Kompresijski fragmenti zlomov ledvenih vretenc: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Kompresijski drobljeni zlomi ledvenih vretenc so samostojna in hujša klinična oblika zlomov ledvenih vretenc. Za razliko od kompresijskih klinastih zlomov jih vedno spremlja poškodba sosednjih medvretenčnih ploščic in fragmentacija vretenc na ločene fragmente. Po svoji naravi te poškodbe uvrščamo med stabilne poškodbe.

Kompresijski drobljeni zlomi ledvenih vretenc predstavljajo 14,7 % vseh poškodb ledvene hrbtenice in 19,9 % kompresijskih klinastih zlomov ledvenih vretenc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča kompresijske zlome ledvenih vretenc?

Te poškodbe vretenc se pojavljajo s strogo definiranim - kompresijskim mehanizmom nasilja, torej v primerih, ko sila stiskanja deluje navpično in so vretenca nameščena v navpični liniji. Takšna razporeditev teles ledvenih vretenc je možna v primerih, ko je ledvena hrbtenica v položaju zmerne fleksije in lordoza, značilna za ta del hrbtenice, izgine. Najpogosteje so kompresijski drobljeni zlomi lokalizirani v predelu prvega in tretjega ledvenega vretenca. Zlomi nastanejo pri padcu na iztegnjene noge ali zadnjico z rahlim upogibanjem ledvenega dela ali ko na ramena ali hrbet žrtve, ki je v rahlem nagnjenem položaju, padejo znatne teže. A. G. Karavanov (1946) je opisal podobno poškodbo prvega ledvenega vretenca pri strelcu-radiotelegrafistu med strmoglavljenjem letala. Takšni zlomi so možni tudi pri izstrelitvi.

Dolgo časa je veljalo prepričanje, da se kompresijski drobljivi zlomi ledvenih vretenc pojavijo pri prekomerni fleksiji hrbtenice in da le kvantitativne značilnosti nasilja vodijo do nastanka teh poškodb. Leta 1941 je Lob prvi predstavil in utemeljil teorijo o "eksplozivni" sili diska pri nastanku teh poškodb. Poudaril je, da je eksplozivna sila diska odvisna od višine medvretenčne ploščice. Mehanizem nastanka kompresijskih drobljivih zlomov je podrobno preučeval Roaf (1960) in v naši kliniki E. A. Kovalenko (1965).

Po Roafu se pri izvajanju navpičnega pritiska na zravnano ledveno hrbtenico v navpični smeri sprva pojavi znatno upogibanje in izbočenje lobanjske končne plošče v telo ter rahlo izbočenje vlaknatega obroča naprej, ne da bi se spremenila oblika pulpnega jedra (nucleus pulposus). Zaradi nastalega povečanja intravertebralnega tlaka kri izteka iz vretenc v paravertebralni prostor, kar spremlja znatno znižanje arterijskega tlaka (mehanizem "šoka-adsorpcije"). Nadaljnje delovanje pritiska ustvarja vse večji pritisk na lobanjsko končno ploščo in na koncu privede do njene rupture. Pulpno jedro (nucleus pulposus) se požene v defekt plošče, ki po zakonih hidravličnega učinka raztrga vretenca na ločene fragmente. Praviloma je stopnja stiskanja vretenc pri tem mehanizmu zanemarljiva, saj se celotna sila pritiska porabi za rupturo telesa.

Tako kompresijski drobljeni zlomi ledvenih vretenc, tako po mehanizmu nastanka kot po morfoloških spremembah, predstavljajo posebno poškodbo hrbtenice. Značilnosti te poškodbe so huda fragmentacija telesa vretenca na ločene več fragmentov, med katerimi sta običajno dva največja - sprednji in zadnji. Praviloma pride do rupture sosednjih medvretenčnih ploščic in vmesne postavitve snovi poškodovanih ploščic med dva glavna fragmenta. Možnost premika zadnjega fragmenta proti hrbteničnemu kanalu in znatne krvavitve lahko povzroči zaplete iz hrbtenjače. Resnost poškodbe kostne snovi telesa vretenca negativno vpliva na njegove regenerativne sposobnosti. Celjenje takšnega zloma traja veliko dlje kot celjenje običajnega kompresijskega klinastega zloma telesa.

