Adrenalni adenom

Adrenalni adenom je benigni tumor, ki se razvije v nadledvičnih žlezah, seznanjenih organov, ki se nahajajo nad ledvicami.

Nadledne žleze, ki se nahajajo nad ledvicami, proizvajajo hormone. Sestavljene so tako iz medularnega kot kortikalnega tkiva. Nadledno medularno tkivo, ki predstavlja približno 15% nadledvične mase, se odziva na kroženje dopamina med stresnimi situacijami s proizvodnjo in sproščanjem kateholaminov kot del simpatičnega odziva na stres. [1] nadledvično skorjo lahko razdelimo na različna območja, znana kot medularna cona, cona snopa in retikularna cona. Vsako območje je odgovorno za proizvodnjo nekaterih hormonov, in sicer mineralokortikoidov, glukokortikoidov in androgenov.

Adenomi, ki proizvajajo androgen, so izjemno redki in so pogosteje v kombinaciji z adrenokortikalnim karcinomom. [2], [3] Odvečna proizvodnja kortizola lahko razvrstimo glede na količino proizvedenega hormona in s tem povezane simptome. Adenomi, ki proizvajajo kortizol, povezan s sistemskimi simptomi, veljajo za značilne manifestacije Cushingovega sindroma. Po drugi strani se adenomi, ki proizvajajo kortizol v manjših količinah, brez očitnih znakov hiperkortizolizma, imenujejo blagi avtonomni tumorji izločanja kortizola (MAC).

Tu je več informacij o vzrokih, simptomih, diagnozi, zdravljenju in prognozi ločeno:

Razlogi:

• Vzroki nadledvičnih adenomov se lahko razlikujejo, vendar natančni vzroki pogosto ostajajo neznani. V nekaterih primerih so lahko nadledvični adenomi povezani z genetskimi mutacijami ali dednimi dejavniki.
• Pomembno je opozoriti, da je v nekaterih primerih nadledvični adenom lahko funkcionalen, kar pomeni, da proizvaja odvečne hormone, kar vodi k razvoju povezanih simptomov in bolezni.

Simptomi:

• Simptomi nadledvičnega adenoma so lahko odvisni od vrste hormonov, ki jih proizvaja, in prekomerne količine hormonov. Na primer, simptomi lahko vključujejo visok krvni tlak (hipertenzija), odvečno težo, mišično šibkost, zmanjšano kostno maso (osteoporoza), menstrualne nepravilnosti pri ženskah, povečane obrazne in telesne lase (hirsutizem) ter druge.

Diagnoza:

• Diagnoza nadledvičnega adenoma lahko vključuje različne metode, kot so preglede računalniške tomografije (CT), slikanje z magnetno resonanco (MRI) in krvne teste za določitev ravni hormonov.
• Natančna diagnoza določa vrsto tumorja in njegovo funkcionalno aktivnost.

Zdravljenje:

• Zdravljenje nadledvičnih adenomov lahko vključuje kirurško odstranjevanje tumorja (adenomektomija), še posebej, če je tumor velik, funkcionalen ali povzroča hude simptome. Kirurgija se lahko izvaja z laparoskopskimi tehnikami, kar običajno omogoča krajše obdobje okrevanja.
• V nekaterih primerih, če je tumor nefunkcionalen in ne predstavlja resne grožnje, se lahko zdravnik odloči, da ga preprosto spremlja.

Napoved:

• Prognoza je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z velikostjo in vrsto tumorja, prisotnostjo simptomov, uspehom operacije in drugimi dejavniki. V večini primerov, če se nadledvični adenom odkrije zgodaj in uspešno odstranjen, je prognoza ponavadi ugodna.
• Pomembno pa je, da se po zdravljenju spremljate in redno se prijavite pri zdravniku, da iščete recidive ali druge težave.

