Večplodna nosečnost

Večplodna nosečnost je nosečnost, pri kateri se v ženskem telesu razvijeta dva ali več plodov. Porodi z dvema ali več plodovi se imenujejo večplodni porodi.

Epidemiologija

Dvojne nosečnosti predstavljajo od 2 do 4 % vseh porodov. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Pojavnost spontanih dvojnih nosečnosti se po vsem svetu razlikuje. Stopnje razširjenosti se gibljejo od manj kot 8 dvojnih nosečnosti na 1000 porodov v vzhodni, jugovzhodni in južni Aziji, Indiji in Oceaniji do 9–16 na 1000 porodov v Združenih državah Amerike in Latinski Ameriki ter 17 ali več na 1000 porodov v Afriki. [ 4 ] Najvišja stopnja dvojnih nosečnosti je v Nigeriji, najnižja pa na Japonskem. [ 5 ] Ta razlika je predvsem posledica dvojnih nosečnosti, saj je pojavnost enojnih nosečnosti praktično konstantna in se giblje od 3,5 do 4 na 1000 porodov.

Vzroki večplodna nosečnost

Vzroki za večplodno nosečnost so različni in niso dovolj raziskani. Dednost igra določeno vlogo pri nagnjenosti k večplodni nosečnosti. Najverjetneje se nagnjenost k razvoju večplodne nosečnosti lahko deduje po materini liniji na recesiven način.

Povečanje ravni folikle stimulirajočega hormona (FSH), ki spodbuja dozorevanje več jajčec, igra pomembno vlogo pri nastanku večplodnih nosečnosti. To je lahko dedno pogojeno, pa tudi posledica vpliva zdravil (uporaba stimulansov ovulacije, odtegnitev estrogeno-gestagenskih zdravil, oploditev in vitro). Povečanje FSH pojasnjuje tudi dejstvo, da se pogostost večplodnih nosečnosti povečuje s starostjo ženske.

Med ženskami z večplodno nosečnostjo prevladujejo večplodne ženske.

Večplodne nosečnosti se lahko pojavijo kot posledica oploditve dveh ali več jajčec, ki dozorijo hkrati – dvojajčni ali dizigotni dvojčki; in tudi kot posledica razvoja dveh ali več zarodkov iz enega oplojenega jajčeca – enojajčni ali monozigotni dvojčki. [ 6 ]

Dejavniki tveganja

Med dejavnike tveganja za dizigotno večplodno nosečnost spadajo: geografija (pogostejša v državah z milejšim podnebjem), etnična pripadnost (črna etnična pripadnost), večplodna nosečnost, višja starost matere (hiperstimulacija jajčnikov zaradi povišanih ravni gonadotropina pri starosti 35 in 39 let), nizek socialno-ekonomski status, uporaba peroralnih kontraceptivov, družinska anamneza (7–15 % prebivalstva ima dominantni gen, ki povzroča dvojno nosečnost) in uporaba tehnologij asistirane reprodukcije.[ 7 ]

Simptomi večplodna nosečnost

Potek večplodne nosečnosti ima v primerjavi z enoplodno nosečnostjo številne neugodne značilnosti. Poleg tega je potek nosečnosti pri monohorionskem tipu bolj neugoden v primerjavi z dihorionskim tipom.

Volumen krvi v krvnem obtoku se pri večplodnih nosečnostih poveča za 50–60 %, pri enoplodnih nosečnostih pa za 40–50 %. To povzroči zgodnejši in pogostejši razvoj hemodinamskih motenj.

Najpogostejši zapleti večplodne nosečnosti so:

• prezgodnji porod (v 25-50 % primerov). Povprečno trajanje nosečnosti pri dvojčkih je 37 tednov, pri trojčkih pa 35 tednov;
• spontani splav;
• gestoza pri nosečnicah se pojavlja veliko pogosteje in je hujša kot pri enojni nosečnosti;
• krvavitev med nosečnostjo;
• anemija nosečnosti;
• polihidramnion;
• intrauterina zaostalost v rasti plodov.

