Lažna anevrizma

Lažna anevrizma (psevdoanevrizma, pulzirajoči hematom, PA) je komunikacija med lumnom arterije in sosednjim vezivnim tkivom, ki vodi do nastanka votline, napolnjene s krvjo. Votlina hematoma ne vsebuje struktur normalne arterijske stene (medije in adventitije), kar jo razlikuje od prave anevrizme. Mehanizem nastanka PA je resorpcija tromba, ki pokriva mesto vboda. [ 1 ]

Prave in lažne anevrizme

Tako prave kot lažne anevrizme imajo veliko skupnega – predvsem se obe patologiji kažeta skoraj enako. Vendar pa je prava anevrizma patološka žilna razširitev, vretenasta ali vrečasta. Lažna anevrizma je posledica uhajanja krvi po poškodbi žile. V večini primerov bolnikova anamneza s psevdoanevrizmo kaže na kateterizacijo, invazivne žilne posege, travmo, lokalne vnetne ali tumorske procese, ki lahko poškodujejo arterijsko steno.

Torej, glavne razlike med obema patologijama so naslednje:

1. Prava anevrizma je razširitev žilnega lumna, lažna anevrizma pa je kopičenje krvi zunaj prizadete arterije.
2. V obeh primerih je možna patološka širitev že nastalega patološkega žarišča, vendar lažna anevrizma pri takšni širitvi ne poči.
3. Stopnja umrljivosti zaradi pravih anevrizem je veliko višja kot zaradi lažnih anevrizem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Najpogostejša lokalizacija lažne anevrizme je karotidna arterija, vertebralna arterija (ekstra- in intrakranialna). Na splošno lahko patologija prizadene katero koli arterijsko žilo - od femoralne arterije (pri koronarni kateterizaciji) do žilne mreže trebušne votline (pri pankreatitisu).

Pri večini bolnikov se iz adventitije, tanke zunanje žilne membrane in nastalega žarišča krvavitve oblikuje lažna anevrizma.

Njegova pogostost razvoja je od 0,1-0,2 % pri diagnostični koronarni angiografiji in do 0,5-6,3 % (v povprečju 1 %) pri perkutanni koronarni intervenciji (PCI). Čas nastanka žarišča krvavitve je od 14 dni do 10 let, najpogosteje pa se patologija razvije v enem mesecu od trenutka poškodbe žile.

Moški srednjih in starejših let pogosteje zbolijo (razmerje približno 6:4).

Vzroki Lažna anevrizma

Lažna anevrizma je v vseh primerih posledica neke poškodbe žilne stene – torej travme, od zunaj ali od znotraj.

Do takšnih poškodb lahko pride med medicinskimi posegi, kot je angiografija, ko zdravnik s posebnim katetrom vbrizga kontrastno sredstvo v žilo. V takšni situaciji lahko zaradi malomarnosti pride do intravaskularne poškodbe.

Ko se gnojno-vnetni procesi širijo, lahko prizadenejo tudi arterijske žile: njihove stene se na območju stika z vnetnim območjem "stopijo", kri odteče in nastane mesto krvavitve.

Prav tako ni mogoče zanikati možnosti mikroskopske poškodbe arterije med operacijo, pa tudi zaradi zunanjih vplivov. Pogosto je nastanek lažnih anevrizem posledica prometnih nesreč, hudih modric in športnih poškodb.

Lažna anevrizma se lahko oblikuje tudi na ozadju prave anevrizme: žilna stena postane tanjša, pride do mikropoškodb in posledično do krvavitve.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za razvoj lažne anevrizme vključujejo uporabo uvajalnika večjega premera, kombinacijo antitrombotičnih zdravil, daljše trajanje postopka, težave pri punkciji femoralne arterije in anatomske značilnosti bolnika.