Simptomi kompresijskih zlomov ledvenih vretenc

Razjasnitev okoliščin poškodbe in mehanizma nasilja nam omogočata sum na prisotnost kompresijskega drobljenega zloma telesa ledvenega vretenca. Glavni klinični simptomi so podobni kliničnim manifestacijam kompresijskih klinastih zlomov teles ledvenih vretenc. Vendar pa sta intenzivnost in resnost teh simptomov veliko bolj izraziti.

Pritožbe žrtve in podatki objektivnega kliničnega pregleda so podobni tistim, opisanim pri kompresijskih klinastih zlomih ledvenih vretenc. Splošno stanje žrtev je hudo, pogosteje je mogoče opaziti pojave blagega šoka, bledico kože in sluznic. Bistveno pogosteje opazimo pojave draženja peritoneuma, črevesne pareze, zastajanja urina. To je razloženo z veliko večjim obsegom retroperitonealne krvavitve. Pri teh poškodbah se včasih zaradi suma na poškodbo notranjih organov izvede nujna laparotomija. Tipičen položaj žrtve je na boku z upognjenimi in pritisnjenimi k trebuhu boki.

Nevrološke simptome kompresijskih zlomov ledvenih vretenc opazimo pri 88,2 % žrtev s kompresijskimi zlomi ledvenih vretenc. Pomembno je omeniti, da je pri žrtvah s kompresijskimi zlomi ledvenih korenin, ki se zdravijo konzervativno, poslabšanje nevroloških simptomov skoraj neizogibno. Nekatere žrtve, ki imajo v akutnem obdobju manjše ali nobene nevrološke manifestacije, včasih dolgoročno razvijejo hude radikularne ali spinalne motnje.

Diagnoza kompresijskih drobljencev zlomov ledvenih vretenc

Dve tipični projekciji običajno dasta celovito predstavo o naravi škode. V tem primeru se pojavi zelo tipična in edinstvena slika.

Ledvena hrbtenica je bolj ravna kot običajno. To je določeno z jasnostjo medvretenčnih prostorov v spodnjem delu ledvene hrbtenice. To poudarja lokacijo trnastih odrastkov na vseh ravneh - ti so bolj centrirani glede na sence teles vretenc. Bočna robna telesa zlomljenega vretenca segajo čez stranske obrise teles sosednjih ledvenih vretenc, zlomljeno telo pa je v prečnem prerezu videti širše. Opaženo je zmanjšanje višine medvretenčnih prostorov, ki mejijo na zlomljeno telo. Zmanjšanja višine telesa vretenca ni opaziti. Zdi se le manjše od sosednjih teles zaradi povečanja njegovega prečnega premera.

Profilni spondilogram kaže povečanje anteroposteriorne velikosti zlomljenega telesa vretenca. Njegova ventralna površina sega čez sprednji rob preostalih teles vretenc. Zadnja kontura zlomljenega telesa vretenca je premaknjena posteriorno - proti hrbteničnemu kanalu in v večji ali manjši meri deformira ravno črto, ki tvori sprednjo steno hrbteničnega kanala. Kranialna in kaudalna končna plošča telesa sta prekinjeni, njihova celovitost je ogrožena. Med sprednjim in zadnjim fragmentom zlomljenega telesa je vidna reža, ki na spondilogramu prikazuje ravnino zloma. Včasih taka reža ni vidna zaradi neusklajenosti ravnine zloma z osrednjim žarkom. V tem primeru jo razkrije območje razsvetljenja nepravilne oblike z nejasnimi konturami. Sprednji fragment zlomljenega telesa vretenca je lahko enak polovici telesa, vendar ne tako redko predstavlja eno tretjino. Praviloma manjši fragmenti zlomljenega vretenca na spondilogramu niso določeni. Lateralni spondilogram jasno kaže zmanjšanje višine sosednjih medvretenčnih prostorov. V nekaterih primerih lahko opazimo zmanjšanje višine sprednjega fragmenta.

