Utopitev in potopitev v vodo brez smrtnega izida

Nesmrtna potopitev (delna utopitev) je zadušitev v vodi, ki ne povzroči smrti; delna utopitev povzroči hipoksijo zaradi aspiracije ali laringospazma. Posledice hipoksije lahko vključujejo poškodbe možganov in odpoved več organov. Bolnike ocenimo z rentgenskim slikanjem prsnega koša, oksimetrijo ali meritvami krvnih plinov. Zdravljenje je podporno, vključno z odpravo srčnega bloka, obnovitvijo dihanja ter obvladovanjem hipoksije, hipoventilacije in hipotermije.

Utopitev ali smrtna zadušitev z vodo je 7. najpogostejši vzrok za nenamerno smrt v Združenih državah Amerike in 2. najpogostejši vzrok pri otrocih, starih od 1 do 14 let. Utopitev se najpogosteje pojavi pri otrocih, mlajših od 4 let, ter pri prikrajšanih otrocih in otrocih priseljencev. Dejavniki tveganja za ljudi vseh starosti vključujejo uživanje alkohola ali drog in stanja, ki povzročajo začasno nezmožnost za delo (npr. epileptični napadi, hipoglikemija, možganska kap, miokardni infarkt). Skorajšnje utopitve se najpogosteje pojavijo v bazenih, masažnih kadeh, naravnih vodnih telesih, pri dojenčkih in malčkih pa v straniščih, kopalnih kadeh, vedrih vode ali čistilnih raztopinah. Na vsako smrt zaradi utopitve približno 4 skorajšnje utopitve povzročijo hospitalizacijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofiziologija utopitve in nefatalnega potopitvenega procesa

Hipoksija je glavni dejavnik delne utopitve, ki povzroča poškodbe možganov, srca in drugih tkiv. Po zaustavitvi dihanja lahko pride do srčnega zastoja. Cerebralna hipoksija lahko povzroči možganski edem in pogosto trajne nevrološke posledice. Generalizirana tkivna hipoksija lahko povzroči metabolno acidozo. Začetna hipoksija je posledica aspiracije vode ali želodčne vsebine in akutnega refleksnega laringospazma ali obojega. Poškodba pljuč zaradi aspiracije ali hipoksije lahko sama po sebi povzroči sekundarno hipoksijo. Aspiracija, zlasti delcev ali kemikalij, lahko povzroči aspiracijski pnevmonitis (včasih primarni ali sekundarni po bakterijski pljučnici) in lahko poslabša alveolarno izločanje surfaktanta, kar običajno povzroči fokalno pljučno atelektazo. Obsežna atelektaza lahko povzroči togost in slabo prezračevanje poškodovanih predelov pljuč, kar lahko povzroči odpoved dihanja s hiperkapnijo in respiratorno acidozo. Perfuzija slabo prezračevanih predelov pljuč (neravnovesje med prezračevanjem in perfuzijo) poslabša hipoksijo. Alveolarna hipoksija lahko povzroči nekardiogeni pljučni edem.

Laringospazem pogosto omeji volumen aspirirane tekočine; v nekaterih primerih pa lahko velike količine aspirirane tekočine med delnim utapljanjem spremenijo koncentracijo elektrolitov in volumen krvi. Morska voda lahko nekoliko poveča Na ⁺ in Cl. Nasprotno pa lahko velike količine sladke vode znatno zmanjšajo koncentracijo elektrolitov, povečajo volumen krvi v krvnem obtoku in povzročijo hemolizo. Lahko se pojavijo poškodbe kosti, mehkih tkiv, glave in visceralnih organov. Pri potapljačih v plitvi vodi se lahko pojavijo zlomi vratne hrbtenice in drugi zlomi hrbtenice (ki lahko povzročijo utopitev). Izpostavljenost hladni vodi povzroča sistemsko hipotermijo, ki je lahko resen problem. Vendar pa je hipotermija lahko tudi zaščitna, saj spodbuja potapljaški refleks, upočasni srčni utrip, zoži periferne arterije in s tem prerazporedi oksigenirano kri iz okončin in črevesja v srce in možgane. Hipotermija tudi zmanjša potrebe tkiv po O2 _, kar podaljša preživetje in odloži nastanek hipoksične poškodbe tkiva. Potapljaški refleks in zaščitni klinični učinki hladne vode so na splošno večji pri majhnih otrocih.

