Rak žlez slinavk

Acinocelični karcinom slinavke je bil sprva obravnavan kot seroznocelični adenom. Vendar pa sta Foote in Frazel leta 1954 ugotovila, da je ta tumor agresiven, ima infiltrativno rast in metastazira. Menila sta, da gre za diferencirano obliko acinoceličnega adenokarcinoma slinavke in ugotovila, da je večina acinoceličnih tumorjev ozdravljivih z ustreznim zdravljenjem.

V kasnejši klasifikaciji SZO iz leta 1972 je bil obravnavan kot tumor acinarnih celic. Trenutno izraz "tumor acinarnih celic" ni pravilen, saj je maligni potencial te neoplazme jasno ugotovljen. Karcinom acinarnih celic je maligni epitelijski tumor SG, pri katerem nekatere tumorske celice kažejo znake serozne acinarne diferenciacije, za katero so značilne citoplazemske sekretorne granule zimogena. Celice kanalov SG so prav tako sestavni del te neoplazme. Koda - 8550/3.

Sinonimi: adenokarcinom acinarnih celic, karcinom acinarnih celic.

Ženske nekoliko pogosteje zbolijo za rakom slinčnih žlez kot moški. Bolniki z AK spadajo v širok razpon starostnih skupin – od majhnih otrok do starejših, s skoraj enakomerno porazdelitvijo v starostnih skupinah od 20 do 70 let. Do 4 % bolnikov je mlajših od 20 let. V veliki večini (več kot 80 %) primerov je AK lokalizirana v parotidnem SG, sledijo majhne SG ustne votline (približno 1–7 %), približno 4 % – submandibularne SG in do 1 % – sublingualne SG.

Klinično se rak slinastih žlez običajno kaže kot počasi rastoči, solidni, nefiksirani tumor v parotidni regiji, čeprav v primeru multifokalne rasti opazimo fiksacijo tumorja na kožo in/ali mišico. 1/3 bolnikov se pritožuje nad občasno ali nejasno bolečino, 5–10 % pa ima parezo ali paralizo obraznih mišic. Trajanje simptomov je v povprečju krajše od enega leta, v redkih primerih pa lahko doseže več let.

Rak slinavk se sprva razširi z regionalnimi metastazami v bezgavke vratu. Nato se pojavijo oddaljene metastaze – najpogosteje v pljučih.

Makroskopsko je gost, solitaren tumor brez jasne razmejitve od okoliškega žleznega tkiva. Velikost se giblje od 0,5 do 2, redkeje - do 8 cm, na prerezu - sivo-bel, ponekod rjav z votlinami, napolnjenimi z rjavkasto tekočino ali s serozno vsebino. Cistične tvorbe različnih velikosti so obdane s trdnim žleznim rahlim tkivom. V nekaterih primerih je površina tumorja trdna, kremasto siva, brez cističnih votlin. Gostota bezgavke se spreminja glede na razmerje med trdnimi in cističnimi komponentami. Tumor je v kapsuli, vendar kapsula morda ni po celotni dolžini. Recidivni tumorji so običajno trdne narave, z žarišči nekroze, nimajo kapsule, na prerezu površina tumorja s svojim spolzkim, sijočim, modrikasto-prosojnim tkivom ne spominja na pleomorfni adenom. Opazili so multifokalno rast tumorja in vaskularno invazijo. Ultrastrukturne študije so pokazale podobnost tumorskih celic s seroznimi acinarnimi elementi končnih oddelkov prebavil.

Mikroskopska slika razkriva znake infiltrativne rasti. Okrogle in poligonalne celice imajo zrnato bazofilno citoplazmo, dobro definirano celično membrano, nekatere celice so vakuolizirane. Včasih imajo celice kubično obliko, včasih pa so celice tako majhne, da izgubijo jasne konture; razkrijejo se polimorfizem celic, mitotične figure. Tumorske celice imajo značilnosti epitelijskih celic, kaotično tvorijo trden, trabekularen vzorec, proge in gnezda, acinarne in žlezne formacije. Celice tvorijo trdna polja, manj diferencirane celice pa tvorijo folikle podobne in žlezne strukture. Stromalne fibrovaskularne plasti so ozke, imajo tankostenske žile, pojavljajo se žarišča nekroze in kalcifikacije. Glavne značilnosti te oblike tumorja so pretežno trdna struktura, podobnost s seroznimi acinarnimi celicami, homogenost tumorskih celic in odsotnost žleznih struktur ter specifična granularnost citoplazme.

Histološko je na podlagi diferenciacije celic proti seroznim acinusom možnih več morfoloških vzorcev rasti in tipov tumorskih celic. Specifični tipi so acinarne, duktalne, vakuolirane in bistre celice. Nespecifični tipi so žlezne, trdno-lobularne, mikrocistične, papilarno-cistične in folikularne. Acinarne celice so velike, poligonalne, z rahlo bazofilno granularno citoplazmo in zaobljenim, ekscentrično nameščenim jedrom. Citoplazemske granule zimogenov dajejo pozitivno PAS reakcijo, so odporne na diastazo in se slabo ali sploh ne obarvajo z mucikarminom. Vendar pa je PAS reakcija včasih lahko fokalna in ni takoj vidna. Duktalne celice so manjše, eozinofilne, kubične oblike, s centralno nameščenim jedrom. Obdajajo lumne različnih velikosti. Vakuolirane celice vsebujejo citoplazemske PAS-negativne vakuole različnih velikosti in spremenljivega števila. Svetle celice so po obliki in velikosti podobne acinarnim celicam, vendar njihova citoplazma ni obarvana niti z rutinskimi metodami niti s PAS reakcijo. Žlezne celice so okrogle ali poligonalne, oksifilne z okroglim jedrom in precej nejasnimi mejami. Pogosto tvorijo sincicijske snope. Žleznocelično varianto predstavljajo prevladujoče celice z zelo majhno citoplazemsko granularnostjo. Intenzivnost citoplazemskega obarvanja je odvisna od granularnosti celic, ki so zelo podobne proencimskim granulam seroznih celic SG. Ta podobnost se ne kaže le v videzu, porazdelitvi, gostoti razporeditve, temveč tudi v sposobnosti intenzivnega obarvanja s hematoksilinom, eozinom in PAS. Te celice ne vsebujejo sluzi, maščobe ali srebrnih granul; prisotne so vakuole, ciste in prosti prostori. Celice se nahajajo med cistami v trdni masi ali tvorijo čipkaste žlezne in acinarne strukture. Skopna tumorska stroma je sestavljena iz bogato vaskulariziranega vezivnega tkiva z redkimi kopičenji limfnih elementov.

Pri trdnem tipu strukture so tumorske celice tesno povezane druga z drugo in tvorijo snope, vozlišča in agregate. Pri mikrocističnem tipu je značilna prisotnost številnih majhnih prostorov (od nekaj mikronov do milimetrov). Za cistično-papilarni (ali papilarno-cistični) tip so značilne izrazite cistične votline, večjega premera kot pri mikrocističnem tipu, delno napolnjene s papilarno proliferacijo epitelija. Pri tej varianti so sekundarne spremembe še posebej pogosto vidne v obliki izrazite vaskularizacije, krvavitev različnega trajanja in celo z znaki fagocitoze hemosiderina s strani tumorskih celic lumnov ciste. Za folikularni tip so značilne številne cistične votline, obložene z epitelijem in napolnjene z eozinofilno beljakovinsko vsebino, ki spominja na tiroidne folikle s koloidom. Vidna so lahko telesa psamoma, včasih številna, in se odkrijejo s citološkim pregledom po biopsiji s tanko iglo.

Čeprav ima rak slinavk najpogosteje en sam tip celic in vzorec rasti, v mnogih primerih obstajajo kombinacije celičnih in morfoloških tipov. Najpogostejši sta acinarnocelični in duktalni tip celic, medtem ko so vsi drugi tipi veliko manj pogosti. Tako se varianta s svetlo celico pojavi v največ 6 % primerov raka slinavk. Običajno je žariščne narave in redko povzroča diagnostične težave. Varianta s svetlo celico ima citoplazmo barve vode. Celice v citoplazmi ne vsebujejo glikogena, maščobe ali PAB-pozitivnega materiala. Jedro je centralno nameščeno, okroglo, vezikularno in temno z nejasnimi jedrci. Mitotične figure so odsotne. Celična membrana zelo jasno obdaja celico. Bistre celice tvorijo trdne ali trabekularne skupke z majhnim številom žleznih ali acinarnih struktur. Med arhitekturnimi tipi so najpogostejši trdno-lobularni in mikrocistični, sledijo papilarno-cistični in folikularni.

