Zlomi: splošne informacije

Zlomi (fraktura) so mehanske poškodbe kosti s kršitvijo njihove integritete. Ponavljajoči se zlomi na istem mestu se imenujejo refraktura. Simptomi zlomov vključujejo bolečino, otekanje, krvavitev, krepitus, deformacijo in disfunkcijo okončine. Zapleti zlomov vključujejo maščobno embolijo, sindrom kompartmenta, poškodbo živcev, okužbo. Diagnoza temelji na kliničnih znakih in v mnogih primerih na rentgenskih podatkih. Zdravljenje vključuje lajšanje bolečin, imobilizacijo in po potrebi kirurški poseg.

V večini primerov je zlom posledica enkratne, znatne sile na sicer normalno kost. Patološki zlomi so posledica zmerne ali minimalne sile na kost, oslabljeno zaradi raka ali druge bolezni. Stresni zlomi (kot so zlomi metatarzalnih kosti) nastanejo zaradi ponavljajoče se zunanje sile na določenem delu kostnega tkiva.

[ 1 ], [ 2 ]

Patofiziologija zloma

Pri normalnih ravneh Ca in vitamina D ter zdravem kostnem tkivu se zlomi zacelijo v tednih ali mesecih s preoblikovanjem: novo tkivo (kostni kalus) se oblikuje v nekaj tednih, kost dobi novo obliko z različno hitrostjo: v prvih tednih ali mesecih. In končno, za popolno preoblikovanje kosti je potrebna postopna obnova normalnih gibov sosednjih sklepov. Vendar pa je preoblikovanje lahko moteno, z zunanjo silo ali prezgodnjim gibanjem v sklepih je možen ponovni zlom, ki običajno zahteva ponavljajočo se imobilizacijo.

Hudi zapleti so redki. Poškodba arterij se lahko pojavi v nekaterih primerih zaprtih suprakondilarnih zlomov nadlahtnice in stegnenice, pri drugih zaprtih zlomih pa je redka. Lahko se razvije sindrom kompartmenta ali poškodba živcev. Odprti zlomi predisponirajo za okužbo kosti, ki jo je težko zdraviti. Pri zlomih dolgih cevastih kosti se lahko sprosti zadostna količina maščobe (in drugih komponent kostnega mozga) in maščobni emboli lahko potujejo po venah v pljuča, kar povzroči dihalne zaplete. Intraartikularne zlome spremlja poškodba sklepnega hrustanca. Nepravilnosti na sklepni površini se lahko spremenijo v brazgotine, kar vodi do osteoartritisa in zmanjšane gibljivosti sklepov.

Kako se zlomi manifestirajo?

Bolečina je običajno zmerne intenzivnosti. Oteklina se stopnjuje v nekaj urah. Oba znaka postopoma izgineta po 12–48 urah. Povečanje bolečine po tem času daje povod za razmišljanje o razvoju kompartmentnega sindroma. Drugi simptomi lahko vključujejo občutljivost kosti na palpacijo, podplutbe, zmanjšano ali nenormalno gibljivost, krepitus in deformacijo.

Bolnika z znaki zloma pregledamo glede ishemije, kompartmentnega sindroma in poškodbe živcev. Če je v bližini zloma rana mehkega tkiva, se zlom šteje za odprtega. Zlom diagnosticiramo s slikovnimi tehnikami, začenši z direktno radiografijo. Če linija zloma ni očitna, se pregledajo gostota kosti, trabekularna struktura in kortikalna plošča za manjše znake zloma. Če obstaja močan sum na zlom, vendar ni viden na radiografiji ali če so potrebne dodatne podrobnosti za izbiro zdravljenja, se opravi magnetna resonanca ali CG. Nekateri strokovnjaki priporočajo pregled tudi sklepov distalno in proksimalno od zloma.

Radiografske manifestacije zlomov lahko natančno opišemo s petimi definicijami:

• vrsta linije zloma;
• njegova lokalizacija;
• kotiček;
• pristranskost;
• odprti ali zaprti zlomi.
  

Glede na lokacijo zlome delimo na zlome glave (ki lahko zajamejo sklepno površino), vratu in diafizne zlome (proksimalna, srednja in distalna tretjina).

Klasifikacija zlomov

Sprejeta je bila delovna klasifikacija zlomov, ki vključuje več položajev.

