Adenom prostate - kirurgija

Med različnimi metodami, ki so trenutno na voljo za zdravljenje adenoma prostate (prostate), ostaja operacija "odprta adenomektomija" najbolj radikalna metoda zdravljenja te bolezni.

Hiter razvoj konzervativnih metod zdravljenja adenoma prostate je povzročil revizijo indikacij za kirurško zdravljenje. Trenutno se operacija šteje za absolutno indicirano le ob prisotnosti zapletov bolezni. V skladu s priporočili 3. srečanja Mednarodnega koordinacijskega odbora za problem adenoma prostate (1995) so bile določene absolutne indikacije za kirurško zdravljenje:

• zastajanje urina (nezmožnost uriniranja po vsaj eni kateterizaciji):
• ponavljajoča se masivna hematurija, povezana z adenomom prostate;
• odpoved ledvic, ki jo povzroča adenom prostate;
• kamni v mehurju;
• ponavljajoča se okužba sečil zaradi adenoma prostate;
• velik divertikulum mehurja.

Poleg tega je operacija indicirana pri bolnikih, pri katerih prognoza poteka adenoma prostate (prostate) ne dopušča zadostnega kliničnega učinka konzervativnih metod (prisotnost povečanega srednjega režnja prostate, huda infravezikalna obstrukcija, velika količina preostalega urina) ali če že izvedeno zdravljenje z zdravili ne daje potrebnega rezultata. V drugih primerih se lahko kot prva faza priporoči konzervativno zdravljenje.

Operacija adenoma prostate (prostate) se lahko izvede v nujnih primerih ali načrtovano. Nujna adenomektomija pomeni njeno izvedbo izven načrtovanega dela za nujne indikacije. Nujna adenomektomija je nujna, ko jo je treba opraviti v 24 urah od trenutka akutnega nastopa bolezni (zapleta), in nujna, ko jo je treba opraviti najkasneje v 72 urah od trenutka sprejema bolnika na urološki oddelek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operacija "nujna adenomektomija"

Operacija "nujna adenomektomija" je indicirana:

• v primeru smrtno nevarne krvavitve;
• v primeru akutne retencije urina in splošnega zadovoljivega stanja bolnika.

Akutna retencija urina le redko izzveni sama od sebe. V večini primerov je kateterizacija mehurja nujen ukrep.

Nujna adenomektomija je kontraindicirana v prisotnosti akutnega vnetnega procesa v sečilih, sočasnih bolezni v fazi dekompenzacije (hipertenzija III. stopnje, kronična koronarna bolezen srca, sladkorna bolezen itd.) in kronične ledvične odpovedi v terminalni fazi.

Narava in namen predoperativne priprave določata tista odstopanja v zdravstvenem stanju bolnika, ki jih je treba odpraviti, da se zmanjša tveganje za zaplete in resnost pooperativnega obdobja. Ob prisotnosti sprememb v srčno-žilnem in dihalnem sistemu se izvaja ustrezna medikamentozna terapija. Veliko pozornosti se posveča zdravljenju sočasnih okužb ledvic in sečil. V ta namen se bolnikom predpisujejo uroantiseptiki in antibiotiki širokega spektra glede na občutljivost mikroflore urina, pri čemer se daje prednost najmanj nefrotoksičnim zdravilom. Pregleda se stanje sistema strjevanja krvi in predpiše ustrezno zdravljenje za preprečevanje pooperativnih zapletov. Ob prisotnosti sladkorne bolezni se izvaja antidiabetično zdravljenje, po potrebi pa se bolniki prevedejo na injekcije insulina. Ob prisotnosti sočasnega kroničnega prostatitisa je pomembno, da se pred operacijo opravi ustrezen potek terapije.

Podroben opis tehnik različnih metod kirurškega zdravljenja adenoma prostate je podan v posebnih monografijah in priročnikih o kirurški urologiji, zato bomo v tem priročniku upoštevali le splošne in temeljne določbe.

Glede na način dostopa do prostate ločimo transvezikalno, retropubično in transuretralno adenomektomijo.

Transuretralno endourološko zdravljenje adenoma prostate

V zadnjem desetletju se v klinično prakso vse bolj uvaja TUR adenoma prostate. Uporaba transuretralne kirurgije je znatno razširila indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov z adenomom prostate in sočasnimi interkurentnimi boleznimi, ki so bili do nedavnega obsojeni na dosmrtno preusmerjanje urina s cistostomijo. Izboljšave endoskopske opreme in nakopičene izkušnje so razširile zmogljivosti TUR in omogočile uporabo te metode pri bolnikih z velikim adenomom prostate (več kot 60 cm ² ), pa tudi v primeru retrotrigonalne rasti, ki je bila prej kontraindikacija za to operacijo. TUR prostate se lahko izvaja tako načrtovano kot tudi za nujne indikacije (pri akutni retenciji urina).