V mnogih primerih AC se odkrije izrazita limfoidna infiltracija strome. Prisotnost in resnost te infiltracije nimata prognostičnega pomena, vendar jo pogosteje najdemo pri manj agresivnem in jasno omejenem AC z mikrofolikularnim tipom strukture in nizkim proliferativnim indeksom. Tak rak slinastih žlez je ločen s tanko vlaknato psevdokapsulo in obdan z limfoidnimi infiltrati z nastankom proliferacijskih središč.

Elektronska mikroskopija razkriva okrogle, goste, večkratne citoplazemske sekretorne granule, značilne za acinarne celice. Število in velikost granul se razlikujeta. Značilne ultrastrukturne značilnosti so tudi hrapav endoplazemski retikulum, številni mitohondriji in redke mikroresice. V nekaterih celicah najdemo vakuole različnih velikosti in oblik. Bazalna membrana ločuje skupine acinarnih in duktalnih celic od strome. Ugotovljeno je bilo, da so svetlobne celice na svetlobno-optični ravni posledica umetnih sprememb ali širitve endoplazemskega retikuluma, lipidnih vključkov, encimske razgradnje sekretornih granul itd.

Ultrastrukturni pregled acinarnih celic tumorja je v citoplazmi mnogih celic razkril specifično vrsto sekretornih granul, podobno granulam normalnih seroznih celic slinastih acinusov. Nekateri raziskovalci so odkrili dve vrsti celic: tiste s sekretornimi granulami v citoplazmi in tiste brez njih. Slednje so vsebovale dobro razvite organele. Sekretorne granule so bile lokalizirane v apikalnem delu citoplazme. Citoplazma nekaterih celic je bila skoraj v celoti napolnjena s sekretornimi granulami, v citoplazmi drugih celic pa jih je bilo zelo malo. V takih celicah so bili organeli redki, z majhnim številom mitohondrijev. Lamelarni kompleks in endoplazemski retikulum nista bila razločljiva. Vendar pa so neoplastične celice brez sekretornih granul vsebovale dobro razvite citoplazemske organele. Bile so bogate z endoplazemskim retikulumom in številnimi mitohondriji. Lamelarni kompleks je bil viden v mnogih celicah. Površina celic, napolnjenih s sekretornimi granulami, je bila gladka, vendar njihove mikrovilije na robu celice niso imele sekretornih granul. Ribosomi so bili nameščeni nasproti citoplazemske in jedrne membrane. Opažen je bil prehod med prozornimi celicami in celicami žlebastih kanalov.

Histogenetsko so acinarne celice tumorja nastale iz zrelih seroznih celic acinusov slinavke kot posledica maligne transformacije celic terminalnega kanala s histološko diferenciacijo v acinarne celice. Vendar pa je bilo dokazano, da se lahko normalne acinarne celice mitotično delijo in da lahko zaradi transformacije te vrste celic nastanejo nekateri raki slinavk. Morfološke, histokemijske in ultrastrukturne študije so pokazale podobnost tumorskih celic s seroznimi celicami, kar potrjuje teoretične koncepte. Sekretorna aktivnost tumorskih celic je podobna sekretorni aktivnosti normalnih seroznih celic acinusov slinavke. Svetlocelični karcinom slinavke, ki je v morfološkem smislu ločen tumor, se verjetno razvije iz progastih celic kanala.

Za nizko diferenciran rak slinastih žlez je značilen izrazit celični polimorfizem, visoka proliferativna aktivnost in pogoste mitotične številke, kar potrjuje njihova slabša prognoza.

Najpogosteje je najboljši napovedovalec kot stopnja tumorja stadij bolezni. Velike velikosti tumorjev, širjenje procesa v globoke dele obušesne žleze, znaki nepopolne in premalo radikalne resekcije tumorja - vse to kaže na slabo prognozo. Glede proliferativne aktivnosti neoplazme je najbolj zanesljiv označevalec indeks označevanja Ki-67. Ko je ta kazalnik manjši od 5 %, se ponovitve tumorja ne opazijo. Pri indeksu označevanja Ki-67, enakem ali večjem od 10 %, ima večina bolnikov zelo slabo prognozo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mukoepidermoidni karcinom slinavke

Mukoepidermoidni karcinom slinavke je od leta 1921 znan pod različnimi imeni. Leta 1945 so FW Stewart in sodelavci opisali tumor pod izrazom "mukoepidermoidni tumor", kar odraža njegovo histološko strukturo. Gre za maligni žlezni epitelijski tumor, za katerega so značilne mukozne, intermediarne in epidermoidne celice s stebričastimi, bistrimi celicami in onkocitnimi značilnostmi. Koda - 8430/0.

Sinonimi: mešani epidermoidni in mucinozni karcinom.

Raziskave tujih in domačih patologov in klinikov so bile podlaga za vključitev mukoepidermoidnega tumorja v skupino karcinomov. Glede na klinične in morfološke značilnosti ločimo dobro diferenciran tip z nizko stopnjo malignosti in slabo diferenciran tip z visoko stopnjo malignosti. Nekateri raziskovalci ločijo tudi vmesni tip - zmerno diferenciran s povprečno stopnjo malignosti. Vendar pa L. Sikorowa in JW Meyza (1982) menita, da ni dovolj jasnih histoloških meril za razlikovanje vmesnega tipa.

Makroskopsko ima nizkostopenjski rak slinavk običajno jasno razmejitev od okoliškega tkiva, vendar nima kapsule in kaže znake infiltrativne rasti. Velikost tumorja je od 2 do 5 cm. Tumorsko vozlišče na prerezu ima sluzasto površino, pogosto so razkrite cistične votline; včasih je neoplazma predstavljena z eno ali več cističnimi votlinami. Visokostopenjski tumor ima dimenzije od 3 do 10 cm, je gost, nepremičen, infiltrira okoliška tkiva, brez cističnih votlin, s krvavitvami in področji nekroze. Površinski rak slinavk ima modrikasto-rdečkasto barvo in lahko simulira mukokele ali žilne lezije. Sluznica nad tumorjem, lokaliziranim v nebu, ima lahko papilarni videz. Včasih je vidna erodirana površina kosti.

Mikroskopsko rak žlez slinavk predstavljajo različne vrste celic: nediferencirane, vmesne, epidermoidne, svetle in celice, ki proizvajajo sluz. Nediferencirane celice so majhne, nekoliko večje od limfocitov, okrogle ali ovalne z majhnim okroglim jedrom. Kromatin je intenzivno obarvan s hematoksilinom. Citoplazma je bazofilna. Te celice ne vsebujejo sluzi in so PAB-negativne. Tvorijo trdne plasti in vrvice, pogosto na obrobju tubulov in epitelijskih plasti bolj diferenciranih celic. Nediferencirane celice se lahko diferencirajo v vmesne, svetle, epidermoidne in celice, ki proizvajajo sluz, v dveh smereh - epidermoidno in žlezno. Diferenciacija v epidermoidne celice je šibka in posredna, preko vmesnih celic. Diferenciacija v žlezne celice poteka predvsem neposredno. Vmesne celice (celice brez kakršne koli specifičnosti) so večje od nediferenciranih celic. Imajo majhno vezikularno jedro in eozinofilno citoplazmo. Njihovo število se razlikuje, vendar v mnogih primerih predstavljajo večino tumorske komponente. Rezultat njihove pluripotentne diferenciacije so vrčaste, bistre in epidermoidne celice.

Epidermoidne celice so srednje velike, okrogle ali poliedrske. Njihova citoplazma je acidofilna, jedro je vezikularno, vsebuje nukleole. Tako kot nediferencirane celice tvorijo trdne plasti, vrvice in lahko obložijo cistične votline. Keratohialin in desmosomi jih delajo podobne ploščatoceličnim epitelijskim celicam.

