Endometrioza (endometrioidna bolezen)

Endometrioza je benigno stanje, pri katerem se delujoče endometrijsko tkivo vgnezdi zunaj maternične votline. Simptomi endometrioze so odvisni od lokacije endometriotskih lezij in lahko vključujejo dismenorejo, dispareunijo, neplodnost, disurične motnje in bolečine med odvajanjem blata.

Diagnoza endometrioze se postavi na podlagi biopsije, pridobljene z laparoskopijo. Zdravljenje vključuje predpisovanje protivnetnih zdravil, zdravil za zaviranje delovanja jajčnikov in zaviranje rasti endometrija. V hujših primerih bolezni, če rojstvo otroka ni načrtovano, se izvede histerektomija z odstranitvijo jajčnikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

V strukturi ginekoloških bolezni se endometrioza uvršča na tretje mesto za vnetnimi boleznimi spolnih organov in materničnimi fibroidi. Diagnosticira se pri 2–10 % žensk, ki se prvič posvetujejo z ginekologom, in pri 30 % bolnic, ki potrebujejo ginekološke operacije. Pri laparoskopiji se žarišča endometrioze odkrijejo pri 20–50 % žensk, ki trpijo zaradi neplodnosti nejasne geneze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vzroki endometrioza

Trenutno ni jasno oblikovane teorije o nastanku endometrioidnih heterotopij. Glavni koncepti nastanka endometrioze (endometrioidne bolezni):

• Embrionalna ("prirojena" oblika).
• Metaplastično.
• Endometrij (premestitev).

Večina raziskovalcev meni, da se endometrioza razvije kot posledica presaditve živih endometrijskih celic, ki se med menstruacijo izločijo skozi jajcevode, v trebušno votlino. Njihova primesa in rast endometrioznih žarišč se pojavita, ko se spremeni imunološki status telesa.

Razvoj endometrioze (endometrioidne bolezni) je odvisen od številnih patogenetskih dejavnikov.

Vodilni patogenetski dejavniki:

• Hormonske motnje.
• Disfunkcija imunskega sistema in perverzen biološki odziv endometrijskih celic na spolne hormone.
• Konstitucijsko-dedna (genetska) predispozicija.
• Pomanjkanje antioksidativnega sistema v telesu.
• Dolgotrajni stres zaščitno-prilagoditvenih reakcij in zmanjšanje nespecifične odpornosti telesa.

Dodatni patogenetski dejavniki:

• Menstrualna disfunkcija (od začetka menarhe).
• Vnetne bolezni notranjih spolovil, ki vodijo do anovulacije ali insuficience funkcije rumenega telesa.
• Motnje jeter in trebušne slinavke.
• Retrogradni val krčenja maternice od materničnega vratu do fundusa med menstruacijo.
• Kirurški posegi, vključno s carskimi rezi in pogostimi splavi, operacije maternice in materničnih prilog, diagnostična kiretaža maternice.
• Dolgotrajna uporaba intrauterinih kontracepcijskih sredstev.
• Stresne situacije.
• Poslabšanje okoljskih razmer.

Z napredovanjem bolezni in med zdravljenjem se lahko pomen patogenetskih dejavnikov spremeni.

[ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Najbolj sprejeta hipoteza je, da se endometrijske celice prenašajo iz maternične votline in se vsadijo v druge organe. Retrogradni tok menstrualnega tkiva skozi jajcevode lahko olajša intraabdominalni transport endometrijskih celic; limfni in krvni obtok lahko prav tako olajšata transport endometrija na oddaljena mesta (npr. plevralno votlino).

Obstaja hipoteza o celomski metaplaziji: preobrazbi celomičnega epitelija v žleze, ki spominjajo na endometrij.

Mikroskopsko endometriozo sestavljajo žleze in stroma, identične endometriju. Ta tkiva vsebujejo receptorje za estrogen in progesteron ter zato rastejo, se diferencirajo in krvavijo kot odziv na hormonske spremembe med menstrualnim ciklom.

Endometrioza je pogostejša pri sorodnikih prve stopnje bolnikov z endometriozo. Dednost velja za dejavnik tveganja za razvoj bolezni. Povečana incidenca endometrioze je opažena pri ženskah, ki niso imele nobenega otroka, so imele malo otrok, skrajšane menstrualne cikle (<27 dni), podaljšane menstruacije (>8 dni) in anomalije Müllerjevega kanala.

Endometrioza se pojavi pri približno 10–15 % žensk, starih od 25 do 44 let, z aktivno menstruacijo. Povprečna starost bolnic z endometriozo je 27 let, vendar se bolezen lahko pojavi tudi pri najstnicah.

Približno 25–50 % neplodnih žensk ima endometriozo. Bolnice s hudimi oblikami bolezni, z medeničnimi adhezijami in nenormalno anatomijo medenice, so bolj dovzetne za neplodnost, ker so mehanizmi zajemanja jajčec in prenosa skozi jajcevode oslabljeni. Nekatere bolnice z minimalnimi manifestacijami endometrioze in normalno anatomijo medenice trpijo tudi zaradi neplodnosti. Te bolnice imajo lahko zmanjšano plodnost zaradi nenormalne lutealne faze cikla ali prisotnosti sindroma luteinizacije neovuliranega folikla; povečano proizvodnjo peritonealnih prostaglandinov ali povečano aktivnost peritonealnih makrofagov (kar vodi v fagocitozo) ali pa endometrij ni receptiven.

