Poškodba hrbtenjače pri starejših: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Starost žrtev nalaga svoje značilnosti mehanizmu nastanka, kliničnim oblikam in kliničnim manifestacijam, poteku in zdravljenju poškodb hrbtenice.

Zaradi družbeno-ekonomskih sprememb v naši državi se je število starejših znatno povečalo.

Anatomske in fiziološke značilnosti starejših zahtevajo poseben, edinstven pristop k zdravljenju poškodb, s katerimi se srečujejo, vključno s poškodbo hrbtenice. Poleg sprememb, ki se pojavljajo v vseh sistemih in organih starejše osebe, se kostno tkivo in sklepi zelo pomembno spreminjajo. Upoštevati je treba, da se involucijski procesi v telesu, vključno z mišično-skeletnim sistemom, pojavljajo postopoma. Te spremembe pri ljudeh iste starosti niso vedno enake: pri nekaterih, starejših, so manj izrazite, pri drugih, manj starih, pa bolj. To nam omogoča, da govorimo o prezgodnjem ali poznem staranju, zato senilnih involucijskih procesov ne smemo povezovati le s starostjo osebe.

[ 1 ], [ 2 ]

Starostne spremembe hrbtenice

Starostne spremembe hrbtenice so značilne po senilni osteoporozi v kostnih elementih hrbtenice in starostnih degenerativnih spremembah medvretenčnih ploščic.

Senilna osteoporoza je obvezen simptom staranja kosti in se pojavlja pri vseh ljudeh, starejših od 60–70 let. Njeno bistvo je kvantitativna in kvalitativna motnja beljakovinske matrike kosti ob odsotnosti izrazitih motenj presnove kalcija in fosforja. Little in Kelly sta z elektronsko mikroskopijo pokazala, da se bistvo sprememb v kostni matrici pri osteoporozi skrči na tesnejše prileganje kolagenskih snopov drug ob drugem, na izginotje kanalov, na preoblikovanje matrike v brezstrukturno maso. Posledično primarni vzrok osteoporoze ni pomanjkanje kalcija v kostnem tkivu, temveč pomanjkanje beljakovin.

Klinično se osteoporoza v predelu hrbtenice kaže v obliki različnih deformacij v predelu hrbtenice. Pri ženskah se izraža kot povečanje torakalne kifoze, pri moških pa kot poravnava ledvene lordoze, kar je v bistvu tudi nagnjenost k razvoju kifotične deformacije.

Anatomska osnova senilne osteoporoze je progresivna transformacija goste kostne snovi v gobasto kost zaradi neravnovesja med osteoblastnimi in osteoklastičnimi procesi v korist slednjih. Pri gobasti kosti pride do redčenja in kvantitativnega zmanjšanja kostnih nosilcev. Kompleksen sistem kostnih nosilcev - kostna arhitektonika - se poenostavi zaradi izginotja nekaterih kostnih nosilcev. Stopnja redčenja kortikalne kosti in kvantitativno zmanjšanje kostnih nosilcev dosežeta takšne meje, da prispevata k pojavu celih ozemelj brez kostnih elementov, redčenju in povečanju celic gobaste snovi ter oslabitvi kostnih silnih linij. A. V. Kaplan je pri preučevanju odsekov gobaste kosti pokazal, da se s starostjo stene celic gobaste snovi bistveno stanjšajo.

Vse te spremembe vodijo do povečane krhkosti starajočih se kosti, kar dokazuje pogostost zlomov pri starejših, ko so izpostavljeni nasilju, kar pa pri otrocih, mladostnikih in ljudeh srednjih let nikoli ne povzroči zlomov kosti.

Veliko prej in subtilnejše spremembe se pojavijo na medvretenčnih ploščicah. Kot smo že omenili, je medvretenčna ploščica sestavljena iz vlaknatega obroča, pulpoznega jedra in hialinskih plošč. Histološke študije so pokazale, da vlaknati obroč sestavljajo gosti kolageni vlaknini, ki so v zunanjih delih vlaknatega obroča koncentrično razporejene plošče. Pulpozno jedro je sestavljeno iz amorfne snovi, v kateri se nahajajo kolageni vlaknini in celični elementi. Končne plošče so hialinski hrustanec.