Epidemiologija

Vse večja uporaba računalniške tomografije (CT) je privedla do povečanja poročane incidence nadledvičnega adenoma. Poročena razširjenost nadledvičnega incidentaloma se razlikuje glede na uporabljena merila. Na podlagi pregledov CT so študije poročale o razširjenosti nadledvičnih incidentov, ki se giblje od 0,35% do 1,9%. Vendar je niz obdukcij pokazala nekoliko večjo razširjenost 2,3%. [4]

Adrenalni adenomi predstavljajo približno 54% do 75% nadledvičnih incidentov. [5] Čeprav večina študij kaže na večjo razširjenost nadledvičnega adenoma pri ženskah, kot pri moških, [6], [7] Obstaja nekaj moških prevladujočih primerov, zlasti v veliki korejski študiji. [8] Povprečna starost diagnoze je 57 let, pri čemer poročajo o primerih, ki zajemajo širok starostni razpon od 16 do 83 let.

Približno 15% primerov nadledvičnih incidentov ima hipersekrecijo hormonov. Poročena razširjenost hiperkorticizma se giblje od 1% do 29%, hiperaldosteronizem od 1,5% do 3,3%, feokromocitom pa od 1,5% do 11%. [9]

Vzroki Adrenalni adenomi

Vzroki nadledvičnega adenoma se lahko razlikujejo in lahko vključujejo:

1. Genetska nagnjenost: Nekatere genetske mutacije so povezane s hormonsko aktivnimi in hormonsko neaktivnimi nadledvičnimi adenomi. Vendar natančni mehanizmi, ki temeljijo na njihovi patogenezi, ostajajo nejasni. [10] Nekateri primeri nadledvičnega adenoma so lahko povezani s prisotnostjo podedovanih genetskih mutacij ali družinske anamneze bolezni. Na primer, dedni sindromi nadledvične hiperplazije, kot je Mendelsonov sindrom, lahko povečajo tveganje za razvoj adenoma. [11]

Mutacije v genu CTNNB1, ki daje navodila za proizvodnjo beta-katenina (pot Wnt/beta-katenin), so povezane z razvojem večjih, ne-izločljivih adenomov nadledvične skorje. [12]

Mutacije, povezane s kortizolom, ki proizvajajo makronodularne nadledvične vozličke, vključujejo PRKACA (povezane z adenomom, ki proizvaja kortizol), [13], [14] GNAS1 (povezan z McCune-Albright sindromom), [15] MENIN (associated with multiple endocrine neoplasia type 1)., ARMC5 (associated with primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia), APC (associated with primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia), and FH (associated with primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia). [16] Micronodular adrenal hyperplasia producing cortisol results from PRKAR1A (associated with primary adrenal pigment nodular disease due to altered Carney complex), PDE11A (associated with isolated micronodular adrenal disease), and PDE8B (also associated with isolated micronodular adrenal disease). [17]

Mutacije, povezane z nadledvičnimi adenomi, ki proizvajajo aldosteron, vključujejo KCNJ5, ki predstavlja približno 40% takšnih primerov. [18] Poleg tega so s to bolezen povezane tudi mutacije v ATP1A1, ATP2B3, Cacna1D in CTNNB1.[19]

1. Naključne mutacije: V redkih primerih se lahko nadledvični adenomi razvijejo zaradi naključnih mutacij v celicah nadledvične žleze.
2. Povečano izločanje hormonov: Povečana proizvodnja nekaterih hormonov z nadledvičnimi žlezami lahko prispeva k razvoju adenoma. Na primer, nadledvične žleze proizvajajo hormone, kot so kortizol, aldosteron in adrenalin, povečano sproščanje teh hormonov pa lahko postavi stopnjo za razvoj tumorja.
3. Nenadzorovana uporaba hormonskih zdravil: dolgotrajna in nenadzorovana uporaba nekaterih hormonskih zdravil, kot so glukokortikosteroidi, lahko poveča tveganje za nadledvični adenom.
4. Idiopatski adenom: V nekaterih primerih vzrok za razvoj adenoma ostaja neznan in se imenuje "idiopatski".