Med možne zaščitne dejavnike spadajo večplodne nosečnosti, uporaba mikrodoziranih peroralnih kontraceptivov (neprekinjeno ali ciklično) in redna vadba (zlasti če se začne pred 15. letom starosti in 7 ur na teden).

Endometrioza je običajno omejena na peritonealne ali serozne površine trebušnih organov, najpogosteje na jajčnike, široke vezi, uterorektalni prostor in uterosakralne vezi. Manj pogosta je endometrioza na serozni površini tankega in debelega črevesa, sečevoda, mehurja, nožnice, materničnega vratu, na območju pooperativnih brazgotin, plevre in perikarda. Krvavitev iz peritonealnih endometrioidnih žarišč prispeva k razvoju vnetnega procesa, ki ga spremlja odlaganje fibrina in nastanek adhezij. Vse to vodi do anatomskih motenj medeničnih organov in trebušne votline.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi endometrioza

Pravilno ocenjene pritožbe, podrobna anamneza in analiza podatkov objektivnega pregleda pri bolnicah z endometriozo (endometrioidno boleznijo) omogočajo zdravniku, da postavi predhodno diagnozo in razvije pravilen algoritem za diferencialno diagnostično iskanje.

Značilnosti simptomov endometrioze

Pritožbe. Med velikim številom pritožb so pri bolnicah z endometriozo vodilne:

Bolečina. Resnost sindroma bolečine je odvisna od:

• lokalizacija in razširjenost procesa;
• stopnja endometrioze, ki prizadene medenični peritoneum, črevesje in sečil;
• trajanje bolezni.

V začetnem obdobju je bolečina ciklična. Z napredovanjem endometrioze se ciklična narava bolečine moti, postane stalna in izčrpavajoča, njena intenzivnost pa se povečuje. Nato bolečina v medenici postane kronična; astenija se stopnjuje, sposobnost za delo pa je zmanjšana ali izgubljena. V takih primerih je treba upoštevati, da se je pri bolnici razvil sindrom perzistentne bolečine. Bolečina je lahko stalna in seva v ledveni predel, križnico, trtico, anus in presredek. Razmerje med intenzivnostjo sindroma bolečine in resnostjo endometrioze ni bilo ugotovljeno.

[ 25 ]

Menstrualna disfunkcija

Narava menstrualne disfunkcije je v veliki meri odvisna od lokacije žarišč endometrioze, stopnje poškodbe genitalij in medeničnih organov. Najpogostejše so:

• Progresivna algomenoreja (z intrauterino endometriozo s poškodbo preže, endometriozo jajčnikov, medeničnim peritoneumom, sakrouterinimi ligamenti, retrocervikalno endometriozo s poškodbo pararektalnega tkiva in stene rektuma).
• Menometroragija (z intrauterino endometriozo in adenomiozo v kombinaciji z materničnimi fibroidi).
• Krvavitev pred in po menstruaciji, kontaktni krvavi izcedek (z endometriozo nožnice, materničnega vratu, cervikalnega kanala, endometriozo jajčnikov in adenomiozo maternice).
• Neredna menstruacija (s kombinacijo endometrioze jajčnikov in sklerocistične bolezni).

Disfunkcija medeničnih organov

Disfunkcija mehurja ali danke (hematurija, napihnjenost, zaprtje, kri v blatu), kadar te organe prizadene endometrioza (endometrioidna bolezen).

Reproduktivna disfunkcija

Neplodnost: primarna, sekundarna, spontani splav. Ugotovljeno je bilo, da 30–40 % žensk z endometriozo trpi za neplodnostjo.

Anamneza bolezni. V anamnezi bolezni je treba ugotoviti, kdaj je bolnik prvič obiskal zdravnika, s čim je bil povezan (bolečina, menstrualna disfunkcija, neplodnost, disfunkcija sosednjih organov), katere spremembe so bile odkrite.

Rezultati instrumentalnega pregleda in zdravljenja. Posebno pozornost je treba nameniti uporabi hormonskih zdravil (ime, trajanje uporabe, toleranca), njihovemu vplivu na naravo sprememb menstrualne funkcije (cikličnost, trajanje, bolečina). Uporaba imunomodulatorjev, fiziobalneoterapije (vrsta, trajanje zdravljenja, učinek) in drugih metod zdravljenja.

Družinska anamneza in dednost. Menstrualna in reproduktivna disfunkcija pri bližnjih sorodnikih, pa tudi prisotnost endometrioze pri njih, kažejo na genetsko osnovo za te bolezni.

Pretekle bolezni. Najprej je treba izvedeti o preteklih ginekoloških boleznih (akutni in kronični adneksitis), porodniških in ginekoloških operacijah, med katerimi je bila odprta maternična votlina (konzervativna miomektomija, rekonstruktivne in plastične operacije zaradi malformacij maternice, carski rez, šivanje perforacij na maternici, zunajmaternična nosečnost itd.). Posebno pozornost je treba nameniti operacijam na materničnem vratu (diatermokirurške, kriokirurške manipulacije). Če anamneza kaže na preteklo operacijo na jajčnikih, je treba pojasniti obseg posega in rezultat histološke preiskave odstranjenega vzorca.

Od zunajgenitalnih bolezni si zaslužijo pozornost bolezni jeter, akutne in kronične nalezljive bolezni (njihova pogosta poslabšanja, ki kažejo na odpoved imunskega sistema).

Menstrualna funkcija. Starost menarhe, pravilnost, trajanje in bolečina (čas nastopa, lokalizacija, trajanje, obsevanje) menstruacije. Treba je določiti naravo izcedka iz genitalnega trakta pred in po menstruaciji. Močna in dolgotrajna menstruacija, ki ima značaj meno- in metroragije, je značilna za adenomiozo ali maternične fibrome.