Pri večplodnih nosečnostih se malformacije ploda opazijo dvakrat pogosteje kot pri enoplodnih nosečnostih, zlasti pri monozigotnih dvojčkih.

Pri večplodnih nosečnostih se pogosteje razvijejo krčne žile. Povečana maternica premakne diafragmo, kar oteži delovanje srca, kar povzroči zasoplost in tahikardijo. Stiskanje notranjih organov zaradi povečane maternice pa lahko spremljajo črevesna disfunkcija, zgaga in pogosto uriniranje.

Večplodna nosečnost - potek in zapleti

Potek poroda pri večplodnih nosečnostih

Razširjenost prezgodnjih porodov se v različnih državah giblje od 5 do 18 %. Brazilija, Indija, Kitajska, Nigerija in Združene države Amerike so med desetimi državami z najvišjimi ocenjenimi stopnjami prezgodnjih porodov.[ 8 ],[ 9 ] Prezgodnji porod se je pojavil v 51 % nosečnosti z dvojčki, zgodnji prezgodnji porod (porod pred 32. tednom) pa v 14 % nosečnosti z dvojčki.[ 10 ],[ 11 ]

Porod pri dvojčkih pogosto spremljajo znatni zapleti. Prezgodnji porod pri večplodni nosečnosti opazimo pri skoraj vsaki drugi ženski. Med porodom pogosto opazimo prezgodnji odtok amnijske tekočine (prezgodnji ali zgodnji), možen pa je tudi prolaps zank popkovine ploda, njenih majhnih delov.

Zaradi preraztegovanja maternice se lahko porod zavleče, saj se obdobje odpiranja materničnega vratu zaradi šibkosti porodne aktivnosti podaljša.

Obdobje iztisa je pogosto dolgotrajno. Včasih se prednji del drugega ploda poskuša hkrati vstaviti v medenico, zato je potreben dolgotrajen porod, da se ena glavica vstavi v medenični vhod.

Precej pogost zaplet obdobja izgona je zapoznela ruptura amnijske vrečke, kar vodi tudi do podaljšanja tega obdobja poroda.

Nepravočasna ruptura amnijske tekočine in podaljšanje poroda povečata tveganje za poporodnice, gnojno-septične zaplete pri materi in stisko ploda.

Eden od resnih zapletov obdobja izgona je prezgodnja ablacija posteljice, ki jo povzroči hitro zmanjšanje volumna maternice in zmanjšanje intrauterinega tlaka po rojstvu prvega ploda.

Zelo redek, a izjemno resen zaplet iztisnega obdobja pri večplodnih nosečnostih je trk (povezava) dvojčkov. Obstajajo različne možnosti za povezovanje plodov. Najpogosteje se glava enega ploda poveže z glavo drugega. To se zgodi, ko se prvi dvojček rodi v medeničnem položaju, drugi pa v cefalični postavitvi ali pa prvi v medeničnem položaju, drugi pa v transverzalnem.

Po rojstvu prvega dvojčka lahko drugi zavzame prečni položaj, čeprav je bil pred rojstvom v vzdolžnem položaju, kar povzroča tudi različne zaplete.

V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju se zaradi preraztegovanja maternice pogosto pojavi hipotonična krvavitev.

V poporodnem obdobju je možna tudi subinvolucija maternice.

Vodenje poroda pri večplodni nosečnosti ima svoje značilnosti. Glavni dejavniki, ki določajo vodenje poroda pri večplodni nosečnosti, so:

• obdobje nosečnosti;
• stanje sadja;
• položaj in predstavitev ploda;
• narava dela;
• celovitost amnijske vrečke.

Glede na indikacije se uporablja kirurški porod: carski rez, vaginalni porod (vakuumska ekstrakcija z glavico ploda, operacija s porodniškimi kleščami). Indikacije za načrtovani in nujni carski rez v primeru večplodne nosečnosti so na splošno enake kot v primeru enoplodne nosečnosti. Vedeti je treba tudi, da je večplodna nosečnost z medenično predležnostjo prvega ploda indikacija za carski rez.