Naslednji dejavniki prav tako prispevajo k razvoju lažne anevrizme:

• izvajanje kirurškega posega na žili, medicinska kateterizacija (arterijska manipulacija z uporabo katetra);
• topa travma - na primer modrica zaradi prometne nesreče, padca ali neposrednega udarca med športnim treningom;
• infekcijski in vnetni procesi v telesu;
• visok krvni tlak;
• tumorski procesi;
• nenadzorovana ali neupravičena uporaba določenih zdravil.

Patogeneza

Krvavitev se pojavi kot posledica travmatičnih poškodb ali različnih patoloških stanj. Pri aktivnem patološkem procesu se krvna žila poškoduje znotraj ali zunaj, kopičenje krvi pa povzroči stiskanje bližnjih tkiv, struktur in posameznih organov.

Lažna anevrizma ima lahko različne velikosti. Visok krvni tlak, dolgotrajna uporaba zdravil, ki vplivajo na strjevanje krvi, in tumorski procesi igrajo neugodno vlogo pri razvoju patologije.

Še posebej nevaren je nastanek lažnih anevrizem v možganih. Najpogostejši vzrok za ta pojav je kraniocerebralna travma, ki povzroča celo verigo motenj, povezanih z delovanjem možganov. Ker je lobanja močna kostna struktura, se ne more raztezati in spreminjati svojega volumna. To povzroči nastanek prekomernega pritiska lažne anevrizme na možganske regije, cerebrospinalno tekočino in možgansko žilno mrežo. To znatno poslabša bolnikovo patološko stanje.

Vsi zgoraj navedeni procesi so medsebojno povezani. Nadaljnji izid lažne anevrizme je odvisen od volumna hematoma, njegove lokalizacije in prisotnosti motenj v bližnjih strukturah, organih in sistemih.

Simptomi Lažna anevrizma

Pri večini bolnikov ima lažna anevrizma malo izrazitih kliničnih manifestacij, ni obilne zunanje krvavitve, zato lahko težava dolgo časa ostane neopažena. Glavni simptom je značilen šum, ki se stopnjuje s pulzacijo in ga je mogoče ugotoviti le z avskultacijo.

Na primer, lažna anevrizma aorte se kaže:

1. tahikardija;
2. omotica, težave z dihanjem;
3. bolečine v prsih;
4. kratkotrajna zameglitev zavesti.

Če je lažna anevrizma majhna, morda sploh ni simptomov. Klinična slika se pokaže, ko mesto krvavitve začne pritiskati na bližnje strukture.

Ventrikularna anevrizma se kaže:

• težave z dihanjem, zlasti v ležečem položaju;
• hitro dihanje;
• suh kašelj, ki ne prinaša olajšanja;
• modrikasta koža;
• otekanje nog;
• kopičenje tekočine v trebušni votlini.

Pri lažni anevrizmi femoralne arterije se lahko pojavijo naslednji simptomi:

• občutki bolečine, ki se s telesno aktivnostjo stopnjujejo;
• včasih – obsevanje bolečine v predelu prepone;
• pulzirajoč občutek v predelu femoralne arterije;
• odrevenelost nog;
• konvulzivno trzanje mišic;
• modrikast odtenek kože na stopalih.

Prvi znaki so v veliki meri odvisni od lokacije lažne anevrizme. Vendar pa sta najpogostejša simptoma v vseh primerih pulziranje patološkega žarišča in bolečina. Pogosto opazimo bledico in cianozo kože. [ 13 ]

Obrazci

Lažna anevrizma je v večini primerov travmatična in lahko prizadene različne vrste žil. Glede na to ločimo arterijske, venske in kombinirane arteriovenske lažne anevrizme. Obstaja tudi klasifikacija glede na lokalizacijo patološkega žarišča:

