Konflikt med materjo in plodom Rhesus: verjetnost, kdaj se pojavi, kako nevaren je, kaj storiti

Del humoralne imunosti telesa je sistem krvnih antigenov. Tako so na plazemskih membranah eritrocitov prisotni glikoproteinski korpuskularni antigeni, med katerimi jih je skoraj petdeset najpogosteje rezusni konflikt med nosečnostjo posledica aglutinogena D ali rezusnega faktorja (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Menijo, da ima največ 15 % evropskega prebivalstva negativni Rh faktor, torej približno vsaka deseta bodoča mati ima Rh-.

Med Baski v Španiji prevalenca Rh negativne krvi dosega 35 %; med Afričani - 4 %; med prebivalci Srednje Azije - 2-4 %; med prebivalci jugovzhodne Azije in azijsko-pacifiške regije - manj kot 1 %.

Po uradnih podatkih je Ph- določen pri 16–17 % belcev, 7–8 % Afroameričanov in 2–3 % ameriških Indijancev v ZDA. Hkrati pa, kot trdijo strokovnjaki Ameriškega združenja za nosečnost, nosečnosti z Rh-nezdružljivostjo, ki vodijo do izoimunizacije (aloimunizacije) in Rh-konflikta, predstavljajo skoraj 20 % vseh nosečnosti v državi. V 13 od stotih zakonov se otroci rodijo materam z Rh-kriterjem od očetov z Rh-kriterjem; eden od tisoč dojenčkov se rodi s fetalno hemolitično boleznijo.

V Evropi je približno 13 % novorojenčkov ogroženih zaradi Rh nezdružljivosti, polovica jih ima zaplete, vendar s preventivnim zdravljenjem to število ne presega 1 %.

Tveganje za konflikt krvne skupine ABO med nosečnostjo se v različnih virih ocenjuje različno: od 2 % do 16 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki Rh konflikt

Pogoji za nastanek Rh nezdružljivosti med materjo in plodom, torej vzroki za Rh konflikt med nosečnostjo, so povezani z dejstvom, da ima nosečnica negativno Rh krvno skupino (Rh-), medtem ko ima bodoči otrok, tako kot oče, pozitivno Rh krvno skupino (Rh+).

Čeprav je večina prebivalstva Rh+, nekaterim ljudem v krvi preprosto manjka ta visoko imunogeni aglutinogen D (skupina diferenciacije CD240D). To je recesivna lastnost, ki se deduje z alelom d gena RHD, ki kodira transmembranski protein RhD rdečih krvničk.

Prisotnost D-antigena v krvi nerojenega otroka povzroča nezdružljivost med plodom in materjo – Rhesus konflikt. Dedovanje Rhesus faktorja krvi pri otroku in verjetnost Rhesus konflikta sta bolj jasno predstavljeni v tabeli:

Materin Rh faktor	Očetov Rh faktor	Rh faktor otroka	Verjetnost konflikta Rhesus
Ph+	Ph+	Ph+ (75 %) ali Ph- (25 %)	Odsoten
Ph-	Ph+	V 50 % nosečnosti Ph+, v 50 % Ph-	50 %
Ph+	Ph-	Ph+ ali Ph-	Odsoten
Ph-	Ph-	V 100 % nosečnosti Ph-	Odsoten

Rh faktor je eden najpomembnejših dejavnikov za krvno skupino ABO in je primarnega pomena ne le v porodništvu. Rh konflikt se lahko pojavi med transfuzijo krvi: ko bolniku z Rh- transfuzijo krvi darovalca z Rh+. To vodi do nastanka protiteles proti antigenom rdečih krvničk in povzroči povečano reaktivnost humoralne imunosti (senzibilizacijo), ki med kasnejšo transfuzijo krvne plazme izzove aglutinacijo rdečih krvničk in je polna hemotransfuzijskega šoka.

Poleg tega lahko pride do nezdružljivosti kot konflikta v krvni skupini ABO. Ta sistem eritrocitnih antigenov upošteva prisotnost protiteles, ki so endogeni aloaglutinini: G-globulinski antigeni A (α-aglutinin) ali B (β-aglutinin). Lahko se tvorijo med katero koli nosečnostjo, vključno s prvo. Za razliko od nastanka Rh protiteles pri Rh konfliktu ne potrebujejo dražljaja iz druge konfliktne nosečnosti, torej faktorja senzibilizacije za telo.

