Preprečevanje trombembolizma pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo: problem izbire peroralnega antikoagulanta

Atrijska fibrilacija (AF) je vodilni vzrok za možgansko kap pri starejših odraslih. Prizadene 4,5 milijona ljudi v Evropski uniji in več kot 3 milijone ljudi v Združenih državah Amerike, število Američanov z AF pa se bo do leta 2050 povečalo na 7,5 milijona. Incidenca AF se s starostjo povečuje, zato je problem kardioembolične možganske kapi vse pogostejši s staranjem prebivalstva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo in kronično ledvično boleznijo

Kronična ledvična bolezen (KLB) je pogosta pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in lahko vpliva na presnovo zdravil, krvavitve in stopnjo kapi. Zato izbira varnega in učinkovitega zdravljenja atrijske fibrilacije zahteva natančno oceno delovanja ledvic.

Rezultati randomiziranih preskušanj preprečevanja možganske kapi/sistemske trombembolije podpirajo uporabo peroralnih antikoagulantov pri bolnikih z glomerularno filtracijo vsaj 30 ml/min/1,73 m2. Klinična preskušanja antitrombotikov in peroralnih antikoagulantov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo so izključila bolnike s hudo ledvično okvaro (glomerulna filtracija < 30 ml/min/1,73 m2), zato podatki o zdravljenju za te bolnike niso na voljo.

Retrospektivna analiza 46 kohortnih študij (n = 41.425) pri bolnikih, ki niso nujno imeli atrijske fibrilacije in so se zdravili s hemodializo, je pokazala povečanje umrljivosti pri uporabi varfarina (relativno tveganje 1,27), klopidogrela (relativno tveganje 1,24) in aspirina (relativno tveganje 1,06).

Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki prejemajo peroralni antikoagulant, je treba vsaj enkrat letno izmeriti raven kreatinina in izračunati hitrost glomerularne filtracije. Pri kronični ledvični bolezni in hitrosti glomerularne filtracije, večji od 30 ml/min/1,73 m2, se antitrombotično zdravljenje izvaja v skladu z oceno tveganja za možgansko kap CHADS2 po priporočilih za bolnike z atrijsko fibrilacijo in normalnim delovanjem ledvic. Pri hitrosti glomerularne filtracije 15–30 ml/min/1,73 m2 brez dialize se antitrombotično zdravljenje izvaja po enakih načelih, vendar je varfarin prednostno zdravilo zaradi pomanjkanja podatkov o novih antikoagulantih pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Priporočljivo je razmisliti o možnosti zmanjšanja odmerka izbranega zdravila. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo s hitrostjo glomerularne filtracije, manjšo od 15 ml/min/1,73 m2, ki se zdravijo s hemodializo, peroralni antikoagulanti in acetilsalicilna kislina niso priporočljivi za preprečevanje možganske kapi.

Napovedovanje tveganja za možgansko kap

Znano je, da se tveganje za možgansko kap in sistemsko trombembolijo pri paroksizmalni, persistentni in permanentni atrijski fibrilaciji bistveno ne razlikuje in je bolj pod vplivom drugih kliničnih dejavnikov. Po sistemu za izračun tveganja za možgansko kap CHADS2 se bolnikom z atrijsko fibrilacijo dodeli 1 točka za kronično srčno popuščanje, arterijsko hipertenzijo, starost nad 75 let in sladkorno bolezen ter 2 točki za anamnezo možganske kapi ali prehodne ishemične atake. Vsako dodatno točko na lestvici CHADS2 spremlja letno povečanje stopnje možganske kapi za približno 2,0 % (z 1,9 % pri 0 točkah na 18,2 % pri 6 točkah). Spremembe, povezane s podrobnostmi ocene tveganja pri bolnikih z nizkim številom točk, so bile leta 2010 vključene v priporočila Evropskega združenja za kardiologijo o atrijski fibrilaciji v obliki sistema CHA2DS2-Vasc. Podobno kot CHADS2 novi sistem dodeli 2 točki starosti bolnika z atrijsko fibrilacijo, starejšega od 75 let, in dodatno 1 točko za starost 65–74 let, žilne bolezni (prejšnji miokardni infarkt, ateroskleroza perifernih arterij, veliki plaki v aorti) in ženski spol. Priporočila Evropskega združenja za kardiologijo predlagajo primarno uporabo CHADS2, CHA2DS2-Vasc pa za razjasnitev verjetnosti možganske kapi pri nizkem tveganju (0–1 točka po CHADS2).