Med različnimi metodami zdravljenja adenoma prostate trenutno TUR zaseda vodilno mesto, kar je nedvomno posledica nizke travme in visoke učinkovitosti. Ta metoda kirurškega zdravljenja ima številne prednosti pred odprto operacijo.

• Pri dostopu do prostate ni poškodb mehkih tkiv.
• Strogo nadzorovana hemostaza med operacijo.
• Krajša rehabilitacija bolnikov v pooperativnem obdobju.
• Možnost kirurškega zdravljenja pri posameznikih s sočasnimi boleznimi.

Za izvedbo TUR je potrebna določena instrumentalna in tehnična podpora.

V zgodnjem pooperativnem obdobju TURP se lahko krvavitev razvije tudi zaradi lokalne fibrinolize v tkivu prostate ali sistemske intravaskularne koagulacije krvi.

Pozne krvavitve (7.-8., 13.-14., 21. dan) so najpogosteje povezane z odvajanjem pooperativne kraste. Običajno imajo intermitenten potek in jih je v večini primerov mogoče ustaviti konzervativno (hemostatsko zdravljenje, namestitev sečnice z napetostjo). Če se krvavitev ne ustavi v 24 urah, je indiciran ponovni endoskopski poseg, namenjen koagulaciji krvavečih žil. Pri patogenezi poznih krvavitev pomembno vlogo igra prisotnost kronične okužbe v prostati, pa tudi gnojno-vnetni zapleti, ki se pojavijo v neposrednem pooperativnem obdobju in prispevajo k zaviranju procesov celjenja rane in zgodnjemu odvajanju kraste. Glede na to vsi bolniki z anamnezo kronične okužbe spodnjih sečil potrebujejo predoperativno pripravo v obliki antibakterijske terapije, pri čemer je treba upoštevati etiologijo.

Eden od resnih pooperativnih zapletov TUR prostate je razvoj vodne zastrupitve telesa (TUR sindrom), katerega pogostost se giblje od 0,5 do 2 %. V patogenezi TUR sindroma ima glavno vlogo vnos velike količine irigacijske tekočine v krvni obtok med endoskopsko operacijo skozi presekane venske žile različnih kalibrov pri uporabi hipoosmolarnih raztopin za namakanje mehurja med operacijo. Dlje ko je operacija, večja je količina posesane tekočine in večji kot je premer venskih debel, več tekočine lahko prodre v venske zbiralnike, kar določa stopnjo vodne zastrupitve telesa. Posledično neodkrita poškodba venskega sinusa med operacijo poveča verjetnost tega zapleta. TUR sindrom se kaže s številnimi simptomi, ki se pojavijo v zgodnjem pooperativnem obdobju (v prvem dnevu). To so bradikardija, znižan krvni tlak, spremembe biokemijskih parametrov in elektrolitske sestave krvi (hiponatremija, hipokaliemija) na ozadju hipervolemije. Pri razvoju TUR sindroma lahko ločimo več faz. Začetne manifestacije, ki bi morale urologa opozoriti že med operacijo, so zvišanje krvnega tlaka in pojav mrzlice. Če se ne sprejmejo potrebni ukrepi za odpravo tega stanja, se v prihodnosti opazi njegovo močno poslabšanje: padec krvnega tlaka, obsežna hemoliza rdečih krvničk, razvoj oligoanurije, splošna tesnoba, cianoza, zasoplost, bolečine v prsih in krči. Če zdravljenje akutne ledvične in jetrne odpovedi ter hudih elektrolitskih motenj ne deluje, bolnik umre.

Če se pojavi TUR sindrom, je treba izvesti nujne konzervativne ukrepe, namenjene normalizaciji vodno-elektrolitnega ravnovesja in stabilizaciji hemodinamike. Za preprečevanje TUR sindroma je potrebno:

• uporabljajte samo izotonične raztopine za pranje;
• Prizadevati si za skrajšanje časa operacije z izboljšanjem vidljivosti (uporaba visokokakovostne optične opreme, video-TUR). Izboljšanje veščin urologa;
• strogo upoštevajte načela izvajanja TURP.

Poleg tega je za preprečevanje povečanega intravezikalnega tlaka priporočljiva uporaba resektoskopov s stalnim izpiranjem tekočine, posebnih mehanskih ventilov, aktivnih aspiracijskih sistemov itd.

Med vnetnimi zapleti, ki se pojavijo po TUR prostate, imajo vidno mesto akutne vnetne bolezni spodnjih sečil in skrotalnih organov (uretritis, funikulitis, epididimorhitis, prostatovezikulitis, cistitis), katerih vzrok je najpogosteje povezan s poslabšanjem kroničnega infekcijskega procesa na ozadju uretralnega katetra.