Večina raziskovalcev meni, da se vse tkivne komponente medvretenčne ploščice oblikujejo že v prenatalnem obdobju. Vlaknaste strukture ploščice se pri otrocih pojavijo v prvih mesecih življenja pod vplivom obremenitve hrbtenice. S starostjo se ploščica "izsuši", zlasti njeno pulpozno jedro. "Izsušitev" ploščice s starostjo se pojavi, ker pulpozno jedro spremeni svojo strukturo in se približa strukturi vlaknatega obroča, v starosti pa strukturi hialinskega hrustanca. S starostjo se število hrustančnih celic v ploščicah poveča in se ponavadi nahajajo v obliki gnezd. Pride do hialinizacije vlaknatega obroča, v hialinskih ploščah se pojavijo razpoke in špranje.

Na podlagi biokemične študije tkiva medvretenčnih ploščic je bilo dokazano, da nucleus pulposus vsebuje mukopolisaharide, predvsem tipa hondroitin sulfata. S starostjo se vsebnost mukopolisaharidov zmanjšuje, koncentracija hondroitin sulfatov pa se zmanjšuje hitreje kot koncentracija keratosulfata.

Histokemična študija polisaharidov v medvretenčnih ploščicah je predstavljena z izoliranimi študijami in je bila izvedena brez zadostne histokemične analize in z majhnim številom metod.

Kot je znano, pulpno jedro medvretenčne ploščice vsebuje veliko količino tekočine, kar je histokemično mogoče razložiti z visoko vsebnostjo kislih mukopolisaharidov v njenem tkivu in njihovo visoko sposobnostjo zadrževanja vode. Znatno zmanjšanje vsebnosti kislih mukopolisaharidov in morebiti sprememba njihove sestave v smeri povečanja keratosulfata vodita do zmanjšanja hidrofilnih lastnosti glavne snovi in zmanjšanja vodne komponente v pulpnem jedru. Ti pojavi pa posledično vodijo do upočasnitve in poslabšanja difuzijskih procesov, ki so glavni dejavnik trofizma avaskularnih tkiv ploščice. Verjetno zbijanje tkiv ploščice zaradi povečanja kolagenskih vlaken vpliva tudi na upočasnitev difuzije in zmanjšanje oskrbe s hranili. Domnevati je treba, da poslabšanje prehrane vpliva na stanje finih molekularnih in submikroskopskih struktur. Očitno pride do ločitve beljakovinsko-mukopolisaharidne kompleksne strukture od kolagena in razpada slednjega. Kolagena vlakna, brez vezivnega sredstva, se dezorganizirajo in razpadejo v ločene fibrile, ki so v bistvu kolastromin z ali brez ostankov predkolagena. To je verjetno povezano s spremembo obarvanja s pikro-fuksinom in povečanjem argirofilije v žariščih distrofije.

Možno je, da depolimerizacija mukopolisaharidov igra določeno vlogo pri razvoju distrofije, saj dlje ko so makromolekule polimerizirane in bolj kot so one polimerizirane, močneje gel, ki ga tvorijo, zadržuje vodo. Verjetno le integralna struktura proteinsko-mukopolisaharidnega kompleksa določa značilne fizikalno-kemijske in mehanske lastnosti tkiva medvretenčne ploščice. Encimski sistemi so zelo pomembni za celovitost proteinsko-mukopolisaharidnega kompleksa.

Zaradi zgoraj opisanih biokemičnih in biofizikalnih sprememb se zmanjša elastičnost in odpornost medvretenčne ploščice, njene lastnosti blaženja udarcev pa oslabijo.

Med preučevanjem človeških medvretenčnih ploščic je bila pozornost usmerjena na nekatere značilnosti v strukturi zunanjih plošč vlaknatega obroča in hrustančaste hialinske plošče. Obe skoraj ne zaznavata fuksina pri barvanju po van Giesonu, kisli mukopolisaharidi so v njih zelo šibko zaznani v primerjavi z drugimi območji ploščice, nevtralni mukopolisaharidi pa so prisotni v velikih količinah.

