Vitrektomija pars plana

Pars plana vitrektomija je mikrokirurški poseg, pri katerem se odstrani steklovino, da se zagotovi boljši dostop do poškodovane mrežnice. Najpogosteje se izvaja skozi tri ločene odprtine v pars plana.

Cilji vitrektomije

• Izrezovanje zadnje hialoidne membrane do zadnjega roba steklaste baze pri očesih z odstopom mrežnice je najpomembnejša naloga. Tako imenovana "glavna" vitrektomija, pri kateri PHM in pripadajoče membrane mrežnice ostanejo nedotaknjene, je upravičena le v primerih endoftalmitisa.
• Olajšanje vitreoretinalne trakcije z disekcijo vitreoretinalne membrane in/ali retinotomijo.
• Manipulacija in adhezija mrežnice.
• Ustvarjanje prostora znotraj vitrificirane votline za kasnejšo notranjo tamponado.
• Različni nameni (odvisno od primera): odstranitev motne steklovine, sive mrene, izpahnjenih fragmentov leče ali tujkov v očesu.

Indikacije za vitrektomijo

Regmatogena odstop mrežnice

Nezapleteni odstop mrežnice: Čeprav je skleralno buckling običajno učinkovit, se primarna vitrektomija uporablja pogosteje, ker ima naslednje prednosti:

• Manj manipulacij, saj včasih ni potrebno izvajati skleralne indentacije.
• Krio- ali laserska koagulacija se lahko izvede po ponovni pritrditvi mrežnice, kar zmanjša vpliv uničujoče energije.
• Tamponada z enim ali drugim sredstvom zagotavlja pooperativno blokiranje raztrganine mrežnice od znotraj.

Zapleteni odstop mrežnice, pri katerih raztrganin mrežnice ni mogoče zapreti s preprostim vtiskom beločnice zaradi njihove velike velikosti, kadar so lokalizirane v zadnjem polu in v kombinaciji s PVR.

Trakcijski odstop mrežnice

Pri proliferativni diabetični retinopatiji je vitrektomija indicirana, če odstop mrežnice zajame makulo ali jo ogroža; lahko jo kombiniramo z notranjo panretinalno lasersko koagulacijo. Kombinirani trakcijsko-regmatogeni odstop mrežnice je treba operirati takoj, tudi če makula ni prizadeta, saj je možno zelo hitro uhajanje subretinalne tekočine, ki zajame makulo.

Pri penetrirajočih poškodbah je vitrektomija namenjena vizualni rehabilitaciji in zmanjšanju vlečenja, ki predisponira k odstopu mrežnice.

Priprava

• Infuzijska kanila se vstavi v inferotemporalno odprtino za sklerotomijo na razdalji 3,5 mm od limbusa;
• Naredimo 2 dodatni luknji za sklerotomijo, ki ustrezata meridianoma na 10. in 2. uri, skozi kateri se vstavita vitreotom in konica optičnega vlakna;
• Odstranita se zadnja hialinska membrana in steklovina v sredini.

Disekcija membran lokalnih retinalnih gub je naslednja:

• Konec navpičnih rezalnih škarij se vstavi v membrano med dvema sosednjima retinalnima gubama in membrana se potegne proti "nazobčani" črti, dokler se ne odtrga od površine mrežnice;
• izvesti notranjo izmenjavo tekočine in zraka s poznejšo retinopeksijo zlomov mrežnice;
• osnova steklastega telesa je podprta s široko skleralno zaponko;

Po disekciji membrane je lahko potrebna pomožna retinotomija, če se gibljivost mrežnice oceni kot nezadostna za ponovno pritrditev.

V nekaterih primerih je lahko potrebna ekscizija subretinalnih membran.

Orodja

Instrumenti so priloženi v kompletu; poleg vitreotoma je potrebnih še nekaj drugih instrumentov. Premer osi večine instrumentov je enak, kar omogoča njihovo zamenljivost in vstavljanje skozi odprtino za sklerotomijo.

• Vitreotom ima notranje giljotinsko rezilo, ki vibrira s frekvenco 800-krat na minuto.
• Intraokularno osvetlitev zagotavlja konica optičnega vlakna.
• Infuzijska kanila.
• Dodatni instrumenti vključujejo škarje in pinceto, odtočno iglo, endolaser in indirektni oftalmoskop.

Snovi za tamponado

Idealna snov bi morala imeti visoko površinsko napetost, biti optično prozorna in biološko inertna. Če takšne idealne snovi ni, se trenutno uporabljajo naslednje snovi.

Zrak se najpogosteje uporablja in je običajno zadosten v nezapletenih primerih. Je lažje dostopen, vendar ga je treba filtrirati, da se odstranijo mikroorganizmi. Njegova glavna pomanjkljivost je hitra resorpcija: 2 ml mehurček se resorbira v 3 dneh, medtem ko horioretinalna fuzija, ki jo povzroči laser ali kriokoagulacija, traja približno 10 dni.

V zapletenih primerih, ki zahtevajo dolgotrajno intraokularno tamponado, so prednostni ekspandirajoči plini. Trajanje zadrževanja mehurčkov v očesu je odvisno od koncentracije plina in vbrizganega volumna. Na primer:

• Stabilizacija zadnje mrežnice med disekcijo epiretinalne membrane v očeh s PVR.
• Ravnanje velike raztrganine mrežnice.
• Zadnji premik dislociranih fragmentov leče ali intraokularne leče.

Silikonsko olje ima nizko težo in lahko plava. Omogoča bolj nadzorovane kirurške manipulacije in se lahko uporablja za dolgotrajno pooperativno intraokularno tamponado.

Tehnika

Proliferativna vitreoretinopatija. Cilj operacije je odstranitev transvitrealne trakcije z vitrektomijo, površinska trakcija z disekcijo membran, kar bo zagotovilo gibljivost mrežnice in posledično zaprtje prelomov,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Postoperativni zapleti vitrektomije

Povišan intraokularni tlak lahko povzročijo naslednji razlogi.

• Prekomerna količina vnesenega plina
• Zgodnji glavkom, ki ga povzroča kopičenje silikonskega olja v sprednji očesni komori.
• Pozni glavkom, ki ga povzroči morebitna blokada trabekularnega aparata zaradi silikonskega olja v sprednji očesni komori. Temu se je mogoče izogniti, če se silikonsko olje pravočasno odstrani bodisi skozi pars plana pri fakičnih očesih bodisi skozi limbus pri afakičnih očesih.
• Senčne celice ali steroidni glavkom.

Katarakto lahko povzročijo:

• Uporaba plina. Običajno prehodna in nadzorovana z uporabo nizkih koncentracij in majhnih količin plina.
• Uporaba silikonskega olja. Razvije se v skoraj vseh primerih. V tem primeru je odstranitev silikonskega olja indicirana v kombinaciji z ekstrakcijo sive mrene.
• Pozno zbijanje jedra, ki se včasih razvije v 5-10 letih.

Ponavljajoča se odstop mrežnice se najpogosteje pojavi po absorpciji plina (3–6 tednov po operaciji) ali po odstranitvi silikonskega olja. Glavni vzroki so:

• Ponovitev stare raztrganine zaradi neustrezne kirurške disekcije v očeh s PVR ali ponovno proliferacijo epiretinalnih membran je najpogostejša pri PDR.
• Nove ali spregledane prelome, zlasti okoli sklerotomskih lukenj za vitrektomijo pars plana,

Zgodnja odstranitev silikonskega olja je povezana s 25-odstotnim tveganjem za ponovitev odstopa mrežnice pri očeh s PVR in velikimi solzami ter 11-odstotnim tveganjem pri očeh s PDR.