Omeniti je treba tudi druge zaplete transuretralne resekcije prostate, med katerimi so ne nazadnje jatrogene poškodbe sečil. To so poškodbe sečnega mehurja (perforacija stene, poškodba Lietovega trikotnika), poškodbe ustja sečevoda, ki se pogosto pojavijo med resekcijo izrazitih intravezikalnih režnjev hiperplastične prostate, poškodbe sečnice in prostate, ki lahko povzročijo strikturo sečnice, motnjo integritete zunanjega sfinktra sečnice, kar vodi do urinske inkontinence, in poškodbo semenskega tuberkula. Najpogosteje se pojavijo v fazi obvladovanja tehnike transuretralne resekcije zaradi neupoštevanja tehnike izvajanja operacije, zato je očitno, da je treba dosledno upoštevati vsa pravila transuretralne intervencije in imeti določene izkušnje, ki urologu omogočajo, da se tem zapletom izogne.

Med poznimi zapleti TUR prostate je treba omeniti strikturo sečnice in sklerozo vratu mehurja. Striktura sečnice se najpogosteje pojavi v sprednjih oddelkih in je povezana s tremi glavnimi dejavniki: poškodbo sluznice pri prehodu endoskopa skozi sečnico, vnetnimi spremembami v sečnici in kemično poškodbo sečnice, ki se je pojavila ob ozadju uretralnega katetra. Skleroza vratu mehurja po TUR prostate je manj pogosta kot po odprti adenomektomiji, vendar je njena incidenca relativno visoka (8–15 %). Najpogosteje se ta zaplet pojavi pri bolnikih po TUR majhnih adenomov v kombinaciji s kroničnim bakterijskim prostatitisom.

Kot pri drugih kirurških posegih na prostati obstaja tudi pri TUR tveganje za retrogradno ejakulacijo, katere pogostost se giblje od 75 do 93 % primerov, kar je treba upoštevati pri določanju kirurške taktike pri bolnikih z ohranjeno spolno funkcijo.

Transuretralna elektrovaporizacija prostate

Poleg TUR se v zadnjem času vse pogosteje uvaja nova metoda zdravljenja adenoma prostate - elektrovaporizacija (ali elektroevaporacija) prostate. Ta metoda temelji na tehniki TUR z uporabo standardnega endoskopskega kompleta. Razlika je v uporabi nove valjčne elektrode (vaporrod ali valjček), ki je predstavljena v več modifikacijah, ki se razlikujejo po smeri porazdelitve energije. Za razliko od TUR pri elektrovaporizaciji na območju stika valjčne elektrode s tkivom prostate pride do izhlapevanja tkiva s hkratnim sušenjem in koagulacijo. Po analogiji s TUR lahko to operacijo imenujemo transuretralna elektroevaporacija prostate.

Jakost toka, ki se uporablja pri elektrovaporizaciji, je za 25–50 % večja kot pri standardni TUR. Hkrati je globina koagulacije pri transuretralni elektrovaporizaciji približno 10-krat večja kot pri TUR, kar znatno zmanjša krvavitev tkiva med operacijo. To to metodo zdravljenja razlikuje od TUR, ki jo med operacijo spremlja krvavitev različne intenzivnosti.

Ker tehnika transuretralne elektroevaporacijske kirurgije ne vključuje pridobivanja materiala za histološki pregled za izključitev latentnega raka prostate, morajo vsi bolniki opraviti krvni test za vsebnost PSA. V primeru povečanja PSA pred operacijo je indicirana predhodna tankoigelna multifokalna biopsija prostate.

Indikacije za transuretralno elektroevaporacijo so enake kot za TUR. Najpogosteje se za zagotovitev ustreznega lajšanja bolečin med transuretralno elektroevaporacijo uporablja epiduralna anestezija. Po operaciji se za 1-2 dni namesti uretralni kateter.

Rezultati uporabe transuretralne elektroevaporacije so dokazali njeno učinkovitost pri majhnih in srednje velikih prostatah, kar nam omogoča, da to metodo zdravljenja obravnavamo kot neodvisno za to kategorijo bolnikov.

Elektroincizija adenoma prostate

Poleg transuretralne elektroresekcije in elektrovaporizacije je v zadnjem času široko uporabo našla še ena metoda elektrokirurškega zdravljenja - elektroincizija prostate. Metodo je leta 1930 predlagal E. Beer, vendar se je široko uporabljala šele v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, ko so jo začeli relativno pogosto uporabljati namesto TUR pri bolnikih z adenomom prostate in sklerozo vratu mehurja. Za razliko od TUR, ki vključuje elektrokirurško odstranitev tkiv v krogu z uporabo rezalne zanke, incizija ne odstrani tkiva prostate in vratu mehurja, temveč izvede vzdolžno disekcijo. Zato incizija prostate očitno zahteva biopsijo prostate v predoperativnem obdobju, če obstaja sum na maligni proces.

Indikacije za disekcijo prostate:

• mlada starost pacienta z ohranjeno spolno funkcijo;
• majhen volumen prostate (teža žleze ne sme presegati 20-30 g);
• Razdalja od semenskega tuberkula do vratu mehurja ni večja od 3,5-4,0 cm:
• pretežno intravezikalna rast adenoma;
• odsotnost malignih lezij prostate.

