Rhesus-konflikt med materjo in plodom: verjetnost, ko se pojavi, kaj je nevarno, kaj storiti

Del humoralne imunitete telesa je sistem krvnih antigenov. Tako je v plazemskih membranah eritrocitov so glikoprotein korpuskularnega antigene, med katerimi je skoraj petdeset Rh spor med nosečnostjo pogosto sposobna inducirati ali antigenom D RH (RH).

[1], [2]

Epidemiologija

Menijo, da ima negativni Rh faktor ne več kot 15% evropskega prebivalstva, to je približno ena v vsaki deseti prihodnji materi - Rh-.

V španskih Baskih je prevalenca Rh krvi negativne vrste 35%; Afričani - 4%; za prebivalce Bližnjega vzhoda - 2-4%; prebivalstvo jugovzhodne Azije in azijsko-pacifiške regije - manj kot 1%.

Po uradnih podatkih v ZDA je Ph- opredeljen v 16-17% belih, 7-8% afriških Američanov, 2-3% ameriških indijancev. Ob istem času, kot je ameriški Nosečnost Združenje strokovnjaki pravijo, Rh nezdružljivo nosečnosti, ki vodi v isoimmunization (alloimmunization) in rezus konflikt, predstavljajo skoraj 20% nosečnosti v državi. V 13 zakonskih zvezah je bilo od otrok rojenih matere z Rh- od očetov z Rh +; eden od tisoč otrok se rodi s fetalno hemolitično boleznijo.

V Evropi približno 13% novorojenčkov ogroža neusklajenost Rhesusa, polovica pa ima zaplete, vendar pri preventivnem zdravljenju to število ne presega 1%.

Tveganje za konflikt v krvni skupini ABO med nosečnostjo se ocenjuje v različnih virih na različne načine: od 2% do 16%.

[3], [4], [5]

Vzroki rhesus Conflict

Pogoji pojava rhesus nezdružljivosti med materjo in plod, obstaja razlog Rhesus konflikt med nosečnostjo, zaradi dejstva, da nosečnica kri Rh negativna (Rh-), in v njem še nerojenega otroka, tako kot njegov oče, pozitiven (Rh +).

Čeprav ima večina prebivalstva Rh +, v krvi nekaterih ljudi je ta aglutinogen D (skupina diferenciacije CD240D), ki ima visoko stopnjo imunogenosti, preprosto odsoten. To je recesivna lastnost, ki je podedovana z d-alelom gena RHD, ki kodira transmembranski protein rdečih krvnih celic RhD.

Prisotnost D-antigena v krvi nerojenega otroka in povzroča nezdružljivost fetusa in konflikta mati-Rh. Dediščina Rh faktorja otroka in verjetnost konflikta Rhesus sta bolj grafično prikazana v tabeli:

Rhesusov faktor matere	Rhesusov faktor očeta	Rhesusov faktor otroka	Verjetnost konflikta Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) ali Ph- (25%)	Odsoten
Ph-	Ph +	V 50% nosečnosti Ph +, v 50% Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + ali Ph-	Odsoten
Ph-	Ph-	V 100% nosečnosti Ph-	Odsoten

Rh krvni dejavnik je eden od najpomembnejših za krvno skupino ABO in je izjemnega pomena ne le pri porodništvu. V krvni transfuziji je lahko prisoten konfuzni rez: kadar bolnik z Rh-transfundira s krvjo dajalca z Rh +. To vodi do proizvodnje protiteles proti antigenom eritrocitov in tvori hiperreaktivnost humoralno imunost (preobčutljivost), ki med sledečo transfuzijo krvne plazme in eritrocitov aglutinacijo izzove težkem transfuzijo šok.

Poleg tega lahko nezdružljivost nastane kot konflikt nad krvno skupino ABO. Ta sistem eritrocitnih antigenov upošteva prisotnost protiteles, ki so endogeni aloagglutinini: G-globulinski antigeni A (α-agglutinin) ali B (β-agglutinin). Lahko jih proizvedemo med nosečnostjo, tudi na prvem. Za razliko od nastanka Rh protiteles v konfliktu Rh rhesus, ne potrebujejo stimulacije druge konfliktne nosečnosti, to je faktor senzibilizacije organizma.

Ta tabela za krvne skupine ABO daje idejo o dedovanju krvne skupine pri otroku in kombinacija krvnih skupin mater in očeta, ki povzročata nezdružljivost med materjo in plodom. Spomnimo se, da ničelna skupina krvi (0) ustreza tradicionalni skupini I, A-II, B-III in AB-IV.