Nevarnost krvavitve

Učinkovitost antitrombotične terapije za preprečevanje ishemične kapi je treba uravnotežiti s tveganjem za večje krvavitve, zlasti intracerebralne krvavitve, ki so pogosto lahko usodne. Tveganje za krvavitev je odvisno od lastnosti specifičnih antitrombotičnih zdravil in različnih značilnosti bolnika. Tveganje za hemoragijo se bo povečevalo z naraščajočo intenzivnostjo antitrombotične terapije, in sicer zaporedno od:

1. acetilsalicilna kislina (75–325 mg/dan) ali klopidogrel (75 mg/dan) v monoterapiji, nato
2. kombinacije acetilsalicilne kisline in klopidogrela, nato
3. dabigatran 110 mg dvakrat na dan do
4. dabigatran 150 mg dvakrat na dan, rivaroksaban in antagonisti vitamina K.

Zdravljenje z apiksabanom je povezano z manjšim tveganjem za krvavitev v primerjavi z antagonisti vitamina K. Pri slednjih je tveganje za krvavitev odvisno od mednarodnega normaliziranega razmerja (INR) med zdravljenjem, kakovosti spremljanja, trajanja zdravljenja (visoko tveganje v prvih nekaj tednih), pa tudi od stabilnosti prehranjevalnih navad in uporabe zdravil, ki lahko spremenijo aktivnost zdravljenja. Tveganje za krvavitev je verjetno večje v splošni klinični praksi kot v strogo nadzorovanih kliničnih preskušanjih.

Smernice Evropskega združenja kardiologov za atrijsko fibrilacijo iz leta 2010 vključujejo sistem ocenjevanja tveganja za krvavitev HAS-BLED. Bolnikom se dodeli 1 točka za hipertenzijo, anamnezo možganske kapi ali krvavitve, labilen INR, višjo starost (nad 65 let), disfunkcijo jeter ali ledvic, uporabo zdravil, ki spodbujajo krvavitve, ali zlorabo alkohola. Tveganje za krvavitev se lahko giblje od 1 % (0–1 točka) do 12,5 % (5 točk).

Številni dejavniki, ki določajo tveganje za možgansko kap pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, napovedujejo tudi tveganje za krvavitev, vendar je prvi zaplet običajno hujši od drugega. Približno 70 % možganskih kapi, povezanih z atrijsko fibrilacijo, je smrtnih ali povzroči trajni resen nevrološki primanjkljaj, medtem ko je krvavitev manj verjetno smrtna in manj verjetno pusti trajne posledice pri preživelih. Le kadar je tveganje za možgansko kap nizko in tveganje za krvavitev veliko (npr. mladi bolniki z atrijsko fibrilacijo brez drugih dejavnikov tveganja za možgansko kap, vendar z visokim tveganjem za večjo krvavitev zaradi malignoma, anamnezo krvavitve ali visokim tveganjem za travmo), razmerje med tveganjem in koristjo ni v prid antitrombotičnemu zdravljenju. Poleg tega so pri odločitvah o izbiri terapije za preprečevanje trombembolije pomembne želje bolnika z atrijsko fibrilacijo.

Peroralni antikoagulanti varfarina

Uporabnost aspirina pri preprečevanju trombembolije pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo je vprašljiva. Nasprotno pa je varfarin prepoznan kot zelo učinkovito zdravilo za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, saj zmanjšuje tveganje za ta zaplet za 68 % in skupno umrljivost za 26 %. Vendar pa več kot polovica bolnikov, ki jim je predpisan varfarin, ga ni nikoli jemala, približno polovica bolnikov, ki so prejemali ta antikoagulant, ga je zavrnila, pri tistih, ki nadaljujejo z zdravljenjem, pa je INR v terapevtskem območju le v približno polovici primerov. Posledično se le majhna manjšina bolnikov z atrijsko fibrilacijo ustrezno zdravi z varfarinom. Stopnja povečanja INR z izbranim odmerkom varfarina je nepredvidljiva zaradi številnih dejavnikov, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravila. Spremljanje INR, pogosto s prilagajanjem odmerka varfarina, je potrebno vsaj mesečno, da se zagotovi vzdrževanje INR v ciljnem območju 2,0–3,0. Tudi s skrbnim spremljanjem v dobro zasnovanih študijah se terapevtski razpon INR nahaja v približno 65 % primerov, stopnja krvavitev pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo pa je približno 3,0 % na leto. Razvitih je bilo več novih peroralnih antikoagulantov, da bi se izognili nekaterim težavam, povezanim z varfarinom. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroksaban (Xarelto, Bayer) in apiksaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) so bili ocenjeni v velikih kliničnih preskušanjih in ugotovljeno je bilo, da so varni in učinkoviti.