• Lažna aortna anevrizma se lahko pojavi v trebušni regiji, ki poteka skozi spodnji del trebuha, ali v prsni regiji, ki se nahaja v prsnem košu.
• Lažna anevrizma femoralne arterije lahko prizadene kateri koli del žile, ki se nahaja v območju od zgornje tretjine stegna znotraj femoralnega trikotnika. Arterijo v srednjem delu stegna pokriva sartoriusova mišica, v spodnjem delu pa poteka v adduktornem kanalu.
• Lažna anevrizma srca (ventrikla) nastane, ko je prizadeta srčna mišica poškodovana in se znotraj perikardialnih adhezij oblikuje votlina. Običajno je prizadet levi prekat, njegova stena, obdana z okoliškim perikardijem, pa se poči. Lažna anevrizma levega prekata se običajno nahaja na njegovi zadnji površini (anteriorno-septalni del je pogosta lokacija za pravo anevrizmo srca).
• Lažno anevrizmo spodnjih okončin lahko odkrijemo v aortoiliakalnem, femoropoplitealnem ali poplitealno-tibialnem segmentu. Pogosto opazimo več (večnivojske) lezije – na primer, kadar lažna anevrizma v dimljah ni edina, temveč so podobna žarišča diagnosticirana vzdolž celotne dolžine žile. V večini primerov se težava odkrije v poplitealni jami: lažna anevrizma poplitealne arterije je ena najpogostejših različic takšnih patologij v perifernem žilnem omrežju. Poplitealna arterija je glavna žila, ki poteka od spodnjega dela stegna do zgornjega dela noge.

Zapleti in posledice

Izid lažne anevrizme je odvisen od velikosti tvorbe, njene nagnjenosti k povečanju in pravočasnosti iskanja zdravniške pomoči. Če se patološki proces ne zdravi, se lahko pojavijo različni zapleti, na primer:

• ruptura mesta kopičenja krvi s poznejšo krvavitvijo v tkivo;
• okužba patološkega žarišča, razvoj infekcijsko-vnetnega procesa z nadaljnjim širjenjem na sosednjo žilno steno;
• nastanek fistule z okoliškimi strukturami (tkivi, organi);
• nastanek tromba na območju kopičenja krvi s poznejšim vstopom strdka v krvni obtok.

Da bi se izognili takšnim zapletom, ni priporočljivo odlašati z obiskom zdravnika ali ignorirati njegovih receptov.

Diagnostika Lažna anevrizma

Večina bolnikov z lažno anevrizmo v začetni fazi je napotena k terapevtu ali splošnemu zdravniku in ne k nevrologu ali kirurgu. Če zdravnik na podlagi pritožb in drugih zbranih informacij sumi na žilno patologijo, bolnika napoti k specialistu za nadaljnjo diagnostiko.

Nevrolog na podlagi indikacij oceni nevrološki status (pregleduje, preverja refleksno aktivnost). Nato predpiše laboratorijske preiskave:

• splošni klinični krvni test z levkocitno formulo (za oceno splošnega stanja hematopoetskega sistema in telesa kot celote);
• ocena indikatorjev protrombina, fibrinogena in antitrombina III;
• ocena koeficienta aterogenosti (skupni holesterol in HDL), kazalnikov lipidnega profila in glavnih označevalcev ateroskleroze.

Kri se daje zjutraj na tešče, pri čemer se vzdržuje režim pitja. Posebna priprava ni potrebna.

Instrumentalno diagnostiko najpogosteje predstavljajo naslednje študije:

• Računalniška tomografija – omogoča vizualizacijo lažne anevrizme, njenega volumna in oceno njenega vpliva na bližnje strukture. Na podlagi diagnostičnih rezultatov lahko specialist določi taktiko in obseg prihajajočega zdravljenja.
• Slikanje z magnetno resonanco – pomaga podrobno pregledati zahtevano območje mehkega tkiva, zlasti kadar je računalniška tomografija nizke učinkovitosti.
• Cerebralna angiografija (postopek izbire za možganske anevrizme), magnetnoresonančna angiografija, CT angiografija (pomaga pri 3D modeliranju možganskih žil, oceni lokalizacije lezije glede na žilne ali kostne strukture).