Elektroincizija se izvede ob 17., 19. in 12. uri na običajni uri s suličasto elektrodo. Rez se naredi skozi celotno debelino hiperplastičnega tkiva do kirurške kapsule od točke, ki se nahaja 1,5 cm distalno od ustja sečnice. Na koncu operacije se krvaveče žile koagulirajo, mehur pa se 24 ur drenira z uretralnim katetrom.

Prednost te tehnike pred drugimi, kjer se prostata secira ob 4., 6. in 3., 8. in 9. uri na običajni številčnici, je v tem, da se rez izvede vzdolž naravnih interlobularnih meja prostate, kar je povezano z manjšo travmo tkiva in tveganjem za krvavitev. Vendar pa je dokončno odločitev med disekcijo in resekcijo mogoče sprejeti le z uretrocistoskopijo, ki omogoča jasno določitev velikosti prostate in oblike njene rasti.

[ 8 ], [ 9 ]

Adenoma prostate - operacije: metode laserske kirurgije

Zgodovina laserjev v urologiji sega več kot 30 let. Osnova za uporabo laserskih tehnologij pri zdravljenju adenoma prostate je bila želja po izboljšanju rezultatov TUR z zmanjšanjem števila zapletov, predvsem hemoragičnih. Laserska energija se uporablja za koagulacijo, disekcijo in izhlapevanje tkiva. Absorbira se do 60–70 % laserske energije, tkiva pa je odbijejo 30–40 %. Absorpcijo laserskega sevanja, učinke na tkiva, ki jih povzroča, in globino poškodbe določata valovna dolžina in moč. Doseženi toplotni učinek je odvisen tudi od vrste izpostavljenih tkiv, njihove kombinacije in vaskularizacije.

Upoštevati je treba, da lahko visokozmogljivo sevanje, fokusirano v majhnem volumnu, tudi z relativno kratkim časom aplikacije, hitro povzroči karbonizacijo tkiva, kar prepreči nadaljnje zdravljenje. Po drugi strani pa nižja gostota energije z daljšim časom izpostavljenosti zagotavlja globoko koagulacijo.

Koagulacija in izhlapevanje sta osnovni tehniki laserske kirurgije adenoma prostate. Zdravljenje se lahko izvaja s kontaktnimi in brezkontaktnimi metodami.

• Laserska vaporizacija prostate.
  • Brezstično (bočni ogenj).
  • Kontakt.
• Laserska koagulacija prostate.
  • Brezstično (bočni ogenj).
  • Kontakt.
  • Vmesni oglas.

Uporablja se tudi kombinirana metoda, ki vključuje hkratno uporabo teh tehnik. Ločena metoda je intersticijska laserska koagulacija prostate.

Za oddaljeno (brezkontaktno) endoskopsko lasersko koagulacijo se uporabljajo optična vlakna, kot so Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) s posebnimi konicami, ki usmerjajo laserski žarek pod kotom glede na vzdolžno os vlakna. V tem primeru se vpadni kot v različnih izvedbah giblje od 35° do 105°. V tuji literaturi se metoda imenuje vizualna (endoskopska) laserska ablacija prostate (VLAP ali ELAP). Brezkontaktna metoda se od kontaktne razlikuje po nižji koncentraciji energije, saj odstranitev konice vlakna s površine tkiva poveča disperzijo laserskega žarka in zmanjša gostoto energije.

Transuretralna kontaktna laserska uparitev prostate pod endoskopskim nadzorom se izvaja z neposrednim stikom konice vlakna s tkivom. V tem primeru se zaradi ustvarjanja visoke gostote energije na mestu stika vlakna s tkivom doseže visoka temperatura, kar vodi do učinka uparjanja. Za kontaktno uparjanje se uporabljajo vlakna s posebnimi safirnimi konicami ali svetlobni vodniki z bočno smerjo žarka, katerih konica je zaščitena s posebno kremenčevo kapico: STL, Ultraline, Prolase-I.

Prednost metode je možnost enostopenjske odstranitve hiperplastičnega tkiva pod vizualnim nadzorom. Vendar pa ta postopek zahteva več energije in je daljši od brezkontaktne metode. Tako so stroški energije za adenom, ki tehta 20-40 g, od 32 do 59,5 kJ, pri teži nad 40 g pa lahko dosežejo 62-225 kJ s trajanjem postopka od 20 do 110 minut. Običajno se uporablja moč 60-80 W.

Incidenca intra- in pooperativnih krvavitev, urinske inkontinence, spolne disfunkcije in striktur sečnice pri kontaktni vaporizaciji je bistveno manjša kot pri TUR. Eden najpogostejših zapletov metode je podaljšana pooperativna retencija urina, ki se pojavi pri 5–8 % bolnikov.