Reproduktivna funkcija. Če so nosečnosti, je treba ugotoviti njihov potek in izid, zaplete med nosečnostjo in porodom (šibkost poroda, krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju itd.). Če pacientka trpi za neplodnostjo, je treba ugotoviti njeno trajanje, rezultate opravljenega pregleda (HSG, laparoskopija itd.).

Simptomi endometrioze z različno lokalizacijo vsadkov

Lokalizacija	Simptomi
Genitalije	Dismenoreja Bolečine v spodnjem delu trebuha in medeničnem predelu Neplodnost Nerednost menstruacije Bolečina v ledveno-križnični regiji
Prebavila	Tenezmus in rektalna krvavitev, povezana z menstrualnim ciklom Driska, obstrukcija debelega črevesa
Sečilni sistem	Hematurija in bolečine, povezane z menstrualnim ciklom Obstrukcija sečnice
Kirurške brazgotine, popek	Bolečina in krvavitev, povezana z menstrualnim ciklom
Pljuča	Hemoptiza, povezana z menstrualnim ciklom

Faze

Določanje stadija bolezni pomaga zdravnikom pri oblikovanju načrta zdravljenja in oceni odziva na terapijo. Po podatkih Ameriškega združenja za reproduktivno medicino lahko endometriozo razvrstimo v stopnje: I - minimalna, II - blaga, III - zmerna, IV - huda. Razvrstitev temelji na številu, lokaciji in globini penetracije ter prisotnosti ohlapnih ali gostih adhezij.

Drug klasifikacijski sistem temelji na prisotnosti bolečine v medenici. Stopnja ocene praga bolečine se razlikuje, zato je treba obstoječe klasifikacijske sisteme pregledati.

Simptomi endometrioze (endometrioidne bolezni) so v veliki meri odvisni od lokalizacije endometrioidne heterotopije.

Klasifikacija stadija endometrioze (endometrioidne bolezni) [Zemm K]

• I. faza - Žarišča endometrioze v medenici in na vaginalnem delu materničnega vratu, manjša od 5 mm. Oba jajcevoda sta gibljiva in prehodna.
• Stadij II - Žarišča endometrioze v medenici več kot 5 mm, kri v Douglasovem žepu, žarišča endometrioze v predelu mehurja, peritubalne in periovarijske adhezije, huda ampularna stenoza ali fimoza.
• III. faza - žarišča endometrioze v maternici, jajcevodih, "čokoladne" ciste v jajčnikih, infiltracija v območju uterosakralnih vezi in širokih vezi.
• Stadij IV - Ekstragenitalne endometrioidne lezije v trebušni votlini in mehurju (cistoskopija), pljučih in na koži.

Glede na lokalizacijo endometrioidne heterotopije ločimo naslednje:

• genitalna endometrioza (lezije genitalnih organov: maternica, nožnica, jajčniki, peritoneum rektumaternične in veziko-maternične režnje, presredek);
• ekstragenitalna endometrioza (razvoj patološkega procesa v drugih organih in sistemih: danka, slepič, tanko in debelo črevo, hernialna vrečka, pljuča, plevralna votlina, koža, popek, okončine, oči, bezgavke, centralni živčni sistem itd.).

Klasifikacija endometrioze Ameriškega združenja za plodnost (R-AFS, 1985).

• Manjše oblike: stopnja I (1–5 točk).
• Blage oblike: stopnja II (6–15 točk).
• Zmerne oblike: stopnja III (16–40 točk). Več vsadkov, endometrioidne ciste s premerom manj kot 2 cm, majhno število adhezij.
• Hude oblike: stopnja IV (več kot 40 točk). Endometrioidne ciste s premerom več kot 2 cm, izrazite adhezije jajcevodov in jajčnikov, obstrukcija jajcevodov, poškodbe črevesja in/ali sečil.

Adenomioza je lahko difuzna in žariščna (nodularna).

Klasifikacija adenomioze (notranje endometrioze) difuzne oblike (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Faza I - patološki proces je omejen na submukozno membrano telesa maternice.
• Faza II - patološki proces se premakne v mišične plasti.
• Faza III - širjenje patološkega procesa po celotni debelini mišične stene maternice do njenega seroznega pokrova.
• IV. faza - v patološki proces je poleg maternice vključena tudi parietalna peritonealna regijo majhne medenice in sosednji organi.

Klasifikacija endometrioidnih cist jajčnikov

• I. faza - majhne, točkovne endometrioidne formacije na površini jajčnikov, peritoneum rektalno-maternične površine brez nastanka cističnih votlin.
• Stadij II - endometrioidna cista enega od jajčnikov, velikosti največ 5-6 cm, z majhnimi endometrioidnimi vključki na peritoneumu majhne medenice. Manjše adhezije v predelu materničnih prilog brez prizadetosti črevesja.
• Stadij III - endometrioidne ciste obeh jajčnikov. Majhne endometrioidne heterotopije na serozni plasti maternice, jajcevodih in na parietalnem peritoneumu male medenice. Izražene adhezije v predelu materničnih priveskov z delno prizadetostjo črevesja.
• Stadij IV - velike dvostranske endometrioidne ciste jajčnikov (več kot 6 cm) s patološkim procesom, ki se širi na sosednje organe - mehur, danko in sigmoidno debelo črevo. Razširjene adhezije.

Klasifikacija endometrioze rektovaginalnega septuma.