Diferencialna diagnoza

Glavne značilnosti prave in lažne anevrizme so:

• Prava anevrizma:
  • se lahko razvije v absolutno kateri koli arteriji, vključno z aorto, možganskimi, koronarnimi in perifernimi žilami;
  • nastane kot posledica patoloških sprememb, kot so ateroskleroza, infekcijski in vnetni procesi;
  • anevrizmalna stena ima tri plasti, tako kot žilna stena;
  • Povečanje anevrizme spremlja nekroza mišičnih vlaken.
• Lažna anevrizma:
  • pojavi se kot posledica okvare žilne stene, ko je poškodovana;
  • je votlina, ki se nahaja v bližini posode;
  • Povečanje lažne anevrizme spremlja nekroza tkiva zaradi stiskanja arterijskega lumna.

Zdravljenje Lažna anevrizma

V zgodnjih fazah razvoja lažne anevrizme je lahko zadostna terapija z zdravili. Bolj radikalno kirurško zdravljenje je predpisano glede na indikacije.

Med neinvazivnimi (nekirurškimi) metodami sta še posebej priljubljeni kompresija pod nadzorom ultrazvoka in injekcija trombina.

Metoda kompresije z ultrazvočnim vodenjem je primerna za bolnike z majhnimi lažnimi anevrizmami. Kirurg uporabi poseben ultrazvočni senzor in izvaja kompresijo na prizadeti segment žile v 10-minutnih ciklih. Za dosego želenega terapevtskega učinka je lahko potrebnih več takšnih postopkov.

Injekcija trombina omogoča strjevanje krvi znotraj lažne anevrizme. Postopek je preprost in ga redko spremljajo zapleti. Če je takšno zdravljenje neučinkovito ali če je patološka tvorba sprva velika, zdravniki, ne da bi izgubljali čas s konzervativnim zdravljenjem, takoj predpišejo kirurški poseg.

Zdravila

Zdravljenje z zdravili je namenjeno predvsem odpravljanju obstoječih simptomov in normalizaciji vitalnih funkcij telesa. Zdravila so predpisana za vzdrževanje normalnega krvnega tlaka: hkrati je treba vzdrževati zadosten krvni obtok in preprečevati povečanje volumna lažne anevrizme. Poleg tega vplivajo na sistem strjevanja krvi, preprečujejo in odpravljajo edeme ter sprejemajo ukrepe za krepitev žilnih sten.

Krvnega tlaka se ne sme nenadoma zniževati: postopno zniževanje se nadaljuje, dokler ne doseže starostne norme, nato pa se vzdržuje znotraj določenih meja. To pomaga zmanjšati tveganje za nadaljnje krvavitve in normalizirati pretok krvi.

Zdravljenje z zdravili je primerno:

1. če je lažna anevrizma majhna in ne izvaja znatnega pritiska na bližnje strukture;
2. če lažna anevrizma ne povzroči premika tkiva in je ne spremljajo izraziti simptomi in nevrološke motnje.

Naslednja zdravila se lahko uporabijo (glede na indikacije):

• Zaviralci kalcijevih kanalčkov (nimodipin, 30-60 mg do šestkrat na dan, en teden) omejujejo vstop kalcijevih ionov v celico in zmanjšujejo aktivacijo apoptoze.
• Antihipoksanti in antioksidanti (Actovegin 1-2 tableti trikrat na dan, Neurox v obliki intramuskularnih injekcij, Cytoflavin 2 tableti dvakrat na dan pol ure pred obroki) preprečujejo nastanek prostih radikalov, obnavljajo aktivnost encimov in antioksidativno zaščito ter izboljšujejo glikolizo. V nekaterih primerih jemanje zdravil spremljajo glavoboli, omotica, tremor.
• Antagonisti receptorjev NMDA (memantin, ki se jemlje enkrat na dan v individualno prilagojenem odmerku) pomagajo izboljšati delovanje možganov pri lažnih možganskih anevrizmah.
• Zaviralci imunsko-vnetnega odziva (cikloferon, 1-krat na dan, 450-600 mg na odmerek, pol ure pred obroki) povečajo raven protivnetnih citokinov in preprečujejo adhezijo granulocitov.
• Stabilizatorji celičnih membran (Asparkam 1-2 tableti trikrat na dan, previdno - pri bolnikih s holecistitisom in hipotenzijo).