Svetle celice so spremenljive velikosti in oblike, imajo svetlo, prozorno ("prazno") citoplazmo, ki vsebuje glikogen. Jedro je majhno, vezikularno ali piknotično, nahaja se v središču ali na eni strani celice. Te celice tvorijo trdna polja ob cistah ali pa se nahajajo med skupinami nediferenciranih in vmesnih celic.

Celice, ki proizvajajo sluz, so velike, kuboidne in valjaste oblike, vendar v večini primerov imajo obliko pehara. Običajno predstavljajo največ 10 % tumorja. Majhno jedro se nahaja ekscentrično ali na obrobju celice. Fibrilarna ali retikularna citoplazma je rahlo bazofilna in se intenzivno obarva z mucikarminom - posledico izločanja sluzi, ki se kopiči v celični citoplazmi. Izločanje sluzi, ki prodre v stromo, tvori sluzna jezera. Vrčaste celice obdajajo slinaste "cevi" in ciste, pogosto pa so edini element sluznice. Razlikujejo se od vmesnih in nediferenciranih celic. Celice, ki proizvajajo sluz, so ena od variant diferenciacije tumorskih celic v terminalne oddelke sluzi, ki izločajo SF.

Pri bolj diferenciranem tipu z nizko stopnjo malignosti prevladujejo cistične strukture različnih velikosti, ki pretežno vsebujejo sluz, ki prodira v stromo. Obdane so z vmesnimi, nediferenciranimi in prozornimi celicami. Stroma je običajno obilna, vlaknasta, lokalno hialinizirana. Invazija živcev, nekroza, visoka mitotična aktivnost ali celična atipija so redke. Limfoidna infiltracija na robu tumorja z nastankom proliferacijskih centrov lahko posnema invazijo bezgavk.

Mikroskopski videz dobro diferenciranega tipa je značilen po celičnem polimorfizmu in pretežno cističnih strukturah, napolnjenih s sluzjo; manj diferenciran tip je bolj enakomeren. Delež različnih tipov celic se lahko razlikuje tako med različnimi MK kot znotraj enega samega tumorja. Rak slinavk ima običajno multicistično strukturo s trdno komponento, ki včasih prevladuje. Nekateri tumorji imajo jasne meje, vendar je očitna infiltracija sosednjega parenhima. V tumorju so lahko prisotni vsi opisani tipi celic, vendar prevladujejo vmesne in epidermoidne celice. Tvorijo trdna gnezda različnih velikosti in oblik z enotno strukturo majhnih celic, ki infiltrirajo stromo. Celična atipija je izrazita, pogoste so mitotične figure. Med posameznimi vrčastimi celicami lahko najdemo območja majhnih celic z mitotičnimi figurami; najdemo tudi območja drobnih cist s celicami, ki izločajo sluz. Redko lahko prevladujejo onkocitne, bistre in/ali stebraste celične populacije. Bistre celice imajo malo mucina, vendar je zaznana vsebnost glikogena. Pogoste so fokalna skleroza in/ali sluznični ekstravazati z vnetno infiltracijo. Opisan je bil sklerozirajoči karcinom slinavke.

Glede na izvor mukoepidermoidnih tumorjev je pomembno vedeti o prisotnosti vrčastih in epidermoidnih celic v epiteliju slinavk tako v fizioloških kot patoloških pogojih. Glede na ultrastrukturne študije se v patološkem stanju epitelijske duktalne celice lahko diferencirajo v žlezni in epidermoidni smeri. Modifikacija spinastih celic se pojavi z nastankom vmesnih celic. Mukoepidermoidni karcinom je sestavljen iz celic, ki nastanejo z modifikacijo nediferenciranih celic. To kaže, da mukoepidermoidni tumor izvira iz celic slinavk ali se razvije kot posledica modifikacije celic, ki se nahajajo pod stebričastimi celicami interlobarnega ali velikega slinavk. V mioepitelnih celicah niso našli mioepitelnih celic, kar potrjuje koncept, da se ti tumorji razvijejo iz celic velikih slinavk, med katerimi ni mioepitelnih celic.

Mikroskopska diferencialna diagnoza med cistično varianto MC in cisto temelji na homogenosti cistične sluznice in odsotnosti znakov infiltrativne rasti. Prisotnost celičnih elementov, ki tvorijo sluz, in odsotnost znakov keratinizacije pomagata pri diferencialni diagnozi slabo diferencirane variante MC s prevlado epidermoidnih celic.

Predlaganih je bilo več sistemov za določanje stopnje diferenciacije MC, vendar nobeden od njih ni splošno sprejet. Vendar pa je sistem, ki temelji na petih histoloških značilnostih, dokazal svojo učinkovitost.

Visoko diferencirani tumorji se obnašajo bolj agresivno, če so lokalizirani v submandibularnem prebavnem traktu.

Reakcija z visokomolekularnimi citokeratini v imunohistokemijskih študijah lahko pomaga pri identifikaciji epidermoidnih celic, kadar je njihovo število v tumorju majhno.

Adenoidni cistični rak slinavk

Adenoidno cistični rak slinavk se razvije v slinavkah in sluznicah. V literaturi je bil tumor opisan pod izrazom "cilindrom", ki ga je leta 1859 predlagal Billroth in odraža strukturo medcelične snovi tumorja. Izraz "adenoidni cistični karcinom", ki ga je predlagal J. Eving, po mnenju večine klinikov in patologov upošteva maligno naravo tumorja ter odraža njegove klinične in morfološke značilnosti.

Adenoidni cistični rak slinavk je bazaloidni tumor, sestavljen iz epitelijskih in mioepitelnih celic v različnih morfoloških konfiguracijah, vključno s tubularnimi, kribriformnimi in trdnimi vzorci rasti. Koda - 8200/3.

Makroskopsko se tumor lahko pojavi kot relativno omejeno vozlišče ali infiltrat, običajno nekapsuliran. Tumorski infiltrat se razteza v okoliško tkivo, prisotne pa so tudi krvavitve in cistična degeneracija.

Na prerezu je tkivo homogeno, delno vlažno, sivo-bele, rumeno-sive ali svetlo rjave barve.

Mikroskopsko se pogosto zazna perinevralna razširitev tumorja. Celične elemente predstavljajo predvsem majhne celice z okroglimi ali ovalnimi jedri, redko citoplazmo in slabo razločljivimi robovi. Mitoze so redke. Obstajajo celice s temnim jedrom, rahlo eozinofilno citoplazmo, ki tvorijo žlezne strukture. Med nepravilno oblikovanimi celičnimi masami so vrste cist ali alveolarnih prostorov, ki ustvarjajo tako imenovana kribriformna območja, ki označujejo smer teh tumorjev. Žlezne strukture so napolnjene s hialinom, kar daje PAB-pozitivno reakcijo. Včasih se kribriformne strukture izmenjujejo s trdnimi ali cističnimi območji. Celične vrvice in plasti prehajajo skozi hialino stromo in tvorijo okrogle ali ovalne celične mase različnih velikosti in oblik. Kribriformna območja so lahko velika in jih tvorijo majhne skupine celic, raztresene v vlaknati in/ali hialini stromi. Glede na infiltrativne lastnosti tumorskih celic ločimo naslednje tipe: ko prevladujejo odprti prostori ali votline nad žleznimi ali trdnimi območji; ko tumor vsebuje trdno tkivo (zlasti vezivno vlaknasto tkivo) ali infiltrirane skeletne mišice; ta tip je pogost. Stroma tumorja je hialina in daje pozitivno metakromatinsko reakcijo. Hondroidnih ali miksohondroidnih komponent ni.

Ultrastrukturne študije so pokazale, da adenoidni cistični karcinom sestavljata dve vrsti celic - epitelijski sekretorni (duktalni) in mioepitelni. Tumorske mioepitelne celice so zelo podobne eni od vrst normalnih celic interkaliranega duktusa. Spremenjene mioepitelne celice imajo običajno hiperkromatično koničasto jedro in pogosto prozorno citoplazmo. Serozne celice, poliedrske oblike, so nediferencirane, z bogatim jedrno-citoplazemskim razmerjem. RAB-pozitivne, hialin vsebujoče ciste in psevdoglandularne strukture so predstavljene z reduplicirano bazalno membrano, ki jo tvorijo tumorske celice.

