Displazija materničnega vratu in nosečnost

Cervikalna displazija in nosečnost sta problem, ki zaradi svojega pomena in kompleksnosti taktike zdravljenja in vodenja nosečnosti sproža številna vprašanja. Za nosečnico, ki ji je bila diagnosticirana ta težava, se vedno zdi nevarna, prav tako pa tudi za zdravnika, saj se stopnja tveganja za zaplete vedno ocenjuje individualno, taktika vodenja takšne nosečnosti pa je različna. Navsezadnje je znano, da sta proces rojevanja otroka in patologija materničnega vratu medsebojno oteževalna stanja, zato je treba razumeti nekatera vprašanja etiologije, glavne značilnosti in taktike zdravljenja določenih vrst cervikalne metaplazije.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki displazija materničnega vratu v nosečnosti

Med etiološkimi dejavniki razvoja displazije že pred nosečnostjo so na prvem mestu povzročitelji okužb – virusi ali bakterije. Med virusnimi povzročitelji je to najpogosteje okužba ženske s humanim papiloma virusom. Ta virus ima tropizem do ženskih spolnih organov in povzroči razvoj druge bolezni – kondilomov ali papiloma materničnega vratu. Toda dolgotrajna okužba lahko povzroči razvoj cervikalne displazije. Drugi možni povzročitelji so herpesvirusi, ki imajo tropizem do epitelija materničnega vratu in visoko onkogenost, zato so lahko sprožilec za razvoj displastičnih procesov v celici.

Med možnimi bakterijskimi okužbami je etiološki dejavnik razvoja displazije lahko le znotrajcelični mikroorganizmi - to so ureaplazma, toksoplazma, klamidija, gonokoki. Ti mikroorganizmi prodrejo v celico in tam ostanejo zelo dolgo, hkrati pa se ščitijo pred imunskimi celicami in ohranjajo kronično vnetno žarišče. To ni pravi vzrok displazije, vendar se na njenem ozadju lahko razvijejo podobne spremembe, ki bodo nadalje vodile do displazije.

Če se vsi ti procesi pojavljajo v ozadju fiziološke imunosupresije, je verjetnost razvoja cervikalne displazije med nosečnostjo zelo visoka in to je zelo nevarno, saj je potem zelo težko napovedati in zdraviti takšno stanje.

[ 3 ], [ 4 ]

Dejavniki tveganja

Nosečnost je stanje, ko se žensko telo preoblikuje tako, da postane bolj ranljivo kot v kateri koli drugi situaciji, saj pride do stanja fiziološke imunosupresije. Zato motnja normalne pregradne funkcije vaginalne mikroflore in zmanjšanje lokalnih zaščitnih reakcij omogočata razvoj različnih sočasnih stanj, ki lahko posledično prispevajo k razvoju displazije.

Razvoj cervikalne displazije med nosečnostjo se ne dogaja pogosto, najpogosteje se to stanje razvije pred nosečnostjo. Obstajajo dejavniki tveganja za razvoj cervikalne displazije in vzročni dejavniki. Splošni dejavniki tveganja vključujejo slabe navade, kajenje, uživanje alkohola, slabo prehrano in uživanje rakotvornih snovi ter vpliv okoljskih dejavnikov. Vse te spremembe spremlja predvsem zmanjšanje reaktivnosti celotnega telesa, na podlagi tega pa se razvijejo funkcionalne in nato morfološke spremembe v organih in sistemih. Vendar je takšen življenjski slog med nosečnostjo strogo kontraindiciran, zato cervikalna displazija med nosečnostjo ni nagnjena k poslabšanju stanja, kar ženskam omogoča, da rodijo otroka tudi z metaplazijo.