Kot zdravila proti bolečinam se aktivno predpisujejo nimesulid, diklofenak, indometacin, ibuprofen in ketorolak.

Kirurško zdravljenje

Kirurški poseg pri lažni anevrizmi je v večini primerov upravičen, saj so konzervativne metode primernejše le v zgodnjih fazah razvoja patologije.

Možen je odprt ali zaprt (endovaskularni) kirurški poseg: izbira je prepuščena kirurgu in je odvisna od rezultatov predoperativne diagnostike. Odprti poseg vključuje odstranitev same lažne anevrizme s poznejšo vaskularno protetiko ali kanulacijo (po indikacijah). Pri zaprti tehniki se izvede intravaskularna odstranitev patološkega žarišča.

Izid operacije je odvisen od številnih dejavnikov, vključno s splošnim zdravstvenim stanjem osebe, resnostjo klinične slike, velikostjo lažne anevrizme in obsegom obstoječih motenj. Stopnja umrljivosti po kirurški korekciji psevdoanevrizme koronarne arterije je približno 25 %.

Preprečevanje

Konvencionalno preprečevanje nastanka lažne anevrizme vključuje maksimalno izključitev dejavnikov, ki jo izzovejo. Zdravniki priporočajo:

1. izogibajte se poškodbam in morebitnim žilnim poškodbam;
2. nadzorovati krvni tlak;
3. opustiti slabe navade (zlasti kajenje);
4. naučiti se uspešno premagovati stresne situacije;
5. Pogosteje hodite na svežem zraku, izogibajte se telesni neaktivnosti in prekomernemu fizičnemu naporu.

Zdrav življenjski slog je pomemben za ljudi vseh starosti. Hkrati morate biti pozorni na svoje zdravje, če že imate kakršne koli patologije. Žal mnogi bolniki, ki vedo za svoje bolezni, ignorirajo obiske kardiologov, endokrinologov, terapevtov, ne nadzorujejo krvnega tlaka, holesterola in glukoze v krvi. Vendar pa je pomembno ne le voditi aktiven in zdrav življenjski slog, se pravilno prehranjevati, temveč tudi ohranjati zdravje z zdravili in upoštevati zdravniška navodila.

Napoved

Bolniki s kroničnimi asimptomatskimi lažnimi anevrizmami s premerom manjšim od 30 mm in brez naraščajoče dinamike se zdravijo konzervativno. Po nekaterih statističnih podatkih je bil v štirih letih opazovanja med zdravljenjem z zdravili zabeležen le en smrtni izid od desetih bolnikov, v treh primerih pa je prišlo do razvoja ishemične kapi.

Sodobne metode zdravljenja lažne anevrizme v večini primerov kažejo dobre rezultate. Po zaključku zdravljenja mora bolnik nekaj časa ostati pod nadzorom lečečega zdravnika. Za preprečevanje trombemboličnih zapletov je predpisana dolgotrajna uporaba antikoagulantov.

Vendar pa je najprimernejša metoda zdravljenja lažne anevrizme operacija. Operacija je še posebej priporočljiva za bolnike s poškodbo dveh ali več arterij, pa tudi koronarnih žil.

Dolgoročna prognoza je odvisna od velikosti krvnega obtoka. Številne študije dokazujejo, da če gre za veliko lažno anevrizmo, obstaja velika verjetnost, da se pri osebi razvijejo druga anevrizmalna žarišča. Zato so recidivi bolj verjetni, če ima psevdoanevrizma premer 20 milimetrov ali več. Dodaten dejavnik morebitnega recidiva je trombocitopenija.

Literatura

• Shlyakhto, EV Kardiologija: nacionalne smernice / uredil EV Shlyakhto. - 2. izd., predelana in razširjena. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologija po Hurstu. Zvezek 1, 2, 3. 2023