Kombinirana tehnika vključuje kombinacijo kontaktnih in brezkontaktnih metod. Operacija je razdeljena na dve stopnji. Najprej se prostata disecira s kontaktno metodo ob 5., 7. in 12. uri na običajni številčnici, nato pa se hiperplastično tkivo koagulira ob 2., 6. in 10. uri. Metoda daje dobre rezultate z majhnim številom zapletov.

V zadnjem času so se pojavila poročila o novi endoskopski metodi resekcije adenoma prostate z uporabo holmijevega laserja. Tehnika operacije se bistveno razlikuje od zgoraj opisane. Holmijev laser zagotavlja boljši učinek izhlapevanja z manjšo (do 2 mm) globino koagulacije, kar omogoča uspešno uporabo za disekcijo tkiva. Metoda vključuje resekcijo srednjega in stranskega režnja prostate vzdolž oboda, ki ji sledi disekcija v prečni smeri in odstranitev. To tehniko je treba še preučiti.

Najmanj invazivna metoda laserske terapije adenoma prostate je intersticijska laserska koagulacija prostate, pri kateri se svetlobni vodnik (5 CH) vstavi neposredno v tkivo prostate transuretralno pod endoskopskim nadzorom ali transperitonealno pod ultrazvočnim vodenjem. V ta namen se uporabljajo optična vlakna s koničastimi konicami, ki difuzno razpršijo lasersko sevanje v obliki krogle.

Po vstavitvi konice v tkivo prostate se ta dolgo časa (3–10 min) segreva na 66–100 °C, kar se inducira z laserjem nizke moči (5–20 W). Uporaba nizkih energij je potrebna za preprečevanje karbonizacije (oglenitve) tkiva, kar zmanjša stopnjo prodiranja laserskega sevanja in lahko povzroči pregrevanje in poškodbo same konice. Zdravljenje se izvaja pod epiduralno ali intravensko anestezijo. Zaradi izpostavljenosti se okoli konice oblikuje območje koagulacijske nekroze s premerom do 2,5–3 cm. Glede na velikost in konfiguracijo prostate je treba med postopkom položaj vlakna spremeniti od 2 do 10-krat, kar vpliva na skupno trajanje operacije. Povprečni čas operacije je 30 minut. V tem primeru je skupni energijski odmerek od 2,4 do 48 kJ (v povprečju 8,678 kJ).

Zdravljenje bolnikov znatno zmanjša resnost simptomov bolezni, poveča Qmax, zmanjša Vост in zmanjša volumen prostate za 5–48 %. Po laserski terapiji se iritativni simptomi in začasna pooperativna urinska inkontinenca pojavljajo manj pogosto kot po TUR. Zapleti v zgodnjem pooperativnem obdobju vključujejo iritativne simptome pri 12,6 %, bakteriurijo pri 35,6 %, bolečino pri 0,4 %, sekundarno krvavitev pri 2,1 % in stresno urinsko inkontinenco pri 0,4 % bolnikov.

Tako so laserske kirurške metode zdravljenja adenoma prostate klinično učinkovite in relativno varne. Glavni razlog, ki omejuje njihovo razširjenost, je ekonomski: stroški opreme, potrebne za lasersko operacijo, so mnogokrat višji od stroškov standardne elektroresekcije ali elektrovaporizacije prostate.

Transuretralna mikrovalovna termoterapija

Pri termoterapiji (45–70 °C) se opažajo bistveno drugačni procesi, ko je dosežen prag temperaturne tolerance celic prostate, ki ustreza 45 °C. Zgornja temperaturna meja termoterapevtskega načina trenutno ni jasno opredeljena. Različni avtorji navajajo vrednosti med 55 in 80 °C. Termoterapija je minimalno invazivna metoda, ki temelji na učinku nefokusirane elektromagnetne energije na tkivo prostate. V tem primeru se energija dovaja v prostato s pomočjo transuretralne antene. Seja termoterapije je običajno enkratna in traja 60 minut.

Transuretralni dostop omogoča:

• prevladujoč učinek na vrat sečnega mehurja in prostatični del sečnice, območje lokalizacije alfa-adrenergičnih receptorjev;
• prevladujoč vpliv na prehodno območje prostate, kjer so koncentrirana glavna središča proliferacije adenoma;
• najboljši pogoji za ustvarjanje kanala za odtok urina (ob upoštevanju majhne globine prodiranja mikrovalov).

