Pregled in oskrba zdravih novorojenčkov

Dnevna oskrba dojenčkov in otrok zagotavlja zdrav razvoj otroka med učenjem, preventivna cepljenja ter zgodnje odkrivanje in zdravljenje bolezni.

Da bi preprečili okužbo otroka, je izjemno pomembno, da vse osebje upošteva pravila umivanja rok. Aktivna udeležba matere in očeta med porodom olajša njuno prilagajanje vlogi staršev.

[ 1 ], [ 2 ]

Skrb za novorojenčka v prvih urah po rojstvu

Takoj po rojstvu je treba oceniti dihalni sistem novorojenčka, srčni utrip, barvo kože, mišični tonus in reflekse. Vse to so ključne komponente Apgarjeve lestvice, ki se ocenjujejo v prvi in peti minuti novorojenčkovega življenja. Apgarjev rezultat 8–10 točk kaže, da novorojenček normalno prehaja v zunajmaternično življenje. Rezultat 7 točk ali manj v peti minuti (še posebej, če traja več kot 10 minut) je povezan z večjim tveganjem za bolezen in smrt pri novorojenčku. Mnogi novorojenčki imajo cianozo v prvi minuti življenja; ko se oceni v peti minuti, cianoza običajno izgine. Cianoza, ki ne izgine, lahko kaže na kardiovaskularne nepravilnosti ali depresijo osrednjega živčevja.

Poleg Apgarjeve lestvice je treba novorojenčka pregledati tudi za odkrivanje morebitnih razvojnih napak. Pregled je treba opraviti pod virom sevalne toplote v prisotnosti družinskih članov.

Protimikrobna sredstva se profilaktično predpisujejo v obe očesi (na primer 2 kapljici 1% raztopine srebrovega nitrata, 1 cm 0,5% eritromicinskega mazila, 1 cm 1% tetraciklinskega mazila) za preprečevanje gonokoknih in klamidnih okužb; 1 mg vitamina K se daje intramuskularno za preprečevanje hemoragične bolezni novorojenčka.

Kasneje dojenčka okopajo, povijejo in ga dajo družini. Na glavo naj se namesti kapa, da se prepreči izguba toplote. Zdravstveno osebje naj spodbuja prenos na oddelek in zgodnje dojenje novorojenčka, da družina bolje spozna dojenčka in lahko prejema pomoč osebja že v porodnišnici. Dojenje je običajno uspešno, če je družini zagotovljena zadostna finančna podpora.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Skrb za novorojenčka v prvih dneh po rojstvu

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizični pregled

Novorojenčka je treba temeljito pregledati v 24 urah po rojstvu. Če se pregled opravi v prisotnosti matere in družinskih članov, jim lahko postavljajo vprašanja, zdravniku pa omogoča, da sporoči rezultate pregleda in poda predhodna navodila.

Osnovne meritve vključujejo dolžino, težo in obseg glave. Dolžina se meri od temena do pete; normalne vrednosti se določijo na podlagi gestacijske starosti in jih je treba pripraviti na podlagi standardnih rastnih grafikonov. Če natančna gestacijska starost ni znana ali je novorojenček videti večji ali manjši od svoje starosti, se za določitev gestacijske starosti lahko uporabijo morfološki in funkcionalni (nevromišični) indeksi zrelosti. Te metode omogočajo določitev gestacijske starosti z natančnostjo ±2 tedna.

Mnogi zdravniki pregledajo srce in pljuča že zgodaj med pregledom, ko je otrok miren. Določiti je treba mesto, kjer se srčni šumi slišijo najglasneje (da se izključi dekstrokardija). Normalni srčni utrip je 100–160 utripov na minuto. Ritem mora biti reden, čeprav je možna aritmija. Srčni šumi, slišani v prvih 24 urah, so najpogosteje povezani z odprtim arterioznim duktusom. Dnevni pregled srca potrdi izginotje tega šuma, običajno v treh dneh. Skupaj z brahialnim pulzom je treba poiskati in oceniti femoralni pulz. Šibek ali pomanjkljiv femoralni pulz lahko kaže na koarktacijo aorte ali drugo arterijsko stenozo. Generalizirana cianoza kaže na prirojeno srčno bolezen, pljučno bolezen.

Dihalni sistem se ocenjuje s štetjem frekvence dihanja celo minuto, saj imajo novorojenčki neenakomerno dihanje. Normalna frekvenca dihanja se giblje od 40 do 60 vdihov na minuto. Prsni koš mora biti pri pregledu simetričen, dihalni zvoki pa morajo biti enakomerno porazdeljeni po vseh pljučnih poljih. Piskanje, širjenje nosnih kril in umik medrebrnih prostorov med dihanjem so znaki sindroma dihalne stiske.