Obstajajo trije različni vzorci: cevasti, kribriformni in trdni ali bazaloidni. Pri cevastem vzorcu so dobro definirane cevi in kanali s centralnimi lumni obloženi z notranjo plastjo epitelijskih celic in zunanjo plastjo mioepitelnih celic. Kribriformni vzorec, najpogostejši, je značilen po gnezdih celic s cilindričnimi cističnimi votlinami. Te so napolnjene s hialino ali bazofilno sluzasto vsebino. Trdni ali bazaloidni vzorec tvorijo snopi enotnih bazaloidnih celic brez cevaste ali mikrocistične tvorbe. Pri kribriformnih in trdnih vzorcih so vedno prisotni majhni pravi kanali, vendar niso vedno zlahka opazni. Vsak vzorec lahko prevladuje ali, pogosteje, je del kompleksne tumorske strukture. Stroma tumorja je običajno hialinizirana in lahko kaže mucinozne ali mucinozne značilnosti. Pri nekaterih tumorjih je izrazita stromalna hialinoza s stiskanjem epitelijske komponente. Perinevralna ali intranevralna invazija je pogosta značilnost ACC. Tumor se lahko razteza vzdolž živca na precejšnjo razdaljo brez klinično vidnih znakov neoplazme. Poleg tega lahko tumor infiltrira kost, še preden se pojavijo radiografski znaki njegovega uničenja.

Adenoidno cistični rak slinavk se občasno pojavlja skupaj z drugimi neoplazmami (hibridni tumor). Glede na rezultate študije ponavljajočih se in metastatskih tumorjev poročajo o možnosti transformacije ACC v pleomorfni karcinom ali sarkom.

Prognostični in napovedni dejavniki – dejavniki, ki vplivajo na preživetje – vključujejo za ACC: histološki tip, lokalizacijo tumorja, klinični stadij, prisotnost kostnih lezij in stanje robov kirurške resekcije. Na splošno so tumorji, ki so sestavljeni iz kribriformnih in tubularnih struktur, manj agresivni kot tisti s trdnimi območji, ki zasedajo 30 % ali več površine tumorja. Poleg histološkega tipa ima klinični stadij bolezni pomemben vpliv na prognozo. Po mnenju drugih raziskovalcev poskusi potrditve prognostične vrednosti "stopnje" niso bili uspešni. Prognostična vrednost kliničnega stadija in velikosti tumorja kot najbolj stalnih dejavnikov kliničnega izida pri teh bolnikih je bila revidirana. Petletno preživetje je 35 %, vendar so bolj oddaljeni rezultati bistveno slabši: od 80 do 90 % bolnikov umre zaradi bolezni po 10–15 letih. Lokalni recidivi se po različnih podatkih pojavijo v 16–85 % primerov teh tumorjev. Recidiv je resen znak neozdravljivosti. Prizadetost bezgavk je redka in se giblje med 5 in 25 %, običajno pogostejša pri tumorjih, lokaliziranih v submandibularnem SG, kar je bolj verjetno posledica neposrednega širjenja tumorja v bezgavko kot metastaz. Oddaljene metastaze so opažene v 25–55 % primerov ACC, najpogosteje pa so prizadeta pljuča, kosti, možgani in jetra. Le 20 % bolnikov z oddaljenimi metastazami preživi 5 let ali več.

Vpliv perinevralne invazije na preživetje je sporen. Široka radikalna lokalna ekscizija z ali brez naknadnega obsevanja je zdravljenje izbire. Radioterapija sama ali v kombinaciji s kemoterapijo pri zdravljenju ponovitve in/ali metastaz ima omejen uspeh. Vendar pa radioterapija izboljša izide, če se uporablja lokalno na mikroskopsko preostalo bolezen. Vrednost kemoterapije pri ACC je omejena in zahteva nadaljnje raziskave.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epitelijsko-mioepitelijski rak žlez slinavk

Rak slinavke, ki ga sestavljata dve vrsti celic v različnih razmerjih, ki običajno tvorita strukture tipa kanalov. Dvofazna morfologija je predstavljena z notranjo plastjo obloge kanalov - celicami epitelijskega tipa in zunanjo plastjo prozornih mioepitelnih celic. Koda - 8562/3.

Sinonimi: adenomioepiteliom, adenom svetloceličnega tipa, adenom, bogat z glikogenom, adenokarcinom, bogat z glikogenom, adenokarcinom svetloceličnega tipa

Epitelijsko-mioepitelijski rak slinavk se pojavlja v 1 % vseh tumorjev slinavk. Pogosteje so prizadete ženske – v razmerju 2:1. Starost bolnikov se giblje med 13 in 89 let; najvišja incidenca je v starostni skupini 60–70 let. V pediatrični praksi sta bila opisana 2 primera bolezni. Epitelijsko-mioepitelijski karcinom je najpogosteje lokaliziran v velikih slinavkah, zlasti v obušesni slinavki (60 %), lahko pa so prizadete tudi majhne slinavke ustne votline, zgornjih dihal in prebavil.

Klinično sliko epitelijsko-mioepitelnega raka slinastih žlez predstavlja neboleč, počasi rastoči tumor. Rak slinastih žlez, ki nastane v majhnih slinastih tumorjih, pogosto ulcerira in se kaže kot submukozni bezgavki z nejasnimi robovi. Hitra rast in/ali bolečina v obraznem živcu kažeta na prisotnost tumorskih področij z nizko stopnjo diferenciacije.

Makroskopsko je epitelijsko-mioepitelijski rak slinastih žlez značilen kot multinodularna tvorba z ekspanzivnim vzorcem rasti na robovih in odsotnostjo prave kapsule. Površina tumorja je lobularna in trdna. Prisotne so lahko cistične votline. Tumor majhnih SG je slabo ločen od okoliških tkiv.

Histološko ima epitelijsko-mioepitelijski rak slinastih žlez lobularni vzorec rasti z mešano - tubularno in trdno - strukturo. Papilarna in cistična področja je mogoče prepoznati v 20 % primerov. Tumorji majhnih SG lahko infiltrirajo okoliška tkiva. Razjeda sluznice, ki pokriva tumor, se pojavi v približno 40 % primerov.

Patognomonična histološka značilnost epitelijsko-mioepitelnega karcinoma je prisotnost dvoslojnih duktalnih struktur. Notranjo plast tvori ena vrsta kuboidnih celic z gosto drobnozrnato citoplazmo in centralno ali bazalno razporeditvijo jeder. Zunanjo plast lahko predstavlja ena ali več plasti poligonalnih celic z jasno definiranimi mejami. Citoplazma ima značilen svetel videz, jedro pa je rahlo ekscentrično, vezikularno. Dvoslojni tip strukture se ohrani v cističnih in papilarnih področjih, trdna območja pa lahko tvorijo izključno svetle celice. Hialinska bazalna membrana, ki obdaja lobule tumorja, jim daje organom podoben videz. Organske strukture so različnih velikosti s tubulami v središču, obloženimi z zelo majhnimi, kuboidnimi in brezobličnimi, temnimi epitelijskimi celicami. Njihova jedra so velika, temne barve in vsebujejo dva ali tri nukleole. Citoplazma je redka, mitoze so redke. Te celice so podobne interlobularnim duktalnim celicam normalnega SG. Vsebujejo malo organelov in proizvajajo malo izločka. PAS-pozitivni, hialini, eozinofilni snopi snovi, podobne bazalni membrani, obdajajo duktalne strukture in ločujejo bistre celice na trdnih območjih. Celice zunanje plasti so bogate z glikogenom in drugimi organeli. Kažejo mioepitelno diferenciacijo. Jedra bistrih celic so majhna, ovalna ali vretenasta in se nahajajo blizu in vzporedno z bazalno membrano. Obstajajo nekateri tumorji, pri katerih prevladujejo bistre celice, njihova trdna struktura pa spominja na hipernefrom, obščitnični adenom ali bistrocelični tip acinocelularnega karcinoma. Ti raki slinastih žlez so bili prej razvrščeni kot mioepitelni adenomi ali duktalni karcinomi. Značilni sta infiltrativna rast in metastaze.