Antikoagulantni učinek imajo tako, da reverzibilno zavirajo trombin (dabigatran) ali faktor Xa (rivaroksaban in apiksaban). Najvišje koncentracije v krvi in antikoagulantni učinek teh zdravil se opazijo kmalu po peroralni uporabi. Po prekinitvi jemanja teh antikoagulantov njihov učinek hitro upade. Priporočeni odmerki se pri posameznih bolnikih malo razlikujejo; spremljanje antikoagulacijskega učinka ni potrebno. Zmanjšanje odmerka je indicirano pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, starostjo ali nizkim indeksom telesne mase. Vsi novi peroralni antikoagulanti imajo dve pomanjkljivosti: laboratorijsko spremljanje njihovega antikoagulacijskega učinka je težavno, hitra odprava njihovega učinka pa še ni na voljo.

Učinkovitost in varnost dabigatrana sta bili ugotovljeni v Združenih državah Amerike, Kanadi in Evropi za preprečevanje možganske kapi in sistemske trombembolije pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in atrijskim flutterjem. V študiji RE-LY 18 je bilo 113 bolnikov z atrijsko fibrilacijo (povprečna ocena CHADS2 2,1) naključno razporejenih v skupino, ki je prejemala dabigatran (110 mg ali 150 mg dvakrat na dan na dvojno slep način) ali varfarin (ciljni INR 2,0–3,0), ki sta ga prejemala v odprtem postopku povprečno 2,0 leta. Primarni opazovani dogodek (možganska kap ali sistemska trombembolija) se je pojavljal s stopnjo 1,69 % na leto pri varfarinu, 1,53 % na leto pri dabigatranu 110 mg (relativno tveganje v primerjavi z varfarinom 0,91; p = 0,34) in 1,11 % na leto pri dabigatranu 150 mg (relativno tveganje v primerjavi z varfarinom 0,66; p < 0,001). Incidenca večjih krvavitev je bila v skupini z varfarinom 3,36 % na leto, 2,71 % pri dabigatranu 110 mg (relativno tveganje v primerjavi z varfarinom 0,8; p = 0,003) in 3,11 % pri dabigatranu 150 mg (relativno tveganje v primerjavi z varfarinom 0,93; p = 0,31). Skupna incidenca možganske kapi, sistemske trombembolije, pljučne embolije, miokardnega infarkta, smrti ali večje krvavitve je bila 7,64 % na leto pri varfarinu, 7,09 % na leto pri dabigatranu 110 mg (relativno tveganje v primerjavi z varfarinom 0,92; p = 0,10) in 6,91 % na leto pri dabigatranu 150 mg (relativno tveganje v primerjavi z varfarinom 0,91; p = 0,04). Bolniki, ki so prejemali dabigatran, so imeli več krvavitev v prebavilih in dvakrat večjo verjetnost dispepsije.

Rivaroksaban je odobren v ZDA, Kanadi in Evropi za preprečevanje možganske kapi in sistemske trombembolije pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo/atrijskim flutterjem. V dvojno slepi študiji ROCKET-AF je bilo 14.264 bolnikov z atrijsko fibrilacijo (povprečna ocena CHADS2 3,5) naključno razporejenih v skupino, ki je prejemala rivaroksaban 20 mg enkrat na dan (15 mg enkrat na dan s kreatininskim očistkom 30–49 ml/min) ali varfarin (INR 2,0–3,0), pri čemer so rezultate zdravljenja spremljali povprečno 1,9 leta. Primarni opazovani dogodek učinkovitosti (možganska kap in sistemska trombembolija) je bil 2,2 % na leto pri tistih, ki so se zdravili z varfarinom, in 1,7 % na leto pri tistih, ki so se zdravili z rivaroksabanom (relativno tveganje v primerjavi z varfarinom 0,79; p = 0,015). Incidenca večjih krvavitev je bila v skupini z varfarinom 3,4 % na leto v primerjavi s 3,6 % v skupini z rivaroksabanom (relativno tveganje 1,04; p = 0,58). Pri zdravljenju z rivaroksabanom je bilo intrakranialnih krvavitev bistveno manj, a več gastrointestinalnih krvavitev. Incidenca miokardnega infarkta je bila 1,12 % na leto pri varfarinu v primerjavi z 0,91 % na leto pri rivaroksabanu (relativno tveganje 0,81; p = 0,121). Novi antikoagulant ni pokazal splošne klinične superiornosti nad varfarinom glede na vsoto vseh neželenih izidov, tako kot dabigatran v odmerku 110 mg v študiji RE-LY. Krvavitve iz nosu in hematurija so bile bistveno pogostejše pri tistih, ki so se zdravili z rivaroksabanom.