Simptomi utopitve in nefatalne potopitve

Otroci, ki ne znajo plavati, se lahko potopijo v manj kot minuti, veliko hitreje kot odrasli. Po reševanju so značilni vznemirjenost, bruhanje, piskanje in okvara zavesti. Bolnik ima lahko dihalno odpoved s tahipnejo in cianozo. Včasih se simptomi dihalne odpovedi razvijejo več ur po potopitvi.

Diagnoza večine ljudi, najdenih v vodi ali blizu nje, temelji na očitnih kliničnih ugotovitvah. Prvi korak je oživitev osebe, nato pa izvedba diagnostičnih testov. Če obstaja sum na poškodbo vratne hrbtenice, jo je treba imobilizirati, vključno z nezavestnimi žrtvami in ljudmi, katerih mehanizem poškodbe je verjetno povezan s potapljanjem. Poskusi odstranjevanja vode iz pljuč so malo v pomoč. Upoštevati je treba možnost sekundarne kraniocerebralne poškodbe in stanj, ki so lahko prispevala k utopitvi (npr. hipoglikemija, možganska kap, akutni miokardni infarkt).

Pri vseh bolnikih je treba z oksimetrijo oceniti oksigenacijo krvi; če so prisotni respiratorni simptomi, je treba opraviti rentgensko slikanje prsnega koša in analizo plinov v krvi. Ker se respiratorni simptomi lahko razvijejo šele čez nekaj časa, bolnike, ki jih nimajo, vseeno prepeljemo v bolnišnico na večurno opazovanje. Bolnikom s simptomi ali anamnezo dolgotrajne izpostavljenosti vodi je treba izmeriti temperaturo, posneti EKG, določiti plazemske elektrolite ter začeti z neprekinjeno oksimetrijo in spremljanjem srca. Bolnikom z možno poškodbo vratne hrbtenice je treba opraviti slikovne preiskave. Bolnikom z okvarjeno zavestjo je treba opraviti CT glave. Če obstaja sum na kakršna koli druga patološka stanja, je treba opraviti ustrezne preiskave (npr. koncentracijo glukoze v krvi, EKG itd.). Bolnike s pljučnimi infiltrati in bakterijsko pljučnico je treba ločiti od aspiracijske pljučnice s krvno kulturo in kulturo sputuma ter barvanjem po Gramu.

Prognoza in zdravljenje utopitve in nesmrtnega potopitvenega dogodka

Dejavniki, ki povečajo možnost preživetja utopljene osebe brez trajnih posledic, vključujejo:

• kratko trajanje potopitve;
• hladnejša temperatura vode;
• mlajša starost;
• odsotnost sočasnih bolezni, sekundarnih travm in aspiracije trdnih nečistoč ali kemikalij;
• in, kar je najpomembneje, čim prej začeti z oživljanjem.

V hladni vodi je preživetje možno tudi po več kot eni uri, zlasti pri otrocih. Zato je treba bolnika aktivno oživljati tudi po daljšem bivanju pod vodo.

Zdravljenje je namenjeno odpravljanju srčnega zastoja, hipoksije, hipoventilacije, hipotermije in drugih patoloških stanj. Če bolnik ne diha, je treba dihanje po potrebi takoj obnoviti, še medtem ko je v vodi. Če je potrebna imobilizacija hrbtenice, se izvaja v nevtralnem položaju, medtem ko se izvaja umetno dihanje, pri čemer se spodnja čeljust potisne naprej, ne da bi se glava nagnila nazaj ali dvignila spodnja čeljust. Po potrebi se začne zaprta masaža srca, ki ji sledi prehod na podaljšano srčno oživljanje; zagotovi se oksigenacija, sapnik se čim prej intubira. Bolnike s hipotermijo je treba čim prej ogreti.