Simptomi Adrenalni adenomi

Simptomi nadledvičnega adenoma se lahko razlikujejo glede na njegovo velikost, funkcionalno aktivnost in druge dejavnike. Tu je nekaj možnih simptomov:

1. Hipertenzija (visok krvni tlak): Zaradi prekomernega sproščanja hormonov, kot sta aldosteron ali kateholamini, lahko nadledvični adenom povzroči visok krvni tlak.
2. Povečanje telesne mase: Nekateri tumorji lahko povzročijo odvečno kopičenje tekočine in povečanje telesne mase.
3. Hiperpigmentacija kože: Zaradi presežne proizvodnje ACTH (adrenokortikotropni hormon) z nadledvičnimi žlezami se lahko razvije pigmentacija kože, zlasti na sluznici in obloženih območjih telesa.
4. Glukoze in presnovne motnje: Prekomerna proizvodnja hormonov z nadledvičnimi žlezami lahko vpliva na presnovo in povzroči odpornost na glukozo in inzulin.
5. Hormonske motnje: Simptomi lahko vključujejo ravni hormonov, kot je kortizol (kortikosteroidi), kar lahko privede do Icenko-Cushingovega sindroma ali androgenov (moški spolni hormoni), kar lahko povzroči simptome, povezane s hiperandrogenizmom pri ženskah.
6. Bolečine v trebuhu ali hrbtu: V nekaterih primerih lahko nadledvični adenom povzroči nelagodje ali bolečino na območju trebuha ali hrbta.

Zapleti in posledice

Cushingov sindrom, ki je posledica adrenalnega adenoma, ki proizvaja kortizol, je povezan s široko paleto zapletov, med katerimi so še posebej pomembne metabolične in srčno-žilne motnje. [20] Neželeni učinki se pripisujejo predvsem mehanizmu povečane inzulinske odpornosti, ki ga povzroča hiperkorcizem, kar vodi do poznejšega povečanja trebušne debelosti. [21] V zadnjih nekaj letih so o teh zapletih poročali tudi v nadledvičnih adenomih z MAC. [22], [23] Poleg tega kortizolska prekomerna proizvodnja zavira os hipotalamično-hirofize-tiroida in spodbuja somatostatin, ki znižuje ravni hormona T3/T4. [24] Isti mehanizem delovanja je odgovoren tudi za zmanjšano proizvodnjo rastnega hormona pri teh bolnikih. [25]

Najpogostejši zaplet, povezan z adenomi, ki proizvajajo aldosteron, je nenadzorovana arterijska hipertenzija. Brez ustrezne diagnoze in zdravljenja lahko primarni hiperaldosteronizem privede do zadrževanja natrija in vode na ravni nefrona, kar ima za posledico zaplete, kot so preobremenitev tekočine, srčno popuščanje, atrijska fibrilacija in miokardni infarkt. [26]

V redkih primerih lahko nefunkcijski nadledvični adenomi privedejo do masnih učinkov. Pomembno pa je opozoriti, da je večina lezij dovolj velikih, da povzročajo masne učinke, običajno malignih.

Diagnostika Adrenalni adenomi

Diagnoza nadledvičnega adenoma vključuje različne metode in teste, ki pomagajo pri odkrivanju prisotnosti tumorja, ki določa njegovo velikost, naravo in lokacijo. Tu je nekaj glavnih metod za diagnosticiranje nadledvičnega adenoma:

1. Klinični pregled in jemanje zgodovine: Zdravnik opravlja splošni pregled bolnika in postavlja vprašanja o simptomih, ki so lahko povezani z nadledvičnim adenomom, kot so hipertenzija (visok krvni tlak), hiperpigmentacija (povečana kožna pigmentacija), prekomerni lasje in drugi.
2. Krvni testi:
   • Določitev ravni nadledvičnih hormonov, kot so kortizol, aldosteron in dehidroepiandrosteron (DHEA).
   • Določitev ravni adrenokortikotropnega hormona (ACTH) v krvi.
3. Imunodiagnoza: merjenje urina in/ali v krvi 17-hidroksiprogesterona, ki je lahko povišana v nekaterih oblikah nadledvičnih adenomov.
4. Izobraževalne metode:
   • Računalniška tomografija (CT) in/ali slikanje z magnetno resonanco (MRI) trebuha in nadledvičnih žlez za slikanje tumorja in karakterizacijo tumorja.
   • Ultrazvok trebuha in nadledvičnih žlez.
5. Biopsija: Včasih je za določitev njegove narave (npr. Maligna ali benigna) potrebna biopsija nadledvičnega adenoma. Biopsijo se lahko izvaja s prebijanjem skozi kožo ali z laparoskopijo.
6. Funkcionalni testi: V nekaterih primerih se lahko izvedejo posebni testi, kot so testi izločanja nadledvičnih hormonov, da se ugotovi, kako tumor vpliva na ravni hormonov v telesu.

Vrednotenje nadledvičnih tumorjev se osredotoča predvsem na dva ključna cilja: prvi cilj je razlikovati med benignimi in malignimi masami, drugi cilj pa je ugotoviti, ali so tumorji hormonsko aktivni ali nefunkcionalni. [27]

Ko je odkrita nadledvična masa, je CT ali magnetno resonančno slikanje (MRI) najprimernejši modalnost slikanja za oceno nadledvičnih adenomov. [28] nadledvični tumor, večji od 4,0 cm, ima visoko občutljivost za nadledvični karcinom. [29] Poleg tega nadledvične lezije, ki prikazujejo manj kot 10 hounsfieldskih enot (HU) na nekontrastni CT, močno kažejo na benigni adenom. [30] Nekateri benigni adenomi imajo lahko vrednosti nad 10 HU. V takih primerih lahko zapozneli CT za zapozneli kontrast pomaga razlikovati benigno od malignih lezij. [31], [32]

Poročalo se je, da je absolutno kontrastno izpiranje več kot 60% in relativno izpiranje več kot 40% na zapoznelem CT slike zelo občutljivo in specifično za diagnozo bolnikov z adenomi v primerjavi z bolniki z karcinomi, feokromocitomi ali metastazami. [33], [34] Vendar je nedavna študija pokazala, da ima kontrastno izpiranje nižjo občutljivost in specifičnost za natančno prepoznavanje benignih adenomov. [35] MRI lahko uporabimo za oceno nadledvičnih novotvorb kot alternative CT. MRI s slikanjem s kemičnim premikom je pokazala visoko občutljivost in specifičnost pri diagnozi nadledvičnih adenomov.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza nadledvičnega adenoma vključuje prepoznavanje in razlikovanje tega stanja od drugih možnih bolezni ali stanj, ki lahko posnemajo simptome nadledvičnega adenoma. Pomembno je upoštevati, da so nadledvični adenomi lahko funkcionalni (proizvajajo odvečne hormone) in nefunkcionalni (ne proizvajajo odvečnih hormonov), kar vpliva tudi na postopek diferencialne diagnoze. Tu je nekaj možnih diagnoz in testov, ki so lahko vključeni v diferencialno diagnozo nadledvičnega adenoma:

1. Glukokortikosteroidi: Visoka raven kortizola je lahko povezana z nadledvičnim adenomom ali Icenko-Cushingovim sindromom. Primerjava z drugimi vzroki povišanega kortizola, kot so Addisonov sindrom (lezija nadledvične skorje), endogena depresija, steroidna zdravila itd., Je mogoče narediti za diferencialno diagnozo.
2. Aldosteron: povišan aldosteron je lahko povezan z nadledvičnim adenomom ali primarnim hiperaldosteronizmom (Connov sindrom). Za diferencialno diagnozo se lahko opravijo ravni renina in aldosterona ter specializirane teste.
3. Adrenalin in noradrenalin: feokromocitom, nadledvični tumor, ki proizvaja prekomerne količine adrenalina in noradrenalina, lahko posnema adenom. Za diferencialno diagnozo se lahko uporabijo profili metanefrina in kateholamina v urinu ali krvi.
4. Nevroendokrini tumorji: Nekateri nevroendokrini tumorji so lahko lokalizirani v bližnjih tkivih in lahko posnemajo simptome nadledvičnega adenoma. Študije, kot so računalniška tomografija (CT) ali slikanje z magnetno resonanco (MRI), lahko uporabimo za odkrivanje in lokalizacijo tumorjev.
5. Metastaze: V redkih primerih je nadledvični adenom lahko posledica metastaziranja raka iz drugih organov. Preiskave, kot je biopsija ali pozitronska emisijska tomografija (PET-CT), lahko pomagajo določiti izvor tumorja.