1. Po izvoru zlome delimo na travmatične, ki nastanejo, ko se nanje izvaja sila, ki presega trdnost kosti; in patološke, ki nastanejo, ko se na degenerativno spremenjeno kost izvajajo manjše obremenitve (pri kostnih tumorjih, osteomielitisu, cistični displaziji itd.).
2. Glede na stanje kože jih delimo na zaprte, ko koža ni poškodovana ali so prisotne odrgnine; in odprte, ko je na območju zloma rana.
3. Glede na raven zloma ločimo naslednje: epifizne (intraartikularne), metafizne (v humusnem delu) in diafizne zlome.
4. Glede na linijo zloma jih delimo na prečne (nastanejo z neposrednim udarcem, zato jih imenujemo tudi odbijajoče); poševne (zaradi zloma na enem od fiksnih koncev okončine); spiralne (zlom nastane na fiksnem koncu segmenta, najpogosteje stopala, z vrtenjem telesa vzdolž osi); vzdolžne (pri padcu z višine do 3 m na zravnano okončino); v obliki črke "T" (pri padcu z večje višine, ko pride ne le do vzdolžnega cepljenja kosti, temveč tudi do prečnega zloma); linearne (pri zlomih ploščatih kosti, kot sta lobanja, prsnica); vdolbine (pri zlomih kosti lobanje z vnosom fragmenta v lobanjsko votlino); kompresijske (pri zlomih vretenc s klinasto deformacijo) in druge, vključno z "avtorskimi" (Malgenya; LeFort, Pott itd.);
5. Po vrsti premika fragmentov. Če je os kosti pravilna in je razdalja med fragmenti kosti do 5 mm, se zlom šteje za nepremaknjenega (saj je to idealna razdalja za zlitje). Če teh pogojev ni, lahko opazimo štiri vrste premika (pogosto so kombinirane): vzdolžno, širinsko, pod kotom vzdolž osi (rotacijsko).
6. Po količini. Zlomi se delijo na izolirane na območju enega segmenta telesa in večkratne - na več segmentih telesa (na primer stegnenica in golen, medenica in hrbtenica itd.). Glede na eno kost so zlomi lahko: enojni, dvojni, trojni in večkratni (obravnavajo se kot zdrobljeni zlom).
7. Glede na zaplete zlome delimo na nezapletene, ki nastanejo kot lokalni proces, in zapletene. Med zaplete zlomov spadajo: šok, izguba krvi (na primer pri zlomu kolka ali medenice je izguba krvi 1-2 litra z nastankom retroperitonealnega hematoma), odprti zlomi, poškodba nevrovaskularnega debla z rupturo ali strangulacijo v območju kostnih fragmentov, večkratni in kombinirani zlomi, poškodbe notranjih organov, kombinirane poškodbe, zlom in izpah.
8. Otroci lahko razvijejo dve specifični obliki zlomov, ki se razvijeta kot posledica nepopolne tvorbe in prožnosti kosti.

Subperiostalni zlomi (tipa "zelena palčka") brez anatomske motnje periosta so razvrščeni kot najlažji, saj se zacelijo v 2-3 tednih.

Osteoepifizioliza - zlomi z avulzijo v rastnem območju (običajno rama in podlakti v predelu komolčnega sklepa) - najhujši zlomi, saj pride do aseptične nekroze kostne glave in rast v rastnem območju se ustavi. Klinika in diagnostika zlomov

Patološki zlomi, ki jih povzročajo maligni tumorji, so neboleči, ob prisotnosti vseh drugih simptomov.

Za zlome, tako kot za druge poškodbe, so značilni naslednji glavni simptomi: bolečina (vendar zelo ostra), ki se stopnjuje pri poskusu premikanja ali obremenitve; ki določa razvoj bolečinske kontrakture (moteno delovanje okončine) in simptoma addukcije (žrtev nehote poskuša omejiti gibanje s pritiskom poškodovanega segmenta k telesu ali drugemu nepoškodovanemu okončini); oteklina in podplutba (vendar je njihova resnost večja kot pri drugih zaprtih poškodbah).

Za zlome so značilni naslednji specifični simptomi: nenormalen položaj okončine, nenormalna gibljivost, krepitus kosti pri palpaciji območja zloma. Ti simptomi niso posebej navedeni zaradi možnosti zapletov, šoka in agresivne reakcije žrtve. Če pa so vidni z očesom ali določeni s skrbno palpacijo, je diagnoza zanesljiva.

Le v dvomljivih primerih se lahko uporabijo naslednje metode: trakcija (nežno raztezanje poškodovanega segmenta) ali kompresija (rahlo stiskanje segmenta okončine vzdolž kostne osi). Močno povečanje bolečine je znak verjetnega zloma. Za zlome hrbtenice in medenice je značilen simptom zataknjene pete (žrtev ne more dvigniti noge s postelje). Za zlome reber je značilno zaostajanje prsnega koša pri dihanju, bolečina in težave pri kašljanju.