• Faza I - endometrioidne lezije se nahajajo znotraj rektovaginalnega tkiva.
• Faza II - rast endometrioidnega tkiva v maternični vrat in vaginalno steno z nastankom majhnih cist.
• Faza III - širjenje patološkega procesa na uterosakralne vezi in serozno membrano rektuma.
• IV. faza - vpletenost rektalne sluznice v patološki proces, širjenje procesa na peritoneum rektalno-maternične prostornine z nastankom adhezijskega procesa na območju materničnih prilog.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika endometrioza

Diagnoza temelji na tipičnih simptomih bolezni. Diagnozo je treba potrditi z biopsijo, ki se opravi med laparoskopijo, včasih z laparotomijo, vaginalnim pregledom, sigmoidoskopijo ali cistoskopijo. Pri diagnosticiranju endometrioze je treba v biopsijskem materialu identificirati intrauterine žleze in stromo. Endometrioza ima naslednje makroskopske znake: prisotnost prozornih, rdečih, rjavih, črnih vsadkov, katerih velikost se spreminja med menstrualnim ciklom; najtipičnije področje endometrioze je medenični peritoneum, kjer se ugotovi pikčastost rdečih, modrih ali vijolično-rjavih zrn, večjih od 5 mm.

Endometriotične poti je mogoče odkriti z ultrazvokom, prehodom barija skozi črevesje, intravensko urografijo, CT, MRI, vendar pridobljeni podatki niso specifični in ustrezni za diagnozo. Na trenutni ravni se izvajajo serološke študije endometriotičnih markerjev (na primer serološki rakov antigen 125 [> 35 enot/ml], antiendometrioidna protitelesa), ki lahko pomagajo pri diagnozi, vendar ti podatki zahtevajo nadaljnjo obdelavo. Ženske z endometriozo je treba pregledati glede neplodnosti.

Objektivni pregled bolnikov

Glede na ciklične spremembe stanja bolnic, povečanje manifestacij endometrioze (endometrioidne bolezni) v drugi fazi menstrualnega cikla, je priporočljivo opraviti objektivni pregled bolnic v tem obdobju.

Pregled. Višina, telesna teža, tip postave in konstitucija. Barva kože. Prisotnost in stanje brazgotin na sprednji trebušni steni, stanje popkovničnega obroča. Oblika in stopnja razvoja mlečnih žlez.

Priporočljivo je opraviti ginekološki pregled za odkrivanje endometrioidnih heterotopij v drugi fazi menstrualnega cikla, 3–5 dni pred pričakovano menstruacijo. Pregled se začne s pregledom presredka (brazgotine, infiltrati, razjede itd.).

Pri pregledu nožnice je treba biti pozoren na področje zadnjega forniksa (polipozne izrastke, infiltracija). Pri pregledu materničnega vratu se lahko odkrijejo področja, sumljiva na endometriozo (nodularne ali majhne cistične izrastke, jasno vidne na predvečer ali med menstruacijo). Pri palpaciji maternice se ugotovi njena oblika, velikost, gibljivost in bolečina; oceniti je treba stanje preže (infiltracija, bolečina pri prizadetosti z endometrioidno boleznijo) in zadnjega forniksa nožnice (infiltracija pri endometriozi). Pri palpaciji področja materničnih ovrškov se ugotovi njihova velikost, gibljivost, bolečina in konsistenca. Oceni se stanje uterosakralnih vezi (odebeljene, napete, boleče pri prizadetosti z endometrioidno heterotopijo).

Ginekološki pregled je ena najpomembnejših metod za diagnosticiranje endometrioze.

• Za odkrivanje morebitnih znakov endometrioze je treba skrbno pregledati vulvo, nožnico in maternični vrat. Pri pregledu vaginalnega dela materničnega vratu so vidne endometrioidne lezije različnih velikosti in oblik (od majhnih pik do cističnih votlin s premerom 0,7-0,8 cm, različnih barv).
• V materničnem prežini so zaznane zbitost, razširitev in bolečina; v posteriornem forniksu vagine so zaznane tkivne infiltracije in adhezijske spremembe. Palpacija razkriva odebelitev, napetost in bolečino sakrouterinskih vezi.
• Pri nodularni adenomiozi je maternica normalne velikosti ali rahlo povečana z gostimi bolečimi bezgavkami v fundusu, telesu ali kotičkih. Pred in med menstruacijo se velikost bezgavk nekoliko poveča, maternica se zmehča in bolečina se močno poveča. Pri difuzni adenomiozi velikost maternice doseže 5-8 tednov nosečnosti in več. Opažena je jasna odvisnost velikosti maternice od faz menstrualnega cikla.
• Pri endometriozi jajčnikov se na eni ali obeh straneh palpirajo boleči, negibni, gosti, povečani jajčniki ali konglomerat materničnih priveskov. Velikost in bolečina konglomerata materničnih priveskov se spreminjata glede na faze cikla. Endometrioidne ciste so opredeljene kot boleče tumorju podobne tvorbe jajčaste oblike, različne velikosti (v povprečju 6-8 cm), trdoelastične konsistence, omejene gibljivosti, ki se nahajajo ob strani in za maternico.
• Endometrioza rektovaginalnega septuma se diagnosticira med vaginalnim (ali vaginalno-rektalnim) pregledom, ko se na zadnji površini maternične ožine odkrije gosta boleča tvorba z neravno površino, velikosti 0,8–1 cm ali več (do 4–5 cm). Vozlišče je obdano z gosto bolečo infiltracijo, ki sega do sprednje stene rektuma in zadnjega forniksa vagine.