Mehanizem delovanja transuretralne mikrovalovne termometrije je nastanek nekrotičnega območja v globini tkiva prostate, hkrati pa ohranja prostatični del sečnice nedotaknjen. V zvezi s tem so skoraj vse naprave za mikrovalovno termoterapijo opremljene s hladilnim sistemom. Posledica izpostavljenosti temperaturi je nastanek nekrotičnega žarišča v globini prostate. Nadaljnja zamenjava nekrotičnih območij z gostejšim vlaknastim tkivom vodi do vlečenja sten sečnice na periferijo, kar zmanjša upor sečnice in IVO. Poleg tega termična denaturacija alfa-adrenergičnih receptorjev vratu mehurja, prostate in prostatičnega dela sečnice pojasnjuje učinek transuretralne mikrovalovne termometrije na dinamično komponento obstrukcije s perzistentno alfa-adrenergično blokado. Specifičen učinek mikrovalov na tkivo prostate vodi do nastanka območja ultrastrukturnih celičnih sprememb okoli nekrotičnega žarišča, v katerem se kaže antiproliferativni učinek termoterapije. Na periferiji vira ogrevanja opazimo učinke, značilne za hipertermijo.

Temeljna točka načrtovanja termoterapevtske seanse v specifični klinični situaciji je uporaba optimalnega odmerka absorbirane energije, ki je določen z razmerjem med izhodno močjo in načinom hlajenja sečnice. Upoštevati je treba, da lahko nezadostno hlajenje povzroči povečanje števila zapletov zaradi toplotne poškodbe sečnice, medtem ko preintenzivno hlajenje zmanjša učinkovitost toplotnega delovanja. Nižja kot je temperatura hladilne tekočine, nižja je najvišja temperatura v globini tkiva in posledično večja kot je oddaljenost od sečnice, je vrh najvišje temperature.

Primerjava urodinamskih parametrov po transuretralni mikrovalovni termometriji in TUR kaže, da ima kirurško zdravljenje zanesljivo prednost, vendar ima ta termična metoda primerljiv simptomatski učinek. Vendar pa lahko ob upoštevanju pooperativnih zapletov rečemo, da je termično zdravljenje bistveno varnejše od elektroresekcije.

Med termoterapijo so opazili naslednje neželene učinke: krč mehurja (pri 70 % bolnikov), blago hematurijo (50–70 %), disurijo (48 %), bolečine v sečnici ali presredku (43 %). Ti simptomi niso zahtevali prekinitve zdravljenja in so po določenem času sami od sebe izginili. Motnje ejakulacije so po termoterapiji opazili pri 8,14 % bolnikov.

Najpogostejši zaplet termoterapije je bila akutna retencija urina, ki so jo opazili pri skoraj vseh bolnikih, ki so bili izpostavljeni visokointenzivni izpostavljenosti. Razvoj akutne retencije urina zahteva drenažo mehurja z uretralnim katetrom ali s trokarno cistostomijo.

Transuretralno radiofrekvenčno termično uničenje

Ideja o močnem temperaturnem učinku v primeru izrazitih obstruktivnih manifestacij je bila uresničena v metodi transuretralne radiofrekvenčne termične destrukcije (ali termične ablacije) prostate (70–82 °C). Ta metoda temelji na uporabi energije elektromagnetnih nihanj dolgovalovnega radijskega območja. Za razliko od drugih vrst elektromagnetne energije je prodiranje radijskega sevanja veliko manj odvisno od lastnosti okolja. To omogoča uporabo te metode pri adenomu prostate v kombinaciji z izrazitimi sklerotičnimi spremembami in kalcifikacijo prostate, torej kadar je uporaba drugih vrst termične obdelave omejena.

Antena, nameščena na dnu uretralnega katetra, pretvarja energijo visokofrekvenčnega elektromagnetnega polja v toploto, ki povzroči uničenje tkiva zaradi lokalnega povišanja temperature na 80 °C in več. Kot posledica enournega postopka se okoli prostatičnega dela sečnice oblikuje obsežno območje koagulacijske nekroze v polmeru 10 mm ali več. Po zavrnitvi nekrotičnih mas se na tem območju v 6-8 tednih oblikuje votlina, kar vodi do odprave infravezikalne obstrukcije. Ker metoda vključuje termično uničenje prostatičnega dela sečnice, ga ni treba hladiti. Izvaja se le lokalno hlajenje semenskega tuberkula in progastega sfinktra. Računalniški varnostni sistem ne dopušča, da bi se temperatura v predelu sprednje stene rektuma dvignila nad kritično raven 42 °C. Glede na velik volumen tkiva, ki je podvržen uničenju, se metoda lahko uporablja pri bolnikih s hudo infravezikalno obstrukcijo in z drenažo cistostome za obnovitev spontanega uriniranja.

Primerjava rezultatov transuretralne radiofrekvenčne termične destrukcije in TUR je pokazala, da se ta metoda po učinkovitosti ne more kosati s kirurškim zdravljenjem, vendar v nekaterih primerih kažeta primerljive rezultate.

Najpogostejši zaplet transuretralne radiofrekvenčne termične destrukcije z ohranjenim neodvisnim uriniranjem je akutna zastoj urina, ki se razvije pri skoraj vseh bolnikih. Izražene destruktivne spremembe na področju prostatičnega dela sečnice ustvarjajo objektivne težave pri vstavljanju sečničnega katetra, kar zahteva nujno cistostomijo. Glede na potrebo po dolgotrajni drenaži mehurja (do 10 dni ali več) je priporočljivo izvesti postopek s punkcijsko cistostomijo.