Žrtve z očitnimi kliničnimi znaki zlomov ali v dvomljivih primerih je treba odpeljati na urgenco v bolnišnico ali v popolnoma opremljene travmatološke centre (v zadnjem času so travmatološki centri, ki se nahajajo v prilagojenih prostorih in nimajo možnosti zagotavljanja nujne oskrbe travmatološkim bolnikom na ustrezni ravni, prešli na rehabilitacijski način za žrtve).

Na bolnišnični ravni mora travmatolog izvesti naslednje ukrepe: anestezijo zloma, radiografsko diagnostiko in dokumentacijo, repozicioniranje in terapevtsko imobilizacijo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nekatere vrste zlomov

Stresni zlom

Majhni zlomi, ki nastanejo zaradi ponavljajoče se sile. Najpogostejši so v metatarzalnih kosteh (običajno pri tekačih), redkeje pa v fibuli in golenici. Simptomi vključujejo postopen pojav občasne bolečine, ki se s silo stopnjuje in sčasoma postane konstantna. Občasno se lahko pojavi oteklina. Fizični pregled razkrije lokalizirano bolečino v kosteh. Rentgensko slikanje se opravi, vendar je sprva lahko lažno negativno. Mnogi od teh zlomov se zdravijo domnevno, rentgensko slikanje pa se ponovi po 1 do 2 tednih, ko je lahko kalus viden. Zdravljenje vključuje počitek, dvig, analgetike in včasih imobilizacijo. Slikanje z magnetno resonanco ali CT je redko indicirano.

Epifizioliza

Kostno tkivo raste v dolžino skozi rastne plošče ali rastne plošče (epifize), ki jih omejujeta metafiza (proksimalno) in epifiza (distalno). Starost, pri kateri se rastna plošča zapre in rast kosti preneha, se razlikuje glede na vrsto kosti, vendar rastna plošča v vseh kosteh izgine do konca pubertete.

Rastna plošča je najšibkejši del kosti in se običajno prva zlomi, ko je izpostavljena sili. Zlomi rastne plošče so razvrščeni po sistemu Salter-Harris. Nadaljnja okvara rasti je značilna za tipe rasti III, IV in V ter ni značilna za tipa rasti I in II.

Tip I je popolna ruptura rastne plošče iz metafize z ali brez premika. Tip II je najpogostejši, linija zloma rastne plošče sega do metafize kosti z nastankom metafizne opornice, včasih zelo majhne. Tip III je intraartikularni zlom epifize. Tip IV je kombinacija intraartikularnega zloma epifize z zlomom metafizealnega dela kosti. Tip V je manj pogost kot druge vrste, gre za kompresijski zlom rastne plošče.

Pri otroku z lokalizirano bolečino na tem področju je treba posumiti na zlom rastne plošče. Ti zlomi se klinično razlikujejo od kontuzij s krožno naravo bolečine. Pri zlomih tipov I in V so lahko rentgenski posnetki normalni. V tem primeru lahko takšne zlome včasih ločimo po mehanizmu poškodbe (ruptura v smeri vzdolžne osi kosti ali kompresija). Pri tipih I in II se običajno uporablja zaprto zdravljenje; tipa III in IV pogosto zahtevata ORVF. Bolniki z zdrsno epifiziolizo tipa V morajo biti pod nadzorom pediatričnega ortopeda, saj te poškodbe skoraj vedno vodijo do motenj rasti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rentgenska diagnostika zlomov

V primeru očitnih znakov zloma in v dvomljivih primerih je treba nujno opraviti rentgenski pregled, saj je rentgenski posnetek pravni dokument, ki potrjuje prisotnost zloma.

Za določitev vrste premika kostnih fragmentov je treba rentgensko slikanje opraviti v vsaj dveh projekcijah. V primerih zlomov segmentov z majhnimi kostmi (roka, zapestje, stopalo in gleženj, vratna hrbtenica) se rentgensko slikanje izvede v treh projekcijah. Rentgenske slike se v primeru zloma dajo žrtvi ali pa se shranijo v arhiv zdravstvene ustanove za vse življenje.

Opis rentgenskih slik se izvaja po določeni shemi:

• datum rentgenskega slikanja in številka rentgenskega posnetka (za dokumentiranje dinamike študij, saj vsaka žrtev običajno opravi 4-6 študij, za spremljanje položaja fragmentov in procesa celjenja zlomov);
• naveden je anatomski segment, ki se odraža na rentgenski sliki, in število projekcij;
• če pride do zloma: navede se njegova lokacija in vrsta - raven, linija zloma, premik kostnih fragmentov;
• podati rentgenski sklep o diagnozi;
• Med procesom celjenja zloma se oceni položaj kostnih fragmentov in stanje kostnega kalusa.