Po pregledu srca in pljuč se izvede zaporedni pregled otrokovih organov in sistemov od zgoraj navzdol. V primerih cefaličnega položaja se kosti lobanje običajno prekrivajo, na koži glave pa je prisoten rahel edem in ekhimoza (caput succedaneum). V primerih medenične predležnosti je glava manj deformirana, na predležnem delu telesa (zadnjica, genitalije, stopala) pa se opazijo edem in ekhimoza. Velikost fontanel se lahko giblje od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov. Povečana velika fontanela je lahko znak hipotiroidizma. Pogosti so tudi cefalhematomi, kopičenja krvi med periostom in kostjo, ki so videti kot edem. Cefalhematom se lahko nahaja v predelu ene ali obeh temenskih kosti, redkeje nad okcipitalno kostjo. Praviloma cefalhematomi niso opazni, dokler se edem mehkih tkiv glave ne umiri; cefalhematomi postopoma izginejo v nekaj mesecih.

Oči novorojenčka je lažje pregledati dan po rojstvu, saj se med porodom pojavi otekanje okoli vek. Oči je treba pregledati glede zeničnega refleksa, ki ga pri glavkomu, katarakti in retinoblastomu ni. Subkonjunktivalne krvavitve so pogoste po rojstvu.

Nizko nastavljena ušesa lahko kažejo na genetske nepravilnosti, vključno s trisomijo 21. Pregledati je treba zunanji sluhovod. Pozornost je treba posvetiti nepravilnostim v strukturi zunanjega ušesa, saj so lahko povezane z gluhostjo in nepravilnostmi ledvic.

Zdravnik mora pregledati in palpirati nebo, da odkrije okvare trdega neba. Nekateri novorojenčki se rodijo z epulisom, benignim hamartomom dlesni. Če je epulis dovolj velik, lahko povzroči težave pri hranjenju in ovira dihalne poti. Te težave je mogoče odpraviti brez tveganja ponovitve. Novorojenčki se lahko rodijo tudi z zobmi. Natalni zobje nimajo korenin. Takšne zobe je treba odstraniti, ker lahko izpadejo in jih dojenček aspirira. Na nebu se lahko nahajajo inkluzijske ciste, imenovane Ebsteinovi biseri.

Pri pregledu vratu mora zdravnik dvigniti otrokovo brado, da odkrije anomalije, kot so cistični higrom, golša in ostanki škržnih lokov. Tortikolis lahko povzroči krvavitev v sternokleidomastoidno mišico zaradi porodne travme.

Trebuh mora biti okrogel in simetričen. Skafoidni trebuh lahko kaže na prisotnost diafragmalne kile, skozi katero se črevesje v maternici premakne v prsno votlino, kar včasih vodi do pljučne hipoplazije in razvoja sindroma dihalne stiske po porodu. Asimetričen trebuh je lahko znak tumorja v trebuhu. Če se odkrije splenomegalija, je treba domnevati prirojeno okužbo ali hemolitično anemijo. Ledvice je mogoče palpirati z globoko palpacijo, levo ledvico je lažje palpirati kot desno. Velike ledvice je mogoče odkriti z obstrukcijo, tumorjem, policistično boleznijo ledvic. Rob jeter se običajno palpira 1-2 cm pod rebrnim lokom. Popkovna kila, ki nastane zaradi šibkosti mišic popkovnega obroča, je pogosta, vendar redko pomembna.

Pri dečkih je treba penis pregledati glede epispadije in hipospadije. Pri donošenih dečkih morajo biti moda spuščena v mošnjo. Otekanje mošnje lahko kaže na hidrocelo, dimeljsko kilo ali, veliko redkeje, na torzijo moda. Pri hidroceli je mošnja prosojna. Torzija moda je nujno kirurško stanje, ki se kaže z ekhimozo in zbitostjo. Pri donošenih deklicah so sramne ustnice izrazite, velike sramne ustnice pa prekrivajo male sramne ustnice. Sluzast vaginalni in serozno-krvav izcedek (lažna menstruacija) je normalen. Izcedek nastane zaradi izpostavljenosti ploda materinim hormonom v maternici, kar po rojstvu preneha. Včasih se v predelu zadnje frenuluma sramnih ustnic pojavi majhen izrastek tkiva himena, ki je verjetno povezan z intrauterino stimulacijo z materinimi hormoni in izgine po nekaj tednih. Interseksualni genitalije so lahko manifestacija številnih prirojenih bolezni (prirojena hiperplazija nadledvične žleze, pomanjkanje 5α-reduktaze, Klinefelterjev, Turnerjev, Swyerjevsindrom ). V takih primerih je indiciran posvet z endokrinologom za oceno in pogovor z družino o takojšnji ali odloženi določitvi spola otroka.