Ta tabela krvnih skupin ABO daje predstavo o dedovanju otrokove krvne skupine in kombinacijah krvnih skupin matere in očeta, ki povzročajo nezdružljivost med materjo in plodom. Spomnimo se, da ničelna krvna skupina (0) ustreza tradicionalni I. skupini, A - II, B - III in AB - IV.

Materina krvna skupina	Očetova krvna skupina	Krvna skupina otroka	Verjetnost konflikta
0	0	0	Odsoten
A	0	A ali 0	Odsoten
V	0	B ali 0	Odsoten
AB	0	A ali B	Odsoten
0	A	0 ali A	Ne več kot 50 %
A	A	0 ali A	Odsoten
V	A	0, A, B ali AB	Ne več kot 50 %
AB	A	A, B ali AB	Odsoten
0	V	0 ali B	Ne več kot 50 %
A	V	0, A, B ali AB	Ne več kot 50 %
V	V	0 ali B	Odsoten
AB	V	0, B ali AB	Odsoten
0	AB	A ali B	Visok
A	AB	A, B ali AB	Ne več kot 50 %
V	AB	A, B ali AB	Ne več kot 50 %
AB	AB	A, B ali AB	Odsoten

Poleg tega se izkaže, da do 30 % bolnikov z negativnim Rh faktorjem ne kaže nobenih znakov izoserološke nezdružljivosti, tudi če v njihov krvni obtok vstopi znatna količina Rh-pozitivne krvi.

Tveganje za senzibilizacijo Rh po prvi nosečnosti se zmanjša s sočasno nezdružljivostjo krvne skupine ABO (za skoraj 5 %), kar je, kot namigujejo hematologi, lahko posledica hitre izrabe nezdružljivih rdečih krvničk in posledične oslabitve celotnega učinka na antigen D.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dejavniki tveganja

Poleg materinega negativnega Rh faktorja in plodovega pozitivnega Rh faktorja, pa tudi njene ničelne krvne skupine in očetovih krvnih skupin A ali B, porodničarji in ginekologi navajajo dejavnike tveganja za razvoj senzibilizacije in posledično pojav Rh konflikta, kot so predhodni splavi, zunajmaternična (zunajmaternična) ali zamrznjena nosečnost; Rh konflikt, ki se razvije po splavu, po odcepu posteljice; Rh konflikt po porodu, pa tudi po porodu s carskim rezom; po invazivnih prenatalnih diagnostičnih posegih (punkcija amnijske vrečke in odvzem amnijske tekočine za pregled itd.).

Obstaja veliko tveganje za Rh-konflikt, če ima nosečnica v anamnezi transfuzijo Rh+ krvne plazme, pa tudi topo poškodbo trebuha (hude modrice).

Glede na klinična opazovanja se amnijske intrauterine krvavitve pojavljajo pri 15–50 % nosečnosti, njihova pogostost pa se povečuje z napredovanjem nosečnosti in se v večini primerov pojavijo med porodom.

Situacijo zapleta znaten obseg transplacentalne krvavitve in zelo visoka stopnja imunoreaktivnosti matere.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Kri z Rh+ iz krvnega obtoka zarodka in ploda lahko vstopi v krvni obtok matere, ki ima Rh-, kar zdravniki imenujejo transplacentalni prehod embrionalnih eritrocitov. Patogeneza Rh konflikta pa je v tem, da odsotnost D-antigena v materini krvi povzroči reakcijo na njegovo prisotnost v krvi bodočega otroka, podobno alergijski reakciji - s senzibilizacijo in nastankom protiteles RhD IgG.

Glavni imunoglobulin v Rh konfliktu je IgG, ki predstavlja skoraj 80 % vseh izotipov serumskih protiteles, ki zagotavljajo sekundarni imunski odziv. In višja kot je gostota in antigenska determinanta D-antigena na površini fetalnih eritrocitov, bolj izrazita je reakcija materinega imunskega sistema - izoimunizacija (izoserološka nezdružljivost ali aloimunizacija). Preberite tudi članek - Rh senzibilizacija med nosečnostjo

Med trenutno in vsemi naslednjimi nosečnostmi lahko protitelesa prodrejo v kri ploda in če je njihova raven dovolj visoka, se tvorijo kompleksi antigen-protitelo z Rh-pozitivnimi embrionalnimi eritrociti ter pride do hemolize (uničenja) eritrocitov v otrokovi krvi. Plod razvije fetalno hemolitično anemijo z Rh-konfliktom.