Koagulativna nekroza v osrednjih delih tumorskih bezgavk je redka. V redkih primerih lahko opazimo ploščatocelično metaplazijo in vretenaste celice ter onkocitne spremembe v celicah notranje plasti duktalnih struktur.

Pogoste so perinevralne in žilne invazije, lahko pa se pojavi tudi invazija v spodaj ležečo kost.

V populaciji bistrih celic lahko epitelijsko-mioepitelni rak slinastih žlez določimo od 0 do 1-2 mitoz na vidno polje. Opisani so redki primeri dediferenciacije.

Prognostično se recidivi pojavijo v približno 40 % primerov, metastaze pa v 14 %. Najpogostejša lokalizacija metastaz so vratne bezgavke, pljuča, jetra in ledvice. Do 10 % bolnikov umre zaradi bolezni in njenih zapletov. 5-letna in 10-letna stopnja preživetja je 80 oziroma 72 %.

Neugodnejša prognoza je povezana z velikostjo tumorja in njegovo hitro rastjo. Glavni prognostični dejavnik je stanje robov rane po odstranitvi tumorja. Pri majhnih SG je prognoza slabša, kar je verjetno posledica težav in včasih tudi nemožnosti radikalne odstranitve tumorja. Atipija poslabša prognozo, če so njeni znaki prisotni pri 20 % ali več tumorskih celic. Anevploidija, visok mitotski indeks, področja dediferenciacije napovedujejo slabši izid, metastaze in recidivi se razvijejo pri 70 % ali več bolnikov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Bistri celični karcinom slinavke

Maligni epitelijski tumor, ki ga sestavlja homogena populacija celic, ki imajo optično čisto citoplazmo, ko jih obarvamo s hematoksilinom in eozinom. Ker ima rak slinavk pogosto komponento bistrih celic, se karcinom bistrih celic od njih razlikuje po monomorfizmu populacije bistrih celic in odsotnosti kakršnih koli značilnosti, značilnih za druge tumorje slinavke. Koda - 8310/3.

Sinonimi: adenokarcinom svetloceličnega tipa, hialinizirajoči karcinom svetloceličnega tipa.

Bistrocelični karcinom slinavke lahko zamenjamo z epitelijsko-mioepitelnim karcinomom, ki je bil celo opisan kot bistrocelični karcinom.

Najvišja incidenca je med 40. in 70. letom starosti, tumorja skoraj nikoli ne najdemo pri otrocih. Ni spolne predispozicije.

Svetlocelični karcinom se najpogosteje lokalizira v majhnih žlezah ustne votline. Najpogosteje je prizadeto nebo, čeprav se tumor lahko nahaja tudi v žlezah sluznice lic, jezika, ustnega dna, ustnic, retromolarnega in tonzilarnega predela.

Klinično je edini stalen znak pojav otekline; bolečina in razjede sluznice so veliko manj pogoste. Poroča se, da lahko tumor pri bolniku obstaja od 1 meseca do 15 let pred diagnozo.

Makroskopsko rak slinavk kljub svoji relativno majhni velikosti (običajno ne več kot 3 cm v premeru) nima jasnih meja in pogosto so prisotni znaki infiltracije okoliških tkiv - slinavk, sluznice, mehkih tkiv, kosti in živcev. Rezna površina je sivkasto-belkasta.

Histološko je za bistrocelični karcinom slinavke značilna enakomerna populacija okroglih ali poligonalnih celic s prozorno citoplazmo. V redkih primerih ima majhen odstotek celic bledo oksifilno citoplazmo. Jedra so ekscentrično nameščena, imajo zaobljeno obliko in pogosto vsebujejo majhne nukleole. Z uporabo PAS reakcije je mogoče v citoplazmi tumorskih celic zaznati različne količine glikogena. Nekateri avtorji glede na to značilnost ločijo tako imenovani "bistrocelični karcinom, bogat z glikogenom". Pri barvanju z mucikarminom citoplazemski mucini običajno niso prisotni. Tumorske celice tvorijo snope, gnezda, trdne fokalne - duktalne strukture so pri bistroceličnem karcinomu odsotne. Fiksne figure so redke, vendar so pri nekaterih tumorjih opaženi znaki zmernega jedrnega polimorfizma. Pri hialinizirajočem tipu bistroceličnega karcinoma stroma sestoji iz širokih kolagenskih snopov, pri drugih tipih pa je predstavljena s tankimi vlaknastimi septami, ki so lahko celične ali šibko kolagene. Bistrocelični karcinom nima kapsule in ima značilnosti infiltrativnega tumorja.

Svetlocelični karcinom slinavk je imunohistokemično pozitiven na citokeratin, vsaj fokalno. Izražanje proteina B-100, vimentina, CPAP in aktina je spremenljivo. Ob prisotnosti histoloških in imunohistokemičnih znakov mioepitelijske diferenciacije je tumor najbolje razvrstiti kot svetlocelično varianto mioepitelnega karcinoma ali mioepitelnega karcinoma.

Elektronska mikroskopija razkriva tesne stike, desmosome, tonofilamente, mikrovile in bazalno membrano, tj. znake duktalne diferenciacije.

Tako je histogeneza karcinoma bistrih celic, kar potrjujejo ultrastrukturni podatki, povezana z duktalno in ne mioepitelno diferenciacijo.

Prognoza za svetlocelični karcinom je zelo dobra. Majhno število tumorjev metastazira v regionalne bezgavke in veliko redkeje v pljuča. Pri tej bolezni niso poročali o smrtnih primerih.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mucinozni rak slinastih žlez

Redki maligni tumor, ki ga sestavljajo epitelijske skupine z velikimi jezeri zunajceličnega mucina. Mucinozna komponenta običajno zavzema večino tumorske mase. Koda - 8480/3.

Makroskopsko ima mucinozni rak slinavk nodularno strukturo in slabo definirane meje. Rezna površina je sivkasto-belkasta, vsebuje številne cistične votline, napolnjene z viskozno želeju podobno vsebino.

Histološko rak slinastih žlez sestavljajo nepravilna gnezda in skupine neoplastičnih celic, ki lebdijo v cističnih votlinah, napolnjenih s sluzjo, ločenih s snopi vezivnega tkiva. Tumorske celice so kuboidne, valjaste ali nepravilne oblike, običajno z bistro citoplazmo in centralno nameščenimi hiperkromatskimi jedri. Jedra tumorskih celic lahko kažejo atipijo, vendar so delitvene številke zelo redke. Tumorske celice so zbrane v skupinah (gručah) in ponavadi tvorijo sekundarne lumne ali nepopolne strukture duktalnega tipa. Celice, ki tvorijo sluz, lahko tvorijo papilarne strukture, ki štrlijo v jezera sluzi. Prisotni so lahko tudi otoki tumorskih celic, ki tvorijo sluz, acinarnega tipa. Znotrajcelična in zunajcelična vsebina sluzi je PAS-pozitivna in se obarva tudi z alcianskim modrim in mucikarminom.

Imunoprofil mucinoznih adenokarcinomskih celic je pancitokeratin, pa tudi citokeratini 7, 8, 18 in 19, torej tisti, ki jih običajno najdemo v enostavnem epiteliju. V približno 10–20 % primerov se pozitivna reakcija pojavi s citokeratini 4 in 13. Tumorske celice so negativne na izražanje citokeratinov 5/6, 10, 14, 17 in gladkomišičnega aktina.

Elektronska mikroskopija razkrije številne kapljice sluzi z nizko elektronsko gostoto v gosto zgoščeni citoplazmi tumorskih celic. Zaznajo se tudi serozno-mukozne kapljice. Na strani celic, ki je obrnjena proti lumnu, so vidne naključno razporejene mikroresice.

Diferencialna diagnoza mucinoznega adenokarcinoma vključuje mukoepidermoidni karcinom slinavk, z mucinom bogato varianto duktalnega karcinoma SG in cistadenokarcinom. Pri MC se lahko pojavijo ekstravazati sluzi, vendar je tumor sam sestavljen iz epidermoidnih in vmesnih celic. Cistadenokarcinom in AC imata cistične votline, obložene z epitelijem, vendar jezera zunajcelične sluzi niso značilna za te tumorje.