Če upoštevamo dejstvo, da je bila displazija pri ženski diagnosticirana pred nosečnostjo, so lahko dejavniki tveganja za to tudi pogoste menjave spolnih partnerjev, zgodnji začetek spolne aktivnosti, infekcijske in vnetne bolezni ženskih spolnih organov, pogosti kirurški posegi s poškodbami porodnega kanala in hormonsko neravnovesje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Kar zadeva patogenezo razvoja displazije med nosečnostjo, je treba poznati nekatere normalne anatomske značilnosti strukture materničnega vratu, da bi vedeli, kdaj govoriti o displaziji. Histološka struktura materničnega vratu pri zdravi nosečnici je menjavanje epitelijskih celic:

• ploščati večplastni ne-keratinizirajoči epitelij - nahaja se v endocerviksu bližje vaginalnemu kanalu in je njegovo nadaljevanje;
• vmesna cona se nahaja dlje in je meja na poti do materničnega vratu;
• Stebričasti epitelij – obdaja votlino materničnega vratu in cervikalni kanal.

Običajno je med tema plastema jasna meja. Displazija je kršitev normalne anatomske strukture in menjavanje teh con, pri kateri se epitelij ene cone lahko premakne v drugo, na primer, stebričasti epitelij se nahaja med celicami ploščatega epitelija. Do tega pride, ko kakšen etiološki dejavnik moti normalen življenjski cikel celice, proces njene normalne delitve je moten in se nenormalne celice pojavijo v številčnih količinah na območju, kjer jih običajno ne bi smelo biti. Genetski aparat celice je moten tako, da nastane celična atipija, torej se proces delitve celic lahko ustavi v določeni fazi mitoze, nato pa se lahko začne razvoj številčnih celic z napačnim naborom kromosomov. Takšne celice ne morejo zagotoviti normalne presnove v citoplazmi, kar je vzrok za displazijo. Takšne spremembe so še posebej nevarne, saj te celice že predstavljajo potencialno grožnjo zaradi motnje njihove normalne delitve in lahko kadar koli pride do njihovega nenadzorovanega razmnoževanja. V primeru displazije med nosečnostjo je proces takšne celične proliferacije še bolj aktiven, saj hormonski vpliv spodbuja rast in proliferacijo fetalnih celic in s tem celotnega ženskega telesa, zato je cervikalna displazija med nosečnostjo nevarnejše stanje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi displazija materničnega vratu v nosečnosti

Cervikalna displazija, ki jo diagnosticiramo pred nosečnostjo, med nosečnostjo običajno nima nobenih manifestacij. Lahko gre za čisto okvaro, ki nima kliničnih simptomov do trenutka rojstva, nato pa se lahko pojavijo prvi znaki. To so lahko travmatične poškodbe na mestu displazije, rupture materničnega vratu, krvavitve, razvoj sočasne patologije v obliki okužbe in nastanek kondilomov in papilom. Nato lahko v poporodnem obdobju ženske med pregledom opazijo podobne spremembe. Včasih se lahko pojavi vaginalni izcedek različne gostote.

Če je cervikalna displazija prvič diagnosticirana med nosečnostjo, gre najpogosteje za asimptomatski potek bolezni, saj ni lokalnih bolečih občutkov. V tem primeru se patologija odkrije med presejalnimi pregledi nosečnic. Včasih je lahko ena od manifestacij displazije med nosečnostjo boleč spolni odnos ali krvav izcedek po njem, ki se pojavi, ko so displastična področja materničnega vratu poškodovana. Ta simptom se lahko poslabša zaradi povečanja maternice, zato je treba te spremembe razlikovati.

[ 15 ]