Hkrati Rh konflikt med prvo nosečnostjo običajno ne predstavlja nevarnosti, razlika v Rh faktorjih staršev pa ne povzroča težav za otrokovo zdravje. Imunologi to pojasnjujejo z dejstvom, da telo bodoče matere med nošenjem prvega otroka preprosto nima časa za proizvodnjo ustreznih protiteles (ne pozabite na fiziološko imunosupresijo, ki je lastna obdobju nosečnosti). Vendar se to lahko zgodi le, če nosečnica v svoji zdravstveni anamnezi ni imela določenih okoliščin (ki so navedene v poglavju Dejavniki tveganja).

V večini primerov se Rh konflikt pojavi med drugo nosečnostjo, Rh konflikt med tretjo nosečnostjo itd. To je povezano z dejstvom, da se izoimunizacija pojavi sčasoma: kri ženske z Rh- že proizvaja dovolj protiteles, ki lahko napadejo otrokove rdeče krvničke. In vsakič so lahko težave resnejše. Tveganje se poveča pri večplodni nosečnosti, ko se Rh konflikt razvije med dvojno nosečnostjo – če je očetov Rh+ podedovan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi Rh konflikt

Takoj je treba opozoriti, da so simptomi Rh-konflikta pri nosečnici odsotni, torej se izoimunizacija pri bodoči materi nikakor ne kaže in njena Rh-nezdružljivost s plodom se nikakor ne kaže. In potek nosečnosti z Rh-konfliktom se v fiziološkem smislu praktično ne razlikuje od poteka nosečnosti pri ženskah z Rh+. Pojavijo se tudi spremembe hormonskega ozadja, značilne za obdobje dojenja, toksikoza z Rh-konfliktom ali otekanje mehkih tkiv se ne okrepita itd.

Toda vodenje nosečnosti z Rh-konfliktom od porodničarja-ginekologa zahteva ne le visoko profesionalnost, temveč tudi maksimalno pozornost do stanja bodoče matere in dosledno upoštevanje vseh zdravniških predpisov s strani nosečnice, zlasti pravočasne krvne preiskave. Edini objektivni dokaz o nastajajoči težavi je namreč povečana protitelesa z Rh-konfliktom, ki se začnejo proizvajati v telesu bodoče matere proti D-antigenu v krvi ploda (glejte spodaj - poglavje Diagnoza Rh-konflikta med nosečnostjo).

Rhesusov konflikt v zgodnji nosečnosti (od 6. do 8. tedna) je možen, saj se nastajanje krvi v plodu začne približno tri tedne po vgnezditvi zarodka v maternico, Rh antigen pa se na membranah rdečih krvnih celic odkrije že v zgodnji fazi, 40 dni po spočetju.

Praviloma je začetni odziv na antigen RhD IgG počasen, včasih se pojavi po petih do šestih mesecih. V tem primeru se Rh konflikt diagnosticira v poznih fazah nosečnosti. Toda pri naslednjih nosečnostih se učinek materinih antigenov na fetalne eritrocite začne 4-8 tednov prej.

Prav tako bo pristojni specialist zagotovo imel pomisleke glede razvoja Rh konflikta ob koncu drugega trimesečja zaradi polihidramnija (povečane količine amnijske tekočine), ki je značilen za Rh senzibilizacijo ploda in razvoj fetalne eritroblastoze.

Običajno porod z Rh-konfliktom (če ni kontraindikacij, ki jih povzročajo druge patologije) poteka naravno. Če pa je otrokovo stanje hudo, je za Rh-konflikt (pri 37 tednih) predpisan načrtovani carski rez. V obeh primerih pa je dojenje z Rh-konfliktom prepovedano.

Prve znake razvoja Rh-konflikta pri plodu lahko ugotovimo z ultrazvočnim pregledom stanja notranjih organov, kot so vranica, jetra, srce (povečani bodo). Posteljica je lahko tudi debelejša, na ultrazvoku pa se vizualizira kopičenje tekočine v trebušni votlini ploda.

Zapleti in posledice

Seveda pa najbolj negativne in življenjsko nevarne posledice in zaplete Rh-konflikta med nosečnostjo doživlja otrokovo telo.

Posledice za otroka (tako med intrauterinim razvojem, neonatalnim in dojenčiškim obdobjem) se kažejo v hematoloških motnjah, ki jih povzroča IgG:

• hemolitična bolezen novorojenčka ali fetalna eritroblastoza (P55 po ICD-10);
• Rh izoimunizacija ploda in novorojenčka (P55.0 po ICD-10);
• ABO izoimunizacija ploda in novorojenčka (P55.1 po ICD-10).