Apiksaban še ni priporočljiv za preprečevanje možganske kapi pri atrijski fibrilaciji. V dvojno slepem preskušanju ARISTOTLE 18 je bil 201 bolnik z atrijsko fibrilacijo (povprečna ocena CHADS2 2,1) naključno razporejen v skupino, ki je prejemala apiksaban 5 mg dvakrat na dan (2,5 mg dvakrat na dan pri bolnikih, starih 80 let ali več, s telesno maso 60 kg ali manj, s kreatininom v plazmi 133 μmol/L ali več) ali varfarin (INR 2,0–3,0) v povprečju 1,8 leta. Incidenca primarnega izida (možganska kap ali sistemska trombembolija) je bila 1,60 % na leto v skupini z varfarinom v primerjavi z 1,27 % na leto v skupini z apiksabanom (relativno tveganje 0,79; p = 0,01). Incidenca večjih krvavitev je bila 3,09 % na leto pri varfarinu v primerjavi z 2,13 % pri apiksabanu (relativno tveganje 0,69; p < 0,001) s statistično značilnim zmanjšanjem intrakranialnih in gastrointestinalnih krvavitev. Kombinirana incidenca možganske kapi, sistemske trombembolije, večjih krvavitev in umrljivosti zaradi vseh vzrokov je bila 4,11 % na leto pri varfarinu v primerjavi s 3,17 % na leto pri apiksabanu (relativno tveganje 0,85; p < 0,001), skupna umrljivost pa 3,94 % v primerjavi s 3,52 % (relativno tveganje 0,89; p = 0,047). Miokardni infarkt je bil zabeležen s stopnjo 0,61 % na leto pri tistih, ki so prejemali varfarin, v primerjavi z 0,53 % na leto pri tistih, ki so prejemali apiksaban (relativno tveganje 0,88; p = 0,37). Noben neželeni učinek ni bil pogostejši pri bolnikih, ki so jemali apiksaban.

V dvojno slepi študiji AVERROES je bilo 5599 bolnikov z atrijsko fibrilacijo (povprečna ocena CHADS2 2,0), ki jih iz različnih razlogov ni bilo mogoče zdraviti z varfarinom, naključno razporejenih v skupino, ki je prejemala apiksaban 5 mg dvakrat na dan (pri nekaterih bolnikih 2,5 mg dvakrat na dan) ali aspirin (81–325 mg/dan) v povprečju 1,1 leta. Študija je bila zaradi jasnih razlik v izidu zdravljenja predčasno prekinjena. Incidenca primarnega izida (možganska kap ali sistemska trombembolija) je bila 3,7 % na leto pri tistih, ki so prejemali aspirin, v primerjavi z 1,6 % na leto pri tistih, ki so prejemali apiksaban (relativno tveganje 0,45; p < 0,001). Incidenca večjih krvavitev je bila 1,2 % na leto pri acetilsalicilni kislini in 1,4 % pri apiksabanu (relativno tveganje 1,13; p = 0,57), brez pomembnih razlik v incidenci intrakranialnih ali gastrointestinalnih krvavitev.

Drug zaviralec faktorja Xa, edoksaban, trenutno primerjajo z varfarinom v randomizirani študiji faze III, ENGAGE AF - TIMI 48, v kateri je sodelovalo več kot 20.000 bolnikov z atrijsko fibrilacijo.

Tako so apiksaban, dabigatran 150 mg in rivaroksaban učinkovitejši od varfarina pri preprečevanju možganske kapi in sistemske trombembolije pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo. Apiksaban in dabigatran 110 mg povzročata manj krvavitev kot varfarin, dabigatran 150 mg ali rivaroksaban pa ne več kot varfarin. Kateri koli od novih antikoagulantov povzroča intrakranialne krvavitve bistveno manj pogosto v primerjavi z varfarinom.