Cervikalna displazija in načrtovanje nosečnosti

Seveda je treba nosečnost načrtovati, da se izognemo različnim zapletom med nosečnostjo in porodom ter da se rodi zdrav otrok. Če je cervikalna displazija diagnosticirana med nosečnostjo, je to povsem drugačna taktika, vendar obstajajo nekatere posebnosti v primeru diagnoze pred zanositvijo. Če je bila ta diagnoza diagnosticirana med načrtovanjem nosečnosti, je seveda potreben celovit pregled ženskega telesa. Citološki pregled omogoča določitev stopnje displazije, kar je zelo pomembno za določitev taktike zdravljenja. Pri kateri koli stopnji displazije v procesu načrtovanja nosečnosti je priporočljivo najprej izvesti celovito zdravljenje te patologije, nato počakati eno leto, v katerem je treba spremljati stanje po zdravljenju in izvajati splošno krepilno terapijo, in šele po vsaj enem letu je priporočljivo zanositi. Vendar obstajajo nianse, saj se včasih okoliščine razvijejo tako, da ni časa za popolno zdravljenje in rehabilitacijo, potem pa lahko pri displaziji I. in II. stopnje zanosite, ker nosečnost ne more radikalno vplivati na metaplazijo in povečati njene stopnje. Pri cervikalni displaziji III. stopnje nosečnost ni priporočljiva, saj mora biti ta bolezen pod strogim onkološkim nadzorom, zaradi visokega tveganja pa je potrebno nujno zdravljenje te patologije. Zato je pri III. stopnji najprej potrebno zdravljenje. Vendar pa ta patologija ne more vplivati na plod niti pri displaziji III. stopnje, vendar se lahko splošno stanje ženske po porodu poslabša, saj se lahko med nosečnostjo v materničnem vratu poveča stimulativni učinek hormonov s povečanimi proliferativnimi procesi. Zato je bolje razmisliti o vprašanju načrtovanja nosečnosti s sočasno diagnozo cervikalne displazije. Pri cervikalni displaziji in načrtovanju nosečnosti je zelo pomembno opraviti tudi celovit pregled za določitev hormonskega ozadja in skupine TORCH okužb. Ta študija je potrebna za izključitev infekcijske narave displazije. Priporočljiva je tudi PCR za prisotnost DNA humanega papiloma virusa v ženskem telesu, ki je danes eden od etioloških dejavnikov pri morebitnem razvoju rakave patologije materničnega vratu. Če se pri ženski odkrije ta virusni povzročitelj, je treba pregledati tudi njenega moža, saj je lahko nosilec virusa, zato je to pomemben element pri načrtovanju nosečnosti s sočasno displazijo.

Vse te študije bodo pomagale določiti natančno diagnozo in nadaljnje taktike načrtovanja nosečnosti.

[ 16 ], [ 17 ]

Faze

Glede na histološko klasifikacijo obstajajo 3 stopnje cervikalne displazije med nosečnostjo, kar ustreza cervikalni displaziji pri ženskah na splošno:

• 1. stopnja je blaga displazija, pri kateri se spremenjene displastične celice razširijo globoko v največ eno tretjino epitelijske plasti.
• 2. stopnja je zmerna displazija, pri kateri spremenjene displastične celice segajo v globino največ za dve tretjini.
• 3. stopnja je huda displazija, pri kateri spremenjene displastične celice segajo v tkivo za dve tretjini ali več, vendar brez invazije na bazalno membrano.

Takšna klasifikacija displazij je potrebna za natančno določitev taktike zdravljenja, opazovanja in preprečevanja morebitnih zapletov med nosečnostjo. Klinična slika teh različnih vrst displazije med nosečnostjo se ne razlikuje, zato je pomembno imeti natančno klinično diagnozo, ki kaže na stopnjo displazije.

[ 18 ]

Zapleti in posledice

Najprej je treba opozoriti, da lahko displazija povzroči malignost, zato je treba to bolezen zdraviti. Glede na razvoj te patologije med nosečnostjo so možni zapleti, kot so spontani splav, grozeča prekinitev nosečnosti, prezgodnji porod in intrauterina okužba ploda. Vse to zahteva skrbno spremljanje, da se preprečijo takšni zapleti.

