljen.

[25]

Menstrualna disfunkcija

Narava kršitev menstrualne funkcije je v veliki meri odvisna od lokacije žarišč endometrioze, stopnje poškodb na spolovilih in medeničnih organov. Najpogostejši so:

• Napredek algomenorrhea (z intrauterino endometrioza lezije na prevlake, endometrioza na jajčnikih, medenici peritonej, Sacro-maternične vezi pozadisheechnom z endometriozo lezij adrectal vlaken in steno danke).
• Menometronaagija (z intrauterino endometriozo in adenomiozo v kombinaciji z miomom maternice).
• Spotting pred in po menstruaciji, kontaktni madežev: izolacijo (za endometrioza vagine, materničnega vratu, materničnega vratu kanal, endometrioza, adenomioza maternice in jajčnikov).
• Nepravilna menstruacija (s kombinacijo endometrioze jajčnikov s sklerokistozomom).

Kršitev funkcije medeničnih organov

Disfunkcija mehurja ali rektuma (hematurija, napenjanje, zadrževanje blata, krvni duh v blatu) z endometriozo (endometrioza) teh organov.

Slabo reproduktivno funkcijo

Neplodnost: primarni, sekundarni, spontani splav. Ugotovljeno je, da 30-40% žensk z endometriozo trpi zaradi neplodnosti.

Zgodovina bolezni. V zgodovini bolezni je treba ugotoviti, kdaj je bilo zdravljenje prvotno zdravljenje z zdravnikom, s čim je bilo povezano (bolečine, menstrualne disfunkcije, neplodnosti, okvarjene funkcije sosednjih organov), kakšne spremembe so bile ugotovljene.

Rezultati instrumentalnih raziskav in zdravljenja. Posebno pozornost je treba nameniti uporabi hormonskih zdravil (ime, trajanje uporabe, prenašanje), njihov učinek na naravo sprememb menstrualne funkcije (cikličnost, trajanje, bolečina). Uporaba imunomodulatorjev, fiziobalne terapije (vrsta, trajanje zdravljenja, učinek) in druge metode zdravljenja.

Družinska zgodovina in herednost. Kršitve menstrualnih in generativnih funkcij v bližnji družini, pa tudi prisotnost endometrioze v njih, nam omogoča, da prevzamemo genetsko pogojenost teh bolezni.

Odložene bolezni. Najprej je treba ugotoviti migrira ginekoloških motenj (akutna in kronična adneksitisa) in porodniške in ginekološko operacijo, pri kateri proizvedene odprtino maternični votlini (konzervativno myomectomy, rekonstruktivne plastične kirurgije za materničnih malformacije, carskim rezom, šivanje perforacije na maternici, ektopična nosečnost itd.). Posebno pozornost je treba nameniti operacije na materničnem vratu (diatermohirurgicheskie, kriokirurgijo manipulacija). Če je zgodovina navedbo operativnih posegih na jajčnikih, je treba pojasniti obseg posegov in rezultat histološko preiskavo daljinskega priprave.

Pri zunajznanstvenih boleznih pozornosti si zaslužijo bolezni jeter, akutne in kronične nalezljive bolezni (pogoste poslabšanje, kar kaže na okvare imunskega sistema),

Menstrualna funkcija. Starost nastopa menarhea, pravilnosti, trajanja in obolevnosti (čas videza, lokalizacija, trajanje, obsevanje) so mesečno. Potrebno je določiti vrsto izpusta iz genitalnega trakta pred in po menstruaciji. Obilne in dolgotrajne menstruacije, ki imajo značaj meno- in metoralagije, so značilne za adenomiozo ali miomom maternice.

Genitalna funkcija. V prisotnosti nosečnosti je treba ugotoviti njihov potek in izid, zaplete med nosečnostjo in rojstvom (slabost dela, krvavitev v zaporednih in zgodnjih obdobjih po porodu itd.). Če pacient trpi zaradi neplodnosti, je treba določiti rezultate trajanja, rezultate študije (GAS, laparoskopija itd.).