Dilatacija balona

Balonska dilatacija je smer zdravljenja adenoma prostate, ki temelji na poskusih mehanske dilatacije prostatičnega dela sečnice in ima dolgo zgodovino. Kovinski dilatator za ta namen je prvi uporabil Mercier leta 1844. Kasneje je bilo predlaganih več balonskih sistemov za dilatacijo z različnimi izvedbami. Obstaja tudi kombinacija balonske dilatacije prostatičnega dela sečnice s sočasno seanso vodne hipertermije. V tem primeru se v balon pod tlakom dovaja tekočina, segreta na 58–60 °C.

Teoretično je učinek balonske dilatacije mehanska razširitev sečnice, komisurotomija (presečišče sprednje in zadnje interlobarne komisure), kompresija prostate in učinek na alfa-adrenergične receptorje vratu mehurja in prostatične sečnice.

Manipulacija se izvaja v lokalni anesteziji z endouretralnim gelom. Balonski kateter se namesti pod endoskopskim ali radiološkim nadzorom. Balon se razširi pod tlakom 3-4 atm. na približno 70-90 CH.

Klinična opazovanja kažejo kratkoročno pozitivno dinamiko subjektivnih in objektivnih kazalnikov pri približno 70 % bolnikov. Vendar pa se učinek po enem letu ohrani le pri 25 % bolnikov. Najpogostejši zaplet metode je makrohematurija. Rezultati poznejših randomiziranih študij so pokazali nezadovoljive dolgoročne rezultate balonske dilatacije, zato 3. mednarodna konferenca o hiperplaziji prostate te metode ni priporočila za široko uporabo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Uretralni stenti

Paliativne metode odpravljanja infravezikalne obstrukcije pri adenomu prostate vključujejo namestitev endouretralnih stentov, za katere je v zadnjem času vse večje zanimanje. Vsaditev uretralnih stentov se lahko uporablja kot samostojna metoda zdravljenja adenoma prostate ali kot zadnja faza različnih metod zdravljenja, kadar je treba zagotoviti ustrezno dolgoročno drenažo mehurja. Glavni argumenti v prid uporabi notranjih drenažnih sistemov so zmanjšano tveganje za okužbo sečil, skrajšanje trajanja hospitalizacije in hitra socialna prilagoditev bolnika. Uporaba stentov je kontraindicirana pri ponavljajočih se okužbah sečil, kamnih in novotvorbah v mehurju, nevrogenem mehurju, urinski inkontinenci in demenci.

Za intrauretralno drenažo mehurja je bilo predlaganih več naprav različnih zasnov, ki jih lahko glede na čas, ko ostanejo v zadnjem delu sečnice, razdelimo na začasne in trajne. Med začasne stente spadajo intrauretralni katetri, urološke tuljave prve in druge generacije ter samoabsorbirajoči stenti.

Intrauretralni katetri Nissenkorn in Barnes so izdelani iz poliuretana. Na koncu imajo pritrdilno vtičnico (kot Maleko) in navoj za ekstrakcijo. Opisani so primeri namestitve katetra Nissenkorn do 16 mesecev.

Začasni stenti prve generacije vključujejo Urospiral, Endospire in Prostacath. Ta vrsta stenta je tesno zavita jeklena spirala s premerom od 20 do 30 CH, ki se konča z mostičkom in pritrdilnim obročem. Stenti se proizvajajo v več velikostih, Endospire in Prostacath pa imata zlato prevleko. Glavni del spirale se namesti v prostatiko, pritrdilni obroč pa v bulbarni del sečnice, tako da je prehodni mostiček v območju zunanjega sfinktra mehurja. Stenti se namestijo pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom z uporabo endoskopskih instrumentov ali posebnih vodilnih katetrov.

Uporaba naprednih materialov, kot so zlitine titana in niklja s spominskim učinkom (nitinol), je privedla do pojava urospiral druge generacije: Memokath in Prostacoil.

Prednost stentov z spominskim učinkom je njihova sposobnost spreminjanja dimenzij pod vplivom različnih temperatur. Stent Memokath je urospirala z zunanjim premerom 22 CH in notranjim premerom 18 CH. Pred vstavitvijo se stent ohladi in namesti v prostatični del sečnice pod vizualnim nadzorom s pomočjo fleksibilnega cistoskopa. Pri izpiranju z raztopino, segreto na 50 °C, se stent razširi in tesno pritrdi na steno sečnice. Po potrebi se sečnica izpira s hladno raztopino (10 °C), nakar se stent lahko enostavno premakne na novo mesto ali odstrani.