V primeru okcipitalne predležitve prvega ploda, nepoškodovanega plodovega mehurja, redne porodne aktivnosti in dobrega stanja plodov se porod izvaja aktivno in pričakovano pod kardiomonitornim nadzorom stanja plodov s pomočjo narave kontraktilne aktivnosti maternice, dinamike odpiranja materničnega vratu, vstavitve in spusta predležečega dela prvega ploda ter stanja porodnice. Izvaja se preprečevanje šibkosti porodne aktivnosti in hipotonične krvavitve.

Po rojstvu prvega ploda se zaveže ne le plodov, temveč tudi materin konec popkovine. Če se to ne stori in sta dvojčka enojajčna, lahko drugi plod hitro umre zaradi krvavitve skozi popkovino prvega.

Zdravnikova taktika po rojstvu prvega ploda mora biti aktivno-ekspektivna. Po rojstvu prvega ploda se spremlja srčni utrip ploda in opravi se zunanji porodniški pregled za razjasnitev porodniške situacije. Če je po rojstvu prvega ploda splošno stanje porodnice zadovoljivo in je plod v vzdolžnem položaju ter brez znakov stiske, potem ni potrebe po takojšnjem odprtju amnijske vrečke drugega dvojčka in njeni ekstrakciji. Če se po rojstvu prvega ploda drugi plod ne rodi v 10–1,5 minutah, se amnijska vrečka drugega ploda odpre, se počasi sprosti amnijska tekočina in, če je položaj vzdolžen, se porod nadaljuje konzervativno. Če je drugi plod v prečnem položaju, se v anesteziji izvede kombiniran obrat na nogo ploda z njegovo naknadno ekstrakcijo. Če je plod velik, je v medeničnem položaju ali prečnem položaju, se izvede carski rez.

Če je porod zapleten zaradi šibkega poroda ali fetalne stiske, je mogoče izvesti porodniške operacije za odstranitev drugega ploda. V tem primeru se, odvisno od porodniške situacije, izvede carski rez, vakuumska ekstrakcija ploda za glavico ali ekstrakcija ploda za medenični konec.

V primeru nosečnosti s tremi ali več plodovi se daje prednost porodu s carskim rezom. Carski rez se izvede tudi v primeru zlitja dvojčkov.

V primeru večplodne nosečnosti je treba posebno pozornost nameniti tretji (naknadni) menstruaciji zaradi velikega tveganja za krvavitev. Skrbno je treba spremljati stanje ženske in količino izgubljene krvi ter izvajati preprečevanje krvavitev, vključno z uterotoniki.

Poročena posteljica se skrbno pregleda. Pozornost se namenja ne le njeni celovitosti, temveč tudi številu plodovih ovojnic v pregradi med amnijskima vrečkama.

V poporodnem obdobju se pri večplodni nosečnosti pogosto pojavijo pozna poporodna krvavitev, subinvolucija maternice in poporodne gnojno-vnetne bolezni. Zato je treba te zaplete pravočasno preprečevati, zlasti spremljati krčenje maternice po porodu in po potrebi predpisati uterotonike.

Obrazci

Glede na število plodov govorimo o dvojčkih, trojčkih, četverčkih itd.

Poznamo dve vrsti dvojčkov: dvojajčne (dizigotne) in enojajne (monozigotne). Otroci, rojeni iz dvojajčnih dvojčkov, se imenujejo dvojajčni ali neidentični, otroci iz enojajčnih dvojčkov pa se imenujejo dvojčki. Dvojčka sta lahko istega ali različnega spola, medtem ko sta dvojčka samo istega spola.

Dvojajčna dvojčka sta posledica oploditve dveh jajčec, katerih zorenje običajno poteka med enim menstrualnim ciklom v enem ali obeh jajčnikih. V literaturi so opisani primeri tako imenovane "superfetacije" (interval med oploditvama dveh jajčec je več kot en menstrualni cikel) in "superfekundacije" (oploditev jajčec poteka med enim ovulacijskim ciklom, vendar kot posledica različnih spolnih dejanj). Pri dvojajčnih dvojčkih vsak zarodek/plod razvije svojo posteljico, vsak od njih pa je obdan z lastno amnijsko in horionsko membrano. Medfetalni septum je torej sestavljen iz 4 plasti. Takšni dvojajčni dvojčki se imenujejo bihorionski biamniotski. Pogostost dvojajčnih dvojčkov (med dvojčki) je 70 %.