Simptomi endometrioze z različnimi mesti vsadkov

Lokalizacija	Simptomi
Genitalni organi	Dismenoreja Bolečine v spodnjem delu trebuha in v medeničnem predelu Neplodnost Nepravilnost menstruacije Bolečine v lumbosakralni regiji
Gastrointestinalni trakt	Tenesmus in rektalna krvavitev, povezana z menstrualnim ciklusom Driska, obstrukcija debelega črevesa
Urinarni sistem	Hematurija in bolečina, povezana z menstrualnim ciklusom Omejevanje mišic
Kirurške brazgotine, popka	Bolečine in krvavitve, povezane z menstrualnim ciklusom
Lahka	Hemoptiza, povezana z menstrualnim ciklusom

Faze

Določanje stopenj bolezni pomaga zdravnikom oblikovati načrt zdravljenja in oceniti odziv na terapijo. Po podatkih Ameriškega združenja za reproduktivno medicino se endometrioza lahko klasificira po stopnjah: I - minimalna, II - enostavna, III - zmerna, IV - huda. Razvrstitev temelji na številu, lokaciji in globini implantacije ter prisotnosti ohlapnih ali gostih adhezivov.

Drugi sistem razvrščanja temelji na prisotnosti bolečine v medenici. Stopnja ocenjevanja bolečine je drugačna, zato je treba izboljšati obstoječe sisteme razvrščanja.

Simptomi endometrioze (endometrioza) so v veliki meri odvisni od lokalizacije endometrijske heterotopije.

Klasifikacija postavljanja endometrioze (bolezen endometrioze) [Zem K]

• Faza I - Foci endometrioze v majhni medenici in na vaginalni del materničnega vratu, ki je manjši od 5 mm. Tako jajcevodne cevi so mobilne in prožne.
• Korak II - žarišči endometrioze v medenici več kot 5 mm, kri v prostoru Douglas, endometrioze žarišča v mehurja peritubal periovarialnye in adhezije, stenoze ali izražena ampullar fimoze.
• Faza III - Žareče endometrioze v maternici, jajcevodih, čokoladnih cistah v jajčnikih, infiltraciji na področju sakro-uterinih ligamentov in širokih vezi.
• Faza IV - Extragenitalni endometioidni žarišči v trebušni votlini in v mehurju (cistoskopija), v pljučih in na koži

Odvisno od lokalizacije endometrijskih heterotopij so:

• genitalna endometrioza (lezija spolnih organov: maternica, vagina, jajčniki, peritoneum rektuma-maternice in vesik-materničnega prostora, perineum);
• extragenital endometrioze (razvoj patološkega procesa v drugih organov in sistemov: rektuma dodatku, tankega in debelega črevesa, je hernial vrečko, pljuč, plevralni votlini, kožo, popka, nog, oči, bezgavk, centralni živčni sistem, itd).

Klasifikacija endometrioze Ameriške družbe za plodnost (R-AFS, 1985).

• Majhne oblike: faza I (1-5 točk).
• Svetlobne oblike: stopnja II (6-15 točk).
• Zmerne oblike: III. Stopnja (16-40 točk). Več implantatov, endometrioidne ciste s premerom manj kot 2 cm, majhno število adhezivov.
• Težke oblike: stopnja IV (več kot 40 točk). Endometrijske ciste s premerom nad 2 cm, izražene adhezije jajcevodov in jajčnikov, oviranje jajcevodov, poškodbe črevesja in / ali poškodb sečil.

Adenomioza je lahko difuzna in osrednja (nodularna).

Klasifikacija adenomioze (notranja endometrioza) difuzne oblike (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Faza I - patološki proces je omejen na submukozno membrano maternice.
• Faza II - patološki proces prehaja v mišične sloje.
• Faza III - širjenje patološkega procesa na celotno debelino mišične stene maternice do njenega seroznega pokrova.
• IV. Stopnja - vključenost v patološki proces, poleg maternice, parietalni peritoneum medenice in sosednjih organov.

Klasifikacija endometrioidnih ciste jajčnikov

• Faza I - endometrioidne formacije majhnih točk na površini jajčnikov, peritoneum v rektumu-materničnem prostoru brez nastanka cističnih votlin.
• Faza II je endometrijska cista ene od jajčnikov z velikostjo ne več kot 5-6 cm z majhnimi endometrioidnimi vključki na peritoneumu medenice. Manjši adhezivni proces na območju materničnih prsi brez prisotnosti črevesja.
• Faza III - endometioidne ciste obeh jajčnikov. Endometrijska heterotopija majhne velikosti na seroznem pokrivanju maternice, jajcevodih in na parietalnem peritoneju majhne medenice. Izgovarjani proces adhezije v prsih maternice z delnim delovanjem črevesja.
• Faza IV - dvostranske endometrioidne ciste velikih jajčnikov (več kot 6 cm) s prehodom patološkega procesa na sosednje organe - mehur, rektum in sigmoidno debelo črevo. Razširjen proces adhezije.

Klasifikacija endometrioze rektovaginalnega septuma.