To je najtipčnejša radiografska slika kompresijskih drobljencev zlomov ledvenih vretenc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje kompresijskih drobljencev zlomov ledvenih vretenc

Ohranjanje ligamentnega aparata, zlasti sprednje in zadnje vzdolžne vezi, pri kompresijskih zdrobljenih zlomih daje številnim avtorjem pravico, da se izrečejo v prid konzervativnemu zdravljenju, ki je sestavljeno iz enostopenjske prisilne repozicije, ki ji sledi imobilizacija 3-4 mesece (Holdswortli) - 9-12 mesecev (AV Kaplan).

Tehnika prisilne enostopenjske repozicije je podobna tisti, ki smo jo opisali pri zdravljenju kompresijskih klinastih zlomov.

Trajanje nošenja steznika je odvisno od časa nastanka spontane sprednje kostne blokade zaradi kalcifikacije sprednje vzdolžne vezi.

Konzervativno zdravljenje, ki se konča s spontanim sprednjim kostnim blokom, pogosto ne prinese okrevanja žrtve. Kot so pokazale številne ugotovitve v procesu kirurških posegov pri starih kompresijskih drobljenih zlomih teles vretenc, je vzrok bolečine in drugih zapletov tudi ob nastanku sprednjega spontanega kostnega bloka vmesna postavitev mase natrganih ploščic med fragmenti zlomljenega telesa. Prisotnost takšne vmesne postavitev vodi do dejstva, da je le sprednji fragment zlomljenega vretenca zrasel s telesi sosednjih vretenc. Zadnji fragment, ki je funkcionalno najbolj odgovoren, ostane gibljiv. Prisotnost gibljivega fragmenta, pa tudi ostanki poškodovanih ploščic, so vzrok bolečine in drugih poznih zapletov. Zato je tudi posteriorna spondilodeza v teh primerih neučinkovita.

Operacija delne zamenjave telesa vretenca

Indikacija za delno resekcijo zlomljenega telesa vretenca s poznejšo anteriorno spondilodezo tipa delne zamenjave je prisotnost kompresijskega drobljenega zloma telesa vretenca.

Cilj kirurškega posega je ustvariti pogoje za nastanek sprednjega kostnega bloka med zadnjim fragmentom telesa zlomljenega vretenca in telesi sosednjih vretenc z odpravo obstoječega interpozicijskega položaja mas natrganih medvretenčnih ploščic; odstranitev ostankov poškodovanih medvretenčnih ploščic; obnovitev normalne višine poškodovane sprednje hrbtenice in normalizacija anatomskih odnosov v zadnjih elementih vretenc.

Prej ko se poseg izvede, tehnično je lažji in enostavnejši za izvedbo. Čas posega je v vsakem posameznem primeru odvisen od stanja žrtve, stopnje izraženosti splošnih pojavov predhodne poškodbe, prisotnosti ali odsotnosti sočasnih poškodb. Če ni kontraindikacij, je optimalen čas za kirurški poseg 5-7 dni od trenutka poškodbe.

Najboljša metoda lajšanja bolečin je endotrahealna anestezija z mišičnimi relaksanti. Sprostitev mišic in spontana zaustavitev dihanja, dosežena s to vrsto lajšanja bolečin, znatno olajšata tehnično izvedbo operacije. Pravočasna, temeljita in natančna nadomestitev izgube krvi je obvezna.

Položaj žrtve na operacijski mizi je odvisen od izbranega kirurškega pristopa.

Obstoječe kirurške pristope k ledvenim vretencem lahko razdelimo v tri skupine: posteriorni in postero-zunanji, anteriorni transperitonealni, anteriorni in anteriorno-zunanji ekstraperitonealni pristopi.

Zadnji pristop se najpogosteje uporablja v ortopediji in travmatologiji. Ta pristop ustvarja dovolj prostora za manipulacije na spinoznih, transverzalnih in sklepnih odrastkih ter na lokih ledvenih vretenc.

Postero-zunanji pristop (lumbotransverzektomija) se pogosto uporablja pri ftiziatričnih kirurgih za radikalne posege na lezijo pri ledvenem tuberkuloznem spondilitisu. Naše izkušnje potrjujejo mnenje, da ta kirurški pristop omogoča le "manjše" posege na vretenca, kot sta kiretaža lezije, biopsija, saj ne ustvari dovolj prostora za manipulacije in ne omogoča vizualnega nadzora nad njimi. Nekateri kirurgi uporabljajo anteriorni transperitonealni kirurški pristop. Po Hensellu (1958) se ta pristop ni razširil zaradi pogostih zapletov v obliki dinamične črevesne obstrukcije in tromboze mezenteričnih žil. Leta 1932 je V. D. Chaklin predlagal levi anteriorno-zunanji ekstraperitonealni pristop k spodnjim ledvenim vretencem. Kasneje je bil ta pristop spremenjen za zgornja ledvena vretenca. Hensell (1958) je opisal anteriorni ekstraperitonealni pristop, ki se izvaja skozi paramedialno incizijo.