Materinska krvna skupina	Očetova krvna skupina	Krvna skupina otroka	Verjetnost spora
0	0	0	Odsoten
A	0	A ali 0	Odsoten
V Ljubljani	0	B ali 0	Odsoten
AB	0	A ali B	Odsoten
0	A	0 ali A	Ne več kot 50%
A	A	0 ali A	Odsoten
V Ljubljani	A	0, A, B ali AB	Ne več kot 50%
AB	A	A, B ali AB	Odsoten
0	V Ljubljani	0 ali B	Ne več kot 50%
A	V Ljubljani	0, A, B ali AB	Ne več kot 50%
V Ljubljani	V Ljubljani	0 ali B	Odsoten
AB	V Ljubljani	0, B ali AB	Odsoten
0	AB	A ali B	Visoko
A	AB	A, B ali AB	Ne več kot 50%
V Ljubljani	AB	A, B ali AB	Ne več kot 50%
AB	AB	A, B ali AB	Odsoten

Vendar se je izkazalo, da do 30% bolnikov z negativnim Rh ne kaže nobenih znakov izoserološke nezdružljivosti, tudi če znatna količina Rh pozitivne krvi vstopi v krvni obtok.

Tveganje Rh-preobčutljivost po prvem nosečnosti znižuje hkratno ABO nezdružljivost krvno skupino (približno 5%), za katerega mislimo, hematologi, je lahko posledica hitre uporabe nezdružljivih rdečih krvnih celic in posledično zmanjšanju celotnega vpliva na D-antigen.

[6], [7], [8]

Dejavniki tveganja

Poleg tega, da dejansko negativni Rh faktor krvi med materjo in Rh-pozitivno kri zarodka, kot tudi njeno nič krvni skupini in krvne skupine A ali B, otrokov oče, porodničarji nanašajo na te dejavnike tveganja za senzibilizacijo in nadaljnji razvoj Rh-konflikta, kot predhodnih splavov, ektopična (ektopična) ali zamrznjena nosečnost; razvijejo konfuzijo rusa po splavu, po odstranitvi posteljice; Rhesus-konflikt po porodu, pa tudi po porodu s carskim rezom; Po invazivni prenatalni diagnostičnih postopkov (amniocenteza in amnijske ograjo tekočine za raziskave in drugi.).

Pomembno tveganje za Rh-konflikt v prisotnosti anamneze nosečnice pri transfuziji krvne plazme z Rh + ter poškodb na trebuhu (hude modrice).

Po kliničnih opazovanjih je amniotsko intrauterino krvavitev opaziti pri 15-50% nosečnosti, njihova pogostost pa se poveča z razvojem nosečnosti in se v večini primerov pojavi med porodom.

Stanje je zapleteno zaradi znatne količine transplacentalne krvavitve in zelo visoke stopnje materinske imunosreaktivnosti.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogeneza

Krv iz Rh + iz cirkulacijskega sistema zarodka in ploda lahko vstopi v krvni obtok mati z Rh-, ki jo zdravniki imenujejo transplacentalni prehod embrionalnih eritrocitov. In patogeneze Rh spor je, da odsotnost D-antigena v materino krvi povzroči reakcijo na svojo prisotnost nerojenega otroka alergijskega podobno krvi - in Preobčutljivost tvori protitelesa RhD IgG.

Glavni imunoglobulin v faktorju Rh je IgG, ki predstavlja skoraj 80% vseh izotipov serumskih protiteles, ki zagotavljajo sekundarni imunski odziv. Višjo gostoto in antigenska determinanta D-antigen na površini ploda eritrocitov, bolj izrazito mater imunske reakcije - isoimmunization (isoserological nezdružljivosti ali alloimmunization). Preberite tudi članek -  Rhesus-senzibilizacija med nosečnostjo

Med tekočim in vse naslednje nosečnicah protitelesa lahko prodrejo v kri zarodka, če je njihova stopnja dovolj visoka, tvorjen kompleksov antigen-protitelo z Rh-pozitivnih fetalnih rdečih krvnih celic, in hemoliza pojavi (uničenje) dojenček eritrocitov v krvi. Fetalna hemolitična anemija pri plodu se razvije z Rh-konfliktom.