Pri enojajčnih dvojčkih je oplojeno eno jajčece, pri tej vrsti dvojčkov pa je število nastalih posteljic odvisno od časa delitve enega samega oplojenega jajčeca. Če do delitve pride v prvih treh dneh po oploditvi, se oblikujejo dva zarodka, dve amnijski celici in dva horiona/placenta. Medplodni septum je, tako kot pri dvojnih dvojčkih, sestavljen iz 4 plasti. Takšni enojajčni dvojčki se imenujejo tudi bihorionski biamniotski.

Ko pride do delitve jajčeca v intervalu 3-8 dni po oploditvi, se oblikujeta dva zarodka, dva amniona, vendar en horion/placenta. Medfetalni septum je sestavljen iz dveh plasti amniona. Ta vrsta enojajčnih dvojčkov se imenuje monohorionski biamnionski.

Ko se jajčece deli med 8. in 13. dnem po oploditvi, se oblikuje en horion in dva zarodka, obdana z eno samo amnijsko membrano, torej ni medfetalnega septuma. Takšni enojajčni dvojčki so monohorionski monoamniotski.

Rezultat delitve oplojenega jajčeca pozneje (po 13. dnevu) so zliti dvojčki.

Tako so lahko tako dvojajčni kot enojajčni dvojčki dihorionski, medtem ko so lahko le enojajčni dvojčki monohorionski. Pregled posteljice/placent in medplodnih membran po rojstvu otroka ne omogoča vedno natančne določitve zigotnosti. Ob prisotnosti štirih medplodnih membran (kar je mogoče tako pri enojajčnih kot pri dizigotnih dvojčkih) le različna spola otrok jasno kažeta na dizigotnost. Hkrati prisotnost dveh medplodnih membran jasno kaže na enojajčne dvojčke.

Pri istospolnih otrocih je mogoče zigotnost določiti z dodatnimi krvnimi preiskavami (vključno s tipizacijo HLA) ali pregledom kožnih biopsij otrok.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika večplodna nosečnost

Pred uvedbo ultrazvoka v klinično prakso diagnoza večplodne nosečnosti ni bila vedno preprosta; diagnoza je bila pogosto postavljena v poznih fazah nosečnosti in celo med porodom.

Trenutno diagnoza večplodne nosečnosti temelji na oceni anamneze, rezultatih kliničnih, instrumentalnih in laboratorijskih raziskovalnih metod.

Pri zbiranju anamneze se pogosto izkaže, da je nosečnica ali njen mož eden od dvojčkov. Podatek, da je do nosečnosti prišlo po stimulaciji ovulacije ali uporabi metod asistirane reprodukcije, lahko kaže na možnost večplodne nosečnosti.

V prvem trimesečju je treba biti pozoren na neskladje med velikostjo maternice in gestacijsko starostjo – rast maternice se zdi, kot da prehiteva gestacijsko starost. Še posebej hitra rast maternice je opazna v drugem trimesečju nosečnosti.

V poznih fazah nosečnosti so podatki zunanjega porodniškega pregleda pomembni za postavitev diagnoze: obseg trebuha in višina fundusa maternice sta večja, kot bi morala biti za dano obdobje nosečnosti. Včasih je mogoče palpirati veliko majhnih delov ploda in dva ali več velikih delov (glavo in medenični konec).

Avskultatorni znak je odkrivanje žarišč jasnega poslušanja srčnih tonov ploda v različnih delih maternice. Različni srčni toni kažejo tudi na dvojčke.

Biokemični testi imajo določeno vlogo pri diagnosticiranju večplodne nosečnosti: raven humanega horionskega gonadotropina in placentnega laktogena je višja kot pri enoplodni nosečnosti. Povišana je lahko tudi raven alfa-fetoproteina.

