Rhesusov konflikt v nosečnosti - diagnoza

Skrbno zbiranje in analiza anamneze

I. Določanje krvne skupine, Rh faktorja zakoncev, Rh protiteles.

II. Ocena anamnestičnih dejavnikov tveganja za cepljenje proti Rh.

1. Dejavniki, povezani s prejšnjimi nosečnostmi:
   • zunajmaternična nosečnost;
   • prekinitev nosečnosti (spontani splav, inducirani splav, prenatalna smrt ploda);
   • invazivni posegi med prejšnjimi nosečnostmi (amniocenteza, kordocenteza);
   • krvavitve med prejšnjimi nosečnostmi (odlomitev normalne in nizko ležeče posteljice, poškodbe trebuha in medenice);
   • značilnosti poroda (carski rez, ročni pregled poporodne maternice, ročna ločitev posteljice in odvajanje posteljice); izvajanje profilaktične imunizacije Rh med prejšnjimi nosečnostmi ali v poporodnem obdobju (s katerim zdravilom, v kakšnih odmerkih).
2. Dejavniki, ki niso povezani z nosečnostjo:
   • Transfuzije krvi brez upoštevanja Rh faktorja, souporaba brizg s strani odvisnikov od drog.

III. Informacije o prejšnjih otrocih ali izidih prejšnjih nosečnosti, s posebnim poudarkom na resnosti hemolitične bolezni pri prejšnjem otroku.

• Zaradi povečanega tveganja za plod v naslednjih nosečnostih je pomembno določiti gestacijsko starost, pri kateri so se pri prejšnjem otroku pojavili znaki hemolitične bolezni, in resnost hemolitične bolezni novorojenčka.
• Značilnosti prejšnje otrokove terapije, zlasti ali je bila opravljena izmenjalna transfuzija (kolikokrat) ali fototerapija, posredno kažejo na stopnjo hiperbilirubinemije in anemije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vrednotenje imunizacije Rh pri nosečnicah

• Če imata mati in oče Rh negativno kri, nadaljnje dinamično določanje ravni protiteles ni potrebno.
• V primeru, da ima nosečnica z Rh-negativno krvjo partnerja z Rh-pozitivno krvjo, bi moral biti naslednji korak določanje titra protiteles skozi čas.
• Podatki o predhodnih titrih protiteles so potrebni za odločitev, ali je bila imunizacija izvedena že prej ali se je razvila med določeno nosečnostjo.
• Redki vzrok za senzibilizacijo (približno 2 % vseh primerov), imenovan "babičina teorija", je senzibilizacija ženske z Rh-negativno krvjo ob rojstvu zaradi stika z materinimi Rh-pozitivnimi rdečimi krvničkami.
• Določanje razreda protiteles: IgM (popolna protitelesa) med nosečnostjo ne predstavljajo tveganja za plod, IgG (nepopolna protitelesa) pa lahko povzročijo hemolitično bolezen ploda, zato je v primeru njihovega odkritja potrebno določiti titer protiteles.

Ob predhodni imunizaciji se lahko med prvo nosečnostjo razvije hemolitična bolezen ploda.

[ 7 ], [ 8 ]

Dejavniki tveganja za cepljenje proti Rh-u

• Spontani splav - 3-4
• Umetni splav - 2–5
• Zunajmaternična nosečnost < 1
• Od donošene nosečnosti do poroda - 1–2
• Porod (z združljivostjo po sistemu ABO) - 16
• Porod (z nezdružljivostjo ABO) - 2–3,5
• Amniocenteza - 1–3
• Transfuzija Rh-pozitivne krvi - 90–95

Posebne raziskovalne metode

Najpogostejša metoda za odkrivanje protiteles je direktni in indirektni Coombsov test z uporabo antiglobulinskega seruma. Aktivnost protiteles se običajno ocenjuje po njihovem titru, vendar titer in aktivnost nista vedno enaka.

Glede na serološke lastnosti protitelesa delimo na popolne ali solne aglutinine in nepopolne. Za popolna protitelesa je značilna sposobnost aglutinacije eritrocitov v solnem mediju. Običajno jih odkrijemo v zgodnjih fazah imunskega odziva in spadajo v frakcijo IgM. Molekule popolnih protiteles so velike. Relativna molekulska masa popolnih protiteles je 1.000.000, kar jim preprečuje prehod skozi placentno pregrado. Zato nimajo pomembne vloge pri razvoju hemolitične bolezni pri plodu. Nepopolna protitelesa (blokirajoča in aglutinirajoča) reagirajo z eritrociti v koloidnem mediju, serumu, albuminu. Spadajo v frakciji IgG in IgA. Blokirajoča protitelesa senzibilizirajo eritrocite, ne da bi jih aglutinirala.

Rhesus senzibilizacija se določi pri titru 1:4 ali več. Pri nosečnosti, ki jo zapleta Rhesus senzibilizacija, se titer protiteles uporablja za oceno tveganja za hemolitično bolezen ploda.

Tveganje za plod je pomembno pri titru protiteles 1:16 ali več in kaže na potrebo po amniocentezi, saj titer materinih protiteles 1:16, ko je enkrat odkrit, določa tveganje za intrauterino smrt ploda v 10 % primerov.

Pomemben je posredni Coombsov titer 1:32 ali več. Določanje ravni protiteles je treba opraviti v istem laboratoriju.

Kritično raven titra je treba določiti za vsak laboratorij posebej (to pomeni, da plod ni umrl zaradi hemolitične bolezni 1 teden pred porodom, če titer ni presegel kritične ravni). Po mnenju različnih avtorjev kritična raven protiteles niha v območju od 1:16 do 1:32 in več.

Titer materinih protiteles v kombinaciji s podatki iz porodniške anamneze omogoča napovedovanje resnosti hemolitične bolezni ploda med nosečnostjo v približno 62 % primerov.

Pri uporabi amniocenteze in ultrazvočne diagnostike se natančnost napovedi poveča na 89 %.

Metode za določanje fetalnega Rh faktorja antenatalno (med nosečnostjo) s kroženjem fetalnega Rh D gena v materini krvi z metodo verižne reakcije s polimerazo so v razvoju. Če bo metoda uspešno izvedena, se bo mogoče izogniti diagnostičnim, preventivnim in terapevtskim ukrepom pri materah, katerih plodovi so Rh negativni.