Zakaj plod umre v zgodnji in pozni nosečnosti: vzroki, kaj storiti

Zamrznjen plod je prenehanje vseh vitalnih funkcij otroka v maternici še pred rojstvom. To je zelo resna patologija, ki je nevarna ne le za življenje otroka, ampak tudi za življenje matere. Zato je zelo pomembno, da to stanje pravočasno diagnosticiramo in sprejmemo preventivne ukrepe za preprečevanje zapletov.

Epidemiologija

Statistični podatki o razširjenosti patologije zamrznitve ploda kažejo, da se s to težavo sreča približno 6 % žensk, približno 87 % pa med prvo nosečnostjo. V 99 % primerov obstaja očiten vzrok ali več dejavnikov, ki povzročajo to stanje. V približno 80 % primerov monoamnijskih dvojčkov s sindromom feto-fetalne transfuzije en plod umre in zamrzne v zgodnjih fazah nosečnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki zamrznjen plod

Seveda je rojstvo otroka sreča za vsako žensko. V določenih primerih pa lahko otrok umre v maternici, kar imenujemo fetalno bledenje. Da bi preprečili druge primere takšne nosečnosti, mora mati ugotoviti vzrok, ki bi lahko privedel do tega.

Vzroke za bledenje ploda lahko razdelimo v več skupin.

