Sepsa: vzroki in patogeneza

Vzroki za sepso

Glavni patogeni pri bolnikih z sepso so zelo virulentne gram-negativne in anaerobne bakterije, manj pogosto gram pozitivne flore.

Še posebej pri sepsi, E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae in obvezni anaerobi so izolirani.

[1], [2], [3], [4]

Patogeneza sepse

Po uvedbi klinične prakse izrazov in konceptov, predlaganih na spravni konferenci R. Bon in soavtorjev leta 1991, je prišlo do nove faze študije sepse, njegove patogeneze, načela diagnoze in zdravljenja. Določen je bil enoten sklop izrazov in konceptov, ki so bili osredotočeni na klinične znake. Izhajajoč iz njih, zdaj obstajajo precej določenih zamisli o patogenezi splošnih vnetnih reakcij. Vodilni koncepti so bili "vnetje", "okužba", "sepsa".

Razvoj sindrom sistemskega vnetnega odziva, povezanega z motnjami (preboj) otgranichitelnoy funkcijo lokalnega vnetja in zadeti vnetnih citokinov in vnetnih mediatorjev v sistemski krvni obtok. Klinična slika ustreza te mehanizme, označen s tem zadostuje (reakcijska temperatura, levkocitoza (levkopenija ali levkocitov premik levo), tahikardija in tahipneja). Takšni simptomi so podobni simptomom hiperergične vrste sepse pri večini bolnikov. Režimi zdravljenja, ki so bili razviti glede na rezultate poskusov, dajejo zelo dobre rezultate, praviloma v predklinični fazi testov. Ob istem času, lahko najdete veliko število publikacij o napak na videz boljši v svojih idejnih preparati (na primer, anti-citokinov monoklonska protitelesa) v kliničnih preskušanjih faze. Vse to vodi do sklepa, da hiperergična reakcija ni edini način za uresničitev sistemskega vnetja.

Do zdaj so znane številne skupine mediatorjev, ki opravljajo funkcijo stimulansov vnetnega procesa in protivnetne zaščite. V tabeli. 23-2 so nekateri izmed njih.

Hipoteza R. Bon et al. (1997) o zakonih, ki urejajo razvoj sepse, je bil sprejet v tem trenutku, kot je svinec, ki temelji na rezultatih študij, ki kažejo, da aktiviranje chemoattractant in vnetnih citokinov, kot induktorji vnetja spodbuja izločanje nasprotne stranke - vnetnih citokinov, katerih glavna naloga je, da se zmanjša resnost vnetnega odziva.

Ta proces, ki sledi takoj po aktiviranju induktorjev vnetja, je bil v prvotnem transkripcijskem "kompenzacijskem sindromu protivnetnega odziva (CARS)" imenovan "protivnetno kompenzacijska reakcija". Z izrazom protivnetna kompenzacijska reakcija ne more doseči le stopnje pro-vnetne reakcije, temveč tudi presegati. Na žalost je praktično nemogoče odkriti očitne klinične znake ene ali druge stopnje aktivnosti teh sistemov. To je še posebej težko storiti v zgodnjih fazah procesa v povezavi s stalno nevrohumoralnimi posledicami "vnetne ekspresije mediatorja" s tipičnimi znaki sistemskega vnetnega odziva telesa. Predlaga se, da se ta pogoj imenuje sindrom mešane antagonistične reakcije v prvotnem transkripciji - "sindrom odziva mešanih antagonistov (MARS)".

Pomanjkanje eksplicitnih kliničnih znakov so skeptiki, ko postavljajo vprašanje, ali je priporočljivo izločiti takšno reakcijo. Vendar porabljen preučevanje dinamike aktivnosti določenih vnetnih in protivnetnim citokinov na površini kroži v periferni krvi monocitov pustimo, da se opredeli močno povečanje aktivnosti IL-4, z zmanjšano aktivnost interferona-y in IL-2. Izkazalo se je, da se pomembni merili vnetnih izravnalni reakcije so na razpolago za laboratorijsko določanje lahko: zmanjšana HLA-DR nivo ekspresije na površini monocitov in 30% ali manj, in zmanjša makrofagno sposobnost za sintezo proinflamatornih citokinov TNF-a in IL-6.