Kolposkopija. To se izvaja pri vseh pacientkah. Ta pregled lahko razkrije žarišča ektopije na materničnem vratu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funkcionalni diagnostični testi

Za endometrioidno bolezen je značilna monofazna krivulja (odsotnost ovulacije) rektalne temperature ali počasno naraščanje temperature v drugi fazi, kar kaže na insuficienco delovanja rumenega telesa. Možna je tudi dvofazna krivulja, ki kaže na ovulacijo.

Metode raziskav sevanja

Rentgenske metode. Histerosalpingografijo je priporočljivo izvajati v prvi fazi menstrualnega cikla. Prisotnost konturnih tkiv je značilna za adenomiozo, vendar ta simptom ni stalen. Izločevalna urografija nam omogoča, da ugotovimo vpletenost sečil (ureterjev, mehurja) v proces.

Irigoskopija se izvaja, kadar obstaja sum na širjenje endometrioze v spodnje dele debelega črevesa. V tem primeru se ugotovi zoženje črevesnega lumna ali njegova deformacija. Napake polnjenja imajo gladke in jasne konture.

Rentgenski pregled organov prsnega koša se opravi, če obstaja sum na torakalne oblike endometrioze (pljuča, plevra, diafragma). Rentgenski pregled ledvene hrbtenice se opravi med diferencialno diagnostiko.

Ultrazvočni pregled. Metoda omogoča ugotavljanje prisotnosti endometrioidnih cist jajčnikov. Značilna je neenakomerna konsistenca vsebine ciste in tesna povezava z maternico. Retrocervikalna endometrioza se kaže kot homogen gost infiltrat, na predvečer ali med menstruacijo – celične strukture. Za adenomiozo je značilna redkost strukture miometrija, vendar je ta znak nestalen.

Računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco. Metodi pomagata določiti ne le očitne lokalizacije heterotopij, temveč tudi manjše lezije genitalnega področja. Slikanje z magnetno resonanco je ena najbolj natančnih metod za ugotavljanje lokalizacije žarišč endometrioze (endometrioidne bolezni) z razliko v gostoti pregledanih tkiv.

Invazivne metode diagnosticiranja endometrioze (endometrioidne bolezni)

Laparoskopija. Ta metoda je najbolj informativna za diagnosticiranje genitalne endometrioze. "Majhne oblike" endometrioze so opredeljene kot oči premera 1-5 mm, ki se dvigajo nad površino peritoneuma, svetlo rdeče, temno rjave barve. Najpogostejša lokalizacija endometrioidne heterotopije je peritoneum, ki pokriva sakrouterine vezi in rektuterino vrečko. Endometrioidne ciste so opredeljene kot zaobljene tvorbe z debelo kapsulo, temno rjavo vsebino in obsežnimi adhezijami. Prehodnost jajcevodov se določi z vnosom barvila skozi maternico.

Histeroskopija. Če obstaja sum na endometriozo maternice (adenomiozo), se histeroskopija izvede v prvi fazi cikla. V tem primeru so na ozadju tanke sluznice vidna usta endometrioidnih prehodov okrogle, ovalne in režaste oblike, temno rdeče ali modrikaste barve, iz katerih teče kri.

Histomorfološke študije

Vsak del odstranjenega organa je predmet pregleda, da se preverijo in odkrijejo patomorfološke študije, značilne za endometriozo.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza genitalne endometrioze se izvaja z:

• maternični fibroidi;
• kronični endometritis;
• hiperplastični procesi endometrija;
• tumorji jajčnikov;
• metroflebitis;
• maligne neoplazme genitalij;
• tubo-jajčnikovske formacije vnetne etiologije.

Zdravljenje endometrioza

Cilj zdravljenja endometrioze je odstranitev žarišč endometrioze, lajšanje kliničnih simptomov in obnovitev reproduktivne funkcije.

Indikacije za hospitalizacijo

• Sindrom hude bolečine, ki ga ni mogoče odpraviti z zdravili.
• Ruptura endometrioidne ciste.
• Metroragija, povezana z adenomiozo.
• Načrtovano kirurško zdravljenje.

Pri razširjenih oblikah bolezni in visokem tveganju za ponovitev je sodoben pristop k zdravljenju bolnic z endometriozo kombinacija kirurškega posega in hormonske terapije.

Pri izbiri metode zdravljenja endometrioze je treba upoštevati naslednje dejavnike:

• starost;
• odnos do reproduktivne funkcije;
• splošno somatsko stanje in pretekle bolezni;
• osebnostne lastnosti, psihosomatski status (profil);
• lokalizacija, razširjenost in resnost poteka (anatomske in morfološke spremembe, kot so: vnetni, brazgotinsko-adhezivni procesi, hiperplazija endometrija, destruktivne spremembe v jajčnikih in maternici itd.).

Glavne metode zdravljenja endometrioze so:

1. Kirurško zdravljenje.
2. Konzervativno zdravljenje, vključno s hormonsko in adjuvantno (sindromsko) terapijo.
3. Kombinirano zdravljenje (kirurško in konzervativno).

Kirurško zdravljenje

Obseg kirurškega zdravljenja endometrioze je odvisen od njene klinične oblike in stopnje širjenja patološkega procesa.