Glede prognoze je treba opozoriti, da mucinozni rak slinastih žlez ni občutljiv na radioterapijo in ima nagnjenost k ponovitvi in metastazam v regionalne bezgavke.

Onkocitni rak slinastih žlez

Značilna je proliferacija citomorfološko malignega onkocitnega in adenokarcinomatoznega strukturnega fenotipa, vključno z njegovimi infiltrativnimi lastnostmi. Ta tumor se lahko pojavi de novo, vendar ga običajno odkrijemo v povezavi z že obstoječim onkocitomom. Metastazira in se ponavlja ter je označen kot onkocitni karcinom kljub odsotnosti celičnih značilnosti malignosti. Koda - 8290/3.

Makroskopsko ima rak slinastih žlez gosto konsistenco, je homogen, nima kapsule in je na prerezu sive do rjave in rdečerjave barve, včasih z žarišči nekroze.

Histološko je onkocitni rak slinavk žarišča, otočki in gnezda velikih okroglih ali poligonalnih celic z nežno granularno oksifilno citoplazmo in okroglim centralno nameščenim jedrom, pogosto z izrazitim nukleolusom. Včasih najdemo tudi večjedrne celice. Pri nekaterih tumorjih lahko najdemo tudi duktalne strukture različnih kalibrov. Tumorske celice tvorijo plasti, stebraste formacije, trabekule in dodatno žlezna in psevdoglandularna polja. Hialinska stroma tumorja je infiltrirana z oksifilnimi granularnimi celicami. Onkocitni rak slinavk nima kapsule in pogosto infiltrira sosednje mišice, limfne žile in živce. Značilna sta celična in jedrna atipija ter polimorfizem. Tumorske celice zajamejo perinevralne strukture, infiltrirajo tkiva, skeletne mišice in žile. Imajo malo keratinizacije ali proizvodnje mucina; PAS reakcija in reakcija Alcian blue sta negativni.

Ultrastrukturne študije Leeja in Rotha (1976) so pokazale, da se struktura malignega onkocitoma ne razlikuje od strukture benigne variante tumorja. Manjka le bazalna membrana, medcelični prostori pa so včasih razširjeni. Diagnoza malignega onkocitoma temelji na prisotnosti okvare enkapsulacije, lokalne, perinevralne in žilne invazije, regionalnih in oddaljenih metastaz.

Onkocitno naravo celic je mogoče določiti z različnimi histokemičnimi metodami barvanja, ki razkrivajo mitohondrije, pa tudi z uporabo imunohistokemične metode z antimitohondrijskimi protitelesi.

Imunohistokemična metoda pomaga razlikovati onkocitni karcinom od benignega onkocitoma. Uporabljajo se protitelesa Ki-67, alfa-1-antitripsin.

Elektronska mikroskopija razkrije veliko število mitohondrijev, pogosto nenormalne oblike in velikosti. Intracitoplazemski prostori so obloženi z mikroresicami, prisotne pa so tudi lipidne kapljice. Druge ultrastrukturne značilnosti vključujejo skoraj neprekinjeno bazalno lamino, pravilno razporejene desmosome in nenormalne kriste znotraj mitohondrijev.

Prognostično je onkocitni rak slinavk zelo maligni tumor. Zanj so značilni številni lokalni recidivi ter prisotnost regionalnih in oddaljenih metastaz. Očitno je najpomembnejši prognostični dejavnik prisotnost ali odsotnost oddaljenih metastaz.

Mioepitelijski karcinom slinavke

Tumor, ki ga sestavljajo skoraj izključno tumorske celice z mioepitelno diferenciacijo, za katerega je značilen infiltrativni vzorec rasti in sposobnost metastaziranja. Ta tumor je maligni analog mioepitelioma. Koda - 8982/3.

Sinonim: maligni mioepiteliom.

Makroskopsko mioepitelijski rak slinavke nima kapsule, lahko pa raste kot vozliček in ima zelo jasne meje. Velikost tumorja se zelo razlikuje - od 2 do 10 cm. Površina tumorja na prerezu je sivkasto-belkaste barve, lahko je sijoča. Pri nekaterih tumorjih so vidna polja nekroze in cistične degeneracije.

Glede širjenja mioepitelnega karcinoma je treba povedati, da lahko tumor prizadene sosednjo kost. Pojavi se perinevralna in žilna invazija. Regionalne in oddaljene metastaze so redke, vendar se lahko pojavijo pozneje, ko bolezen napreduje.

Histološko je mioepitelni karcinom slinavke značilen po multilobularni strukturi. Celični tip mioepitelnega karcinoma je podoben benignemu dvojniku pri mioepiteliju. Tumorske celice so pogosto vretenaste, zvezdaste, epitelioidne, plazmocitom podobne (hialinske) ali redko vakuolizirane v vzorcu celic pečatno-obročastega tipa. Drugi tumorji imajo običajno povečano celično komponento, ki jo sestavljajo vretenaste celice, podobne sarkomom. Zelo redko mioepitelni karcinom sestavlja monomorfna populacija prozornih celic z mioepitelnimi značilnostmi.

Tumorske celice lahko tvorijo trdne ali čopaste strukture, vrsta strukture pa je lahko tudi trabekularna ali retikularna. Tumorske celice pa so lahko med seboj ločene tudi z obilno miksoidno ali hialinizirano stromo. Pojavi se lahko cistična ali psevdocistična degeneracija. Najdemo lahko majhna območja s ploščatocelično diferenciacijo. Redko mioepitelni karcinom slinaste žleze vsebuje duktalne strukture z lumni, obloženimi z neluminalnimi celicami. Tumor, ki ga sestavlja dokaj veliko število duktalnih struktur, obloženih z velikim številom pravih luminalnih celic, ne smemo vključiti v kategorijo "čiste" mioepitelne neoplazme.

Znotraj istega tumorja najdemo različne tipe struktur in različne tipe celic. Dejansko je večina mioepitelnih karcinomov manj monomorfnih kot benigni mioepitelni karcinomi. Lahko kažejo tudi povečano mitotično aktivnost. Opazen je lahko tudi celični polimorfizem in odkrita je lahko nekroza. Vendar pa je glavna zahteva za postavitev diagnoze odkrivanje znakov infiltrativne in destruktivne rasti, in prav to je lastnost, ki loči mioepitelni karcinom od benignega mioepitelnega tumorja.

Domneva se, da lahko mioepitelijski rak slinavk nastane de novo, vendar je treba poudariti, da se v polovici primerov razvije iz predhodnega pleomorfnega adenoma ali benignega mioepitelioma, zlasti iz ponavljajočega se.

Genetske študije so pri tem tumorju razkrile redke nepravilnosti – približno 25 % primerov, predvsem v obliki različnih kromosomskih aberacij. Najpogostejše spremembe so na kromosomu 8.

Mioepitelijski karcinom slinavke je tumor z agresivnim vzorcem rasti, klinični rezultati njegovega zdravljenja pa so različni. Približno 1/3 bolnikov umre zaradi te bolezni, nadaljnja tretjina trpi zaradi recidivov tumorja, ki se pogosto ponavljajo, in končno nadaljnja tretjina popolnoma ozdravi. Izražen celični polimorfizem in visoka proliferativna aktivnost sta povezana s slabo prognozo. Ni razlik v kliničnem vedenju mioepitelnih karcinomov, ki rastejo de novo, in tistih, ki se razvijejo iz pleomorfnih adenomov in benignih mioepitelnih karcinomov.

Molekularno genetske metode pokažejo kromosomske nepravilnosti pri mioepitelnih karcinomih v 20–25 % primerov, najpogosteje povezane s spremembami na kromosomu 8.

Rak slinavk iz pleomorfnega adenoma

Po trenutni klasifikaciji SZO je opredeljen kot "pleomorfni adenom, iz katerega je nastal maligni tumor." Koda - 8941/3.

Sinonimi: rak slinavk iz benignega mešanega tumorja, rak pri pleomorfnem adenomu, maligni mešani tumor.