Možni vzroki za strukturne spremembe v "starih" medvretenčnih ploščicah so spremembe v naravi vezi med kislimi in nevtralnimi mukopolisaharidi in beljakovinami, premestitev in nekatere spremembe v sestavi kislih mukopolisaharidov. Ti vzroki lahko povzročijo motnje v procesih prehranjevanja tkiv, tvorbi kolagena, elastičnosti in mehanski trdnosti ploščice, kar posledično neizogibno vpliva na spremembo vlaknastih struktur medvretenčne ploščice.

Zgoraj opisane histokemične spremembe shematsko ustrezajo dinamiki morfoloških sprememb.

Pulzno jedro medvretenčne ploščice novorojenčka in otroka v prvih letih življenja je izjemno bogato s snovjo, ki ima pod mikroskopom homogen, amorfen videz. Ta snov je bledo obarvana in je na preparatih komaj opazna. Na ozadju te brezstrukturne mase najdemo tanka kolagena vlakna. Celične elemente pulznega jedra predstavljajo fibroblasti, hrustančne celice in skupine hrustančnih celic. Nekatere hrustančne celice imajo eozinofilno kapsulo. V pulznem jedru prvih let življenja je še veliko tetivnih celic, ki do 12. leta starosti izginejo.

Ko otrok raste in posledično raste medvretenčna ploščica, se kolagena vlakna v njej gostijo, tvorba vlaken v pulpoznem jedru pa se povečuje. V tretjem desetletju človekovega življenja se plošče in snopi vlaken vlaknatega obroča v medvretenčni ploščici gostijo in delno hialinizirajo. Pulpozno jedro je skoraj v celoti sestavljeno iz fino vlaknate, filcaste mreže kolagenskih vlaken z velikim številom hrustančnih celic in izogenih skupin. V odrasli dobi, zlasti v starosti, se hialinizacija in grobost snopov in plošč vlaknatega obroča poveča, število hrustančnih elementov v pulpoznem jedru pa se poveča. V pulpoznem jedru in vlaknatem obroču se pojavijo žarišča zrnatega in grudastega razpada osnovne snovi in njene osifikacije. V debelini hialinih plošč se nahaja tkivo pulpoznega jedra v obliki hrustančnih vozličkov, ki jih je opisal Schmorl. Vsi opisani pojavi se začnejo opažati od konca, včasih pa že od začetka tretjega desetletja človekovega življenja, napredujejo s starostjo in dosežejo skrajne stopnje v starosti.

Opisane starostne spremembe v vretencih in medvretenčnih ploščicah vodijo do dejstva, da hrbtenica starejše osebe doživlja znatne starostne spremembe. Poleg zgoraj omenjenih klinično zaznavnih deformacij hrbtenice postane ta toga, neelastična, manj gibljiva, manj odporna na navpične obremenitve, ki so zanjo običajne. To se kaže v občutku utrujenosti, nezmožnosti dolgotrajnega držanja telesa v pokončnem položaju. Senilna osteoporoza in involucijske spremembe v medvretenčnih ploščicah vodijo do dejstva, da se s starostjo zmanjšuje dolžina hrbtenice in posledično višina človeka kot celote. Vse te pojave poslabšajo starostne spremembe: v mišičnem sistemu.

Pri rentgenskem pregledu se starostne spremembe v vretenčnih telesih kažejo kot "prozornost" vretenčnih teles, znatno zmanjšanje intenzivnosti njihove rentgenske sence. Ledvena vretenca pogosto dobijo obliko ribjega vretenca, med katerima so vidni medvretenčni prostori, ki so videti znatno povečani v višino in spominjajo na tesne avtomobilske pnevmatike.