Zdravljenje Adrenalni adenomi

Zdravljenje nadledvičnega adenoma je odvisno od več dejavnikov, vključno z velikostjo tumorja, značilnostmi tumorja in funkcionalno aktivnostjo. Pomembno je, da se posvetujete s svojim zdravnikom, da določite najboljši načrt zdravljenja za vaš poseben primer. Vendar lahko običajna zdravljenja nadledvičnega adenoma vključujejo naslednje korake:

1. Diagnoza: Pomembno je natančno diagnosticirati nadledvični adenom. To lahko vključuje pregled z računalniško tomografijo (CT) ali slikanjem z magnetno resonanco (MRI) in krvne teste za merjenje ravni hormonov, kot sta kortizol in aldosteron.
2. Spremljanje: Če nadledvični adenom ne proizvaja prekomernih hormonov ali povzroča simptome, lahko zahteva le redno spremljanje z zdravnikom za spremljanje njegove rasti in aktivnosti.
3. Kirurška odstranitev (adrenalektomija): Če nadledvični adenom aktivno proizvajajo odvečne hormone ali je dosegel veliko velikost, bo morda potrebna operacija. Kirurg odstrani eno ali obe nadledvični žlezi. To je lahko odprta operacija ali laparoskopska operacija, odvisno od zapletenosti primera.

Enostranska adrenalektomija je obravnava izbire za adenome, večje od 4 cm, za katere se domneva, da so maligni ali kakršni koli hormonsko aktivni adenomi, ki imajo biokemične značilnosti Cushingovega sindroma ali primarnega hiperaldosteronizma. Čeprav se adrenalektomija v primerih MACS ni dokazala, da je boljši od medicinske terapije, vodilni nadledvični strokovnjaki predlagajo, da je treba upoštevati adrenalektomijo za mlajše bolnike z MAC, ki poslabšajo diabetes mellitus, hipertenzijo ali osteoporozo. [36] Razprave in skupno odločanje med pacienti in njihovimi izvajalci zdravstvenih storitev so bistvenega pomena pri določanju najprimernejšega načina zdravljenja.

Medicinsko zdravljenje adenomov, ki izločajo hormone, je običajno rezervirano za bolnike, ki zaradi napredne starosti, resnih komorbidnosti ali bolnikov, ki zavrnejo kirurško korekcijo, niso primerni za operacijo. V takih primerih je glavni cilj lajšati simptome in blokirati receptorje hormonov. Mifepriston, antagonist glukokortikoidnih receptorjev, se lahko uporablja za prekomerno izločanje kortizola. Ketokonazol je lahko tudi potencialna možnost zaradi njegovih neposrednih učinkov na nadledvične žleze. [37] Bolnike s hiperaldosteronizmom je treba zdraviti z antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev, kot sta spironolakton ali eplerenon.