• Faza I - endometriotski žare se nahajajo v rektovaginalnem tkivu.
• Faza II - kalitev endometioidnega tkiva v materničnem vratu in vaginalni steni s tvorbo majhnih cist.
• Faza III - širjenje patološkega procesa na sakro-maternične vezi in serozni pokrov rektuma.
• IV. Stopnja - vpletenost v patološki proces rektalne sluznice, širjenje procesa na peritoneum v rektum-materničnem prostoru s tvorbo adhezivnega procesa v regiji materničnih prsi.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostika endometrioza

Diagnoza temelji na tipičnih simptomih bolezni. Diagnozo je treba potrditi z biopsijo, ki se izvaja z laparoskopijo, včasih z laparotomijo, vaginskim pregledom, sigmoidoskopijo ali cistoskopijo. Pri diagnosticiranju endometrioze v biopsijskem materialu je treba določiti intrauterine žleze in stromo. Endometrioza ima naslednje makroskopske znake: prisotnost prozornih, rdečih, rjavih, črnih vsadkov, katerih mere se med menstrualnim ciklusom spreminjajo; najbolj tipično območje endometrioze je medenični peritoneum, na katerem je določena ločila rdečih, modrih ali vijolično rjavih zrn večja od 5 mm.

Endometrioid premakne se lahko ugotovi z ultrazvokom, barijev prehoda skozi črevesje, intravensko urografijom, CT, MRI, vendar ugotovitve niso specifične in primerna za diagnozo. Na tej stopnji, so serološke markerji endometrioze (npr antigena raka serološki 125 [> 35 enot / ml] antiendometrioidnyh protitelesa), ki lahko pomagajo pri diagnozi, vendar ti podatki zahtevajo nadaljnjo obdelavo. Ženske, ki imajo endometriozo, je treba vedno pregledati za neplodnost.

Ciljni pregled bolnikov

Glede na ciklične spremembe v bolnikovem stanju, je povečanje manifestacij endometrioze (endometrioza) v drugi fazi menstrualnega cikla priporočljivo opraviti objektiven pregled bolnikov v tem obdobju.

Inšpekcija. Rast, telesna teža, tip telesa in ustava. Barvanje kože. Prisotnost in stanje brazgotin na sprednji trebušni steni, stanje popkovca. Oblika in stopnja razvoja mlečnih žlez.

Priporočljivo je, da se v drugi fazi menstrualnega ciklusa opravi ginekološki pregled za odkrivanje endometrijskih heterotopija 3-5 dni pred pričakovanimi mesečnimi obdobji. Pregled se začne s pregledom perineuma (brazgotine, infiltrati, razjede itd.).

Pri preučevanju vagine je treba pozornost nameniti območju zadnjega fornixa (poligozni porast, infiltracija). Pri preučevanju materničnega vratu je mogoče ugotoviti območja, kjer obstaja sum endometrioze (nodularne ali majhne cistične rastline, ki so jasno vidne na predvečer ali med menstruacijskim obdobjem). Na je palpacija maternice odvisna od njene oblike, velikosti, mobilnosti, bolečina, oceniti stanje prevlake (infiltracijo, bolečine v poraz svojega endometrioid bolezni) in posteriorni nožnice fornix (infiltracijo endometrioze). Kadar se zazna palpacija pršic maternice, se določi njihova velikost, gibljivost, občutljivost, konsistenca. Ocenjujemo stanje sakro-uterinih ligamentov (zgoščeno, napete, boleče, če jih prizadene endometriotska heterotopija).

Ginekološki pregled je eden najpomembnejših metod diagnosticiranja endometrioze.

• Potrebno je skrbno preučiti vulvo, vagino in maternični vrat, da bi odkrili znake endometrioze. Pri preučevanju vaginalnega dela materničnega vratu se vidijo endometrijske žarnice različnih velikosti in oblike (od majhnih do majhnih cist, premera 0,7-0,8 cm, različnih barv).
• V maternici iz maternice se v zadnjem vaginalnem trezorju zgodi zgoščevanje, povečanje, bolečina, infiltracija tkiv, spremembe lepila. Kadar je palpacija določena z zgoščevanjem, napetostjo in bolečinami sakro-uterinih ligamentov.
• V nodalni adenomiozi je maternica normalne velikosti ali rahlo povečana z gostimi bolečimi vozlišči v predelu dna, telesa ali vogalov. Pred menstruacijo in med njim se velikost vozlišč nekoliko poveča, maternica se mehča in močno povečuje bolečina. Z razpršeno adenomiozo velikost maternice doseže 5-8 tednov nosečnosti in več. Opazna je jasna povezava med velikostjo maternice in fazami menstrualnega ciklusa.
• Z endometriozo jajčnikov so boleče, nepremagljive, gosto, povečane jajčnike ali konglomerat pršic maternice z vidika enega ali obeh strani. Mere in bolečina konglomerata pršic maternice se razlikujejo glede na faze cikla. Endometrija ciste opredeljeni kot bolečin nastanka tumorjev jajčast različnih velikosti (povprečje 6,8 cm) tugoelasticheskoy doslednost omejenim gibljiv nameščena bočno in posteriorno iz maternice.
• Endometrioza rectovaginal septum v vaginalni (rektalno ali vaginal-) Študija je nastavljena na odkrivanje bolečin gosto Zanimiv neravno površino, velikost odmerek prvi dan 0,8-1 cm ali več (do 4-5 cm) na hrbtni površini maternične prevlake. Vozlišče je obdano z gosto bolečo infiltracijo, ki se razprostira na sprednjo steno rektuma in v zadnjem delu vaginalnega trezorja.