Najprej je treba nosečnost načrtovati z vsemi obveznimi pregledi in zdravljenjem patologije ženskega reproduktivnega sistema vnaprej. Če je bila med nosečnostjo diagnosticirana cervikalna displazija, je treba stanje spremljati s kolposkopijo in citološkim pregledom vsake tri mesece. V primeru sočasne hormonske patologije ali infekcijskega procesa je potrebno zdravljenje teh stanj.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika displazija materničnega vratu v nosečnosti

Ker je potek te patologije pogosto asimptomatski, je pomemben element pravočasne diagnoze in preprečevanja zapletov preventivni pregledi pri ginekologu, ki jih mora ženska opraviti letno. Med nosečnostjo se ta patologija odkrije pogosteje, kar je povezano z obveznimi rednimi pregledi in preiskavami ženske ne le med nosečnostjo, temveč tudi v fazi načrtovanja nosečnosti. Med preprostim pregledom ženske v ogledalih se ta patologija ne vizualizira, ker te spremembe niso vidne s prostim očesom. Toda tako kot pri vsakem pregledu se tudi med pregledom ženske opravi histološki pregled brisa cervikalnega kanala. Zelo pomembno je, da se bris odvzame s pravilno tehnologijo. Za to se bris odvzame s posebno krtačko, upognjeno pod pravim kotom, iz treh con materničnega vratu - endocerviksa, vmesne cone in cervikalnega kanala, torej morajo biti prisotne vse tri vrste epitelija. Po tem se opravi histološki pregled brisa, da se določi njegova vrsta. Obstaja šest glavnih vrst brisov:

1. histološka slika zdrave ženske;
2. vnetne in benigne spremembe v razmazu;
3. cervikalna intraepitelna neoplazija
   1. blaga cervikalna displazija (CIN-I);
   2. zmerna cervikalna displazija (CIN-II);
   3. huda cervikalna displazija (CIN-III);
4. sum na raka;
5. Rak;
6. neinformativen razmaz (niso zastopane vse vrste epitelija).

Ta analiza omogoča natančno diagnozo.

Če obstaja sum na displazijo, torej če je razmaz tretje vrste, se izvedejo dodatne instrumentalne raziskovalne metode, vendar ker so rezultati tega pregleda lahko v 3-4 tednih, se med nosečnostjo presejalna metoda za ugotavljanje takšnih stanj rutinsko izvaja pri vseh nosečnicah v prvem trimesečju. To je instrumentalna raziskovalna metoda - kolposkopija. Ta metoda omogoča pregled materničnega vratu s posebno napravo, ki ima povečavo od 7 do 28-krat, odvisno od povečave. Takšna povečava omogoča, da v ogledalih vidimo tista področja displazije, ki jih med običajnim pregledom ne določimo. Izvajajo se tudi posebne metode obarvanja predelov pregledanega epitelija materničnega vratu z uporabo trikloroocetne kisline, raztopine joda ali Lugola, pri čemer se preučuje stopnja obarvanja. Območja metaplastičnega epitelija bodo bleda na ozadju normalno obarvanega epitelija. Poleg preproste kolposkopije se izvaja tudi kolposkopija s ciljno aspiracijsko biopsijo. Takšna diagnostika nam omogoča, da potrdimo prisotnost displazije med nosečnostjo, tudi če vizualno ni mogoče ničesar zaznati, rezultati histološkega pregleda pa bodo omogočili natančno določitev stopnje displazije in določitev taktike spremljanja.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialna diagnoza

Cervikalno displazijo med nosečnostjo je treba razlikovati od drugih predrakavih stanj in benignih tvorb materničnega vratu: polipov ali kondilomov, erozij, levkoplakije brez atipije, adenomatoze, saj so taktike obvladovanja teh stanj pri nosečnicah drugačne.

Erozija materničnega vratu je okvara sluznice, ki ima med kolposkopijo značilen videz in jo je mogoče zlahka ločiti od displazije.

Levkoplakija je pojav keratiniziranega epitelija na stebričnem epiteliju samega cervikalnega kanala ali na ploščatem epiteliju eksocerviksa. Ta območja je enostavno razločiti, saj so videti kot belkasti otoki med epitelijskim pokrovom, v nasprotju z nepoškodovano sluznico pri displaziji, ki ni vidna s prostim očesom.

Polipi in kondilomi so lahko sočasno stanje displazije in imajo značilen videz - neoplazme, podobne cvetači, na širokem ali ozkem steblu.

V vsakem primeru morfološki pregled epitelijskega razmaza omogoča diferencialno diagnozo z drugimi predrakavimi boleznimi in natančno klinično diagnozo.