Starejši bolniki

Starost nad 75 let je dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap in večje krvavitve. V študiji RE-LY se učinkovitost dabigatrana 150 mg ni bistveno razlikovala pri bolnikih, starih 75 let in več, in tistih, mlajših od 75 let, vendar je novi antikoagulant povzročil več krvavitev v starejši starostni skupini. Zato je smiselno predpisati dabigatran 110 mg bolnikom, starim 75 let in več. Rivaroksaban in apiksaban sta pokazala podobno sposobnost preprečevanja trombembolije in večjih krvavitev pri bolnikih, starih 75 let in več, ter tistih, mlajših od 75 let. Vendar se zdi smiselno zmanjšati odmerek katerega koli od novih antikoagulantov, zlasti dabigatrana, pri bolnikih, starih 75 let in več, zagotovo pa pri tistih, starih 80 let in več.

Ishemična bolezen srca

Znano je, da je zdravljenje z varfarinom (INH 1,5 ali več) za primarno preprečevanje koronarnih zapletov enako učinkovito kot uporaba acetilsalicilne kisline. Pri sekundarni preventivi po miokardnem infarktu monoterapija z varfarinom (INH 2,8–4,8) preprečuje koronarne dogodke, prav tako kot acetilsalicilna kislina. Dokazana je prednost kombinacije acetilsalicilne kisline s klopidogrelom v prvem letu po akutnem koronarnem sindromu (s perkutano koronarno intervencijo ali brez nje) v primerjavi z varfarinom samim ali njegovo kombinacijo z acetilsalicilno kislino.

Ni namenskih randomiziranih kontroliranih preskušanj antitrombotičnega zdravljenja pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki imajo tudi koronarno arterijsko bolezen (KAB). Pri bolnikih, ki jim sočasno predpisujejo peroralne antikoagulante za preprečevanje možganske kapi in antitrombotično zdravljenje za preprečevanje koronarnih dogodkov, tako imenovano "trojno zdravljenje" (peroralni antikoagulant, aspirin in derivat tienopiridina), novejših peroralnih antikoagulantov niso primerjali s placebom ali aspirinom pri stabilni KAB, akutnih koronarnih sindromih ali perkutani koronarni intervenciji. Vendar pa se v preskušanjih, ki so primerjala novejše peroralne antikoagulante z varfarinom pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, incidenca koronarnih dogodkov med podskupinami bolnikov s KAB, ni bistveno razlikovala.

V študiji RE-LY je bila uporaba dabigatrana povezana s trendom povečane incidence miokardnega infarkta v primerjavi z varfarinom (relativno tveganje 1,27; p = 0,12), vendar se je skupna umrljivost z novim antikoagulantom zmanjšala. Pri bolnikih z anamnezo koronarne arterijske bolezni/miokardnega infarkta dabigatran ni povečal kombinirane incidence miokardnega infarkta, nestabilne angine pektoris, srčnega zastoja in srčne smrti v primerjavi z varfarinom (relativno tveganje 0,98; p = 0,77) in je zmanjšal incidenco možganske kapi ali sistemske embolije (relativno tveganje 0,88; p = 0,03). V študiji ROCKET-AF je bil opažen trend zmanjšanja incidence miokardnega infarkta pri rivaroksabanu in v projektu ARISTOTLE pri apiksabanu. Razpoložljivi podatki ne kažejo na zmanjšanje intervencij za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki se zdravijo zaradi koronarne arterijske bolezni, niti ne podpirajo zaskrbljenosti glede večjega tveganja za koronarne dogodke pri uporabi novejših peroralnih antikoagulantov v primerjavi z varfarinom.

V treh randomiziranih preskušanjih faze II, s katerimi so želeli določiti optimalni odmerek novega antikoagulanta v trojni terapiji v primerjavi s kombinacijo aspirina/klopidogrela, so pri trojni terapiji opazili znatno povečanje incidence krvavitev. Hkrati pa niso opazili pomembnih razlik v tveganju za večje ishemične koronarne dogodke. Bolniki s koronarno arterijsko boleznijo v teh preskušanjih so bili mlajši od udeležencev sodobnih preskušanj zdravljenja atrijske fibrilacije, v katerih so primerjali nove peroralne antikoagulante z varfarinom, in niso imeli jasnih indikacij za antikoagulantno zdravljenje. Preskušanje faze III ATLAS ACS 2 - TIMI 51, v katerem so uporabili rivaroksaban v trojni terapiji v primerjavi s kombinacijo aspirina in klopidogrela, je pokazalo statistično značilno zmanjšanje primarnega opazovanega dogodka (skupno število smrti zaradi srčno-žilnih bolezni, miokardnih infarktov in kapi), hkrati pa tudi znatno povečanje incidence krvavitev v skupini z novim antikoagulantom.