Prsna vretenca lahko zaradi znatnega zmanjšanja višine njihovih ventralnih odsekov dobijo klinasto obliko. Takrat se medvretenčni prostori v prsnem delu znatno zožijo in jih je včasih težko razlikovati. Precejšnje število osteofitov se pojavi tako v ledvenem kot v prsnem delu hrbtenice, pa tudi v vratni hrbtenici, zlasti v predelu ventralnih odsekov teles vretenc. Osteofiti pogosto nastanejo vzdolž zadnjih robov teles. V vratni hrbtenici so ti osteofiti obrnjeni proti medvretenčnim odprtinam. Starostna značilnost vratne hrbtenice je razvoj unkovertebralne artroze. V medvretenčnih sinovialnih sklepih se razvije degenerativni proces v obliki spondiloartroze, ki se radiološko kaže kot neenakomerne sklepne špranje, povečana intenzivnost rentgenske sence v predelu subhondralnih con ter poudarek in zaostrenje koncev sklepnih odrastkov.

Bruto spremembe so zaznane s strani medvretenčnih ploščic. Praviloma se njihova višina zmanjša. Izravnava ledvene lordoze, ki se pojavi s starostjo, vodi do dejstva, da so na sprednjih spondilogramih medvretenčni prostori jasno sledljivi in razporejeni vzporedno drug z drugim. V prsnem predelu so zaradi povečanja prsne kifoze na sprednjem spondilogramu ti prostori, nasprotno, slabo diferencirani in ustvari se lažen vtis o njihovi odsotnosti. V vratnem predelu starejših ljudi lahko opazimo popolno izginotje medvretenčnih prostorov, kar ustvarja vtis prisotnosti bloka telesa sosednjih vretenc. V vratnem predelu in nekoliko redkeje v zgornjem prsnem predelu lahko opazimo kalcifikacijo sprednje vzdolžne vezi do njene popolne osifikacije. Tudi vratna hrbtenica s starostjo izgubi svojo značilno lordozo, pridobi strogo navpično obliko in včasih celo kotno kifotično deformacijo.

Poleg osteofitov, ki se nahajajo pravokotno na vzdolžno os hrbtenice in so posledica degenerativnih starostnih sprememb medvretenčnih ploščic, lahko opazimo tudi kostne izrastke znotraj sprednje vzdolžne vezi, ki potekajo strogo vzporedno z vzdolžno osjo hrbtenice. Te manifestacije spondiloze so odraz lokalne degeneracije zunanjih delov vlaknatega obroča medvretenčne ploščice, za razliko od osteohondroze, pri kateri se degenerativni procesi pojavljajo predvsem v nucleus pulposusu.

V subhondralnih conah vretenc so na ozadju osteoporoze jasno opredeljena območja izrazite subhondralne skleroze kostnega tkiva.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi poškodbe hrbtenice pri starejših

Simptomi poškodbe hrbtenice pri starejših in starejših so zelo redki, kar včasih povzroča znatne težave pri postavljanju pravilne diagnoze.

Najbolj tipične in stalne pritožbe so povezane z lokalno bolečino v hrbtenici. Bolečina lahko seva vzdolž medrebrnih prostorov, v primeru zloma prsnega vretenca pa tudi v okončine. Intenzivnost bolečine se spreminja. Običajno je ta bolečina neznatna. Velika konstantnost te bolečine in njena lokalizacija dajeta podlago za sum na prisotnost zloma. Študija gibljivosti hrbtenice lahko le malo prispeva k potrditvi klinične diagnoze. Hrbtenica starejše, stare osebe je že rahlo gibljiva, toga in vse vrste gibanja v njej so znatno omejene. Zaznavanje lokalne bolečine s palpacijo prav tako ne omogoča pridobivanja jasnih podatkov, saj je pri starejših in starih ljudeh palpacija zadnjega dela hrbtenice pogosto boleča tudi brez prisotnosti zloma. Le izrazita lokalna bolečina lahko pomaga potrditi diagnozo. Aksialna obremenitev hrbtenice in tapkanje po območju trnastih odrastkov dajeta malo informacij.

Posledično so pri najpogostejših kompresijskih klinastih zlomih vretenc pri starejših in starih ljudeh klinične manifestacije in simptomi teh poškodb zelo redki in nimajo jasne klinične slike. To od zdravnika zahteva posebno pozornost na pritožbe žrtve in čim bolj podroben objektivni pregled.