Izhajajoč iz tega, danes ponujamo kot diagnostična merila:

• Za sindromom kompenzacijskih protivnetno odzivnega - zmanjšanje HLA-DR nivojem ekspresije na površini monocitov in 30% ali manj, in zmanjšuje sposobnost sinteze TNF-a pro-vnetnih citokinov, IL-6;
• za sindrom mešane antagonistične reakcije - klinični znaki sistemske vnetne reakcije pri bolnikih z imunološkimi merili sindroma protivnetne kompenzacijske reakcije.

Znano je, da se pri določanju prosto kroži citokinov verjetnost napake tako velik (brez citokinov na celični površini), da ta kriterij ni mogoče uporabiti kot diagnostični sindrom kompenzacijsko protivnetnega odziva.

Pri ocenjevanju kliničnega poteka septičnega procesa je mogoče razlikovati štiri skupine bolnikov:

1. Bolniki s hudimi poškodbami, opekline, gnojnim bolezni, ki nimajo kliničnih znakov sindrom sistemskega vnetnega odziva in resnosti osnovne patologije določa potek bolezni in prognozi.
2. Pri bolnikih s sepso ali hudimi boleznimi (travmi), ki razvijejo zmerno resnost sindroma sistemske vnetne reakcije, se pojavi disfunkcija enega ali dveh organov, ki se hitro obnovi z ustrezno terapijo.
3. Bolniki, ki hitro razvijejo hudo obliko sistemskega vnetnega reakcijskega sindroma, ki je huda sepso ali septični šok. Smrtnost v tej skupini bolnikov je največja.
4. Bolniki, ki imajo vnetno reakcijo na primarni škode ni toliko izražena, vendar pa je nekaj dni po pojavu simptomov infekcij, napreduje odpovedi organov (takšne dinamike vnetnega procesa, ki ima obliko dveh vrhov (dva zadetka), se imenuje "double-humped krivulja") . Umrljivost v tej skupini bolnikov je tudi precej visoka.

Vsak zdravnik, ki ima izkušnje z delom z bolniki s hudimi oblikami kirurške okužbe, lahko razmišlja o takšni zamisli o vrstah toka septe. Katera koli od teh variant poteka infekcijskega procesa se pogosto srečuje v klinični praksi. Vendar je mogoče razložiti tako pomembne razlike v variantah kliničnega poteka sepse z dejavnostjo proinflamatornih mediatorjev? Odgovor na to vprašanje je podan s hipotezo o patogenezi septičnega procesa, ki jo je predlagal R. Bonn et al. V skladu s tem se razlikujejo pet faz septe:

1. Lokalni odziv na poškodbe ali okužbe. Primarna mehanska poškodba vodi k aktiviranju proinflamatornih mediatorjev, ki se razlikujejo po več prekrivajočih se učinkih medsebojnega delovanja. Glavni biološki pomen tega odgovora je objektivna določitev obsega lezije, njena lokalna omejitev, ustvarjanje pogojev za poznejši ugoden izid.

Biološki pomen protivnetni odziv, pojavljajo kmalu po začetku aktiviranja kompenzacij, je zagotoviti mehanizme za omejitev vnetnih do vnetne reakcije je bil za ustvarjalno in ne destruktivno. Struktura protivnetnih mediatorjev, vključujejo IL-4, IL-10, IL-11, IL-13 topni receptor za TNF-a, antagonist receptorja za IL-1 in drugimi snovmi. Zmanjšajo izražanje monocitnega glavnega kompleksa histokompatibilnosti razreda II, ustavijo antigen predstavitveno aktivnost, zmanjšajo sposobnost celic za proizvodnjo pro-vnetnih citokinov.