Kolposkopija. Izvaja se za vse paciente. V tej študiji je mogoče identificirati žarišča ectometrioze na materničnem vratu.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Preizkusi funkcionalne diagnostike

Za bolezen endometrioze so značilne monofazne (brez ovulacije) krivulje rektalne temperature ali počasnega zvišanja temperature v II. Fazi, kar kaže, da je funkcija korpusnega luteuma neustrezna. Prav tako je mogoče imeti dvofazno krivuljo, ki kaže na ovulacijo.

Sevanje metode raziskovanja

Rentgenske metode. Hysterosalpingografija je bolj smiselna v I. Fazi menstrualnega ciklusa. Čeprav je adenomioza prisotna sosednja tkiva, ta znak ni trajna. Izkrvna urografija razkriva vpletenost urinarnega trakta (ureterja, mehurja) v proces.

Irigoskopija se izvaja, če obstaja sum, da se endometrioza širi na spodnje dele debelega črevesa. V tem primeru se določi zožanje črevesnega črevesa ali njegova deformacija. Napake pri polnjenju imajo čiste in jasne konture.

Rentgenski pregled prsnega koša se izvaja s sumom na prsne oblike endometrioze (pljuča, pleura, diafragma). Med diferencialno diagnozo se izvede radiografski pregled ledvene hrbtenice.

Ultrazvočni pregled. Metoda omogoča ugotavljanje prisotnosti endometrioidnih cist v jajčnikih. Značilna neenakomerna skladnost vsebine ciste, tesna povezava z maternico. Zadnja endometrioza je predstavljena v obliki homogenega gostega infiltrata, dan pred ali med menstruacijo - celična struktura. Čeprav je adenomioza značilna nizka raven strukture miometrija, ta značilnost ni konstantna.

Računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco. Metode prispevajo k določitvi ne samo eksplicitnih lokalizacij heterotopij, temveč tudi manjših žarišč lezije spolne sfere. MRI je ena najbolj natančnih metod za ugotavljanje lokalizacije žarišč endometrioze (bolezen endometrioze) z razliko v gostoti raziskanih tkiv.

Invazivne metode za diagnozo endometrioze (endometrioza)

Laparoskopija. Metoda je najbolj informativna za diagnozo genitalne endometrioze. "Majhne oblike" endometrioze so opredeljene kot oči s premerom 1-5 mm, ki se dvigajo nad površino peritoneja, svetlo rdeče, temno rjave barve. Najpogostejša lokalizacija endometioidne heterotopije je peritoneum, ki pokriva sakro-uterine ligamente in rektalno-maternično votlino. Endometrijske ciste so opredeljene kot zaobljene formacije z gosto kapsulo, temno rjave vsebine, z obsežnimi konicami. Prepustnost cevi je določena z vnosom barvila skozi maternico.

Hysteroscopy. Če obstaja sum endometrioze maternice (adenomioza), se histeroskopija izvaja v I. Fazi cikla. V tem primeru se lahko na ozadju tanke sluznice nahajajo ustje endometioidnih prehodov zaokrožene, ovalne in reže, temno rdeče ali modrikaste, iz katerih poteka krv.

Histomorfološke študije

Vsi deli odstranjenega organa se preiskujejo za preverjanje in odkrivanje patomorfoloških študij, značilnih za endometriozo.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza genitalne endometrioze se izvaja z:

• mioma maternice;
• kronični endometritis;
• hiperplastični procesi endometrija;
• tumorji jajčnikov;
• metroflebitom;
• maligne novotvorbe genitalij;
• tubo-jajčne oblike vnetne etiologije.