Makroskopsko je rak slinastih žlez videti kot jasno definirano vozlišče s kapsulo, ki je lahko ponekod okvarjena, infiltrirana ali uničena s tumorskimi masami. Povprečna velikost karcinoma iz pleomorfnega adenoma je običajno dvakrat večja od njegovega benignega analoga in se po različnih virih giblje od 1,5 do 25 cm. Tumor nima jasnih meja, lahko so izraženi znaki invazivne rasti. Včasih ima karcinom iz pleomorfnega adenoma jasne meje, raste v obliki brazgotine ali pa je videti popolnoma inkapsuliran.

Na prerezu je površina tumorja trdna, podobna mešanemu tumorju, vendar so prisotna žarišča krvavitve, cistične degeneracije in nekrotičnih področij, značilnih za maligni tumor.

Histološko ima rak slinastih žlez videz pleomorfnega adenoma s komponentami strukture različnih karcinomov. Področja rasti imajo videz solidnega, žleznega karcinoma ali epidermoidnega karcinoma, najpogosteje pa ga je treba razlikovati od adenokarcinoma in ploščatoceličnega karcinoma. Ponekod se rak slinastih žlez diferencira kot ploščatocelični epitelij, ki ima sliko primarnega mukoepidermoidnega karcinoma srednje in visoke malignosti. Poleg tega žlezni karcinom ponavadi tvori papilarne, cistične ali trabekularne strukture.

Maligna transformacija pleomorfnega adenoma je značilna po pojavu hiperkromatskih, citološko razločljivih epitelijskih celic v hialinski stromi. Celice infiltrirajo in uničijo strukturo pleomorfnega adenoma, pri čemer zajamejo živce in žile. Na nekaterih mestih ima tumor benigni značaj, celični polimorfizem in mitotične figure na drugih področjih pa kažejo na maligni značaj.

V nekaterih primerih prevladuje miksoidna snov, hondroidna gnezda pa so sestavljena iz velikih hiperkromnih hondroblastov, pomešanih z epitelijsko komponento pleomorfnega adenoma v različnih razmerjih. Honroidna in miksoidna območja se lahko zmotno ocenijo kot elementi adenokarcinoma. Najdemo območja nekroze, krvavitve in kalcifikacij.

Na nekaterih področjih so v stromi vidne vretenaste celice z podolgovatimi jedri in običajno redko citoplazmo. Vretenaste celice so difuzno razporejene ali pomešane z velikanskimi celicami in tvorijo psevdosarkomatozna območja.

Histološko se razmerje med benignimi in malignimi komponentami v tumorju od primera do primera bistveno razlikuje. Včasih je treba skrbno pregledati celoten material, da bi našli benigno komponento, ki je v nekaterih primerih sploh ni mogoče zaznati. Če pa obstajajo dokumentarni dokazi o kirurško odstranjenem pleomorfnem adenomu na istem mestu, je treba tumor še vedno uvrstiti med karcinome pleomorfnega adenoma.

Maligna komponenta pleomorfnega adenomskega karcinoma je najpogosteje slabo diferenciran adenokarcinom (kot je duktalni karcinom SG ali NDC) ali nediferenciran karcinom. Vendar pa se lahko opazi katera koli oblika raka SG.

Najbolj zanesljivo diagnostično merilo je invazivna in destruktivna rast tumorja. Jedrna atipija in hiperkromazija sta pogosti, včasih pa obstajajo vrste karcinoma iz pleomorfnega adenoma, pri katerih je atipija minimalna. Ta znak – atipija – določa »stopnjo« tumorja in najpomembneje vpliva na prognozo. Običajno so prisotna nekrotična polja, mitoze pa so prav tako zlahka zaznavne.

Rak slinavk iz pleomorfnega adenoma je treba razdeliti na neinvaziven, minimalno invaziven (invazija manj kot 1,5 mm v "ekstrakapsularna" tkiva) in invaziven (invazija tumorja več kot 1,5 mm v okoliška tkiva). 

Prvi dve skupini imata zelo dobro prognozo, tretja pa je zelo vprašljiva. Razlikovanje med invazivnim in neinvazivnim pleomorfnim adenomskim karcinomom temelji na odkrivanju znakov invazije tumorja v okoliška tkiva.

Nediferencirani rak slinavk je v morfološki predstavitvi maligni epitelijski tumor okroglih ali vretenastih celic, ki ga ni mogoče pripisati nobeni od skupin tumorjev slinavk. Ta rak slinavk nima nobenih struktur in znakov funkcionalne diferenciacije. Mikroskopsko se podtipi raka razlikujejo glede na vrsto celice. Trenutno se podtipi nediferenciranega raka obravnavajo kot neodvisne vrste.

Rak slinavke je sestavljen iz okroglih, majhnih do srednje velikih anaplastičnih celic, razporejenih v plasteh ali gnezdih, ločenih z vlaknato hialino stromo. V stromi so tudi okrogle, enotne celice, ki prosto ležijo in spominjajo na maligni limfom ali retikulosarkom. To je tako imenovani solidni globulocelični karcinom slinavke.

Vretenasti tip tumorja predstavljajo majhne ali srednje velike vretenaste celice, združene v skupine ali vrste, ki so med seboj dodatno prepletene. Včasih so prisotne tudi velikanske celice. Tumor spominja na vretenastocelični sarkom ali germinativno miomatozno tkivo, vendar so celice sposobne diferenciacije. Prisotne so mitoze, nekrotične cone. Stroma je redka in običajno hialinska. Ta različica tumorja je lahko podobna drobnoceličnemu karcinomu, ki so ga leta 1972 opisali Koos in sodelavci.

Polimorfonuklearni karcinom slinastih žlez sestavljajo anaplastične celice različnih velikosti in oblik, difuzno razpršene po prizadetem območju. Stroma tumorja je rahla in hialinska. Tumorske celice infiltrirajo tkiva, se širijo v sosednje strukture, prodirajo v žile in perinevralne prostore.

Limfoepitelijski karcinom slinavke

Nediferenciran rak slinavke, ki ga spremljajo izraziti neneoplastični limfoplazmocitni infiltrati. Koda - 8082/3.

Sinonimi: limfoepitelnemu raku slinavke, malignemu limfoepitelnemu tumorju, nediferenciranemu raku z limfoidno stromo, nediferenciranemu raku, raku iz limfoepitelnega tumorja.

Kot varianto nediferenciranega raka ga nekateri obravnavajo kot maligni analog benigne limfoepitelne lezije, drugi pa kot slabo diferenciran ploščatocelični karcinom z limfoidno stromo.

Makroskopsko je rak slinastih žlez lahko jasno omejen ali pa ima izrazite znake invazije v okoliško tkivo žleze in sosednja mehka tkiva. Tumorski vozlički imajo gosto konsistenco in velikosti od 1 do 10 cm (v povprečju 2-3 cm).

Histološko rak slinastih žlez raste v obliki infiltrativnih žarišč, snopov, otočkov, ločenih z limfoidno stromo. Tumorske celice imajo nejasne meje, svetlo oksifilno citoplazmo in ovalno mehurčkasto jedro z jasno vidnim nukleolusom. Jedra se običajno zmerno razlikujejo po velikosti, čeprav so v redkih primerih popolnoma monomorfna. Nekrotična polja in številne mitotične figure so običajno zlahka zaznavne. Včasih imajo tumorske celice "debelušno" in vretenasto obliko ter tvorijo značilne snope. Včasih so prisotna žarišča ploščatocelične diferenciacije v obliki povečanja volumna oksifilne citoplazme tumorskih celic in pojava nejasno izraženih medceličnih mostov.

Rak slinavk je gosto infiltriran z limfociti in plazemskimi celicami, pogosto z nastankom reaktivnih limfoidnih foliklov. Limfoidna komponenta je lahko tako izrazita, da prikrije epitelijsko naravo tumorja. V nekaterih primerih se histiociti nahajajo v velikem številu v tumorskih otočkih, kar ustvarja sliko tako imenovanega "zvezdnega neba". Druge nestalne značilnosti vključujejo nastanek "nekazeoznih" granulomov z ali brez velikanskih večjedrnih celic, amiloidne usedline, nastanek cist v otočkih nekaterih tumorjev, perinevralno ali limfovaskularno invazijo.