2. Primarna sistemska reakcija. Pri močni stopnji primarne škode v sistemsko cirkulacijo spadajo proinflamatorni in kasnejši protivnetni posredniki. Biološki pomen pridobivanja proinflamatornih mediatorjev v sistemskem obtoku je, da se obrambni sistemi telesa ne aktivirajo več na lokalni ravni, ampak na sistemski ravni. Treba je opozoriti, da je ta proces del normalnega vnetnega odziva telesa. Vnetnih mediatorjev zagotoviti udeležbo polimorfonuklearnih levkocitov, T- in B-limfociti, trombocitov, s strjevanjem dejavnikov v vnetne kaskade lokalizirati mesta poškodb. Kompenzacijski protivnetni odziv hitro zmanjša resnost vnetne reakcije. Motnje organov, ki so se zgodile v tem obdobju zaradi dotika proinflamatornih mediatorjev v sistemski krvni obtok, so običajno začasne in se hitro odpravijo.
3. Masivno sistemsko vnetje. Zmanjšanje učinkovitosti regulacije proinflamatornega odziva povzroči izrazit sistemski odziv, ki se klinično kaže kot znaki sindroma sistemskega vnetnega odziva. Osnove teh manifestacij so lahko naslednje patofiziološke spremembe:
   • progresivna endotelna disfunkcija, ki vodi do povečanja mikrovaskularne prepustnosti;
   • stazo in agregacijo trombocitov, kar vodi do blokade mikrocirkulacijskega dna, prerazporeditve krvnega pretoka in po ishemiji - motenj po postperfuziji;
   • aktiviranje koagulacijskega sistema;
   • globoko vazodilatacijo, transudacijo tekočine v medcelični prostor, skupaj s prerazporeditvijo krvnega pretoka in razvojem šoka. Prvotna posledica tega je organska disfunkcija, ki raste v odpovedi organa.
4. Prekomerna imunosupresija. Preveliko aktiviranje protivnetnega sistema ni redko. V domačih publikacijah je znana kot hipoergija ali anergija. V tuji literaturi je bil ta pogoj imenovan imunoparalnost ali "okno z imunsko pomanjkljivostjo". R. Bon in njegovi soavtorji so predlagali, da je to stanje pogoj za sindrom protivnetne kompenzacijske reakcije, ki v svojem pomenu pomeni širši pomen kot imunoparalnost. Prevladujoča protivnetna citokina ne dopušča razvoja čezmernega, patološkega vnetja in normalnega vnetnega procesa, ki je potreben za dokončanje rane. To je taka reakcija telesa - vzrok dolgotrajnih zdravilnih ran z velikim številom patoloških granulacij. V tem primeru se zdi, da se je proces reparativne regeneracije ustavil.

Izvajajo raziskava ekpressii HLA-DR na površini monocitov pri bolnikih, ki so težki opeklin so pokazali, da je v skupini bolnikov, pri katerih je bil nivo izražanja HLA-DR manjši od 30%, in za zdravljenje uporabljenega interferona-y, ki so bila pridobljena spodbujanje rezultatov: Stanje bolnikov je bilo bistveno izboljšano, imunološki testi pa so pokazali obnovo ekspresijske ravni HLA-DR in sposobnost monocitov, da izražajo TNF-α in IL-6. Ugotovitve kažejo, da je obnova imunološkega ravnovesja med sindrom sistemskega vnetnega odziva in sindrom kompenzacijsko protivnetno odgovor.

5. Imunološka disonanca. Zadnja stopnja nesolventnosti v več organih je bila imenovana "faza imunološke disonance". V tem obdobju lahko pride do progresivnega vnetja in nasprotnega stanja - globokega sindroma protivnetne kompenzacijske reakcije.