Hkrati je Rhesus-konflikt med prvo nosečnostjo ponavadi ne ogrožen, in razlika Rh-faktorjev staršev ne povzroča težav z zdravjem otroka. Imunologe to pripisujejo dejstvu, da ustrezna protitelesa preprosto nimajo časa, ki se proizvaja (spomnite obdobje nosečnosti prirojenega fiziološke imunskim) za zadrževanje prvorojence v nosečnica. Vendar je to mogoče samo, če v zgodovini nosečnosti ni posebnih okoliščin (ki so v poglavju Dejavniki tveganja).

V večini primerov v drugi nosečnosti pride do konfuzije rheusa, Rh-konflikta v tretji nosečnosti itd. Povejte to z dejstvom, da sčasoma pride do izoimunizacije: v krvi ženske z Rh- že obstaja dovolj protiteles, ki lahko napadajo rdeče krvne celice otroka. In vsakič, ko so težave lahko bolj resne. Tveganje se poveča z večkratnostjo, ko se konflikt Rhesus razvije v nosečnosti dvojčkov - če je podedoval Rh + oče.

[14], [15], [16],

Simptomi rhesus Conflict

Takoj je treba opozoriti, da so simptomi Rh konflikta pri nosečnicah niso na voljo, da se, isoimmunization nosečnica ne manifestira, in njegova Rhesus nezdružljivost s sadjem sama ne izda. In potek nosečnosti v primeru prisilnega konflikta v fiziološkem spoštovanju se praktično ne razlikuje od brejosti pri ženskah z Rh +. Na enak način se spremeni hormonsko ozadje, značilno za obdobje gestacije, toksikoza Rh-konflikta ali otekanje mehkih tkiv ne postane močnejša itd.

Toda upravljanje nosečnost z Rh-konfliktu zahteva Ginekolog-porodničar, ne le strokovnost, temveč tudi največjo pozornost stanju nosečnica in dosledno izvajanje nosečnice vsi zdravstveni predpisi, zlasti pravočasno dostavo krvnih testov. Ker je edini objektivni dokazi nastajajočih težav - povišane protitelesa z Rhesus konfliktih, ki so se začeli proizvajati v telesu bodoče matere na D-antigena v krvi zarodka (glej spodaj -. Diagnostiko del nosečnosti Rh-konfliktov).

Rhesus konfliktov v zgodnji nosečnosti (od 6-8 tednov), je mogoče, saj kri zarodka začne razvijati v približno treh tednih po implantaciji zarodka v maternici, in Rh-antigena ugotovljene na membranah rdečih krvnih celic v zgodnji fazi 40 dni po zasnovi.

Značilno je, da je začetni odziv na antigen RhD IgG počasen, včasih pa po petih do šestih mesecih. V tem primeru se v pozni nosečnosti diagnozi v konfuziji Rhesus. Toda v naslednjih nosečnostih vpliva na mater antigenov eritrotsiny plod začne 4-8 tedne prej.

Tudi pristojnega strokovnega skrbi zaradi razvoja Rh-konflikta na koncu drugega trimesečja je vezan na povzročijo polyhydramnios (povečano količino amnijske tekočine), lastnosti občutljivosti in razvoj zarodka Rh  erythroblastosis ploda.

Običajno so rojeni z Rh-konfliktom (v odsotnosti kontraindikacij zaradi drugih patologij) naravni. Če pa je otrok v hudem stanju, je načrtovan carski rez na Rh-konfliktu (v 37. Tednu). V obeh primerih je dojenje z Rh-konfliktom prepovedano.

Prvi znaki razvoja Rh-konflikta v plodu se lahko določijo z ultrazvokom pregled stanja teh notranjih organov, kot so vranica, jetra, srce (povečali se bodo). Obstaja lahko tudi debelejša placenta, v abdominalni votlini fetusa na ultrazvoku pa je vidna kopičenje tekočine.

Zapleti in posledice

Nedvomno so najbolj negativne in življenjsko ogrožajoče posledice in zapleti konflikta Rhesus med nosečnostjo podvrženi otrokovemu organizmu.

Posledice za otroka (kot med razvojem ploda, novorojenčkom in infantilnim obdobjem) se kažejo pri hematoloških motnjah, ki jih povzroča IgG:

• hemolitična bolezen novorojenčka ali fetalne eritroblastoze (P55 v ICD-10);
• Rh-izoimunizacija fetusa in novorojenčka (P55.0 po ICD-10);
• AB0-izoimunizacija fetusa in novorojenčka (P55.1 po ICD-10).

