Adenom nadledvične žleze

Adrenalni adenom je benigni tumor, ki se razvije v nadledvičnih žlezah, parnih organih, ki se nahajajo nad ledvicami.

Nadledvične žleze, ki se nahajajo nad ledvicami, proizvajajo hormone. Sestavljene so iz medularnega in kortikalnega tkiva. Tkivo nadledvične sredice, ki predstavlja približno 15 % mase nadledvične žleze, se v stresnih situacijah odziva na dopamin v obtoku s proizvodnjo in sproščanjem kateholaminov kot del simpatičnega odziva na stres. [ 1 ] Skorjo nadledvične žleze lahko razdelimo na ločena področja, znana kot medularna cona, cona snopa in retikularna cona. Vsaka cona je odgovorna za proizvodnjo določenih hormonov, in sicer mineralokortikoidov, glukokortikoidov in androgenov.

Adenomi, ki proizvajajo androgene, so izjemno redki in so pogosteje kombinirani z adrenokortikalnim karcinomom. [ 2 ], [ 3 ] Prekomerno proizvodnjo kortizola lahko razvrstimo glede na količino proizvedenega hormona in povezane simptome. Adenomi, ki proizvajajo kortizol, povezan s sistemskimi simptomi, veljajo za tipične manifestacije Cushingovega sindroma. Po drugi strani pa adenome, ki proizvajajo kortizol v manjših količinah, brez očitnih znakov hiperkortizolizma, imenujemo blagi avtonomni tumorji izločanja kortizola (MACS).

Tukaj je več informacij o vzrokih, simptomih, diagnozi, zdravljenju in prognozi posebej:

Razlogi:

• Vzroki za nadledvične adenome so lahko različni, vendar natančni vzroki pogosto ostanejo neznani. V nekaterih primerih so lahko nadledvični adenomi povezani z genetskimi mutacijami ali dednimi dejavniki.
• Pomembno je omeniti, da je v nekaterih primerih lahko adenom nadledvične žleze funkcionalen, kar pomeni, da proizvaja prekomerne hormone, kar vodi do razvoja povezanih simptomov in bolezni.

Simptomi:

• Simptomi adenoma nadledvične žleze so lahko odvisni od vrste hormonov, ki jih proizvaja, in od prekomerne količine hormonov. Simptomi lahko na primer vključujejo visok krvni tlak (hipertenzijo), prekomerno telesno težo, mišično oslabelost, zmanjšano kostno maso (osteoporozo), menstrualne nepravilnosti pri ženskah, povečano poraščenost obraza in telesa (hirzutizem) in drugo.

Diagnoza:

• Diagnoza adenoma nadledvične žleze lahko vključuje različne metode, kot so računalniška tomografija (CT), magnetna resonanca (MRI) in krvne preiskave za določanje ravni hormonov.
• Natančna diagnoza določa vrsto tumorja in njegovo funkcionalno aktivnost.

Zdravljenje:

• Zdravljenje adenomov nadledvične žleze lahko vključuje kirurško odstranitev tumorja (adenomektomijo), zlasti če je tumor velik, funkcionalen ali povzroča hude simptome. Operacija se lahko izvede z laparoskopskimi tehnikami, ki običajno omogočajo krajše obdobje okrevanja.
• V nekaterih primerih, če tumor ni funkcionalen in ne predstavlja resne grožnje, se lahko zdravnik odloči, da ga bo preprosto spremljal.

Napoved:

• Prognoza je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z velikostjo in vrsto tumorja, prisotnostjo simptomov, uspešnostjo operacije in drugimi dejavniki. V večini primerov je prognoza običajno ugodna, če se adenom nadledvične žleze odkrije zgodaj in se uspešno odstrani.
• Vendar je pomembno, da po zdravljenju spremljate svoje stanje in se redno pregledujete pri zdravniku, da preverite morebitne ponovitve ali druge težave.