Ortopedski pregled je namenjen ugotavljanju displazije kolkov. Med dejavniki tveganja so ženski spol, medenični predlež, dvojčki in družinska anamneza. Pregled vključuje Barlowov in Ortolanijev premik. Ortolanijev premik se izvede na naslednji način: novorojenček leži na hrbtu, z nogami obrnjenimi proti preiskovancu. Kazalec se položi na veliki trohanter, palec pa na mali trohanter stegnenice. Prvi gib je popolna upogib otrokovih nog v kolenskem in kolčnem sklepu, nato popolna abdukcija nog, hkrati pa se kazalca pritiskata navzgor in navznoter, dokler se kolena ne dotaknejo površine mize. Klik glavice stegnenice med abdukcijo nog se pojavi, ko se izpahnjena glavica stegnenice vrne v acetabulum, in kaže na prisotnost displazije kolkov.

Ta test je lahko lažno negativen pri dojenčkih, mlajših od 3 mesecev, zaradi zategnjenih mišic in vezi v kolku. Če so rezultati testa vprašljivi ali če je dojenček v skupini z visokim tveganjem (deklice v medeničnem položaju), je treba pri dojenčku opraviti ultrazvočni pregled kolčnih sklepov pri 4–6 tednih.

Nevrološki pregled vključuje oceno mišičnega tonusa, aktivnosti, gibov okončin in refleksov novorojenčka. Med pogosto izzvane reflekse novorojenčkov spadajo Morojev, sesalni in ukoreninjevalni refleks. Morov refleks je odziv novorojenčka na prestrašenost, ki se sproži z nežnim razmikanjem otrokovih rok in njihovim nenadnim sproščanjem. Dojenček v odgovor razširi roke z iztegnjenimi prsti, pokrči noge v kolčnih sklepih in zajoka. Ukoreninjevalni refleks se sproži z božanjem otrokovega lica v kotičku ust, zaradi česar dojenček obrne glavo proti draženju in odpre usta. Sesalni refleks se lahko sproži z uporabo dude ali rokavice v rokavici. Ti refleksi trajajo več mesecev po rojstvu in so znaki normalnega razvoja živčnega sistema.

Koža novorojenčka je običajno živo rdeča; cianoza prstov na rokah in nogah je pogosta v prvih urah življenja. Porodna tekočina po 24. tednu nosečnosti ne prekriva kože večine novorojenčkov. Suhost in luščenje se pogosto pojavita po nekaj dneh, zlasti v pregibih zapestij in kolen. Petehije se lahko pojavijo na območjih, ki so med porodom izpostavljena povečanemu stresu, kot je obraz (pri porodih, ko je obraz predstavitveni del); vendar je treba novorojenčke z difuznim petehialnim izpuščajem pregledati glede trombocitopenije. Mnogi novorojenčki imajo manifestacije toksičnega eritema, benignega izpuščaja z belimi ali rumenimi papulami na pordeli podlagi. Ta izpuščaj, ki se običajno pojavi 24 ur po rojstvu, se razširi po telesu in lahko traja do 2 tedna.

Presejanje

Priporočila za presejalne preglede novorojenčkov se razlikujejo glede na klinične podatke in smernice posameznih držav.

Določanje krvne skupine je indicirano za novorojenčke s tveganjem za razvoj hemolitične bolezni (med dejavnike tveganja spadajo krvna skupina 0 ali negativni Rh faktor matere, pa tudi prisotnost manjših krvnih antigenov).

Vsi novorojenčki so v bolnišnici in pred odpustom pregledani glede zlatenice. Tveganje za hiperbilirubinemijo se ocenjuje na podlagi meril tveganja, meritev bilirubina in kombinacije obojega. Raven bilirubina se lahko meri v kapilarni krvi (transdermalno) ali v serumu. Številne bolnišnice pregledajo vse novorojenčke in uporabljajo napovedne nomograme za ugotavljanje tveganja za visoko hiperbilirubinemijo. Nadaljnje spremljanje temelji na starosti dojenčka ob odpustu, ravneh bilirubina pred odpustom in tveganju za zlatenico.

Številne države izvajajo presejalne preglede za specifične dedne motnje, vključno s fenilketonurijo, tirozinemijo, pomanjkanjem biotinidaze, boleznijo javorjevega sirupa, galaktozemijo, prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze, srpastocelično anemijo in hipotiroidizmom. Številne države izvajajo presejalne preglede tudi za cistično fibrozo, motnje oksidacije maščobnih kislin in druge motnje presnove organskih kislin.

Presejalni testi za okužbo z virusom HIV so v nekaterih državah obvezni, sicer pa so priporočljivi za otroke, rojene materam, ki so HIV-pozitivne ali imajo visoko socialno tveganje za okužbo z virusom HIV.