Anemija z rhesus konfliktu, pomanjkanje srca in hidrocefalusa - otekline podkožnih tkiv glave plodu, telesne mehkih tkiv, plevralni in perikardialnim izlivom in ascites. V hujših primerih lahko pride do hemolize ekstramedularno hematopoeze in retikuloendotelijskega potrditve plodovih eritrocitov - z hepatosplenomegalija in zmanjšano delovanje jeter (zmanjša nastajanje krvnih proteinov).

Nekoliko povišane koncentracije bilirubina v serumu je razvidno iz dejstva, da zlatenica pri novorojenčkih z Rh konfliktu, ki pa ravneh bilirubin (pigment rdečih krvnih celic, proizvod hemolizo) je treba nenehno opazovati.

Bistveno višja bilirubina pri novorojenčkih Rh neskladju lahko povzroči kernicterus (P57.0 ICD-10), ki se manifestira ne le rumenosti kože in sklero, okorelosti mišic, konvulzije, ki dovajajo težave in drugi.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija v obdobju novorojenčkov lahko povzroči poškodbe možganov in delno disfunkcijo. To je posledica nevrotoksičnega učinka visokih koncentracij bilirubina v krvi na sivo možgansko snov. Poškodba je lahko manjša ali usodna, kar vodi k usodnemu izidu.

Resus konflikt med nosečnostjo ima posledice za mamo. Prvič, razvoj protiteles IgG RhD se nadaljuje skozi vse življenje in negativno vpliva na vse naslednje nosečnosti - če ima prihodnji otrok Rh faktor pozitiven. In to grozi hujšem toku fetalne eritroblastoze ploda in novorojenčka.

Drugič, zaradi edemov ploda v prvih mesecih nosečnosti se splavovi pogosto pojavljajo z Rh-konfliktom. Fetalna smrt fetusa - nenadna nosečnost zaradi konfuzije-rhesus - pri babicah zaznajo v 8-10% primerov.

Mimogrede, je lahko IVF izveden z Rh-konfliktom, vendar pa, ko pride do nosečnosti, lahko nastanejo iste težave kot pri naravni zasnovi.

[17], [18]

Diagnostika rhesus Conflict

Analiza za krvno skupino in faktor Rh se obravnava enkrat - ob prvem obisku preddvorne klinike o nosečnosti. Če so ženske Rh negativne, mora oče otroka opraviti tudi krvni test in natančno določiti Rh.

Diagnoza izpiranja rusa med nosečnostjo poteka na podlagi številnih laboratorijskih testov krvi bodoče matere.

Preskus krvi za Rh-konflikt je preizkus antiglobulina s Coombsom, za katerega se pregleda venska kri nosečnice; ta analiza omogoča odkrivanje serumskih protiteles matere na fetalnem D-antigenu, njegov pozitiven rezultat pa je znak njihove rezusne nezdružljivosti. In pri novorojenčkih z Rh-konfliktom se ta analiza opravi takoj po rojstvu, da razkrije hemolitično anemijo.

V katerem tednu so testi za Rh-konflikt? Ob prvem obisku ginekologa porodnišnice so noseče ženske z Rh-om na poseben račun in prejmejo napotitev za analizo krvi za protitelesa v konfliktu v Rhesusu. Predaja naj bi bila v obdobju 7-8 tednov.

Redno določa titre za Rh-konflikt, zdravnik spremlja razvoj Rh-senzibilizacije in njegovo intenziteto. Če je začetni rezultat negativen (analiza ni pokazala prisotnosti protiteles IgG-anti-D), potem je treba ponoviti 20. Teden nosečnosti. V naslednjih 10 tednih se titri določijo vsake štiri tedne; od 30. Do 36. Tedna - enkrat na dva tedna; v zadnjem mesecu - tedensko.

Spodaj je tabela titrov protiteles IgG RhD v Rh-konfliktu (s standardno interpretacijo indikatorjev):

1: 4	Določena je senzibilizacija rezusa nosečnice.
Nad 1: 8	Povečanje stopnje Rh-senzibilizacije, ki ne zahteva invazivne diagnostične intervencije
1:16	Povečano tveganje za življenje fetusa; je potrebno študirati amniotsko tekočino (amniocentezo)
1:32	Razvoj intrauterine hemolize in hidrocefalusa ploda, visokega tveganja njegove smrti; Potrebna je analiza amniocenteze in analize popkovnične krvi za bilirubin.
1:64 in več	Zahteva dopplerometrijo krvnega pretoka v sredini intrakranialne arterije ploda; morda obstaja potreba po prenehanju nosečnosti ali zgodnji dobavi

Analiza popkovne krvi se naredi za določitev krvne skupine in rez na plodu; hematokrit; raven hemoglobina, bilirubina in feritina v njegovi krvi, pa tudi količina albumina, retikulocitov, trombocitov in nevtrofilcev. Morda bo treba analizirati amnijsko tekočino za vsebnost bilirubina v njej.