1. Anomalije namestitve jajčnih celic in motnje njihove kromosomske strukture. To se pogosteje zgodi, ko je ženska starejša od 35 let. Takrat se poveča verjetnost mutacije v jajčecu ali neposredno v celicah zarodka, saj je v tem času na materino telo delovalo veliko različnih dejavnikov. To lahko privede do normalne implantacije jajčeca, vendar se v določeni fazi razvoja nosečnosti pojavi mutacija, ki ne dovoli rojstva otroka. Sproži se zaščitni mehanizem in nosečnost se lahko konča.
2. Hormonske motnje pri materi pred in med nosečnostjo. Pomanjkanje določenih hormonov, ki ne nadzorujejo le implantacije, temveč tudi podpirajo delovanje posteljice, je eden najpogostejših vzrokov za trofične motnje ploda. Do določene točke je mogoče takšne motnje nadomestiti, nato pa se lahko pojavi akutno pomanjkanje funkcije posteljice, kar bo povzročilo smrt ploda v maternici.
3. Infekcijski proces pri materi je akuten ali kroničen. Vsak mikroorganizem, pa naj bo to virus ali bakterija, lahko prodre skozi posteljico in moti diferenciacijo celic ter delovanje organov ploda. Določene bakterije in virusi imajo določen učinek, vendar lahko kateri koli od teh patogenov povzroči akutno reakcijo pri plodu. Mikroorganizmi iz skupine TORCH veljajo za najnevarnejše za otroka. Virusi veljajo za močnejše povzročitelje mutacij, zato je večja verjetnost, da povzročijo smrt ploda. Ženske so pogosto okužene z virusom herpesa. Ali lahko herpes povzroči smrt ploda? Pri okužbi s herpesom so prizadete plodove membrane, zlasti horion. Pojavi se nekroza horionskih resic, pojavijo se levkocitni infiltrati, veliki histiociti z razpadajočimi jedri in intranuklearni vključki. Opažene so distrofične spremembe v sincicijumu, stromalna fibroza in spremembe v žilni mreži resic z odebelitvijo sten. Te spremembe se klinično izražajo v kronični placentni insuficienci, ki sčasoma vodi do zmanjšanja prehrane ploda in smrti zaradi pomanjkanja kisika in hranil.
4. Patologija strukture ali funkcije ženskih spolnih organov pogosto omogoča nosečnost, vendar ne omogoča normalnega poroda. Malformacije maternice (sedlasta, dvojna), kršitve histološke strukture maternice, insuficienca jajčnikov - vse to vodi do dejstva, da se nosečnost lahko pojavi, vendar se ne more normalno razviti. V to skupino razlogov lahko uvrstimo tudi vnetne procese jajčnikov. Takšen proces je lahko asimptomatski, ko pa pride do nosečnosti, se proces aktivira. Takrat lahko mikroorganizem sam postane mutagen v odnosu do ploda ali pa pride do insuficience vnetega jajčnika, ki ne omogoča več proizvodnje hormonov, potrebnih za nosečnost.
5. Imunološki vzroki za razvoj zamrznjene nosečnosti so najpogostejši. Med nosečnostjo se imunološka aktivnost materinega telesa zmanjša, tako da ploda ne zaznavajo kot tujega organizma in ni imunskih reakcij. Pri ženskah, ki imajo avtoimunske bolezni ali pomanjkanje imunskega sistema, se takšna reakcija pojavi drugače. Patogeneza zamrznjene nosečnosti je naslednja: vsak dejavnik, ki povzroči smrt ploda v maternici, mora povzročiti reakcijo zavrnitve mrtvega ploda. Ko pa imunska reaktivnost odpove, se takšna reakcija ne pojavi, kar vodi do dejstva, da mrtvi plod še nekaj časa ostane v maternici.
6. Gestacijska endoteliopatija je endotelijska lezija, ki povzroči motnje fizioloških procesov, ki zagotavljajo ustrezno uteroplacentalno-fetalno prekrvavitev. Pogoji za razvoj gestacijske endoteliopatije nastanejo, ko je motena invazija trofoblastov v spiralne žile maternice, zaradi česar te delno ali v celoti ohranijo mišično plast in se lahko odzovejo na učinke žilno aktivnih snovi z zoženjem ali širjenjem. Disfunkcija endotelija se kaže v prekomerni sintezi vazokonstriktorjev, aktivaciji strjevanja krvi, kar povzroči motnje v prehrani zarodka ali ploda in njegovo smrt v maternici.
7. Antifosfolipidni sindrom je nedavno diagnosticirana patologija, ki jo spremljajo motnje koagulacijskega sistema v žilah s pogostimi trombozami. Patologija nastane zaradi nastajanja specifičnih protiteles proti fosfolipidom celic. Spremembe zelo pogosto prizadenejo plod. Pojavi se patologija posteljice, ki jo spremljajo infarkti in nekroza posteljice, kopičenje fibrinoidnih mas v interviličnem prostoru, ateroza in tromboza spiralnih arterij. Temu se dodajajo motnje razvoja posteljice - distrofične spremembe v sinciciju, fibroza strome in spremembe v žilnem omrežju resic z odebelitvijo sten. To povzroča dvojno tveganje za razvoj placentne insuficience in fetalne smrti v zgodnjih fazah.
8. Številna zdravila lahko povzročijo zamrznjeno nosečnost, njihova takojšnja uporaba pa sploh ni tako pomembna kot dejstvo same uporabe. Katere tablete povzročajo zamrznjeno nosečnost? V to skupino spadajo kontracepcijska sredstva, pa tudi zdravila, ki veljajo za zgodnje sredstvo za prekinitev nosečnosti.
9. Žal je zamrznitev ploda pogostejša pri večplodnih nosečnostih. Pogosto se zgodi, da pri monohorionskih monoamnionskih dvojčkih en plod zamrzne. Zakaj se to zgodi? Ko imata dva ploda eno posteljico, se lahko med njunima krvnima sistemoma tvorijo anastomoze. Te anastomoze omogočajo pretok krvi iz enega krvnega obtoka v drugega s pomočjo tlačnega gradienta. En otrok postane darovalec in svojo kri skozi te žile na posteljici da drugemu otroku – prejemniku. Takšna »kraja« sčasoma vodi do akutnega pomanjkanja kisika in hranil, plod pa umre v maternici, medtem ko drugi še naprej živi. Imunske reakcije ni, saj je prisoten živ plod, zato mrtvi otrok zamrzne.

Glede na številne vzroke za bledenje nosečnosti je treba opredeliti dejavnike tveganja za to patologijo, ki ne morejo neposredno povzročiti bledenja ploda, lahko pa nanj vplivajo, če obstaja razlog. Takšni dejavniki vključujejo neželene učinke sevanja, zdravil, visoko rast in telesno težo matere, prehranske značilnosti s podhranjenostjo in zelo stroge diete.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi zamrznjen plod

Nevarnost zamrznitve ploda je prav zato, ker je potek te patologije lahko do določene točke popolnoma asimptomatski. Simptomi zamrznjenega ploda so bolj izraziti, ko se je ta že oblikoval v poznejši fazi.