Najbolj natančna metoda za diagnosticiranje večplodnih nosečnosti je ultrazvok. Ultrazvočna diagnostika večplodnih nosečnosti v zgodnjih fazah temelji na vizualizaciji več jajčec v maternični votlini, od 5. do 6. tedna nosečnosti pa na dveh ali več zarodkih.

Poleg zgodnjega odkrivanja večplodne nosečnosti ultrazvok v II. in III. trimesečju omogoča ugotavljanje narave razvoja, položaja, predstavitve plodov, lokalizacije, strukture, števila posteljic in amnijskih votlin, količine amnijske tekočine, prisotnosti prirojenih malformacij, stanja plodov, narave uteroplacentalnega in fetoplacentalnega krvnega obtoka (UPC in FPC) z uporabo Dopplerja, določanja BPP. Težave nastanejo pri ultrazvočni diagnostiki dolgo zamrznjenega ploda pri dvojčkih ("papirnati plod"), pa tudi v prisotnosti siamskih dvojčkov.

Diagnoza položaja in predstavitve ploda je še posebej pomembna pred porodom, da se izbere optimalna metoda poroda.

Možne možnosti za položaj in predstavitev plodov pri dvojčkih:

• oba ploda sta v vzdolžnem položaju (najpogosteje):
  • oboje v glavi;
  • oboje v medenici;
  • eno v glavi, drugo v medenici in obratno;
• oba ploda sta v prečnem položaju;
• en plod je v vzdolžnem položaju, drugi v prečnem.

Izvajanje fetometrije med ultrazvokom omogoča odkrivanje intrauterine zaostalosti v rasti enega ali obeh plodov. Poleg tega se med ultrazvokom izvaja dopplerografija, ki omogoča odkrivanje motenj fetoplacentalnega krvnega obtoka, ter placentometrija, ki določa število in lokacijo posteljic, strukturo posteljic in prisotnost septuma med amnijskima votlinama. Če septuma ni mogoče vizualizirati, je treba domnevati monoamnionske dvojčke, za katere je značilno veliko tveganje med porodom. Ultrazvočna fetometrija in placentometrija omogočata odkrivanje sindroma transfuzije dvojčkov v zgodnjih fazah.

Spremljanje srca z uporabo nestresnega testa je prav tako zelo pomembno za oceno stanja ploda.

Večplodna nosečnost - diagnoza

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje večplodna nosečnost

Zgodnja diagnoza večplodne nosečnosti omogoča razvoj najustreznejšega načrta vodenja nosečnosti in pravočasno preprečevanje morebitnih zapletov.

Bolnice z dvojčki potrebujejo posebno pozornost skozi celotno nosečnost. Zelo pomembno je biti pozoren na delovanje srčno-žilnega sistema, ledvic, zgodnje simptome gestoze. Če se pojavijo simptomi gestoze ali drugi zapleti nosečnosti, je potrebna hospitalizacija v porodnišnici. V primeru nezapletene nosečnosti je treba bolnico napotiti v porodnišnico 2-3 tedne pred porodom, v primeru trojčkov pa 4 tedne.

Med nosečnostjo je pomembno spremljati pridobivanje telesne teže in pravočasno sprejeti ukrepe za preprečevanje anemije.

Resen zaplet večplodne nosečnosti je splav. Večplodna nosečnost sama po sebi je dejavnik tveganja za splav. Narekuje potrebo po zdravljenju in preventivnih ukrepih za preprečevanje tega zapleta v nosečnosti.

Zaradi znatnega raztezanja maternice, odsotnosti polnega kontaktnega pasu zaradi majhnosti predležnega dela ploda pri večplodnih nosečnostih obstaja tveganje za prezgodnjo rupturo amnijske tekočine. Za preprečevanje tega zapleta je treba priporočiti nežen režim in predpisati tokolitična sredstva.

Večplodna nosečnost - upravljanje

Preprečevanje

Preprečevanje večplodne nosečnosti je mogoče le z uporabo tehnologij asistirane reprodukcije (oploditev in vitro) in je sestavljeno iz omejevanja števila prenesenih zarodkov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]