Instrumentalna diagnostika vključuje dopplerografijo, dopplerometrijo hitrosti pretoka krvi (v srcu, popkovine in intrakranialne arterije ploda); KTG (kardiotokografija) se opravi za ovrednotenje delovanja srčnega ritma.

Na 18 th tednu po začetku, da bi ultrazvok z rhesus konflikta - vsaj pet ali šest krat, in, če je to potrebno, in še več za spremljanje stanja zarodka, ne zamudite njegovega poslabšanja (povečanje edem), in da se prepreči takšne ukrepe, kot predčasni prekinitvi nosečnosti - splav v primeru Rh-konflikta.

Več informacij v materialu -  Rhesus-konflikt med nosečnostjo - Diagnoza

[19], [20], [21]

Zdravljenje rhesus Conflict

Kaj pomeni zdravljenje Rh-konflikta med nosečnostjo? To so ukrepi za preprečevanje posledic neskladnosti Rh pri materi in razvoja hemolitične bolezni pri plodu.

Preobčutljivost v materi in nastanek protiteles zaradi Rhhesusa se lahko ustavi z uvedbo Rh humanega imunoglobulina Rho (D). To je posebej ustvarjen imunoglobulin za preprečevanje Rh-konflikta, ki sestoji iz protiteles IgG iz človeške krvne plazme in je sposoben prodreti v posteljico. Mehanizem delovanja je blokirati imunski sistem človeka od prepoznavanja tega antigena Rhesus.

. Komercialno ime zdravila: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, resonator, Gamulin Rh, HypRho-D, itd uvedemo v / m - 300 g; trajanje enkratnega odmerka je 2-4 tedne. Zdravilo je običajno predpisano od 26 do 28 tednov v rednih časovnih presledkih v drugi polovici nosečnosti in tudi v prvih treh dneh po dobavi. Možni neželeni učinki vključujejo bolečino na mestu injiciranja, alergijske reakcije, vročina, glavobol, zmanjšanje eritrocitov v krvi.

Preprečevanje nosečnosti Rh-konfliktov v bolnišnici opravi v primerih, ko je raziskava pokazala porast titrov protiteles in želijo, da jih izhaja iz materine krvi, to je, da imajo plazmafereze z rhesus konflikta.

Poleg tega so v kliničnem okolju poteka zarodka v maternici po transfuziji krvi pri Rh konflikta, ki je z zamenjavo gematransfuziyu skozi popkovna veno in se šteje v porodniško praksi način izbire v zadnjih treh desetletjih. Obdobje je od 22. Do 34. Tedna nosečnosti.

Zdravljenje hemolitične bolezni pri novorojenčku se začne takoj po porodu. Preberite več o tem -  hemolitična bolezen novorojenčkov

Preprečevanje

Do danes je preprečevanje nastanka rhesus-konflikta v nosečnosti uporaba istega imunoglobulina RhO (D).

Nekateri morda mislijo, da je to cepljenje ali cepljenje proti Rh-konfliktu med nosečnostjo. Ampak to ni tako. Ta imunoglobulin je predpisan za preprečitev imunskega odziva na Rh-pozitivno kri pri ljudeh z Rh-negativnim krvnim tlakom. Zdravilo se lahko uporablja tudi za zdravljenje imunske trombocitopenične purpure.

Imunoglobulin se daje ženskam z Rh-takoj po splavu, splavu, zunajmaternični nosečnosti in kateri koli drugi manipulaciji, ki je nekako povezana z zasnovo in nevarnostjo izoimunizacije. Njeno delovanje je omejeno na 4-6 tednov.

[22], [23], [24], [25]

Napoved

Kljub vsem napredkom sodobne medicine, 100% pozitivne napovedi za rojstvo zdravih otrok v parih, v kateri ima ženska Rh negativno kri in človeka - ja, nemogoče. Po konfliktu Rh je posledica reakcije imunskega sistema krvi in rdečih krvnih celic, ne le transport kisika v tkivih, ki je na izhodu iz ogljikovega dioksida, zagotavljajo adenozin trifosfata (ATP) vse biokemijske procese v telesu, temveč tudi kažejo imunomodulatorno aktivnost.

[26], [27], [28]