Zamrznjen plod v zgodnji nosečnosti se redko diagnosticira, saj se pojavi s simptomi spontanega splava. Če plod zamrzne v prvih nekaj urah, se telo morda ne bo odzvalo kot pri spontanem splavu. Šele po nekaj urah se lahko pojavi reakcija zavrnitve ploda, ki bo že imela simptome. Nato se pojavijo bolečine v spodnjem delu trebuha, izcedek.

Zamrznjen plod v drugem trimesečju ima bogatejšo klinično sliko, saj so se v tem obdobju že oblikovali vsi organi in sistemi otroka. Mati začne prvič čutiti gibe ploda, njegovo aktivnost in včasih tudi njegov srčni utrip. To se začne v 19. do 20. tednu nosečnosti. Zato so prvi znaki zamrznjenega ploda v drugem trimesečju nenadna prekinitev gibov in kakršne koli aktivnosti ploda. Mati takoj začuti spremembe, saj so bili prej vsi gibi aktivni. Takšnemu simptomu lahko predhodi anamneza travme ali delovanje patogenega dejavnika. Poleg tega se lahko telesna temperatura zviša, kar se ne zgodi vedno.

Ko plod zmrzne v pozni fazi, so simptomi najbolj izraziti. Vsi gibi se močno upočasnijo, ženska lahko občuti močno poslabšanje svojega stanja, ki dinamično napreduje. Ko plod zmrzne brez splava, vsi produkti razgradnje in vitalna aktivnost mrtvega ploda vstopijo v materino telo. Zato se lahko pojavi slabost, telesna temperatura se dvigne in zastrupitev se stopnjuje. Lahko se pojavi krvav izcedek iz maternice ali sčasoma mučna bolečina v trebuhu. Vendar so izraziti klinični znaki redki in razen prenehanja gibanja ploda in izginotja subjektivnih občutkov nosečnice se le redko pojavijo kakršni koli simptomi.

Ko nosečnica razvije dvojčka in en plod ustavi nosečnost, je diagnoza v večini primerov mogoča le s pomočjo dodatnih metod.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zapleti in posledice

Posledice odmiranja ploda za žensko običajno niso nevarne, če se bolezen pravočasno diagnosticira. Zamrznjen plod lahko ostane v maternici več dni brez simptomov, nato pa se začne proces zavrnitve in pojavijo se simptomi. Če ta proces traja zelo dolgo, lahko pride do sekundarne okužbe in sepse pri materi, saj obstaja podporni vir okužbe. Oddaljene posledice odmiranja ploda se lahko razvijejo že v naslednjih nosečnostih. Ker pride do dolgotrajnega zadrževanja ploda in njegovih tkiv v maternici, lahko to privede do kršitve histološke strukture endometrija. V prihodnosti takšne spremembe grozijo z motnjami procesa vgnezditve jajčeca ali splava. Poleg tega, dlje ko je zamrznjen plod v maternici, večja je verjetnost nastanka protiteles in pojava antigenskega konflikta v prihodnosti.

Pri ženskah se lahko po zamrznitvi ploda z nastopom naslednje nosečnosti pojavijo zapleti. Ker je hormonsko ozadje močno porušeno, lahko to vpliva na nadaljnje delovanje jajčnikov. Zato je treba ženske po takšnem izidu nosečnosti skrbno pregledati in zdraviti, pri čemer je treba upoštevati vsaj enoletni interval pred nastopom naslednje nosečnosti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika zamrznjen plod

Diagnoza je lahko težavna zaradi slabe klinične slike te bolezni. Zato je pomembno upoštevati anamnestične podatke in v primeru travme ali delovanja katerega koli drugega patološkega dejavnika žensko skrbno pregledati.

Če se pri nosečnicah sumi na kakršno koli patologijo, se opravi pregled v ogledalih in ročni pregled. Pri pregledu v ogledalih v primeru zamrznjenega ploda ni patologije - zunanji ust je zaprt, maternični vrat je oblikovan, normalne višine, tonus ni spremenjen. Med ročnim pregledom je mogoče ugotoviti, da je velikost maternice lahko nekoliko manjša od pričakovane za dano gestacijsko starost. Hkrati v drugem trimesečju ni mogoče določiti srčnega utripa ploda in med balotom ni gibov ploda.

Dodatne raziskovalne metode so zelo pomembne pri diagnosticiranju zamrznjenega ploda. Še posebej, če so dvojčki, je znake prenehanja vitalne aktivnosti enega od plodov zelo težko ugotoviti s preprostim pregledom.