Podobna študija faze III, APPRAISE-2, v kateri so uporabljali apiksaban, je bila predčasno prekinjena zaradi visoke stopnje večjih krvavitev. Tveganje za krvavitev se je seveda povečalo z dodatkom katerega koli novega peroralnega antikoagulanta k dvojni antitrombotični terapiji, podobno kot pri varfarinu v "trojni terapiji".

Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo/flutterjem v okviru stabilne koronarne arterijske bolezni je treba antitrombotično zdravljenje izbrati glede na tveganje za možgansko kap (aspirin za večino bolnikov z oceno CHADS2 0 in peroralni antikoagulant za večino bolnikov z oceno CHADS2 1 ali več). Bolniki z atrijsko fibrilacijo/flutterjem, ki so imeli akutni koronarni sindrom in/ali so bili podvrženi perkutani koronarni intervenciji, morajo prejemati antitrombotično zdravljenje, ki je izbrano na podlagi uravnotežene ocene tveganja za možgansko kap, ponavljajoče se koronarne dogodke in krvavitve, povezane z uporabo kombiniranega antitrombotičnega zdravljenja, ki lahko pri bolnikih z visokim tveganjem za možgansko kap vključuje aspirin, klopidogrel in peroralni antikoagulant.

[ 6 ]

Omejevanje učinka novih peroralnih antikoagulantov

Trenutno ni specifičnih zdravil, ki bi blokirala učinek novih peroralnih antikoagulantov. V primeru prevelikega odmerjanja je priporočljivo hitro vzeti sorbent, ki bo zdravilo vezal v želodcu. Za odstranitev dabigatrana iz krvi je priporočljiva hemodializa, ne pa tudi drugih peroralnih antikoagulantov, ki se aktivneje vežejo na plazemske beljakovine. V primeru nenadzorovane krvavitve med zdravljenjem z vsemi novimi peroralnimi antikoagulanti so priporočljivi faktorji strjevanja krvi, kot so koncentrati protrombinskega kompleksa ali aktivirani faktor VII.

Izbira peroralnega antikoagulanta

Konkurenca med peroralnimi antikoagulanti se dinamično razvija pod budnim nadzorom strokovnjakov. Zaključki, ki temeljijo na posrednih primerjavah novih zdravil med seboj, so lahko napačni, saj med študijami obstajajo pomembne razlike. Hkrati neposredne primerjave novih peroralnih antikoagulantov v velikih randomiziranih študijah niso načrtovane. Zato je treba upoštevati sklep, da je vsak od treh novih antikoagulantov bistveno učinkovitejši od varfarina pri vsakem tveganju za trombembolijo pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, vendar je njihova superiornost še posebej opazna pri večjem številu točk CHA2DS2-Vasc. Vsi novi peroralni antikoagulanti povzročajo manj intrakranialnih krvavitev v primerjavi z varfarinom.

Verjetni kandidati za zdravljenje z dabigatranom, rivaroksabanom ali apiksabanom vključujejo bolnike, ki ne želijo jemati varfarina, nove bolnike, ki ne prejemajo peroralnih antikoagulantov, in tiste z labilnim INR med jemanjem varfarina. Bolnike s stabilnim INR med jemanjem varfarina je mogoče preklopiti na eno od novejših zdravil, vendar to trenutno ne more biti primarni cilj. Samospremljanje INR doma s strani bolnikov, ki hitro pridobiva na priljubljenosti v Evropi in ZDA, je učinkovit način za ohranjanje stopnje hipokoagulacije v terapevtskem območju in bi moralo voditi do boljših izidov z varfarinom.

Pri izbiri med trenutno dostopnima dabigatranom in rivaroksabanom je treba upoštevati nekatere omejitve prvega (težave z uporabo pri hudi kronični ledvični bolezni, potreba po zmanjšanju odmerka v starosti) in določeno priročnost slednjega (enkratno dnevno odmerjanje).

Prof. SG Kanorsky. Preprečevanje trombembolije pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo: problem izbire peroralnega antikoagulanta // International Medical Journal - št. 3 - 2012