Zdravljenje zloma

Takojšnje zdravljenje vključuje lajšanje bolečin in, če obstaja sum na nestabilnost ali zlom dolge kosti, opornico. Odprt zlom zahteva sterilno oblogo, profilakso proti tetanusu in antibiotike širokega spektra (npr. kombinacijo cefalosporina druge generacije in aminoglikozida).

V primerih rotacijskega in/ali kotnega premika in deformacije je indicirana repozicija. Izjema so diafizni zlomi pri otrocih, kjer preoblikovanje postopoma popravi nekatere vrste kotnega premika, poravnava kostnih fragmentov od konca do konca pa lahko spodbudi rast kosti, ki lahko nato postane prekomerna.

Kirurško zdravljenje lahko vključuje fiksacijo kostnih fragmentov s kovinskimi strukturami [odprta repozicija in notranja fiksacija (ORIF)]. ORIF je indiciran za:

• intraartikularni zlomi z premikom (za natančno poravnavo sklepnih površin);
• pri določenih zlomih, ko je potrebna zanesljivejša fiksacija kostnih fragmentov;
• če je zaprta repozicija neučinkovita;
• če linija zloma poteka skozi tumor (na tem območju ne bo normalnega celjenja kosti).

Ker ORVF takoj po izvedbi zagotavlja strukturno stabilizacijo in s tem olajša zgodnjo mobilizacijo pacienta, je metoda indicirana v kliničnih situacijah, kjer je dolgotrajna imobilizacija, potrebna za nastanek in preoblikovanje kalusa, nezaželena (npr. zlom vratu stegnenice). Kirurško zdravljenje je potrebno pri sumu na večjo žilno poškodbo (za njihovo rekonstrukcijo), pri odprtih zlomih (za izpiranje, čiščenje in preprečevanje okužbe) ali po neuspešnem poskusu zaprte repozicije (za odprto repozicijo in v nekaterih primerih notranjo fiksacijo).

Ne glede na to, ali zlom zahteva repozicijo in/ali operacijo, se običajno imobilizira s sklepi proksimalno in distalno od njega. Mavčni povoj se običajno pusti na mestu več tednov ali mesecev, vendar se lahko uporabijo opornice, zlasti pri zlomih, ki se z zgodnjo mobilizacijo hitreje celijo. Zdravljenje na domu vključuje podporne ukrepe, kot so počitek, led, kompresija in dvigovanje.

Pacientu je treba svetovati, naj takoj poišče pomoč, če se pojavijo znaki kompartmentnega sindroma.

Rehabilitacijska terapija

Restavrativno zdravljenje zlomov (rehabilitacija) po repozicioniranju in imobilizaciji lahko izvede tudi kirurg. Začeti se mora čim prej. Pri kakovostnem repozicioniranju glavna smer rehabilitacijskih ukrepov vključuje: kopičenje kalcijevih soli v območju zloma (predpisovanje kalcijevih pripravkov, pa tudi sredstev, ki spodbujajo njegovo absorpcijo: metandrostenolon in metiluracil; lokalno se lahko uporabi elektroforeza s kalcijevim kloridom); in izboljšanje mikrocirkulacije v tem območju z uporabo mikrovalovne terapije ali magnetne terapije. Ob prisotnosti sočasnih bolezni žil okončin je treba nujno izvesti njihovo kompleksno zdravljenje, saj sama poškodba povzroči njihovo poslabšanje, zmanjšanje pretoka krvi pa povzroči upočasnitev celjenja zlomov.

Po odstranitvi imobilizacije je treba razviti sklepe in obnoviti trofizem mišic. To se doseže s pasivno in aktivno terapevtsko vadbo, masažo ter razvijanjem gibov sklepov "skozi bolečino in solze". Razvoj v topli vodi s soljo (1 žlica na kozarec vode) je bistveno lažji. Učinkovite so kopeli z različnimi solmi, po možnosti morskimi, hidromasaža od konic prstov do središča, uporaba blata (po možnosti slanice z jodom, žveplom ali radonom) in magnetoterapija. V odsotnosti kovinskih konstrukcij se lahko uporabi mikrovalovna terapija in elektroforeza s kalijevim jodidom, lidazo ali ronidazo. V primeru kontraktur se lahko uporabi fonoforeza hialuronidaznih pripravkov, vendar z veliko previdnostjo, saj so druge fizioterapevtske metode kontraindicirane šest mesecev po ultrazvoku. Le popolna obnovitev funkcije okončin je indikacija za zaprtje bolniškega dopusta. Če se pojavijo zapleti ali se rehabilitacijski ukrepi izkažejo za neučinkovite, se žrtev razglasi za invalidno.