Anemija se razvije pri Rh-konfliktu, srčnem popuščanju in vodenici - z edemom podkožnega tkiva glavice ploda, mehkih tkiv telesa, s plevralnim in perikardialnim izlivom ter ascitesom. V hujših primerih lahko hemoliza povzroči ekstramedularno hematopoezo in retikuloendotelijski očistek embrionalnih eritrocitov - s hepatosplenomegalijo in zmanjšanim delovanjem jeter (zmanjšana proizvodnja krvnih beljakovin).

Rahlo povišana raven bilirubina v serumu se kaže z razvojem zlatenice pri novorojenčkih z Rh-konfliktom, vendar je treba raven bilirubina (pigment rdečih krvničk, produkt njihove hemolize) nenehno spremljati.

Znatno povišan bilirubin pri novorojenčkih z Rh-konfliktom lahko povzroči jedrno zlatenico (P57.0 po ICD-10), ki se kaže ne le kot porumenelost kože in beločnice, mišična okorelost, krči, težave s hranjenjem itd.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija v neonatalnem obdobju lahko povzroči poškodbe možganov in delno disfunkcijo. To je posledica nevrotoksičnega učinka visokih koncentracij bilirubina v krvi na sivo snov možganov. Poškodba je lahko manjša ali usodna, kar vodi v smrtni izid.

Rhesusov konflikt med nosečnostjo ima posledice za mater. Prvič, proizvodnja protiteles RhD IgG se nadaljuje skozi vse življenje in negativno vpliva na vse nadaljnje nosečnosti - če ima bodoči otrok pozitiven Rhesus faktor. In to ogroža hujši potek fetalne eritroblastoze ploda in novorojenčka.

Drugič, zaradi fetalnega edema v prvih mesecih nosečnosti pogosto pride do splava zaradi Rh-konflikta. Intrauterino smrt ploda - zamrznjeno nosečnost zaradi Rh-konflikta - porodničarji opazijo v 8-10 % primerov.

Mimogrede, IVF je mogoče izvesti tudi v primeru Rh-konflikta, vendar se lahko ob nosečnosti pojavijo enake težave kot pri naravni spočetju.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika Rh konflikt

Test krvne skupine in Rh faktorja se opravi enkrat – ob prvem obisku predporodne ambulante glede nosečnosti. Če je ženskin Rh negativen, mora tudi otrokov oče opraviti krvni test in natančno določiti Rh.

Diagnoza Rhesusovega konflikta med nosečnostjo se izvaja na podlagi številnih laboratorijskih preiskav krvi bodoče matere.

Krvni testi za Rh inkompatibilnost so Coombsov antiglobulinski test, ki se izvaja na venski krvi nosečnice; ta test zazna materina serumska protitelesa proti fetalnemu D-antigenu, njegov pozitiven rezultat pa je znak njihove Rh inkompatibilnosti. Pri novorojenčkih z Rh inkompatibilnostjo pa se ta test opravi takoj po rojstvu za odkrivanje hemolitične anemije.

V katerem tednu opraviti teste za Rh-konflikt? Ob prvem obisku pri ginekologu-porodnikarju so nosečnice z Rh- vpisane v posebno evidenco in prejmejo napotnico za krvni test za protitelesa v primeru Rh-konflikta. Opraviti ga je treba v 7.–8. tednu.

Z rednim določanjem titrov v primeru Rh konflikta zdravnik spremlja razvoj Rh senzibilizacije in njeno intenzivnost. Če je začetni rezultat negativen (analiza ni pokazala prisotnosti protiteles IgG-anti-D), je treba test ponoviti v 20. tednu nosečnosti. V naslednjih 10 tednih se titri določajo vsake štiri tedne; od 30. do 36. tedna – enkrat na dva tedna; v zadnjem mesecu – tedensko.

Spodaj je tabela titrov protiteles RhD IgG za Rhesus konflikt (s standardno interpretacijo indikatorjev):

1:4	Določanje rezusne senzibilizacije nosečnice
Nad 1:8	Zvišanje ravni senzibilizacije Rh brez potrebe po invazivnem diagnostičnem posegu
1:16	Povečano tveganje za življenje ploda; potreben je test amnijske tekočine (amniocenteza).
1:32	Razvoj intrauterine hemolize in fetalnega hidropsa, visoko tveganje za smrt ploda; potrebna sta amniocenteza in analiza popkovnične krvi na bilirubin.
1:64 in več	Potrebno je dopplersko spremljanje pretoka v srednji intrakranialni arteriji ploda; morda bo potrebna prekinitev nosečnosti ali prezgodnji porod.