Zdravljenje displazija materničnega vratu v nosečnosti

Zdravljenje cervikalne displazije med nosečnostjo ima svoje posebnosti, saj je treba izključiti škodljivost določene metode zdravljenja za plod, hkrati pa zagotoviti visoko učinkovitost te metode za materino telo. Glavna naloga zdravljenja je ohraniti nosečnost v ozadju displazije in aktivno zdravljenje te patologije po porodu. O vprašanju ohranitve nosečnosti odloča ženska sama, vendar so glavne taktike določene z več točkami. Pri displaziji 1. in 2. stopnje je priporočljivo vzdrževati nosečnost z ustreznim zdravljenjem z zdravili, pri displaziji 3. stopnje pa je priporočljiva ponovna biopsija z morfološkim pregledom. Če je diagnoza potrjena, se pod določenimi pogoji lahko priporoči zgodnja prekinitev nosečnosti, vendar to ni neposredna indikacija in se ženska o tem odloči individualno.

Zdravljenje cervikalne displazije med nosečnostjo se uporablja v dveh primerih - displazija na ozadju okužbe in na ozadju hormonskih motenj. V primeru displazije na ozadju okužbe z virusi, predvsem s humanim papiloma virusom, se aktivna protivirusna terapija med nosečnostjo ne izvaja, saj lahko škoduje plodu. V primeru okužbe z bakterijskimi povzročitelji se izvaja aktivna protimikrobna terapija z lokalnimi protivnetnimi zdravili, izbira zdravila pa je individualna in odvisna od vrste patogena. Prednost imajo lokalna zdravila.

Cervikalna displazija med nosečnostjo, ki se razvije na ozadju hormonskega neravnovesja, ima lahko posledice v obliki grožnje prekinitve nosečnosti, zato zahteva zdravljenje s hormonskimi nadomestnimi zdravili. Takšno zdravljenje se izvaja v prvem trimesečju, v drugem in tretjem trimesečju pa se tokolitično zdravljenje izvaja v primeru grožnje prekinitve nosečnosti. Eno od hormonskih zdravil, ki se lahko uporablja pri insuficienci lutealne faze jajčnikov, je progesteronsko zdravilo.

Duphaston je peroralno hormonsko zdravilo, ki je sintetični analog naravnega progesterona. Mehanizem delovanja tega zdravila je nadomestno zdravljenje za insuficienco druge faze jajčnikov, ki vodi do razvoja patologije materničnega vratu in insuficience progesterona za normalno nosečnost. Zdravilo je na voljo v obliki tablet po 10 mg, ki se uporabljajo po individualni shemi s splošnimi odmerki v obliki jemanja 10 mg dvakrat na dan od 5. dneva cikla ali od 11. dneva cikla. Značilnosti jemanja so odvisne od vrste motnje in se lahko individualno prilagodijo jemanju v prvih treh mesecih nosečnosti.

Kontraindikacije za uporabo zdravila so akutna okvara jeter, akutno srčno popuščanje in dojenje. Neželeni učinki so alergijske manifestacije, dispeptične manifestacije v obliki slabosti, bruhanja, nelagodja v mlečnih žlezah in motenj libida.

Kirurško zdravljenje cervikalne displazije med nosečnostjo ima omejeno uporabo, saj lahko vsak invazivni poseg prispeva k grožnji prekinitve nosečnosti. V skladu s protokoli za zdravljenje displazije med nosečnostjo uporaba laserske uparitve, izrezovanja stožca, strganja cervikalnega kanala in elektrokoagulacije ni priporočljiva. Te metode se lahko uporabljajo le v poporodnem obdobju po celoviti diagnostiki in razjasnitvi diagnoze.

Tradicionalne metode zdravljenja imajo zaradi omejenih možnosti kirurških in medicinskih metod svoje prioritete. To ženske sili k iskanju enostavnejših in bolj neškodljivih metod zdravljenja, vendar je treba vedeti, da so te lahko v določenih pogojih tudi nevarne za otroka, zato se je pred uporabo kakršnih koli metod potrebno posvetovati z zdravnikom.