Epidemiologija

Naraščajoča uporaba računalniške tomografije (CT) je privedla do povečanja prijavljene incidence adenoma nadledvične žleze. Prijavljena prevalenca incidentaloma nadledvične žleze se razlikuje glede na uporabljena merila. Študije na podlagi CT-preiskav so poročale o prevalenci incidentaloma nadledvične žleze od 0,35 % do 1,9 %. Vendar pa je serija obdukcij pokazala nekoliko višjo prevalenco, 2,3 %. [ 4 ]

Adenomi nadledvične žleze predstavljajo približno 54 % do 75 % incidentalomov nadledvične žleze. [ 5 ] Čeprav večina študij kaže na večjo razširjenost adenomov nadledvične žleze pri ženskah kot pri moških, [ 6 ], [ 7 ] obstaja nekaj primerov, v katerih prevladujejo moški, zlasti v veliki korejski študiji. [ 8 ] Povprečna starost ob diagnozi je 57 let, poročani primeri pa zajemajo širok starostni razpon od 16 do 83 let.

Približno 15 % primerov incidentalomov nadledvične žleze ima hipersekrecijo hormonov. Poročane razširjenosti hiperkorticizma se gibljejo od 1 % do 29 %, hiperaldosteronizma od 1,5 % do 3,3 % in feokromocitoma od 1,5 % do 11 %. [ 9 ]

Vzroki adenomi nadledvične žleze

Vzroki za adenom nadledvične žleze so lahko različni in vključujejo:

1. Genetska predispozicija: Določene genetske mutacije so povezane tako s hormonsko aktivnimi kot s hormonsko neaktivnimi adenomi nadledvične žleze. Vendar pa natančni mehanizmi, na katerih temelji njihova patogeneza, ostajajo nejasni. [ 10 ] Nekateri primeri adenoma nadledvične žleze so lahko povezani s prisotnostjo podedovanih genetskih mutacij ali družinsko anamnezo bolezni. Na primer, dedni sindromi hiperplazije nadledvične žleze, kot je Mendelsonov sindrom, lahko povečajo tveganje za razvoj adenoma. [ 11 ]

Mutacije v genu CTNNB1, ki daje navodila za proizvodnjo beta-katenina (pot Wnt/beta-katenin), so povezane z razvojem večjih, nesekretnih adenomov nadledvične skorje. [ 12 ]

Mutacije, povezane z makronodularnimi nadledvičnimi vozlički, ki proizvajajo kortizol, vključujejo PRKACA (povezano z adenomom, ki proizvaja kortizol), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (povezano z McCune-Albrightovim sindromom), [ 15 ] MENIN (povezano z multiplo endokrino neoplazijo tipa 1), ARMC5 (povezano s primarno bilateralno makronodularno hiperplazijo nadledvične žleze), APC (povezano s primarno bilateralno makronodularno hiperplazijo nadledvične žleze) in FH (povezano s primarno bilateralno makronodularno hiperplazijo nadledvične žleze). [ 16 ] Mikronodularna nadledvična hiperplazija, ki proizvaja kortizol, je posledica PRKAR1A (povezano s primarno pigmentno nodularno boleznijo nadledvične žleze zaradi spremenjenega Carneyjevega kompleksa), PDE11A (povezano z izolirano mikronodularno boleznijo nadledvične žleze) in PDE8B (prav tako povezano z izolirano mikronodularno boleznijo nadledvične žleze). [ 17 ]

Mutacije, povezane z adenomi nadledvičnih žlez, ki proizvajajo aldosteron, vključujejo KCNJ5, ki predstavlja približno 40 % takih primerov. [ 18 ] Poleg tega so s to boleznijo povezane tudi mutacije v ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D in CTNNB1. [ 19 ]

1. Naključne mutacije: V redkih primerih se lahko nadledvični adenomi razvijejo zaradi naključnih mutacij v celicah nadledvične žleze.
2. Povečano izločanje hormonov: Povečano nastajanje določenih hormonov v nadledvičnih žlezah lahko prispeva k razvoju adenoma. Nadledvične žleze na primer proizvajajo hormone, kot so kortizol, aldosteron in adrenalin, povečano sproščanje teh hormonov pa lahko ustvari pogoje za razvoj tumorja.
3. Nenadzorovana uporaba hormonskih zdravil: Dolgotrajna in nenadzorovana uporaba nekaterih hormonskih zdravil, kot so glukokortikosteroidi, lahko poveča tveganje za nastanek adenoma nadledvične žleze.
4. Idiopatski adenom: V nekaterih primerih vzrok za razvoj adenoma ostane neznan in se imenuje "idiopatski".