Zdravljenje endometrioza

Cilj zdravljenja endometrioze je odstranitev žarišč endometrioze, olajšanje kliničnih simptomov, ponovna vzpostavitev reproduktivne funkcije.

Indikacije za hospitalizacijo

• Sindrom hudega bolečin, ki ne preneha z uvajanjem drog.
• Ruptura endometioidne ciste.
• Metroragija, povezana z adenomiozo.
• Načrtovano kirurško zdravljenje.

S prevladujočimi oblikami bolezni in visokim tveganjem ponovitve je sodoben pristop k zdravljenju bolnikov z endometriozo kombinacija kirurške metode in hormonske terapije.

Pri izbiri metode za zdravljenje endometrioze je treba upoštevati naslednje dejavnike:

• starost;
• odnos do reproduktivne funkcije;
• osječno stanje in prenesene bolezni;
• osebnostne značilnosti, psihosomatski status (profil);
• lokalizacija, razširjenost in resnost (anatomske in morfološke spremembe, kot so vnetni, brazgotin adhezij, hiperplazije endometrija, destruktivnih sprememb jajčnikov in maternice, itd).

Glavne metode zdravljenja endometrioze so:

1. Kirurško zdravljenje.
2. Konzervativno zdravljenje, vključno s hormonsko in pomožno (sindromsko) terapijo.
3. Kombinirano zdravljenje (kirurško in konzervativno).

Kirurško zdravljenje

Obseg kirurškega zdravljenja endometrioze določi njegova klinična oblika in stopnja patološkega procesa.

Navedba za operacijo:

• Endometrijske ciste (endometriomi).
• Notranja endometrioza (adenomioza maternice), ki jo spremlja težka krvavitev in anemija.
• Neučinkovitost hormonskega zdravljenja, nestrpnost do hormonskih zdravil.
• Endometrioza pooperativnih brazgotin, popka, perineum.
• Nadaljnja stenoza lumina črevesja ali urejevalcev kljub odstranitvi ali zmanjšanju bolečin pod vplivom konzervativnega zdravljenja.
• Kombinacija endometrioze z anomalijami genitalij (endometrioza pomožnega rogova).
• Kombinacija hysteromyoma predmet operaciji, z nekaj lokalizacije endometriozo (maternična ožine pozadisheechnogo et al.).
• Endometrioza (endometrija bolezni) pri bolnikih z rakom, ki je bila izvedena glede na kirurški, radioterapijo in / ali kemoterapijo (rak jajčnikov, rak ščitnice, rak želodca, rak kolona in drugi.); malo drugače s karcinomom prsi. S to lokacijo se zoladex lahko uporablja za zdravljenje endometrioze.
• Kombinacija endometrioze in neplodnosti, ko nosečnost ne pride v 2 letih. Operacija se izvaja v obliki varčevanja.
• Prisotnost somatske patologije, razen možnosti podaljšane hormonske terapije (holelitiaza, urolitiaza, tireotoksikoza, hipertenzivna bolezen s kriznim tokom).
• Kombinacija endometrioze z nefroptozo, ki zahteva kirurško korekcijo, ali sindrom Allen-Masters.

Endometrioza zmernega in hudega tečaja se najbolj učinkovito zdravi z ablacijo ali izločanjem čim več lokacij endometrioze, medtem ko reproduktivni potencial ostane. Indikacije za operacijo so omejene razpoložljivosti izrastki endometrioiza precejšnje adhezije v predelu medenice, jajcevodov zapora, prisotnost izčrpavajoče bolečine v medenici in željo za ohranitev bolnikovega reproduktivne funkcije.

Endometrioza se zdravi tudi z mikro-kirurškimi metodami, da se prepreči adhezijo. Laparoskopija se uporablja za odstranjevanje lezij; peritonealno ali jajčevodno endometioidno heterotopijo lahko odstranimo z elektrokerifikacijo ali izparevanjem in izrezom z laserjem. Po tej terapiji se plodnost povrne v 40-70% in obratno sorazmerna z resnostjo endometrioze. Če resekcija ni popolna, lahko imenovanje peroralnih kontraceptivov ali agonistov GnRH poveča stopnjo rodnosti. Laparoskopska resekcija sakro-uterinih ligamentov z elektrokarakteristiko ali lasersko izločitvijo lahko zmanjša medenične bolečine. Nekateri bolniki morajo opraviti predkrtalno nevrekonomijo.

