Rh-konflikt med nosečnostjo: diagnoza

Skrbno zbiranje in analiza anamneze

I. Določitev vrste krvi, Rh faktorja zakoncev, Rh-protiteles.

II. Ocena anamnestičnih dejavnikov tveganja za imunizacijo Rhesus.

1. Dejavniki, povezani s prejšnjo nosečnostjo:
   • zunajmaternična nosečnost;
   • prekinitev nosečnosti (spontani splav, umetni splav, predojalna fetalna smrt);
   • Invazivni postopki v prejšnjih nosečnostih (amniocenteza, kordocenteza);
   • krvavitev v prejšnjih nosečnostih (odvajanje normalne in nizko ležajoče placente, poškodbe v trebuhu, medenice);
   • značilnosti dobave (carski rez, ročni pregled materničnega vratu, ročno odstranitev posteljice in izcedek iz posteljice); izvajanje profilakse imunizacije Rhesusa v prejšnjih nosečnostih ali v puerperiju (katera zdravila, v katerih odmerkih).
2. Dejavniki, ki niso povezani z nosečnostjo:
   • Krvna transfuzija brez Rhesusovega faktorja, uporaba ene injekcijske brizge za odvisnike od drog.

III. Informacije o prejšnjih otrocih ali izidih prejšnjih nosečnosti, poseben poudarek je na resnosti hemolitične bolezni pri prejšnjem otroku.

• V povezavi s povečanim tveganjem za plod med naslednjo nosečnostjo je pomembno ugotoviti, v kateri gestacijski starosti se kažejo znaki hemolitične bolezni pri prejšnjem otroku in resnost hemolitične bolezni novorojenčka.
• Značilnosti terapije prejšnjega otroka, zlasti ali nadomestna transfuzija krvi (kolikokrat) ali fototerapija, posredno označujeta stopnjo hiperbilirubinemije in anemije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vrednotenje rezusne imunizacije pri nosečnicah

• Če sta mati in oče Rh-negativna kri, ni potrebe po nadaljnjem dinamičnem določanju ravni protiteles.
• V primeru, da ima noseča ženska z negativno kri, ima partnerja z Rh-pozitivno kri, naslednji korak je določiti titer protiteles v dinamiki.
• Razpoložljivost informacij o prejšnjih titracijah protiteles je potrebna, da se odloči, ali je bila doslej imunizacija ali se je razvila v tej nosečnosti.
• Redki povzroči preobčutljivost (približno 2% vseh primerov), ki se imenuje "teorija babica" - povzroča preobčutljivost ženske z Rh-negativne krvi ob rojstvu, ki jih povzroča izpostavljenost Rh-pozitivne rdečih krvnih celic materjo.
• Določanje razreda protiteles: IgM (full protitelesa) ne predstavljajo tveganja med nosečnostjo plodu, IgG (nepopolna protitelesa) lahko povzročijo hemolitično bolezen ploda, tako da, ko je pokazala, potrebno določiti titer protiteles.

Ob prisotnosti predhodne imunizacije se lahko v prvi nosečnosti razvije hemolitična bolezen plodu.

[7], [8]

Faktorji tveganja za imunizacijo Rhesus

• Spontani splav - 3-4
• Umetni splav - 2-5
• Ektopična nosečnost <1
• Nosečnost obdobja pred porodom je 1-2
• Poroda (za združljivost s sistemom ABO) - 16
• Poroka (z nezdružljivostjo AB0) - 2-3,5
• Amniocenteza - 1-3
• Transfuzija Rh pozitivne krvi - 90-95

Posebne raziskovalne metode

Najpogostejši način odkrivanja protiteles je neposredna in posredna Coombs sonde z uporabo antiglobulinskega seruma. Aktivnost protiteles se navadno ocenjuje po titru, vendar titer in aktivnost ne sovpadata vedno.

Glede na serološke lastnosti se protitelesa razdelijo v popolno ali sol, aglutinine in nepopolne. Za popolna protitelesa je značilna sposobnost aglutiniranja eritrocitov v slanem mediju. Običajno so odkriti v zgodnjih fazah imunskega odziva in se nanašajo na frakcijo IgM. Molekule popolnih protiteles so velike. Relativna molekulska masa popolnih protiteles je 1 000 000, kar preprečuje njihov prehod skozi placentno pregrado. Zato nimajo pomembne vloge pri razvoju hemolitične bolezni pri plodu. Nepopolna protitelesa (blokiranje in aglutinacija) reagirajo z eritrociti v koloidnem mediju, serumu, albuminu. Spadajo v frakcije IgG in IgA. Blokiranje protiteles povzroča preobčutljivost eritrocitov brez aglutinacije.

Preobčutljivost rese je določena pri titru 1: 4 in več. V nosečnosti, ki je zapletena z Rh-senzibilizacijo, se titer protiteles uporablja za oceno tveganja hemolitične bolezni ploda.

Tveganje za plod, ko je velik titer protiteles od 1:16 ali več, in kaže potrebo po amniocenteza, zaradi dejstva, da je po materini titer protiteles odkritih 1:16 opredeljuje tveganje plodu smrti v 10% primerov.

Titer posrednega Coombsovega testa 1:32 ali več je pomemben. Določitev ravni protiteles je treba opraviti v istem laboratoriju.

Kritični nivo titra je treba določiti za vsak laboratorij (to pomeni, da se zaradi hemolitične bolezni smrt ploda ni pojavil 1 teden pred porodom, če titer ni presegel kritične ravni). Po mnenju različnih avtorjev se kritična raven protiteles giblje med 1:16 - 1:32 in več.

Titri materinskih protiteles v kombinaciji s podatki iz porodnične anamneze omogoča napovedovanje resnosti hemolitične bolezni ploda med nosečnostjo v približno 62% primerov.

Z uporabo amniocenteze in ultrazvočne diagnostike se natančnost napovedi poveča na 89%.

V razvojni fazi so metode za določanje Rh faktorja ploda antenatalno (med nosečnostjo) z obtočenjem v krvi matere gena zarodka Rh s polimerazno verižno reakcijo. Z uspešnim izvajanjem tehnike bo možno, da se pri materah ne izvajajo diagnostični, preventivni in kurativni ukrepi, katerih plodovi so Rh-negativni.