Simptomi adenomi nadledvične žleze

Simptomi adenoma nadledvične žleze se lahko razlikujejo glede na njegovo velikost, funkcionalno aktivnost in druge dejavnike. Tukaj je nekaj možnih simptomov:

1. Hipertenzija (visok krvni tlak): Zaradi prekomernega sproščanja hormonov, kot sta aldosteron ali kateholamini, lahko nadledvični adenom povzroči visok krvni tlak.
2. Pridobivanje telesne teže: Nekateri tumorji lahko povzročijo prekomerno kopičenje tekočine in povečanje telesne teže.
3. Hiperpigmentacija kože: Zaradi prekomerne proizvodnje ACTH (adrenokortikotropnega hormona) s strani nadledvičnih žlez se lahko razvije pigmentacija kože, zlasti na sluznicah in obloženih delih telesa.
4. Glukoza in presnovne motnje: Prekomerna proizvodnja hormonov v nadledvičnih žlezah lahko vpliva na presnovo in povzroči odpornost na glukozo in inzulin.
5. Hormonske motnje: Simptomi lahko vključujejo raven hormonov, kot je kortizol (kortikosteroidi), ki lahko povzroči Icenko-Cushingov sindrom, ali androgeni (moški spolni hormoni), ki lahko povzročijo simptome, povezane s hiperandrogenizmom pri ženskah.
6. Bolečine v trebuhu ali hrbtu: V nekaterih primerih lahko adenom nadledvične žleze povzroči nelagodje ali bolečino v trebuhu ali hrbtu.

Zapleti in posledice

Cushingov sindrom, ki je posledica kortizol-proizvajajočega adenoma nadledvične žleze, je povezan s številnimi zapleti, med katerimi so še posebej pomembne presnovne in kardiovaskularne motnje. [ 20 ] Neželeni učinki se pripisujejo predvsem mehanizmu povečane inzulinske rezistence, ki jo povzroča hiperkorticizem, kar vodi v posledično povečanje abdominalne debelosti. [ 21 ] V zadnjih nekaj letih so o teh zapletih poročali tudi pri adenomih nadledvične žleze z MACS. [ 22 ], [ 23 ] Poleg tega prekomerna proizvodnja kortizola zavira hipotalamus-hipofizo-ščitnično os in stimulira somatostatin, kar zmanjša raven hormonov T3/T4. [ 24 ] Isti mehanizem delovanja je odgovoren tudi za zmanjšano proizvodnjo rastnega hormona pri teh bolnikih. [ 25 ]

Najpogostejši zaplet, povezan z adenomi, ki proizvajajo aldosteron, je nenadzorovana arterijska hipertenzija. Brez ustrezne diagnoze in zdravljenja lahko primarni hiperaldosteronizem povzroči zadrževanje natrija in vode na ravni nefrona, kar povzroči zaplete, kot so preobremenitev s tekočino, srčno popuščanje, atrijska fibrilacija in miokardni infarkt. [ 26 ]

V redkih primerih lahko nedelujoči adenomi nadledvične žleze povzročijo masne učinke. Vendar je pomembno omeniti, da je večina lezij, ki so dovolj velike, da povzročijo masne učinke, običajno malignih.

Diagnostika adenomi nadledvične žleze

Diagnoza adenoma nadledvične žleze vključuje različne metode in teste, ki pomagajo odkriti prisotnost tumorja, določiti njegovo velikost, naravo in lokacijo. Tukaj je nekaj glavnih metod za diagnosticiranje adenoma nadledvične žleze:

1. Klinični pregled in odvzem anamneze: Zdravnik opravi splošen pregled bolnika in ga vpraša o simptomih, ki so lahko povezani z adenomom nadledvične žleze, kot so hipertenzija (visok krvni tlak), hiperpigmentacija (povečana pigmentacija kože), prekomerna poraščenost in drugo.
2. Krvne preiskave:
   • Določanje ravni nadledvičnih hormonov, kot so kortizol, aldosteron in dehidroepiandrosteron (DHEA).
   • Določanje ravni adrenokortikotropnega hormona (ACTH) v krvi.
3. Imunodiagnostika: Merjenje ravni 17-hidroksiprogesterona v urinu in/ali krvi, ki je lahko povišana pri nekaterih oblikah nadledvičnih adenomov.
4. Izobraževalne metode:
   • Računalniška tomografija (CT) in/ali magnetna resonanca (MRI) trebuha in nadledvičnih žlez za slikanje in karakterizacijo tumorjev.
   • Ultrazvok trebuha in nadledvičnih žlez.
5. Biopsija: Včasih je potrebna biopsija nadledvičnega adenoma, da se ugotovi njegova narava (npr. maligni ali benigni). Biopsija se lahko izvede s punkcijo skozi kožo ali z laparoskopijo.
6. Funkcionalni testi: V nekaterih primerih se lahko opravijo posebni testi, kot so testi izločanja nadledvičnih hormonov, da se ugotovi, kako tumor vpliva na raven hormonov v telesu.

Ocenjevanje tumorjev nadledvične žleze se osredotoča predvsem na dva ključna cilja: prvi cilj je razlikovati med benignimi in malignimi masami, drugi cilj pa je ugotoviti, ali so tumorji hormonsko aktivni ali nefunkcionalni. [ 27 ]

Ko je odkrita masa nadledvične žleze, je CT ali magnetna resonanca (MRI) prednostna slikovna metoda za oceno nadledvičnih adenomov. [ 28 ] Tumor nadledvične žleze, večji od 4,0 cm, ima visoko občutljivost za karcinom nadledvične žleze. [ 29 ] Poleg tega nadledvične lezije, ki na CT brez kontrasta kažejo manj kot 10 Hounsfieldovih enot (HU), močno kažejo na benigni adenom. [ 30 ] Nekateri benigni adenomi imajo lahko vrednosti nad 10 HU. V takih primerih lahko odloženi CT s kontrastom pomaga razlikovati benigne od malignih lezij. [ 31 ], [ 32 ]

Poročali so, da je absolutno izpiranje kontrasta več kot 60 % in relativno izpiranje več kot 40 % na zapoznelih CT slikah zelo občutljivo in specifično za diagnozo bolnikov z adenomi v primerjavi z bolniki s karcinomi, feokromocitomi ali metastazami. [ 33 ], [ 34 ] Vendar pa je nedavna študija pokazala, da ima izpiranje kontrasta manjšo občutljivost in specifičnost za natančno prepoznavanje benignih adenomov. [ 35 ] Magnetna resonanca (MRI) se lahko uporablja za oceno nadledvičnih neoplazem kot alternativa CT. MRI s kemičnim premikom je pokazala visoko občutljivost in specifičnost pri diagnozi nadledvičnih adenomov.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza adenoma nadledvične žleze vključuje prepoznavanje in razlikovanje tega stanja od drugih možnih bolezni ali stanj, ki lahko posnemajo simptome adenoma nadledvične žleze. Pomembno je upoštevati, da so lahko adenomi nadledvične žleze funkcionalni (proizvajajo prekomerno količino hormonov) in nefunkcionalni (ne proizvajajo prekomerno količino hormonov), kar vpliva tudi na postopek diferencialne diagnoze. Tukaj je nekaj možnih diagnoz in testov, ki jih je mogoče vključiti v diferencialno diagnozo adenoma nadledvične žleze:

1. Glukokortikosteroidi: Visoke ravni kortizola so lahko povezane z adenomom nadledvične žleze ali Icenko-Cushingovim sindromom. Za diferencialno diagnozo se lahko opravi primerjava z drugimi vzroki za povišan kortizol, kot so Addisonov sindrom (lezija nadledvične skorje), endogena depresija, steroidna zdravila itd.
2. Aldosteron: Povišan aldosteron je lahko povezan z adenomom nadledvične žleze ali primarnim hiperaldosteronizmom (Connov sindrom). Za diferencialno diagnozo se lahko opravijo ravni renina in aldosterona v krvi ter specializirani testi.
3. Adrenalin in noradrenalin: Feokromocitom, tumor nadledvične žleze, ki proizvaja prekomerne količine adrenalina in noradrenalina, lahko posnema adenom. Za diferencialno diagnozo se lahko uporabijo profili metanefrina in kateholaminov v urinu ali krvi.
4. Nevroendokrini tumorji: Nekateri nevroendokrini tumorji so lahko lokalizirani v bližnjih tkivih in lahko posnemajo simptome adenoma nadledvične žleze. Za odkrivanje in lokalizacijo tumorjev se lahko uporabijo študije, kot sta računalniška tomografija (CT) ali slikanje z magnetno resonanco (MRI).
5. Metastaze: V redkih primerih je lahko adenom nadledvične žleze posledica metastaz raka iz drugih organov. Preiskave, kot sta biopsija ali pozitronska emisijska tomografija (PET-CT), lahko pomagajo ugotoviti izvor tumorja.

Zdravljenje adenomi nadledvične žleze

Zdravljenje adenoma nadledvične žleze je odvisno od več dejavnikov, vključno z velikostjo tumorja, značilnostmi tumorja in funkcionalno aktivnostjo. Pomembno se je posvetovati z zdravnikom, da določite najboljši načrt zdravljenja za vaš specifični primer. Vendar pa lahko običajno zdravljenje adenoma nadledvične žleze vključuje naslednje korake:

1. Diagnoza: Pomembno je natančno diagnosticirati adenom nadledvične žleze. To lahko vključuje pregled z računalniško tomografijo (CT) ali magnetno resonanco (MRI) ter krvne preiskave za merjenje ravni hormonov, kot sta kortizol in aldosteron.
2. Spremljanje: Če adenom nadledvične žleze ne proizvaja prekomernih hormonov ali povzroča simptomov, bo morda potrebno le redno spremljanje pri zdravniku, da se bo spremljala njegova rast in aktivnost.
3. Kirurška odstranitev (adrenalektomija): Če adenom nadledvične žleze aktivno proizvaja prekomerne hormone ali je dosegel veliko velikost, je morda potreben kirurški poseg. Kirurg odstrani eno ali obe nadledvični žlezi. To je lahko odprta operacija ali laparoskopska operacija, odvisno od zahtevnosti primera.

Enostranska adrenalektomija je zdravljenje izbire za adenome, večje od 4 cm, za katere obstaja sum, da so maligni, ali za katere koli hormonsko aktivne adenome, ki imajo biokemične značilnosti Cushingovega sindroma ali primarnega hiperaldosteronizma. Čeprav se adrenalektomija ni izkazala za boljšo od medicinske terapije v primerih MACS, vodilni strokovnjaki za nadledvične žleze predlagajo, da bi adrenalektomijo morali upoštevati pri mlajših bolnikih z MACS, ki imajo poslabšano sladkorno bolezen, hipertenzijo ali osteoporozo. [ 36 ] Pogovori in skupno odločanje med bolniki in njihovimi zdravstvenimi delavci so bistveni za določitev najprimernejšega načina zdravljenja.

Zdravljenje hormonsko izločajočih adenomov je običajno rezervirano za bolnike, ki zaradi visoke starosti, resnih komorbidnosti ali bolnikov, ki zavračajo kirurški poseg, niso primerni za operacijo. V takih primerih je glavni cilj lajšanje simptomov in blokiranje hormonskih receptorjev. Mifepriston, antagonist glukokortikoidnih receptorjev, se lahko uporablja za prekomerno izločanje kortizola. Ketokonazol je lahko tudi možna možnost zaradi neposrednih učinkov na nadledvične žleze. [ 37 ] Bolnike s hiperaldosteronizmom je treba zdraviti z antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev, kot sta spironolakton ali eplerenon.

Hormonsko neaktivne adenome sprva zdravimo s ponovnim slikanjem po 3–6 mesecih, nato pa z letnim slikanjem 1–2 leti. Poleg tega je treba vsako leto 5 let izvajati ponovne hormonske preglede. Če masa preseže 1 cm ali postane hormonsko aktivna, je priporočljiva adrenalektomija. [ 38 ]

1. Zdravljenje z zdravili: V nekaterih primerih, zlasti kadar operacija ni mogoča ali pred operacijo, se lahko uporabijo zdravila za znižanje ravni hormonov ali zmanjšanje velikosti tumorja.
2. Redno spremljanje: Po uspešnem zdravljenju je pomembno nadaljevati z rednim zdravniškim spremljanjem za spremljanje ravni hormonov in spremljanje morebitnih ponovitev.
3. Prehrana in življenjski slog: V nekaterih primerih lahko spremembe prehrane in življenjskega sloga pomagajo nadzorovati simptome in ohranjati zdravje nadledvičnih žlez.