Odsotnost stabilnega ravnotežja je najbolj značilna lastnost te faze. Lahko opazite precej hitro spremembo vodilnih sindromov (vnetnih in kompenzacijskih) v dobrih 24 urah, kar kaže na izčrpanje mehanizmov, ki so odgovorni za enakost teh sistemov. To nedvomno vodi do neravnovesja ne samo protivnetnih in protivnetnih mehanizmov, temveč tudi participativnih funkcij organov in sistemov telesa.

Po mnenju avtorjev zgornje hipoteze je mogoče ravnotežje med proinflamatornimi in protivnetnimi sistemi kršiti v enem od treh primerov:

• pri okužbi, hudi travmi, krvavitvi itd. Tako močna, da je dovolj za masovno posploševanje procesa, sindrom sistemske vnetne reakcije, večkratne odpovedi organa;
• kadar so zaradi prejšnjih hudih bolezni ali poškodb bolniki že "pripravljeni" za razvoj sindroma sistemske vnetne reakcije in večkratne odpovedi organov;
• ko je predhodno stanje (ozadje) bolnika tesno povezano s patološko ravnijo citokinov.

Hkrati "pripravljenost" za razvoj sindroma sistemske vnetne reakcije ali večorganske odpovedi pomeni, da je bolnik v času travme, krvavitve, akutnega pankreatitisa itd. že ima v svoji "anamnesiji" pomemben patološki element in ga zato ni mogoče obravnavati kot prvotno zdravega bolnika.

Povzema razpravo o sodobnih konceptov patogenezi sepse, je treba ponovno pregledati osnovne pojme problem, da bi se izognili dvoumnim razlagam kar se pogosto dogaja in bolj jasno opredelili vlogo in mesto vsakega od konceptov v teoretičnem konceptu splošnih oblik okužbe in v klinični praksi za njihovo zdravljenje.

Najprej govorimo o sistemski vnetni reakciji. V publikacijah se imenuje sistemski vnetni odziv ali sindrom sistemskega vnetnega odziva. Odvisno od namena uporabe in konteksta razprave se v te notacije dajo različni pomeni. Sistemska sindrom vnetni odziv, ali SIRS, - pregledovanje kategorijo omogoča izbranim posameznikom iz skupine prebivalstva v kateri kažejo tri ali štiri znano funkcijo v merilih statusnih določitev (ali oziroma SIRSIII SIRSIV). Napačna je dopolnitev meril za presejanje z različnimi laboratorijskimi, funkcionalnimi ali drugimi kazalniki. Nepravilno nasprotujejo tudi dva koncepta s P. Bonhommejem et al predlaganimi - sindroma sistemskega vnetnega odziva (SIRS) in sindroma kompenzacijski protivnetno odziv (avtomobilov). Slednji ima bolj prostorno in kompleksno semantično vsebino. Kot naravni "protiutež" se ta reakcija nadzorovana prekomerno izražanje sistemskega vnetnega odziva, kot je v svojem najglobljem bistvu kot več dejavnikov, kot slednje. To ne more biti jasno in na kratko izrazi, kot je sindrom, in zato se ne sme uporabljati kot alternativa sindrom sistemskega vnetnega odziva (SIRS). Sindrom kompenzacijski protivnetno odziv (avtomobilov) kaže posredno s primerjavo z multifaktorska mehanizmi sistemskega vnetja, in skozi eno od izbranega faze (oblike) z generalizirano vnetnega odziva na okužbo.

Glede na klinične manifestacije avtorji zasnova patogeneze odvisen od razmerja pro-vnetne kaskade (sistemsko vnetje) in anti-vnetnih mediatorjev (za protivnetnimi kompenzacijskih odzivov). Oblika klinične manifestacije te večfaktorske interakcije je stopnja resnosti večdruge odpovedi, določena na podlagi ene od mednarodno dogovorjenih lestvic (APACHE, SOFA itd.). V skladu s tem razlikujemo tri stopnje gravitacije sepse: sepso, hudo sepso, septični šok.

Tako ima vsaka od zapiskov, predlaganih za sistematizacijo sodobnih konceptov sepse, poseben namen v celotnem konceptu.