Toksikološko testiranje je indicirano, če obstajajo dokazi o uporabi drog s strani matere, nepojasnjeni ablaciji posteljice ali nepojasnjenem prezgodnjem porodu; če mati med nosečnostjo ni bila ustrezno oskrbljena; ali če otrok kaže znake odtegnitvenih simptomov.

Presejalni testi za izgubo sluha se razlikujejo glede na državo; nekateri pregledujejo le dojenčke z visokim tveganjem, drugi pa vse otroke. Začetni test pogosto vključuje uporabo ročne naprave za merjenje odmeva, ki ga zdravo uho proizvaja kot odziv na tih klik (otoakustične emisije ali OAE); če so rezultati testa nenormalni, se izvede testiranje odziva možganske baze na slušni dražljaj (slušni evocirani potenciali ali AEP). Nekatere klinike uporabljajo test OAE kot začetni presejalni test. Morda bo potrebno nadaljnje testiranje pri avdiologu.

Dnevna oskrba in spremljanje

Novorojenčke okopamo, ko se njihova telesna temperatura stabilizira na 37 °C za 2 uri. Sponko za popkovnico lahko odstranimo, ko se popkovnica posuši, običajno po 24 urah. Popkovnica mora biti čista in suha, da se prepreči okužba. Nekateri centri uporabljajo izopropilni alkohol večkrat na dan ali trojno barvilo enkrat, bakteriostatično sredstvo, ki zmanjša bakterijsko kolonizacijo popkovnice. Ker je popkovna rana vstopna vrata za okužbo, je treba popkovnično območje dnevno pregledovati glede rdečice in izcedka.

Visoki dejavniki tveganja za okvaro sluha pri novorojenčkih

• Porodna teža < 1500 g
• Apgarjeva ocena v 5. minuti < 7
• Raven bilirubina v serumu > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) pri novorojenčkih s porodno težo > 2000 g ali > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) pri novorojenčkih < 2000 g
• Perinatalna anoksija ali hipoksija
• Neonatalna sepsa ali meningitis
• Kraniofacialne anomalije
• Napadi ali obdobja apneje
• Prirojene okužbe (rdečke, sifilis, herpes simpleks, citomegalovirus ali toksoplazmoza)
• Uporaba aminoglikozidnih antibiotikov pri materi
• Družinska anamneza: zgodnja izguba sluha pri starših ali bližnjih sorodnikih

Obrezovanje se lahko varno izvede – če družina tako želi – pod lokalno anestezijo v prvih dneh življenja. Postopek je treba odložiti, če ima otrok anomalije zunanje odprtine sečnice, hipospadijo in druge anomalije glavice penisa, kar upravičuje dejstvo, da se kožica penisa lahko kasneje uporabi za plastično operacijo; obrezovanja se prav tako ne sme izvajati, če je pri novorojenčku diagnosticirana hemofilija ali druge hemostatske motnje, če obstaja družinska anamneza hemoragičnih motenj ali če je mati jemala antikoagulante ali aspirin.

Večina novorojenčkov v prvih dneh življenja izgubi od 5 do 7 % svoje začetne telesne teže, predvsem zaradi izgube tekočine (z uriniranjem, manjša izguba tekočine z dihanjem), pa tudi zaradi izločanja mekonija, izgube verniksa kazeose in izsušitve popkovine. V prvih dveh dneh je lahko urin svetlo oranžen ali rožnat, kar je posledica kristalurije uratov, ki je normalna in se pojavi zaradi koncentracije urina. Večina novorojenčkov urinira v 24 urah po rojstvu; povprečen čas prvega uriniranja je 7 do 9 ur po rojstvu, pri čemer večina novorojenčkov urinira dvakrat v drugem dnevu življenja. Zastajanje urina je pogostejše pri dečkih in je lahko posledica fiziološke fimoze; če pri novorojenčkih dečki ne urinirajo, to kaže na zadnjo uretralno zaklopko. Obrezovanje se običajno opravi po tem, ko otrok prvič urinira; če ne urinira v 12 urah po posegu, lahko to kaže na zaplet. Če mekonij ne izgine v 24 urah, mora neonatolog razmisliti o pregledu novorojenčka glede anomalij prebavil, kot so analna atrezija, Hirschsprungova bolezen, cistična fibroza trebušne slinavke, ki lahko vodijo do razvoja mekonijevega ileusa.

[ 9 ], [ 10 ]

Odpust iz porodnišnice

Novorojenčke, odpuščene iz bolnišnice v 48 urah, je treba pregledati v 2–3 dneh, da se oceni hranjenje (dojenje ali adaptirano mleko), hidracija, zlatenica (pri novorojenčkih z visokim tveganjem). Nadaljnje spremljanje novorojenčkov, odpuščenih iz bolnišnice v 48 urah, mora temeljiti na dejavnikih tveganja, vključno z dejavniki tveganja za zlatenico in težavami pri dojenju.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]