Indikacije za operacijo:

• Endometrioidne ciste (endometriomi).
• Notranja endometrioza (adenomioza maternice), ki jo spremljata obilna krvavitev in anemija.
• Neučinkovitost hormonskega zdravljenja, intoleranca na hormonska zdravila.
• Endometrioza pooperativnih brazgotin, popka, presredka.
• Nadaljevanje stenoze črevesnega lumna ali ureterjev, kljub odpravi ali zmanjšanju bolečine pod vplivom konzervativnega zdravljenja.
• Kombinacija endometrioze z genitalnimi anomalijami (endometrioza dodatnega roga).
• Kombinacija materničnih fibroidov, ki so predmet kirurškega zdravljenja, z nekaterimi lokalizacijami endometrioze (maternični prevlak, retrocervikalna žila itd.).
• Endometrioza (endometrioidna bolezen) pri bolnicah, ki so imele raka, za katerega je bila opravljena operacija, radioterapija in/ali kemoterapija (rak jajčnikov, rak ščitnice, rak želodca, rak debelega črevesa itd.); pri raku dojke je situacija nekoliko drugačna. Pri tej lokalizaciji se lahko zdravilo Zoladex uporablja za zdravljenje endometrioze.
• Kombinacija endometrioidne bolezni in neplodnosti, kadar nosečnost ne nastopi v 2 letih. Operacija se izvaja v varčnem volumnu.
• Prisotnost somatske patologije, ki izključuje možnost dolgotrajne hormonske terapije (holelitiaza, urolitiaza, tirotoksikoza, hipertenzija s kriznim potekom).
• Kombinacija endometrioze z nefroptozo, ki zahteva kirurško korekcijo, ali Allen-Mastersov sindrom.

Zmerno in hudo endometriozo najučinkoviteje zdravimo z ablacijo ali ekscizijo čim več področij endometrioze, pri čemer ohranimo reproduktivni potencial. Indikacije za kirurško zdravljenje so prisotnost omejenih izrastkov endometrioze, znatne adhezije v medeničnem predelu, obstrukcija jajcevodov, prisotnost izčrpavajoče bolečine v medenici in želja bolnice po ohranitvi reproduktivne funkcije.

Endometrioza se zdravi tudi z mikrokirurškimi posegi za preprečevanje adhezij. Laparoskopija se uporablja za odstranjevanje lezij; peritonealne ali jajčne endometriotične heterotopije je mogoče odstraniti z elektrokavterizacijo ali vaporizacijo in lasersko ekscizijo. Po tem zdravljenju se plodnost obnovi v 40–70 % primerov in je obratno sorazmerna s stopnjo endometrioze. Če je resekcija nepopolna, lahko peroralni kontraceptivi ali agonisti GnRH povečajo stopnjo plodnosti. Laparoskopska resekcija uterosakralnih vezi z elektrokavterizacijo ali lasersko ekscizijo lahko zmanjša bolečine v medenici. Nekatere bolnice potrebujejo presakralno nevrektomijo.

Histerektomija se izvaja pri bolnicah z endometriozo in izčrpavajočimi bolečinami v medenici ter pri bolnicah, ki so že imele možnost rojevanja otrok. Po odstranitvi maternice in obeh jajčnikov se lahko estrogeni dajejo po operaciji ali pa se, če ostane znatna količina endometriotskega tkiva, estrogeni lahko odložijo za 46 mesecev; v tem intervalu so potrebna zaviralna zdravila. Podaljšano dajanje progestina (npr. medroksiprogesteron acetat 2,5 mg peroralno enkrat na dan) se lahko uporablja skupaj z estrogeni, ker lahko čisti estrogen povzroči proliferacijo in hiperplazijo preostalega endometrijskega tkiva ter rak endometrija.

Konzervativno (hormonsko in adjuvantno) zdravljenje

Cilj hormonske terapije je razvoj atrofičnih sprememb v tkivu endometrioidnih heterotopij. Vendar hormonska terapija ne odpravi morfološkega substrata endometrioze, temveč nanj posredno vpliva; to pojasnjuje simptomatski in klinični učinek terapije.

Izbira zdravil in način njihove uporabe sta odvisna od starosti bolnice, lokacije in obsega endometrioze, tolerance na zdravila ter prisotnosti sočasne ginekološke in somatske patologije.

Agonisti gonadotropin sproščujočega hormona:

• buserelin v obliki depotnih oblik intramuskularno po 3,75 mg enkrat na 28 dni ali buserelin v obliki pršila v odmerku 150 mcg v vsako nosnico 3-krat na dan od 2. dne menstrualnega cikla;
• goserelin subkutano 3,6 mg enkrat na 28 dni;
• triptorelin (v obliki depo oblike) intramuskularno v odmerku 3,75 mg enkrat na 28 dni; agonisti gonadotropin sproščujočega hormona so zdravila izbire pri zdravljenju endometrioze. Trajanje zdravljenja je 3–6 mesecev.

Če se pojavijo hudi neželeni učinki, povezani z razvojem hipoestrogenega učinka (vročinski oblivi, povečano potenje, palpitacije, živčnost, urogenitalne motnje itd.), je indicirano ponovno zdravljenje s hormonsko nadomestnimi zdravili (na primer tibolon, 1 tableta na dan neprekinjeno 3–6 mesecev).

• Natrijev dalteperin se predpisuje peroralno, 1 kapsula (100 ali 200 mg) 3 ali 4-krat na dan (dnevni odmerek 400–800 mg) 3–6 mesecev, redkeje 12 mesecev.
• Gestrinon se predpisuje peroralno po 2,5 mg 2-krat na teden 6 mesecev.
• Kombinirani peroralni kontraceptivi se predpisujejo od 1. do 21. dne menstrualnega cikla ali neprekinjeno, v obdobju 6–12 mesecev.