Histerektomijo se izvaja pri bolnikih, ki imajo endometriozo in bolečine v medenici izčrpavajoče narave, in pri bolnikih, ki so izpolnjevali funkcijo razmnoževanja. Po odstranitvi maternice in obeh jajčnikov v pooperativnem obdobju se lahko uvrsti v estrogen ali, če boste prihranili veliko količino endometrija tkiva, imenovanje estrogena se lahko odloži za 46 mesecev; Med tem časovnim obdobjem so potrebni supresivni zdravili. V povezavi z estrogeni ima lahko podaljšan progestin (npr medroksiprogesteron-acetata 2,5 mg peroralno enkrat na dan 1), ker se lahko čisti estrogena vodi do hiperplazije in proliferacijo preostale endometrialnoi tkiva in rak endometrija.

Konzervativno (hormonsko in pomožno) zdravljenje

Cilj hormonske terapije je razvoj atrofičnih sprememb v tkivu endometrijske heterotopije. Vendar pa hormonska terapija ne odpravlja morfološkega substrata endometrioze, temveč ima posreden učinek na to; To pojasnjuje simptomatski in klinični učinek zdravljenja.

Izbira zdravil in metod za njihovo uporabo sta odvisni od starosti bolnika, lokacije in obsega endometrioze, prenašanja zdravil, prisotnosti sočasne ginekološke in somatske patologije.

Gonadotropin-sproščujoči hormonski agonisti:

• buserelin kot depo oblik / m 3,75 mg 1-krat na 28 dni buserelin ali kot sprej v odmerku 150 mikrogramov v vsako nosnico 3-krat dnevno od 2. Dan menstrualnega cikla;
• goserelin n / a 3,6 mg enkrat na 28 dni;
• triptolin (v obliki depotnih oblik) IM v odmerku 3,75 mg enkrat v 28 dneh; Gonadotropin-sproščujoči hormonski agonisti so izbrana zdravila pri zdravljenju endometrioze. Trajanje zdravljenja je 3-6 mesecev.

Ko pomembni stranski učinki, povezani z razvojem hypoestrogenic učinkov (navali vročine, potenje, palpitacije, živčnost, urogenitalnih motnje itd), prikazano lastni pripravke povratna terapije za hormonsko nadomestno terapijo (npr tibolon 1 tableta na dan v neprekinjeno delovanje za 3-6 mesecev).

• Natrijev Dalteprin se daje peroralno za 1 kapsulo (100 ali 200 mg) 3 ali 4-krat na dan (dnevni odmerek 400-800 mg) za 3-6 mesecev, manj kot 12 mesecev.
• Gestrinon se daje peroralno 2,5 mg dvakrat na teden 6 mesecev.
• COC je predpisan od 1. Do 21. Dan menstruacijskega ciklusa ali stalno 6-12 mesecev.

Progestogeni:

• medroksiprogesteron acetat peroralno 30 mg / dan ali IM 150 mg odložene snovi vsake 2 tedne v obdobju 6-9 mesecev;
• dydrogesteron peroralno 10-20-30 mg / dan za 6-9 mesecev.

Za hormonsko zdravljenje endometrioze se trenutno uporabljajo naslednje skupine zdravil:

• kombinirani estrogen-gestagen preparati (silažni marvel ipd.);
• progestini (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageni (gestrion);
• antigonadotropini (danazol, dannogen);
• agonist GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• antiestrogenov (tamoksifen, zzzonij);
• anabolni steroidi (neaktivni, retabolilni).

Pri izbiri zdravila in metoda hormonske terapije je treba upoštevati:

• Starost bolnika. V aktivni reproduktivni dobi (do 35 let) je treba dati prednost progestinom, nato kombiniranim zdravilom za estrogen-progestin, anaboličnim steroidom; uporaba androgenov mora biti minimalna. V starosti nad 35 let, če ni kontraindikacij, je dovoljeno uporabljati različne droge.
• Sočasni simptomi in sindromi: hiperpolimenoreja, virilni sindrom, prekomerna telesna teža.
• Stanje reproduktivnega sistema: sočasne bolezni (npr. Mlečne žleze), v katerih se lahko pojavijo kontraindikacije za predpisovanje zdravil.
• Poklic. Gestagenske lastnosti progestinov lahko povzročijo glasovne spremembe (zvočniki, pevci, igralke, učitelji itd.).
• Ozadje hormonski profil: raven gonadotropinov in spolnih steroidov v krvnem serumu ali njihovih metabolitov v urinu.
• Obdobje terapije: pred kirurško fazo in v pooperativnem obdobju.
• Dejavnost manifestacije kliničnih oblik endometrioze.
• Potreben način uporabe (kontinuirano ali ciklično) zdravil (za hormonske kontraceptive in gestagene).