Optimalni kirurški pristopi so naslednji.

1. Sprednji ekstraperitonealni paramedialni pristop se uporablja za dostop do ledveno-križne hrbtenice in ledvenih vretenc, vključno s kaudalnim delom drugega ledvenega vretenca.

Za te dele hrbtenice se lahko uporabi tudi anteriorno-zunanji ekstraperitonealni levi in desni dostop po VD Chaplinu. Slabosti pristopa VD Chaklina so njegova visoka travmatičnost.

2. Če so potrebne manipulacije na 2. ledvenem vretencu in na 1. ledvenem medvretenčnem disku, vključno s kaudalnim delom telesa 1. ledvenega vretenca, se uporabi levi ekstraperitonealni anteriorno-zunanji pristop z resekcijo enega od spodnjih reber.

Po potrebi se ta kirurški pristop zlahka pretvori v ekstraperitonealni transtorakalni pristop, kar omogoča sočasne manipulacije na ledveni in prsni hrbtenici.

3. Do prvega ledvenega vretenca, če je potrebno izvesti manipulacije na kranialnem delu drugega ledvenega vretenca in telesu drugega ledvenega vretenca - transplevralni dostop z diafragmotomijo. Pri nekaterih posameznikih ta kirurški dostop omogoča poseg na kranialnem delu tretjega ledvenega vretenca.
4. Transplevralni kirurški dostop do spodnjih torakalnih, srednjih in zgornjih torakalnih vretenc, tako na desni kot na levi strani.

Manipulacije na vretencih. Eden od kirurških pristopov se uporablja za izpostavljanje telesa zlomljenega vretenca in sosednjih poškodovanih medvretenčnih ploščic. Za priročno manipulacijo z vretenci je potrebno, da so telo zlomljenega vretenca, medvretenčna ploščica in repna polovica nadležnega vretenca, medvretenčna ploščica in kranialna polovica podležnega vretenca popolnoma izpostavljeni. Velike krvne žile so premaknjene in zaščitene s širokimi ukrivljenimi dvigali, vstavljenimi med sprednjo vzdolžno vez in prevertebralno fascijo. Občasno je treba sprostiti napetost žil, da se v njih vzpostavi normalen pretok krvi. Običajno so paravertebralna tkiva imobilizirana s krvjo, ki se je izlila ob poškodbi. Sprednja vzdolžna vez je lahko vzdolžno stratificirana, vendar se nikoli ne natrga v prečni smeri. Običajno natrgane medvretenčne ploščice nimajo prirojenega turgorja in ne izstopajo v obliki značilnih grebenov. Na ravni tretjega ledvenega vretenca so vlakna levega mediana križa diafragme vtkana v sprednjo vzdolžno vez. Križ diafragme se zašije z začasno ligaturo in odreže. Ne smemo pozabiti, da ledvična arterija poteka vzdolž njenega medialnega roba. Dva para ledvenih arterij in ven, ki potekajo vzdolž sprednje površine vretenc, se izolirata, podvežeta in secirata. Sprednja vzdolžna vez secira v obliki predpasnika in se na desni bazi prepogne nazaj v desno. Njen rez se naredi vzdolž leve stranske površine telesa zlomljenega vretenca, sosednje medvretenčne ploščice, kaudalne polovice nad njo ležečega vretenca in kranialne polovice pod njo ležečega vretenca, vzporedno z mejnim simpatičnim deblom in rahlo navznoter od njega. Ne smemo pozabiti, da je sprednja vzdolžna vez tesno povezana z vretenčnimi telesi in prosto sega čez medvretenčne ploščice.