Glavni recepti ljudskega zdravljenja so uporaba zelišč in popark iz njih, pa tudi naravnih zdravilnih sredstev.

1. Med, kot naravni vir hranil in mikroelementov, ki povečujejo lokalno imunost in spodbujajo regeneracijo, se pogosto uporablja za zdravljenje patologij ženskih spolnih organov, vključno z displazijo. Za pripravo zdravila iz medu morate pripraviti raztopino treh žlic medu, petih kapljic lanenega olja in treh žlic vode, pustiti delovati en dan in čez noč, v to raztopino namočiti tampon, ga vstaviti v nožnico in ponavljati 10 dni. To zdravilo nima negativnega vpliva na plod, ima pa izrazit reparativni učinek.
2. Med lahko kombiniramo z drugim naravnim virom vitaminov – alojo. Ta rastlina ima izrazit baktericidni, protiedematozni, regenerativni in imunomodulatorni učinek. Liste aloje stisnemo v kozarec z dvema čajnima žličkama medu in po navlaženem tamponu vstavimo v nožnico, postopek ponavljamo enkrat na dan cel mesec.
3. Zeliščni poparki se pogosto uporabljajo. Pripravite zeliščni poparek iz listov mete, maline in ribeza - vzemite jih v enakih količinah, prelijte z vročo vodo in kuhajte še 5 minut, nato ohladite in pijte toplo, pol kozarca vsak drugi dan en mesec.
4. Kamilični in borovničev poparek pripravimo iz treh žlic kamiličnih listov, ki jim dodamo tri žlice borovničevih plodov ali listov, nato pa to prelijemo z litrom vrele vode. Pred zaužitjem dodamo žlico medu in pijemo pol kozarca 3-krat na dan.

Homeopatski pripravki, ki se uporabljajo pri zdravljenju cervikalne displazije med nosečnostjo, spodbujajo regeneracijo epitelija in zmanjšujejo vnetne manifestacije. Uporaba homeopatskih zdravil med nosečnostjo je nekoliko omejena in zahteva individualno posvetovanje z zdravnikom. Uporabijo se lahko naslednji pripravki:

• Dysmenorm je kompleksen homeopatski pripravek, ki vpliva na hormonsko neravnovesje pri cervikalni displaziji pri nosečnicah na ozadju hormonskih motenj s pomanjkanjem progesterona. Zdravilo je na voljo v obliki tablet in se jemlje 1 tableta 3-krat na dan pol ure pred obroki. Neželeni učinki so redki, vendar se lahko pojavita slabost in začasno poslabšanje stanja. Ni priporočljivo za bolnike s celiakijo.
• Ginekohel je kombiniran homeopatski pripravek, ki se proizvaja v obliki kapljic in se uporablja 10 kapljic trikrat na dan, pred tem pa ga je treba raztopiti v topli vodi. Načelo delovanja je uravnavanje hormonskih motenj. Neželeni učinki se redko pojavljajo v obliki kožnih alergijskih manifestacij.

Napoved

Prognoza za rojstvo zdravega otroka z displazijo med nosečnostjo je pozitivna, saj patologija nima pomembnega vpliva na sam plod. Za mater je lahko negativna prognoza z napačno taktiko odpravljanja te patologije v poporodnem obdobju, zato je zdravljenje displazije po porodu obvezno, pri čemer se daje prednost kirurškim metodam.

Cervikalna displazija in nosečnost sta pogosta in pomembna patologija prav zaradi pogostega odkrivanja in grožnje za samo mater. Glede na to, da je ta bolezen asimptomatska, jo je treba pravočasno diagnosticirati in začeti zdravljenje takoj po porodu, saj je tveganje za malignost zelo veliko, zdravljenje med porodom pa omejeno. Da bi preprečili to patologijo še pred nosečnostjo, je treba upoštevati zelo preprosta pravila - pravočasno opraviti preventivne preglede pri ginekologu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]