Prisotnost ali odsotnost kontraindikacij za uporabo hormonskih zdravil v konzervativni terapiji, ki so:

• Polivalentna alergija.
• Preobčutljivost za specifična zdravila.
• Tromboza, trombembolični procesi, kronični tromboflebitis, hiperkoagulabilni sindrom.
• Nosečnost, dojenje.
• Kombinacija endometrioze z miom maternice *.
• Bolezni mlečnih žlez **.
• Porfir
• Bolezni jeter (ciroza, akutni in kronični hepatitis, Rotorjev sindrom, Dubin-Johnsonov sindrom, holestatska zlatenica).
• Bolezni krvi (levkopenija, trombocitopenija, hiperkalcemija).
• Izkrivljanje nejasne etiologije iz genitalnega trakta.

* Izjema za monofazne estrogen-progestagenske droge.

** Izjema za gestagene.

• Herpes, zlatenica nosečnic v anamnezi, otoskleroza, hudo srbenje. .
• Displazija epitelija cerviksa in cervikalnega kanala.
• Tumorji materničnih prsi.
• Bolezni ledvic v fazi dekompenzacije njihove funkcije (vključno z urolitiazo).
• Diabetes mellitus.
• Hipertenzivna bolezen (stopnja II-B).
• Bolezni vidnih vidov (glavkoma).
• Ekološke bolezni centralnega živčnega sistema in manično-depresivne bolezni (huda depresija).
• Maligni tumorji katere koli lokalizacije.

Izvajanje hormonskega zdravljenja je namenjeno ustvarjanju učinka "imaginarne nosečnosti" ali "terapevtske amenoreje". Začetek nosečnosti pri zdravljenju endometrioze je znak za odpravo hormonskih zdravil in izvajanje ukrepov za njegovo ohranitev. Med hormonsko terapijo je treba preprečiti poškodbe jeter, prebavnega trakta in poškodb ledvic. Kontrolni testi vsaj enkrat v treh mesecih.

Merila za učinkovitost terapije so:

• dinamika kliničnih manifestacij endometrioze;
• rezultate histološkega pregleda.

Endometrioza se zdravi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Diferencirano zdravljenje je treba izvajati posamično, ob upoštevanju starosti pacienta, simptomov bolezni, želje po vzdrževanju reproduktivne funkcije. Izbrana zdravila so sredstva za zatiranje funkcije jajčnikov, rast in aktivnost endometrioze. Učinkovita konzervativna kirurška resekcija čim več endometrioidnih kalčkov; opravljajo varčevalne operacije in predpisujejo priprave. V hudih primerih so preparati za zatiranje funkcije jajčnikov in zatiranje rasti endometrijskega tkiva peroralni kontraceptivi, ki se uporabljajo v kontinuirnem načinu, agonisti GnRH in danazol. Agonisti GnRH začasno zavirajo nastajanje estrogenov, vendar zdravljenje ne sme trajati več kot 6 mesecev, saj lahko daljša uporaba povzroči izgubo kostne mase. Če zdravljenje traja več kot 4-6 mesecev, se na to terapijo doda dnevni vnos majhnih odmerkov peroralnih kontraceptivov. Danazol je sintetični androgen in antigonadotropin, zavira ovulacijo. Vendar pa androgeni škodljivi učinki zdravila omejujejo njegovo uporabo. Po dajanju danazolskih ali GnRH agonistov se peroralni kontraceptivi dajejo ciklično ali kontinuirano; lahko tudi upočasnijo napredovanje bolezni in zagotovijo kontracepcijski učinek za ženske, ki v prihodnosti ne želijo zanositi. Po farmakoterapiji bolnikov, ki trpijo zaradi endometrioze, se stopnje rodnosti obnovijo v 40-60%. Nejasno je, ali se reproduktivna funkcija izboljša pri zdravljenju minimalne ali blage endometrioze.

[37], [38], [39]

Pomožno (sindromsko) zdravljenje

Izvajanje sindromske obravnave endometrioze je usmerjeno v zmanjšanje bolečin, izgube krvi itd. In vključuje uporabo sredstev:

• nesteroidna protivnetna zdravila (zaviralci prostaglandinov);
• imunokorekcijo (levomizol, timogen, tsikloferon);
• antioksidativne terapije (GBO, tokoferol acetat itd.);
• desenzibilna terapija (natrijev tiosulfat);
• korekcija psihosomatskih in nevrotičnih motenj (radon, jod-bromne kopeli);
• zdravljenje sočasnih bolezni.