Bolniki z znaki hipoksije ali zmernimi simptomi so hospitalizirani. V bolnišnici se zdravljenje nadaljuje, dokler se ne dosežejo sprejemljive ravni arterijskega O2 in CO2. Morda bo potrebna umetna ventilacija. Daje se 100 % O2; koncentracija se zmanjša glede na rezultate analize krvnih plinov. Za razširitev in vzdrževanje prehodnosti alveolarnih kanalov, kar posledično ohranja oksigenacijo, je morda potreben pozitivni končni ekspiratorni tlak ali ventilacija s pozitivnim spremenljivim tlakom; respiratorna podpora je lahko potrebna več ur ali dni. Inhalacijski beta-adrenergični agonisti, ki se dajejo prek nebulatorja, lajšajo bronhospazem in zmanjšujejo piskanje. Bolnikom z bakterijsko pljučnico se dajejo antibiotiki, usmerjeni proti mikroorganizmom, ki so bili ugotovljeni ali na katere se sumi na podlagi rezultatov bakteriološke preiskave sputuma ali krvi. Glukokortikoidi se ne uporabljajo.

Nadomestilo tekočine ali elektrolitov za odpravo elektrolitskega neravnovesja je redko potrebno. Omejitev vnosa tekočine običajno ni indicirana, niti ob prisotnosti pljučnega ali možganskega edema. Zdravljenje dolgotrajne hipoksije je enako kot po srčnem zastoju.

Bolnike z zmernimi simptomi in normalno oksigenacijo lahko opazujemo na urgenci več ur. Če simptomi izzvenijo in oksigenacija ostane normalna, jih lahko odpustimo z navodili, naj se vrnejo, če se simptomi ponovijo.

[ 5 ]

Preprečevanje utopitve in nesmrtnega potopitvenega dogodka

Pred plavanjem, čolnarjenjem ali nadzorom otrok v bližini vode se je treba izogibati uživanju alkohola ali zdravil, ki so glavni dejavniki tveganja.

Manj izkušene plavalce naj vedno spremlja nekdo, ki zna dobro plavati, ali pa naj bo območje za kopanje varno. Plavanje je treba prekiniti, če osebi je hladno, saj lahko hipotermija kasneje povzroči slabo samopodobo. Pri plavanju v oceanu se je pomembno naučiti izogibati se lomljenju valov tako, da plavate vzporedno z obalo in ne proti njej.

Otroci naj nosijo varnostne pripomočke tako med plavanjem kot v bližini vode. Otroke naj v bližini vode nadzoruje odrasla oseba, ne glede na lokacijo – plaža, bazen ali ribnik. Dojenčke in malčke je treba prav tako nadzorovati, idealno na razdalji iztegnjene roke, v bližini stranišč ali posod (vedr, umivalnikov) z vodo, ki jo je najbolje izliti takoj po uporabi. Bazene naj obdaja ograja, visoka vsaj 1,5 m.

V čolnih je najbolje, da vsi nosijo rešilne jopiče, še posebej tisti, ki ne znajo plavati, in majhni otroci. Posebno pozornost potrebujejo izčrpani, starejši in tisti z epileptičnimi napadi ali drugimi boleznimi, ki bi lahko povzročile izgubo zavesti v vodi ali na izletu z ladjo.

Na javnih kopališčih bi morali biti na voljo usposobljeni reševalci. Celoviti programi javne preventive bi morali biti namenjeni ogroženim skupinam, otroke čim prej učiti plavati in, kjer je mogoče, mladostnike in odrasle seznaniti z osnovami oživljanja.