Klinične oblike poškodb hrbtenice pri starejših

Starejši in ostareli ljudje nimajo vseh raznolikih kliničnih oblik poškodb hrbtenice, ki so značilne za ljudi v začetni in srednji starosti. To je razloženo s posebnostjo življenjskega ritma in vedenja starejše in starejše osebe. Hude poškodbe hrbtenice se pri starejših in starejših pojavljajo predvsem pri prometnih in železniških nesrečah.

Zato je prva okoliščina, ki omejuje možnost pojava različnih kliničnih oblik poškodb hrbtenice pri starejših in ostarelih ljudeh, razmere, v katerih se nahajajo, njihovo vedenje in življenjski slog. Druga okoliščina, nič manj pomembna, so starostne spremembe, ki se pojavljajo v elementih hrbtenice starejše osebe in ki smo jih opisali zgoraj.

Tipična poškodba hrbtenice, ki jo opazimo v starosti in senilni dobi, so kompresijski klinasti, običajno nezapleteni zlomi teles vretenc. Ena od značilnosti teh poškodb je relativno majhna stopnja zmanjšanja višine zlomljenega telesa - stiskanja vretenca in neustreznost sile, ki povzroča poškodbo, glede na naravo zloma. Značilnost teh poškodb pri starejših ljudeh je, da pogosto ostanejo neopažene in se odkrijejo pozneje ali med naključnim rentgenskim pregledom ali v poznem obdobju po poškodbi zaradi nastale bolečine.

Najpogostejša mesta poškodb hrbtenice pri starejših ljudeh so srednja, spodnja prsna in zgornja ledvena vretenca. Še posebej pogosto so poškodovana telesa vretenc, ki se nahajajo v prehodnem torakolumbalnem predelu.

[ 8 ]

Diagnoza poškodbe hrbtenice pri starejših

Rentgenski pregled je še posebej pomemben pri diagnozi zlomov hrbtenice pri starejših in starih ljudeh. Vendar pa ta metoda pregleda ne reši vedno diagnostičnih težav. Zaradi izrazite senilne osteoporoze je precej težko dobiti visokokakovostno sliko, zlasti pri starejših debelih bolnikih in zlasti pri ženskah. Težave še poslabša prisotnost starostnih sprememb v hrbtenici. Na profilnem spondilogramu ni enostavno razlikovati senilnega klinastega vretenca od klinastega vretenca, ki je nastal kot posledica zloma telesa vretenca. Le znatne stopnje kompresije telesa vretenca nam omogočajo, da domnevno diagnozo štejemo za zanesljivo. Pri neznatnih in blagih stopnjah kompresije to predstavlja določene težave. Zato zanesljivi podatki spondilografije potrjujejo diagnozo zloma hrbtenice; negativni podatki z ustreznimi kliničnimi simptomi je ne ovržejo.

Za senilno hrbtenico so značilni osteofiti različnih lokalizacij. Ti osteofiti lahko včasih dosežejo znatne velikosti.

Skrbna analiza spondilogramov najpogosteje omogoča natančnejšo klinično diagnozo. V nekaterih primerih je lahko koristna tomografija.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje poškodb hrbtenice pri starejših

Pri zdravljenju zlomov hrbtenice pri starejših in ostarelih ljudeh cilj običajno ni obnoviti anatomsko obliko zlomljenega vretenca in polno funkcijo hrbtenice. Telo starejše in še posebej stare osebe je podvrženo znanim involucijskim procesom, za katere so značilne manjvrednost srčno-žilnega in pljučnega sistema, hormonske motnje delovanja, delovanje prebavil, spremembe v izločalnem sistemu, centralnem in perifernem sistemu, duševne motnje in zgoraj omenjene spremembe v mišično-skeletnem sistemu. Zgoraj navedene spremembe, znatno zmanjšanje reaktivnosti, manjvrednost reparativnih procesov, spremembe v krvi in hematopoetskih organih, nagnjenost k trombozi in drugim okluzivnim procesom v žilah, pomanjkanje vitaminov, presnovne motnje, nagnjenost k kongestivnim procesom v pljučih, zlahka nastala dekompenzacija srčne dejavnosti itd. naredijo telo starejše in starejše osebe lahko ranljivo. Vse to sili zdravnika, da svoja prizadevanja usmeri predvsem v preprečevanje morebitnih zapletov in boj proti njim, da bi rešil bolnikovo življenje. Razumevanje je potrebno nameniti zdravljenju senilne osteoporoze. To je mogoče do neke mere doseči s polnovredno beljakovinsko prehrano, vnosom velikih odmerkov vitamina C v bolnikovo telo in hormonsko terapijo.