[40], [41], [42], [43]

Kombinirano zdravljenje

Zamisel, da so pacienti endometrioze izpostavljeni pretežno radikalnemu kirurškem posegu, ki je obstajal že desetletja, je nadomestil trend k kombiniranemu zdravljenju tega kontigenta bolnikov. Ta taktika pomeni operativno zdravljenje (glede na indikacije) na principih zmanjševanja kirurške travme v kombinaciji s hormonsko korekcijo in različnimi vrstami pomožne terapije.

Vodilna vloga pri kombiniranem zdravljenju genitalne endometrioze je kirurško zdravljenje. Na prvi stopnji endosurgical intervencije, laparoskopijo in omogoča objektivno izbiro bolnikov za laparotomijo v prejšnjih fazah sluznice sosednjih organov, odstranite najbolj prizadetih območij, da krioterapija postelja prodrli na daljavo in majhno žarišča endometrioze.

Po opravljeni operaciji za endometriozo (še posebej za ohranjanje organov, nekorikalne, pa tudi v skupnem postopku in kombinirani obliki) je adjuvantno terapevtsko modulacijsko zdravljenje indicirano 6-12 mesecev. Izbor hormonov in trajanje zdravljenja po operaciji je treba izvesti za vsakega bolnika se razlikuje glede na stopnjo pojava bolezni, sočasno somatskih patologij imunskega sistema.

[44], [45], [46]

Rehabilitacija

• Izvajanje splošne restavrativne terapije (vadbene terapije, multivitamini, kalcijev preparati).
• Velika večina bolnikov po operaciji je treba izvajati 6-12 mesecev. Zdravljenje proti relapsu, še posebej pri izvajanju prihrankov. Zdravljenje poteka z obvezno vključitvijo hormonskih zdravil in imunomodulatorjev. Slednje so še posebej potrebne po obsežnih operacijah pogostega genitalija in ekstgenigitalne endometrioze, ko se primanjkljaj sekundarnega imunskega sistema izrazito izrazi. Hormonska terapija je indicirana po dvostranski ovariektomiji, če je radikalna odstranitev ekstrogenitalne endometrioze neuspešna. Ugotovljeno je, da hormonska terapija, imenovana takoj po operaciji, znatno izboljša rezultate zdravljenja in zmanjša pogostnost ponovitve bolezni. Klinično okrevanje se pojavi v 8-krat pogosteje v primeru hormonske terapije takoj po kirurški odstranitvi endometrioze.
• Namen in potek zdravljenja anti-progestinov (djufaston, norkolut, ki niso ovlon idr.) Po dejavnikov izpostavljenosti, ki prispevajo k poslabšanju bolezni (splava diatermohirurgicheskie manipulacije na materničnem vratu, poslabšanje vnetnih bolezni, itd) je priporočljivo.
• Fizikalni dejavniki brez pomembne termične komponente (zdravilna elektroforeza, ultrazvok, magnetofori, diadinamični tokovi itd.) So predpisani z namenom izvajanja resorpcije in protivnetne terapije, ki preprečuje »adhezije«.
• Po odstranitvi endometrioze kirurško ali zmanjšano imunostjo njihovih dejavnostih hormonskih pripravkov za odpravo nevropsihiatrična manifestacije, adhezije in brazgotine tkiv infiltracij in normachizatsii funkcije gastrointestinalnega trakta je smotrno uporabiti resort faktorje (radon in jodo-broma vodo).
• Zdravljenje izrazitih nevroloških manifestacij pri bolnikih z endometriozno boleznijo omogoča ne samo odpravljanje lezij perifernega živčnega sistema, ampak tudi preprečevanje razvoja nevrotičnih podob. Terapija mora biti namenjena glede na ugotovljene nevrološke sindrome. Uporaba fizičnih in resort dejavnikov, tranquilizers, analgetiki, psihoterapija, akupunktura omogoča hitrejšo odpravo nevroloških motenj.

Napoved

Uspeh kirurškega posega za obnovitev reproduktivne funkcije je odvisen od razširjenosti endometrioze: učinkovitost zdravljenja na 1. Stopnji bolezni je 60%, pri prevladujoči endometriozi - 30%. V 19% bolnikov se razvijejo recidivi bolezni v 5 letih po operativnem zdravljenju.

Ko se uporablja hormonska terapija, 70-90% žensk opazi bolečino in zmanjša intenziteto menstrualne krvavitve. Pogostost ponovitve endometrioze eno leto po poteku zdravljenja je 15-60%, pogostost nosečnosti je 20-70%, odvisno od skupine zdravil.