Progestageni:

• medroksiprogesteron acetat peroralno 30 mg/dan ali intramuskularno 150 mg depo snovi enkrat na 2 tedna 6–9 mesecev;
• didrogesteron peroralno 10–20–30 mg/dan 6–9 mesecev.

Za hormonsko zdravljenje endometrioze se trenutno uporabljajo naslednje skupine zdravil:

• kombinirana estrogeno-gestagenska zdravila (silest marvelon itd.);
• progestini (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageni (gestrion);
• antigonadotropini (danazol, danogen);
• Agonisti GnRH (zoladeks, buserelin, dekapeptil);
• antiestrogeni (tamoksifen, zitozonij);
• anabolični steroidi (nerabol, retabolil).

Pri izbiri zdravila in metode hormonske terapije je treba upoštevati:

• Starost pacientke. V aktivni reproduktivni dobi (do 35 let) je treba dati prednost progestinom, nato kombiniranim estrogensko-progestinskim zdravilom, anaboličnim steroidom; uporaba androgenov mora biti minimalna. Pri starosti nad 35 let je dovoljena uporaba različnih zdravil, če ni kontraindikacij.
• Sorodni simptomi in sindromi: hiperpolimenoreja, sindrom virilizma, prekomerna telesna teža.
• Stanje reproduktivnega sistema: sočasne bolezni (npr. mlečne žleze), ki lahko kontraindicirajo uporabo zdravil.
• Poklic. Gestagene lastnosti progestinov lahko povzročijo spremembe glasu (napovedovalci, pevci, igralke, učitelji itd.).
• Hormonski profil v ozadju: raven gonadotropinov in spolnih steroidov v krvnem serumu ali njihovih presnovkov v urinu.
• Obdobje terapije: pred operacijo in v pooperativnem obdobju.
• Aktivnost manifestacije kliničnih oblik endometrioze.
• Zahtevani režim dajanja (neprekinjeno ali ciklično) zdravil (za hormonske kontraceptive in gestagene).

Prisotnost ali odsotnost kontraindikacij za uporabo hormonskih zdravil v konzervativni terapiji, ki so:

• Polivalentna alergija.
• Preobčutljivost na določena zdravila.
• Tromboza, trombembolični procesi, kronični tromboflebitis, hiperkoagulacijski sindrom.
• Nosečnost, dojenje.
• Kombinacija endometrioze z materničnimi fibroidi*.
• Bolezni mlečnih žlez**.
• Porfirija.
• Bolezni jeter (ciroza, akutni in kronični hepatitis, Rotorjev sindrom, Dubin-Johnsonov sindrom, holestatska zlatenica).
• Bolezni krvi (levkopenija, trombocitopenija, hiperkalcemija).
• Krvavitev neznane etiologije iz genitalnega trakta.

*Izjema za monofazne estrogensko-progestagenske pripravke.

** Izjema za gestagene.

• Herpes, zlatenica v anamnezi med nosečnostjo, otoskleroza, hudo srbenje.
• Displazija epitelija materničnega vratu in cervikalnega kanala.
• Tumorji materničnih prilog.
• Bolezni ledvic v fazi dekompenzacije njihove funkcije (vključno z urolitiazo).
• Sladkorna bolezen.
• Hipertenzija (stopnje II – B).
• Bolezni vidnih organov (glavkom).
• Organske bolezni osrednjega živčnega sistema in manično-depresivna stanja (huda depresija).
• Maligni tumorji katere koli lokalizacije.

Hormonska terapija je namenjena ustvarjanju učinka "namišljene nosečnosti" ali "terapevtske amenoreje". Začetek nosečnosti med zdravljenjem endometrioze je indikacija za preklic hormonskih zdravil in izvajanje ukrepov za njeno ohranitev. Med hormonsko terapijo je treba preprečevati poškodbe jeter, prebavil in ledvic. Kontrolni pregledi so potrebni vsaj enkrat na 3 mesece.

Merila za učinkovitost terapije so:

• dinamika kliničnih manifestacij endometrioze;
• rezultati histološke preiskave.

Zdravljenje endometrioze se začne s predpisovanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil. Diferencirano zdravljenje je treba izvajati individualno, pri čemer je treba upoštevati starost bolnice, simptome bolezni in željo po ohranitvi reproduktivne funkcije. Zdravila izbora so zdravila za zaviranje delovanja jajčnikov, rasti in aktivnosti endometrioze. Učinkovita je konzervativna kirurška resekcija čim večjega števila endometrioidnih izrastkov; izvajajo se nežni posegi in predpisujejo se zdravila. V hujših primerih se peroralni kontraceptivi, ki se uporabljajo v neprekinjenem načinu, agonisti GnRH in danazol, so zdravila za zaviranje delovanja jajčnikov in zaviranje rasti endometrijskega tkiva. Agonisti GnRH začasno zavirajo proizvodnjo estrogena, vendar zdravljenje ne sme trajati več kot 6 mesecev, saj lahko daljša uporaba povzroči izgubo kostne mase. Če zdravljenje traja več kot 4-6 mesecev, se tej terapiji doda vsakodnevna uporaba nizkih odmerkov peroralnih kontraceptivov. Danazol je sintetični androgen in antigonadotropin, ki zavira ovulacijo. Vendar pa androgeni neželeni učinki zdravila omejujejo njegovo uporabo. Peroralni kontraceptivi se dajejo ciklično ali neprekinjeno po danazolu ali agonistih GnRH; Prav tako lahko upočasnijo napredovanje bolezni in zagotovijo kontracepcijsko zaščito ženskam, ki v prihodnosti ne želijo zanositi. Stopnja plodnosti pri ženskah z endometriozo se po zdravljenju z zdravili izboljša pri 40–60 %. Ni jasno, ali se plodnost izboljša z zdravljenjem minimalne ali blage endometrioze.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvantno (sindromsko) zdravljenje