Hormonsko neaktivni adenomi se sprva zdravijo s ponavljajočim se slikanjem po 3-6 mesecih, ki mu sledi letno slikanje 1-2 let. Poleg tega je treba ponavljajoče se hormonske ocene izvajati letno 5 let. Če masa presega 1 cm ali postane hormonsko aktivna, se priporoča adrenalektomija. [38]

1. Zdravljenje z zdravili: V nekaterih primerih, zlasti kadar operacija ni mogoča ali pred operacijo, se lahko zdravila uporabijo za znižanje ravni hormonov ali zmanjšanje velikosti tumorja.
2. Redno spremljanje: Po uspešnem zdravljenju je pomembno nadaljevati redno zdravniško spremljanje za spremljanje ravni hormonov in spremljanje morebitnih ponovitev.
3. Prehrana in življenjski slog: V nekaterih primerih lahko prehrana in življenjski slog pomagajo nadzorovati simptome in ohraniti zdravje nadledvične žleze.

Pooperativna in rehabilitacijska oskrba

Odločitev za kirurško korekcijo se sprejme po obsežni razpravi med pacientom in zdravnikom, ob upoštevanju morebitnih zapletov bolezni in tveganjih, povezanih z operacijo. V primerih, ko temeljit pregled potrdi, da adenom ne proizvaja nobenih hormonov, kirurška popravek ni potrebna. Vendar pa v enostranskih adenomih s hormonsko aktivnostjo adrenalektomija velja za zlati standard zdravljenja. [39], [40]

Zaradi prekomerne proizvodnje kortizola v Cushingovem sindromu in MAC-jih imajo bolniki kronično zatiranje osi hipofize-hipofize-adrenalne (HPA). Po adrenalektomiji bodo bolniki potrebovali dodajanje eksogenih glukokortikoidov med okrevanjem osi HPA, ki lahko traja več mesecev. V skladu s smernicami endokrine družbe je priporočljivo, da se hidrokortizon začne prvi dan po operaciji, začenši z odmerkom 10-12 mg/m 2 na dan, razdeljen na 2-3 odmerke čez dan.[41] Čeprav je dajanje glukokortikoidov dvakrat na dan standardni pristop k nadomestni terapiji glukokortikoidov, so nedavne študije pokazale, da lahko dajanje glukokortikoidov 3-krat na dan pomaga zmanjšati hiperkortizolemijo zjutraj in hipokortizolemijo zvečer. [42] V primerih, ko pacienti ne morejo prenašati več dnevnih odmerkov, je uporaba prednizolona v dnevnem odmerku od 3 do 5 mg alternativna možnost. [43] Vendar je treba opozoriti, da lahko tudi po pooperativnem nadomestnem zdravljenju z glukokortikoidom mnogi bolniki še vedno razvijejo simptome nadledvične insuficience.

Napoved

Dolgotrajna prognoza za bolnike z nadledvičnimi adenomi je običajno ugodna. Nefunkcijski nadledvični adenomi pogosto ne potrebujejo zdravljenja. Adrenalni nadledvični adenomi brez prekomerne proizvodnje hormonov tvegajo, da bodo postali hormonsko aktivni, ocenjeni na 17%, 29%in 47%v 1, 2 ali 5 letih. [44] Vendar je preobrazba nadledvičnega adenoma v adrenokortikalni karcinom izjemno redka.

Seznam avtoritativnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem nadledvičnega adenoma

Knjige:

1. "Adrenalna skorja" (1991) - avtor Shlomo Melmed.
2. "Cushingov sindrom" (2010) - avtor Lynnette Nieman.
3. "Adrenalne motnje" (2001) - avtorja Bruno Allolio in Wiebke Arlt.
4. "Adrenalni tumorji" (2008) - Henning Dralle in Orlo H. Clark.

Raziskave in članki:

1. "Adrenokortikalni karcinom: nedavni napredek v osnovnih in kliničnih raziskavah" (2018) - Wengen Chen et al. Članek je bil objavljen na Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinična in molekularna genetika adrenokortikalnega karcinoma" (2020) - Tobias Else et al. Članek je bil objavljen v reviji Molekularna in celična endokrinologija.
3. "Cushingov sindrom: patofiziologija, diagnoza in zdravljenje" (2015) - Andre Lacroix. Članek je bil objavljen v reviji Seminars iz Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, I. I. Endokrinologija: Nacionalni vodnik / ed. Avtor I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2. izd. Moskva: Geotar-media, 2021.