Zgodnja telesna aktivnost starejših ljudi ima pomembno vlogo pri preprečevanju zapletov.

Zaradi zgoraj navedenih razlogov so vse metode in tehnike zdravljenja zlomov hrbtenice, pri katerih je žrtvi treba dolgo časa ostati v postelji v prisilnem položaju, in metode zdravljenja, ki vključujejo nošenje mavčnih steznikov, popolnoma nesprejemljive. Za te bolnike so obremenjujoče, jih slabo prenašajo in lahko povzročijo zaplete.

Metode zdravljenja zlomov hrbtenice pri starejših in senilnih ljudeh

Metoda zdravljenja kompresijskih klinastih zlomov ledvenih in prsnih vretenc pri starejših in senilnih ljudeh ima naslednje značilnosti. Lokalna anestezija območja zlomljenega vretenca se običajno ne izvaja. Bolečino lajšamo ali znatno zmanjšujemo z dajanjem analgetikov per os ali subkutanim dajanjem promedola. Če je potrebno lajšanje bolečin, dajejo dober učinek intradermalne ali paravertebralne blokade z novokainom. Žrtev se položi na posteljo s trdno vzmetnico. Polaganje na trdo desko ni vedno mogoče zaradi starostnih deformacij hrbtenice. Upoštevanje te na videz obvezne določbe vodi do dejstva, da se bolečina žrtve znatno poveča. Razbremenitev hrbtenice z vleko za pazduhe in zlasti z Glissonovo zanko ni vedno mogoča. Zato je žrtvam s klinastimi kompresijskimi zlomi ledvenih in prsnih vretenc predpisan relativno prost režim. Dovoljeno jim je spreminjanje položaja med ležanjem na hrbtu, na boku in obračanjem na trebuh. Le v posameznih primerih se razbremenitev izvaja z uporabo vlečenja ali postopnega lahkega nagibanja na mehki viseči mreži, pod pogojem, da se ti postopki dobro prenašajo in ne povečujejo bolečine. Masaža in terapevtske vaje so predpisane zgodaj.

Z zgodnjim predpisovanjem terapevtskih vaj zasledujemo nekoliko drugačne cilje kot pri mladih žrtvah. Iz očitnih razlogov ne moremo računati na ustvarjanje mišičnega steznika pri starejših in starih ljudeh. Terapevtske vaje te bolnike v glavnem aktivirajo, izboljšajo dihanje in povečajo njihovo vitalnost. Takšno zdravljenje, dopolnjeno z ustreznim simptomatskim zdravljenjem z zdravili, se izvaja 6-8 tednov. Po tem obdobju se žrtvi dvigne na noge v lahkem skeletnem snemljivem ortopedskem stezniku ali v mehkem stezniku tipa "grace". 3-4 tedne ne sme sedeti. Individualno, odvisno od pogojev in stanja žrtve, zadnje 3-4 tedne preživi v bolnišnici ali doma.

Doma po odpustu iz bolnišnice je treba izvajati zdravljenje, namenjeno boju proti senilni osteoporozi, kot preventivni ukrep proti morebitnim ponavljajočim se zlomom hrbtenice. V primeru hudih bolečin je koristno nositi "milost" dlje časa, zlasti za debele starejše in starejše ženske.

Anatomski rezultati te metode zdravljenja niso vedno dobri, so pa funkcionalni rezultati dokaj zadovoljivi. Pri hudih poškodbah hrbtenice se uporabljajo vse metode zdravljenja, opisane v prejšnjih poglavjih.