Analiza popkovnične krvi se opravi za določitev krvne skupine in Rh faktorja ploda; hematokrita; ravni hemoglobina, bilirubina in feritina v krvi, pa tudi količine albumina, retikulocitov, trombocitov in nevtrofilcev. Morda bo potrebna analiza amnijske tekočine na vsebnost bilirubina.

Instrumentalna diagnostika vključuje dopplerografijo, dopplerografijo hitrosti pretoka krvi (v srcu, popkovničnih in intrakranialnih arterijah ploda); CTG (kardiotokografija) se izvaja za oceno dela plodovega srca.

Od 18. tedna začnejo izvajati ultrazvoke za Rh-konflikt - vsaj pet do šestkrat, po potrebi pa tudi več, da bi spremljali stanje ploda, ne bi zamudili njegovega poslabšanja (povečanega otekanja) in se izognili ukrepu, kot je prezgodnja prekinitev nosečnosti - splav za Rh-konflikt.

Več informacij v gradivu - Rhesusov konflikt med nosečnostjo - Diagnostika

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Zdravljenje Rh konflikt

Kaj pomeni zdravljenje Rh-konflikta med nosečnostjo? To so ukrepi, namenjeni preprečevanju posledic Rh-nezdružljivosti pri materi in razvoja hemolitične bolezni pri plodu.

Senzibilizacijo pri materi in nastajanje protiteles zaradi Rh konflikta je mogoče ustaviti z uvedbo humanega Rh imunoglobulina – RhO(D). To je posebej ustvarjen imunoglobulin za preprečevanje Rh konflikta, ki ga sestavljajo protitelesa IgG iz človeške krvne plazme in je sposoben prodreti skozi posteljico. Mehanizem delovanja je blokiranje prepoznavanja tega Rh antigena s strani človeškega imunskega sistema.

Trgovska imena tega zdravila: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D itd. Uporablja se intramuskularno – 300 mcg; trajanje delovanja enkratnega odmerka je 2–4 tedne. Zdravilo se običajno predpisuje od 26. do 28. tedna v rednih presledkih skozi drugo polovico nosečnosti, pa tudi v prvih treh dneh po porodu. Možni neželeni učinki vključujejo bolečino na mestu injiciranja, alergijske reakcije, vročino, glavobol, znižano raven rdečih krvničk v krvi.

Preprečevanje Rhesusovega konflikta med nosečnostjo v bolnišnici se izvaja v primerih, ko je pregled pokazal povečanje titrov protiteles in je potrebno materino kri očistiti od njih, torej izvesti plazmaferezo za Rhesusov konflikt.

Poleg tega se v kliniki v primeru Rh konflikta izvaja intrauterina transfuzija krvi plodu, ki je nadomestna hematotransfuzija skozi popkovnično veno in v zadnjih treh desetletjih velja za metodo izbire v porodniški praksi. Obdobje izvajanja je od 22. do 34. tedna nosečnosti.

Zdravljenje hemolitične bolezni pri novorojenčkih se začne takoj po rojstvu. Več o tem si preberite - Hemolitična bolezen novorojenčka

Preprečevanje

Danes preprečevanje Rh konflikta, ki se pojavi med nosečnostjo, sestoji iz uporabe istega imunoglobulina RhO(D).

Nekateri morda mislijo, da gre za cepljenje ali injekcijo proti Rh-konfliktu med nosečnostjo. Vendar to ne drži. Ta imunoglobulin se predpisuje za preprečevanje imunskega odziva na Rh-pozitivno kri pri ljudeh z Rh-negativno krvjo. Zdravilo se lahko uporablja tudi za zdravljenje imunske trombocitopenične purpure.

Imunoglobulin se daje ženskam z Rh- faktorjem takoj po splavu, spontanem splavu, zunajmaternični nosečnosti in vseh drugih manipulacijah, ki so tako ali drugače povezane z zanositvijo in grožnjo izoimunizacije. Njegov učinek je omejen na 4-6 tednov.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Napoved

Kljub vsem dosežkom sodobne medicine je 100-odstotno pozitivna prognoza za rojstvo zdravih otrok pri parih, pri katerih ima ženska negativno krvno skupino Rh, moški pa pozitivno, nemogoča. Navsezadnje je Rh konflikt posledica reakcije imunskega sistema krvi, eritrociti pa ne le prenašajo kisik v tkiva, iz njih odstranjujejo ogljikov dioksid, zagotavljajo adenozin trifosfat (ATP) za vse biokemične procese v telesu, temveč kažejo tudi imunomodulatorno aktivnost.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]