Izvajanje sindromskega zdravljenja endometrioidne bolezni je namenjeno zmanjšanju bolečine, izgube krvi itd. in vključuje uporabo naslednjega:

• nesteroidna protivnetna zdravila (zaviralci prostaglandinov);
• imunokorekcija (levomisol, timogen, cikloferon);
• antioksidativna terapija (HBO, tokoferol acetat itd.);
• desenzibilizacijska terapija (natrijev tiosulfat);
• korekcija psihosomatskih in nevrotičnih motenj (radonske, jodno-bromove kopeli);
• zdravljenje sočasnih bolezni.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinirano zdravljenje

Zamisel, da so bolnice z endometriozo podvržene pretežno radikalnemu kirurškemu zdravljenju, ki je obstajala desetletja, je pri tej skupini bolnic nadomestil trend kombinirane terapije. Ta taktika vključuje kirurško zdravljenje (po indikacijah), ki temelji na načelih zmanjšanja kirurške travme v kombinaciji s hormonsko korekcijo in različnimi vrstami adjuvantne terapije.

Vodilna vloga v kombinirani terapiji genitalne endometrioze pripada kirurškemu zdravljenju. V prvi fazi se izvajajo endokirurški posegi, laparoskopija pa omogoča objektivno izbiro bolnikov za laparotomijo v zgodnejših fazah poškodbe sosednjih organov, odstranitev najbolj prizadetih območij, kriodestrukcijo ležišča odstranjenega infiltrata in majhnih žarišč endometrioze.

Po operacijah endometrioze (zlasti pri ohranjanju organov, neradikalni operaciji, pa tudi v primeru razširjenega procesa in kombinirane oblike) je indicirano adjuvantno hormonsko modulirajoče zdravljenje, ki traja 6-12 mesecev. Izbira hormonskih zdravil in trajanje zdravljenja po operaciji morata biti za vsakega bolnika individualna, pri čemer je treba upoštevati stopnjo razširjenosti bolezni, sočasno somatsko patologijo in stanje imunskega sistema.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitacija

• Izvajanje splošne krepilne terapije (fizioterapija, multivitamini, kalcijevi dodatki).
• Velika večina bolnic po operaciji potrebuje 6–12 mesecev protirecidivne terapije, zlasti če se izvaja v varčnem obsegu. Zdravljenje se izvaja z obvezno vključitvijo hormonskih zdravil in imunomodulatorjev. Slednji so še posebej potrebni po obsežnih operacijah razširjene genitalne in ekstragenitalne endometrioze, ko je sekundarna pomanjkljivost imunskega sistema znatno izražena. Hormonska terapija je indicirana tudi po bilateralni ooforektomiji, če radikalne odstranitve ekstragenitalne endometrioze ni bilo mogoče izvesti. Ugotovljeno je, da hormonsko zdravljenje, predpisano takoj po operaciji, bistveno izboljša rezultate zdravljenja in zmanjša pogostost recidivov bolezni. Klinično okrevanje se pojavi 8-krat pogosteje v primeru hormonske terapije takoj po kirurški odstranitvi endometrioze.
• Po izpostavljenosti dejavnikom, ki prispevajo k poslabšanju bolezni (splavi, diatermokirurški posegi na materničnem vratu, poslabšanje vnetnih bolezni itd.), je priporočljivo predpisati in izvajati protirecidivni tečaj zdravljenja s progestini (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon itd.).
• Za izvajanje resorpcijske in protivnetne terapije ter preprečevanje "adhezivne bolezni" so predpisani fizikalni dejavniki brez pomembne toplotne komponente (elektroforeza z zdravili, ultrazvok, magnetofori, diadinamični tokovi itd.).
• Po kirurški odstranitvi žarišč endometrioze ali zaviranju njihove aktivnosti s hormonskimi zdravili je priporočljivo uporabljati zdraviliške dejavnike (radonske in jodno-bromove vode) za odpravo psihonevroloških manifestacij, brazgotinsko-adhezivnih in infiltrativnih sprememb tkiva ter za normalizacijo delovanja prebavil.
• Zdravljenje izrazitih nevroloških manifestacij pri bolnicah z endometrioidno boleznijo ne le odpravlja lezije perifernega živčnega sistema, temveč tudi preprečuje razvoj nevrozi podobnih stanj. Terapija mora biti ciljno usmerjena, pri čemer je treba upoštevati ugotovljene nevrološke sindrome. Uporaba fizikalnih in zdraviliških dejavnikov, pomirjeval, analgetikov, psihoterapije in akupunkture omogoča hitrejšo odpravo nevroloških motenj.

Napoved

Uspeh kirurškega posega za obnovitev reproduktivne funkcije je odvisen od razširjenosti endometrioze: učinkovitost zdravljenja v prvi fazi bolezni je 60 %, pri razširjeni endometriozi pa 30 %. Recidivi bolezni v 5 letih po kirurškem zdravljenju se razvijejo pri 19 % bolnikov.

Pri uporabi hormonske terapije 70–90 % žensk poroča o lajšanju bolečin in zmanjšanju intenzivnosti menstrualnih krvavitev. Stopnja ponovitve endometrioze eno leto po zdravljenju je 15–60 %, stopnja nosečnosti pa 20–70 %, odvisno od skupine zdravil.