Postoperativna in rehabilitacijska oskrba

Odločitev za kirurško korekcijo se sprejme po obsežnem pogovoru med pacientom in lečečim zdravnikom, pri čemer se upoštevajo morebitni zapleti bolezni in tveganja, povezana z operacijo. V primerih, ko temeljit pregled potrdi, da adenom ne proizvaja nobenih hormonov, kirurška korekcija ni potrebna. Vendar pa pri enostranskih adenomih s hormonsko aktivnostjo adrenalektomija velja za zlati standard zdravljenja. [ 39 ], [ 40 ]

Zaradi prekomerne proizvodnje kortizola pri Cushingovem sindromu in MACS se pri bolnikih pojavi kronična supresija osi hipofiza-hipofiza-nadledvična žleza (HPA). Po adrenalektomiji bodo bolniki med okrevanjem osi HPA, ki lahko traja več mesecev, potrebovali dodatek eksogenih glukokortikoidov. V skladu s smernicami Endokrinološkega združenja je priporočljivo, da se hidrokortizon začne prvi dan po operaciji, z odmerkom 10–12 mg/m2 na dan, razdeljenim na 2–3 odmerke čez dan.[ 41 ] Čeprav je dajanje glukokortikoidov dvakrat na dan standardni pristop k nadomestnemu zdravljenju z glukokortikoidi, so nedavne študije pokazale, da lahko dajanje glukokortikoidov trikrat na dan pomaga zmanjšati hiperkortizolemijo zjutraj in hipokortizolemijo zvečer.[ 42 ] V primerih, ko bolniki ne prenašajo več dnevnih odmerkov, je alternativna možnost uporaba prednizolona v dnevnem odmerku od 3 do 5 mg. [ 43 ] Vendar je treba opozoriti, da se lahko tudi po pooperativnem nadomestnem zdravljenju z glukokortikoidi pri mnogih bolnikih še vedno pojavijo simptomi adrenalne insuficience.

Napoved

Dolgoročna prognoza za bolnike z adenomi nadledvične žleze je običajno ugodna. Nedelujoči adenomi nadledvične žleze pogosto ne potrebujejo zdravljenja. Adenomi nadledvične žleze brez prekomerne proizvodnje hormonov imajo tveganje, da postanejo hormonsko aktivni, ocenjeno na 17 %, 29 % oziroma 47 % v 1, 2 oziroma 5 letih. [ 44 ] Vendar pa je transformacija adenoma nadledvične žleze v adrenokortikalni karcinom izjemno redka.

Seznam avtoritativnih knjig in študij, povezanih s preučevanjem adenoma nadledvične žleze

Knjige:

1. "Nadledvična skorja" (1991) - avtorja Shlomo Melmeda.
2. "Cushingov sindrom" (2010) - avtorice Lynnette Nieman.
3. "Adrenalne motnje" (2001) - avtorja Bruno Allolio in Wiebke Arlt.
4. "Tumorji nadledvične žleze" (2008) - avtorja Henning Dralle in Orlo H. Clark.

Raziskave in članki:

1. »Adrenokortikalni karcinom: nedavni napredek v osnovnih in kliničnih raziskavah« (2018) – avtorji Wengen Chen in sod. Članek je bil objavljen v reviji Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinična in molekularna genetika adrenokortikalnega karcinoma" (2020) - avtorji Tobias Else in sod. Članek je bil objavljen v reviji Molecular and Cellular Endocrinology.
3. »Cushingov sindrom: patofiziologija, diagnoza in zdravljenje« (2015) – avtor Andre Lacroix. Članek je bil objavljen v reviji Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, II Endokrinologija: nacionalni vodnik / ur. Avtor: II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melničenko. - 2. izd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.