Instrumentalna diagnostika zamrznjenega ploda nujno vključuje ultrazvočno diagnostiko in kardiotokografijo. Kardiotokografija običajno omogoča določanje srčnega utripa ploda, gibalne aktivnosti in tonusa maternice. Če je plod zamrznjen, srčnega utripa ni mogoče določiti, kar je absolutni znak zamrznjene nosečnosti. Lahko se zgodi, da se najprej ugotovi bradikardija s postopnim napredovanjem, nato pa se srčni utripi sploh ne določijo.

Ultrazvočna diagnostika omogoča ugotavljanje lokacije ploda, srčnega utripa, velikosti, položaja in pretoka krvi. Če gre za zamrznjen plod, bo velikost jajčeca manjša, kot bi morala biti za to obdobje nosečnosti. Dinamične rasti jajčeca ne bo. Če govorimo o dvojčkih, je lahko en plod bistveno večji z veliko količino amnijske tekočine, drugi pa bo imel zmanjšanje teže.

Za diagnostične namene se določajo tudi biokemični parametri. V zgodnjih fazah je to zelo informativen parameter, ko srčnega utripa še ni mogoče zaznati. Najbolj informativen parameter je določitev horionskega gonadotropina. Ta hormon sintetizira posteljica za vzdrževanje normalne nosečnosti. Če plod v zgodnjih fazah zamrzne, je njegova raven bistveno nižja od gestacijske starosti.

Diagnoza zamrznjene nosečnosti ni le postavitev diagnoze, temveč tudi ugotovitev vzroka, zakaj se je to zgodilo. Zato je zelo pomembno pregledati plod glede nepravilnosti, ki bi lahko povzročile zamrznitev. Izvede se celovita presečna študija organov in tkiv ploda. Za preučevanje genotipa in izključitev kromosomskih mutacij se izvede genetska analiza zamrznjenega ploda. Najpogosteje se zamrznitev nosečnosti v zgodnjih fazah pojavi prav zaradi genetske mutacije. Za raziskave se najpogosteje uporablja bukalni epitelij. Citogenetska analiza ploda po zamrznjeni nosečnosti omogoča določitev števila kromosomov in njihove velikosti pod mikroskopom. Nato je obvezna kariotipizacija. Kariotipizacija ploda pri zamrznjeni nosečnosti je sestavljena iz porazdelitve kromosomov v posebne parne skupine, kjer ima vsak kromosom svojo številko. To omogoča primerjavo nabora kromosomov in izključitev aberacij.

Histologija zamrznjenega ploda je študija tkiv za odkrivanje strukturnih nepravilnosti in anomalij v strukturi organov, ki so lahko nezdružljive z življenjem. Histološki pregled plodnega srca, pljuč in možganov se pogosto izvaja za izključitev resnih patologij, ki lahko vodijo do takšnega izida. Pogosto je mogoče histološko določiti spremembe v strukturi tkiva, kar nato zahteva analizo na prisotnost patogenih mikroorganizmov. Herpetična okužba lahko povzroči značilne spremembe v možganskem tkivu (ciste), jetrih - tako kompleksna diagnostika s histološko študijo nam omogoča, da ugotovimo predhodni vzrok zamrznjenega ploda.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo zamrznjenega ploda je treba skrbno izvesti pri nosečnosti z dvojčki. Zelo pomembno je pravočasno diagnosticirati smrt enega od plodov, saj lahko odpadni produkti mrtvega ploda pridejo do zdravega otroka skozi skupno posteljico. To ogroža razvoj nevroloških motenj pri živem plodu kasneje po rojstvu. Ko pride do razvoja fetofetalnega transfuzijskega sindroma, se pri enem plodu močno zmanjša količina amnijske tekočine, tako da je horion tesno pritrjen na plod. To takoj vodi do zamrznitve tega otroka. V zgodnjih fazah nosečnosti je med ultrazvočnim pregledom težko opaziti drugi zamrznjen plod in pogosto se diagnosticira enoplodna nosečnost. Zato je pomembno, da se pri veliki količini amnijske tekočine izvede diferencialna diagnoza z morebitno večplodno nosečnostjo.