Tumorske celice so imunoreaktivne na pancitokeratin in EMA. Limfoidne celice so mešanica celic T in B. Elektronska mikroskopija razkriva znake ploščatocelične diferenciacije v obliki desmosomov in tonofilamentov.

V tumorskih celicah lahko z metodama FISH ali CISH odkrijemo virusno RNA in DNA, ki pripadata virusu Epstein-Barr. Imunohistokemična določitev membranskega proteina 1 virusa Epstein-Barr je bolj spremenljiva.

Diferencialna diagnoza raka slinavk vključuje metastaze nediferenciranega raka, malignega limfoma, limfoepitelnega sialadenitisa, limfadenoma in nediferenciranega raka velikih celic. Pri limfoepitelnem sialadenitisu ni izrazite celične atipije, prisotna je bazalna membrana, ni desmoplastične stromalne reakcije in ni povezave z okužbo z virusom Epstein-Barr. Za limfoidni karcinom je značilna bolj ali manj izrazita tvorba žleznih struktur, ni celične atipije, ni desmoplastične strome in ni povezave z okužbo z virusom Epstein-Barr. Večina limfoepitelnih karcinomov raste de novo, včasih pa se lahko razvijejo v limfoepitelni sialadenitis (prej imenovan mioepitelni sialadenitis). Poročali so o družinski nagnjenosti k limfoepitelnemu karcinomu slinavk pri dominantno dednem trihoepiteliju, ki je verjetno povezan s skupnimi supresorskimi geni.

Limfoepitelijski karcinom

Redki tumor, ki predstavlja manj kot 1 % vseh tumorjev prebavil. Obstaja rasna nagnjenost k bolezni: pogosteje so prizadeti Eskimi v arktičnih regijah (Grenlandija, Kanada, Aljaska), jugovzhodni Kitajci in Japonci. Pleme Eskimo Inuit ima najvišjo incidenco tumorjev prebavil na svetu, večina teh je limfoepitelijski karcinom. Pri Inuitih opazimo rahlo prevlado žensk, pogosto prizadetost obušesne žleze, pogostejše opazovanje napredovalih stadijev bolezni in verjetno agresivnejši klinični potek bolezni. Starost bolnikov z limfoepitelijskim karcinomom se zelo razlikuje - 10-90 let, najpogosteje pa so prizadeti ljudje, stari 40-50 let.

Etiološko je rak slinastih žlez v skoraj 100 % primerov povezan z limfoepitelnim karcinomom slinavke z virusom Epstein-Barr na endemičnih območjih, kar kaže na pomembno vlogo tega virusa v onkogenezi. Serološko testiranje razkrije povišane titre protiteles proti kapsidnemu in/ali jedrnemu antigenu virusa Epstein-Barr pri več kot 50 % bolnikov z limfoepitelnim karcinomom na endemičnih območjih. Pri bolnikih z neendemičnih območij se virus Epstein-Barr redko odkrije. Ti podatki kažejo na celoten kompleks interakcij etničnih, geografskih in virusnih dejavnikov v patogenezi limfoepitelnega karcinoma slinavke.

Lokalizacija limfoepitelnega karcinoma je v 80 % primerov povezana s parotidno žlezo, sledi submandibularna žleza. Redko se limfoepitelni karcinom pojavi v majhni žlezi ustne votline in orofarinksa.

Klinično je limfoepitelni karcinom povečanje parotidne in submandibularne mošnje, pogosto dolgotrajno, vendar z nenadno hitro rastjo. Bolečina je lahko odsotna. V napredovalih stadijih je tumor lahko zrasten z okoliškimi tkivi ali kožo. Prizadetost obraznega živca se pojavi v največ 20 % primerov. Metastaze v bezgavkah so opažene v 10–40 % primerov. Ni kliničnih ali seroloških podatkov, ki bi potrjevali povezavo bolezni s Sjögrenovim sindromom.

Ker se limfoepitelni karcinom slinavke morfološko ne razlikuje od nazofaringealnega karcinoma (ki je veliko pogostejši), je pomembno, da se pred potrditvijo primarne narave tumorja kot limfoepitelnega karcinoma slinavke odvzame in pregleda tudi nazofaringealna biopsija.

Limfoepitelni karcinom slinavke ima nagnjenost k metastatskemu širjenju v regionalne bezgavke. V približno 20 % primerov se odkrijejo oddaljene metastaze, najpogostejša mesta pa so pljuča, jetra, kosti in možgani. Značilna limfoplazmocitna infiltracija, ki jo opazimo v primarnem tumorju, je lahko pri metastazah šibka ali odsotna.

Prognostično gledano pri bolnikih s kombiniranim zdravljenjem (operacija z radioterapijo) 5-letno preživetje doseže 75–86 %, kljub možnosti lokalnega recidiva. Glavni in najpomembnejši prognostični dejavnik je stadij bolezni. Poskušali so razvrstiti »stopnjo« limfoepitelnega karcinoma glede na število mitoz in stopnjo celičnega polimorfizma, vendar trenutno ni takšnega sistema za razdelitev limfoepitelnega karcinoma glede na stopnjo malignosti, ki bi bil splošno sprejet ali celo široko uporabljen.

Drobnocelični karcinom slinavke

Redki rak slinastih žlez, za katerega je značilna proliferacija majhnih anaplastičnih celic z redko citoplazmo, občutljivim jedrnim kromatinom in neopaznimi jedrci. Koda - 8041/3.

Sinonimi: drobnocelični nediferencirani rak slinavk, drobnocelični anaplastični rak, ovsenocelični karcinom, nevroendokrini rak.

Drobnocelični rak slinastih žlez predstavlja manj kot 1 % vseh tumorjev slinastih žlez in približno 2 % malignih tumorjev slinastih žlez. Večina bolnikov je ob diagnozi starejših od 50 let, vendar je bil tumor opisan tudi pri mlajših posameznikih. Ta tumor nekoliko pogosteje prizadene moške.

Lokalizacija tumorja je povezana z velikimi in majhnimi SG in se najpogosteje nahaja v parotidnem SG.

Klinično se bolniki z rakom slinastih žlez pritožujejo nad nebolečim, hitro rastočim tumorjem, ki traja več mesecev. Pogoste ugotovitve so povečane vratne bezgavke in paraliza obraznih mišic. Paraneoplastični sindrom, povezan s proizvodnjo ektopičnih hormonov, ni značilen.

Makroskopsko je drobnocelični karcinom slinavke gost tumor z nejasnimi mejami, pogosto z znaki infiltracije sosednjega parenhima slinavke in sosednjih mehkih tkiv. Tumor je običajno sivkaste ali belkaste barve, običajno s področji krvavitve in nekroze.

Histološko je drobnocelični karcinom slinavke značilen po fascikulih, gnezdih nepravilne oblike, ki jih sestavljajo anaplastične celice in spremenljive količine vlaknaste strome. Gnezda tumorskih celic lahko tvorijo palisadne strukture vzdolž oboda tumorja. Občasno so vidne rozetam podobne strukture. Tumorske celice so običajno 2-3-krat večje od zrelih limfocitov in imajo okroglo ali ovalno jedro z redko citoplazmo. Občasno so prisotne posamezne poligonalne in velike celice. Kromatin v jedrih je občutljiv, jedrca pa so neopazna ali odsotna. Meje med celicami so slabo definirane in pogosto je opaziti "plastenje" jeder drug na drugem. Najdemo številne mitotične figure. Tumor ima lahko majhna in redka žarišča duktalne diferenciacije. Opisana so tudi žarišča ploščatocelične diferenciacije. Pogost pojav so obsežna območja nekroze, krvavitve in znakov perinevralne invazije.

Drobnocelični karcinom slinavk ima na splošno neugodno prognozo: lokalni recidivi in oddaljene metastaze se pojavijo pri več kot 50 % bolnikov. Metastaze v regionalne bezgavke vratu so manj pogoste kot oddaljene metastaze. 5-letna stopnja preživetja pri drobnoceličnem karcinomu se po podatkih različnih avtorjev giblje od 13 do 46 %. Stopnja preživetja je še nižja pri bolnikih s primarnim tumorjem, večjim od 3 cm, negativnim obarvanjem za citokeratin 20 in zmanjšano imunoreaktivnostjo na nevroendokrine markerje.