Spirala Prostacoil je prav tako izdelana iz nitinola in je sestavljena iz dveh fragmentov, povezanih z mostičkom. Njen premer v ohlajenem stanju je 17 CH, v zravnanem stanju pa 24-30 CH. Stent se izdeluje v dolžini od 40 do 80 mm. Stent se v ohlajenem stanju namesti s posebnim vodilnim katetrom pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom. Dolgi fragment spirale se namesti v prostatični del, kratki pa v bulvarski del sečnice. Ta stent se odstrani z zgoraj opisano metodo.

Klinični rezultati kažejo na visoko učinkovitost začasnih stentov. Po podatkih različnih avtorjev je simptomatsko izboljšanje opaženo pri 50–95 % bolnikov.

Po namestitvi stenta se opazi izboljšanje urodinamičnih parametrov, Qmax pa se lahko poveča za 2-3-krat. Glede na podatke cistomanometrije opazimo znatno zmanjšanje V in zmanjšanje detruzorskega tlaka.

Zapleti notranje drenaže z uporabo začasnih stentov:

• migracija stenta;
• okužba sečil;
• vložek stenta;
• dražilni simptomi in stresna urinska inkontinenca;
• uretroragija.

Njihova pogostost je odvisna od vrste stenta in časa drenaže. Več zapletov je opaženih pri uporabi stentov prve generacije. Klinične izkušnje s stentoma Memokath in Prostacoil kažejo na stopnjo zapletov 7–9 %, praktično brez primerov migracije ali inkrustacije stenta.

Proizvodnja samovpojnih stentov je povezana s področjem najnovejše biotehnologije, njihova klinična uporaba pa je v eksperimentalni fazi. Izgledajo kot urospirale, izdelani so iz polimerov poliglikolne kisline. Razviti in preizkušeni so bili stenti z različnimi programiranimi časi absorpcije od 3 do 25 tednov: PGA 3-4 tedne, PDLLA 2 meseca, PLLA - 4-6 mesecev. Načrtujejo njihovo uporabo za notranjo drenažo mehurja po različnih endoskopskih in termičnih posegih (laserska ablacija, laserska ali radiofrekvenčna intersticijska koagulacija prostate, transuretralna termoterapija, termoablacija s fokusiranim ultrazvokom itd.). Prve izkušnje s klinično uporabo samovpojnih stentov kažejo na doseganje dobrih rezultatov z minimalnim številom zapletov.

Trajni stenti so namenjeni dosmrtni drenaži mehurja in so videti kot elastična mrežasta cev iz kovinske žice. Mednje spadajo: titanov stent ASI, Urolume Wallstent, Ultraflex in Memotherm. Po namestitvi stenta sluznica sečnice zraste v njegovo mrežasto strukturo, čemur sledi epitelizacija po 3–6 mesecih. Zaradi tega je stent po daljšem stanju skoraj nemogoče odstraniti.

Stent ASI, izdelan iz titana, je zložljiva struktura s premerom 26 CH, ki se pred vstavitvijo namesti na balon uretralnega katetra. Stent se namesti pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom. Po napihovanju balona v prostatičnem delu sečnice se ta zravna na 33 CH, zaradi česar je trdno pritrjen na steno sečnice.

Stent Urolume in Uroflex imata podobno strukturo in videz spiralne kovinske mreže. Urolume se proizvaja v dolžinah od 15 do 40 mm in ima v zravnanem stanju premer 42 CH. Stent te vrste se namesti pod endoskopskim nadzorom s pomočjo posebne cevi z optičnim kanalom, znotraj katere je stent v stisnjenem stanju. Po izbiri položaja s posebnim potisnikom se stent premakne v sečnico, kjer se zravna in fiksira zaradi svojih elastičnih lastnosti. Hkrati je v primeru napake pri pozicioniranju skoraj nemogoče premakniti stent v nov položaj, kar zahteva njegovo odstranitev.

Tudi stent Memotherm je mrežaste strukture, ki pa ima drugačno tkanje od prejšnjih naprav, izdelan je iz nitinola. Sprva se namesti s podobnim orodjem po zgoraj opisani metodi. Če je treba spremeniti položaj stenta, se ga izpira s hladno raztopino, nato pa ga je mogoče premakniti ali odstraniti. Stent je mogoče ponovno namestiti v ohlajenem stanju z endoskopskimi kleščami. Po segrevanju se stent poravna in v tem položaju pritrdi na steno sečnice.

Na podlagi analize obstoječih metod zdravljenja adenoma prostate lahko torej trdimo, da na trenutni stopnji razvoja urologije ni idealne metode. Impresiven arzenal sredstev, ki se danes uporabljajo, predstavlja za strokovnjake težko nalogo, da izberejo metodo, ki najbolj ustreza določeni klinični situaciji. Določitev indikacij za določeno vrsto izpostavljenosti se na koncu zreducira na ohranjanje ravnovesja med učinkovitostjo in stopnjo varnosti zadevne metode zdravljenja. V tem primeru je eden od odločilnih dejavnikov zagotavljanje potrebne kakovosti življenja pacienta.