Zdravljenje zamrznjen plod

Sum na zamrznitev ploda v kateri koli fazi nosečnosti zahteva takojšnjo hospitalizacijo ženske in njeno zdravljenje v bolnišnici. Če se z dodatnimi diagnostičnimi metodami potrdi diagnoza zamrznitve ploda, je zdravljenje obvezno za evakuacijo ploda iz maternične votline in prekinitev nosečnosti. Ali lahko zamrznjen plod sam pride ven? Poudariti je treba, da taktike čakanja in opazovanja ni mogoče, saj če je plod zamrznil brez znakov splava, je verjetnost, da bo sam "prišel ven", zelo majhna. In če zamrznjen plod ostane v maternični votlini dlje časa, to znatno poveča tveganje za krvavitve in trombotične zaplete.

Odstranitev zamrznjenega ploda se izvede z zdravili ali kirurško. Krajša kot je gestacijska doba, pogosteje se uporablja kirurški poseg. Čiščenje zamrznjenega ploda v zgodnjih fazah se izvede operativno. Splav se izvede v splošni anesteziji, pri čemer se plod in vse plodove ovoje odstranijo iz maternice. Če je plod dlje časa v maternici, se poveča tveganje za krvavitev, zato je potrebno imeti vsa zdravila za transfuzijo krvi. Po odstranitvi ploda se maternična votlina pregleda, da ne ostanejo deli ovojnic. Po enem tednu je obvezen ultrazvočni pregled maternice, da se izključijo zapleti operacije.

V drugem trimesečju nosečnosti se izvede medicinska odstranitev zamrznjenega ploda. V ta namen se uporabljajo zdravila, ki spodbujajo krčenje maternice in sproščanje jajčeca. To velja za manj invaziven poseg. Uporabljajo se prostaglandini ali oksitocin.

Parenteralna uporaba raztopine oksitocina je najučinkovitejša metoda z zdravili za sprožitev izgona ploda v primeru zamrznjene nosečnosti. Oksitocin se običajno predpiše v koncentraciji 10 U/l (0,01 U/ml) izotonične raztopine elektrolitov ali 5 % raztopine glukoze, vendar je treba njegov odmerek individualizirati. Infuzijo začnemo s hitrostjo 0,01 U/min in jo povečujemo v aritmetični progresiji vsakih 15 minut, vendar ne več kot 0,15 U/min. Odmerek, večji od 0,4 U/ml, povzroči okvaro ledvic in se lahko uporabi v zelo redkih primerih. Ko intenzivnost kontrakcij maternice doseže 40–60 (z notranjim spremljanjem) ali je njihovo trajanje 40–60 v intervalih 1–4 minut, prenehamo s povečevanjem odmerka oksitocina. Če kontrakcije maternice oslabijo, nadaljujemo z dajanjem oksitocina. Infuzijo upočasnimo ali ustavimo, če je intenzivnost kontrakcij maternice večja od 60, traja več kot 60 sekund in so intervali med njimi krajši od dveh minut.

Antibakterijsko zdravilo se predpisuje individualno za profilaktične namene.

Preprečevanje

Preprečevanje zavrnitve nosečnosti obsega pravočasno diagnosticiranje vnetnih bolezni ženskih spolnih organov in prepoznavanje dejavnikov tveganja. Da bi preprečili zavrtje nosečnosti pri ženskah, ki so že imele takšno patologijo, je po prvi epizodi potreben temeljit pregled. Zelo pomembno je, da se staršem pred načrtovanjem naslednje nosečnosti opravi genetsko svetovanje. Odprava stresa, izboljšana prehrana, odprava okoljskih dejavnikov - vse to je zelo pomembno za razvoj normalne nosečnosti v prihodnosti.

Zamrznjen plod je vrsta splava, pri katerem plod ostane v maternici in ne izstopi spontano. Zelo pomembno je, da to patologijo pravočasno diagnosticiramo, saj klinične manifestacije morda niso izražene. Dlje ko zamrznjen plod ostane v maternici, večje je tveganje za smrtne zaplete za mater. Glede na resnost te težave je treba to stanje preprečiti na vse možne načine.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Napoved

Prognoza za naslednjo normalno nosečnost je dobra, če je nosečnost prvič zamrznila. Z vsakim splavom se poveča tveganje za ponovno neuspešno nosečnost. Prognoza je ugodna za mlajše ženske brez sočasnih patologij.