Po ločitvi in prepogibanju sprednje vzdolžne vezi v desno se razkrije anterolateralna površina teles vretenc. Fragmente odstranimo s pinceto. Običajno ostane en velik fragment sprednjega dela telesa zlomljenega vretenca, pod katerim so manjši fragmenti, fibrinski strdki, vmesne mase medvretenčnih ploščic. Kostne fragmente odstranimo dokaj enostavno, z vretencem so povezani le z vlaknastimi tkivi. Glede na naravo poškodbe se odstrani večji ali manjši del zlomljenega vretenca. Pogosto ostanejo le stranski in zadnji del zlomljenega vretenca. Raztrgane ploščice je treba v celoti odstraniti. Odstrani se repna plošča prekrivnega vretenca in lobanjska plošča spodaj ležečega vretenca. Po odstranitvi vseh poškodovanih tkiv nastane pravokotna napaka, katere stene so zadnji in stranski del zlomljenega vretenca ter repna in lobanjska površina teles sosednjih vretenc. Vsa so oblikovana s krvavečo gobasto kostjo. Če je primerno, se lahko izvede tudi sprednja dekompresija z odstranitvijo zadnjega dela zlomljenega vretenca.

Potreba po sprednji dekompresiji se pojavi pri zapletenih zlomih. Zadnji fragment zlomljenega vretenca se premakne nazaj in z deformacijo hrbteničnega kanala povzroči stiskanje hrbtenjače. V teh primerih se zadnji fragment zlomljenega telesa, ki štrli v lumen hrbteničnega kanala, odstrani pod vizualnim nadzorom in se izvede operacija popolne zamenjave telesa vretenca.

Pooperativno zdravljenje

Po operaciji se žrtev namesti v posteljo s ščitnikom v ležečem položaju na hrbtu. Da se mu položaj zmerne fleksije. To se doseže z rahlim upogibanjem nog v kolenskih in kolčnih sklepih na valju, nameščenem pod predelom kolenskega sklepa. Žrtev preživi prvih 10–12 dni v tem položaju. Nato se namesti v vnaprej izdelano mavčno posteljo za hrbet, ki ponavlja normalne fiziološke krivulje hrbtenice. Žrtev ostane v tej postelji 3–4 mesece. Lumbalno lordozo je mogoče oblikovati tudi z uporabo prej opisanih visečih mrež.

Intravensko infuzijo tekočine (kri, poliglucin) ustavimo po stabilizaciji arterijskega tlaka. Po indikacijah se dajo protibolečinska zdravila, srčna zdravila in kisik. Ekstubacija se izvede po ponovni vzpostavitvi spontanega dihanja. Običajno se vsi parametri do konca operacije ali v naslednjih nekaj urah po njenem zaključku vrnejo v normalno stanje. V pooperativnem obdobju so priporočljivi antibiotiki.

Po 24 urah se gumijaste cevke, vstavljene v podkožje, odstranijo. Lahko se pojavita črevesna pareza in zastoj urina.

Običajno se stanje žrtve izboljša do konca 2. - začetka 3. dne. Po 3-4 mesecih se namesti velik mavčni steznik. Žrtev je odpuščena na ambulantno zdravljenje. Po 4-6 mesecih se steznik odstrani. Do takrat je kostni blok med zlomljenim in sosednjim vretencem že radiološko določen.

Upoštevati je treba, da je na rentgenskem posnetku običajno jasno viden le kortikalni del presadka, njegov velik gobast del pa se izgubi v masi vretenc.

Tako zgodnje primarno kirurško zdravljenje žrtev z zaprtimi kompresijskimi zmečkanimi penetrirajočimi zlomi teles ledvenih vretenc, izvedeno po metodi, ki smo jo predlagali in opisali zgoraj, daje dober učinek. S pomočjo posega se ustvarijo pogoji za najhitrejši nastanek kostne blokade. Odstranitev poškodovanih medvretenčnih ploščic izključuje možnost poznih zapletov s strani elementov hrbtenjače. Delna in po potrebi popolna zamenjava telesa zlomljenega vretenca omogoča ohranjanje normalne višine tujerodnega poškodovanega segmenta hrbtenice in preprečuje možnost razvoja aksialne deformacije hrbtenice. Začetek kostne fuzije na območju poškodovanega in sosednjih vretenc izključuje nastanek poznejše funkcionalne odpovedi hrbtenice.