Akutni holecistitis - Zdravljenje

Indikacije za hospitalizacijo

Vsi bolniki z akutnim holecistitisom so hospitalizirani na kirurškem oddelku.

Indikacije za posvet s specialistom

Akutni holecistitis je vedno indikacija za posvet s kirurgom. Če se akutni holecistitis pojavi na ozadju hude patologije, bolnika opazujejo specialisti ustreznega profila.

Cilji zdravljenja akutnega holecistitisa

• Preprečevanje razvoja zapletov in pravnega izida, za kar je najprej treba pravočasno rešiti vprašanje kirurškega zdravljenja akutnega holecistitisa.
• Zmanjšanje resnosti vnetnega procesa - antibakterijska terapija, protivnetna zdravila.
• Simptomatsko zdravljenje: lajšanje bolečin, obnavljanje vodno-elektrolitnega ravnovesja.

Zdravljenje akutnega holecistitisa brez zdravil

Način

Postelja.

Dieta

Nujna sestavina konzervativne terapije za akutni holecistitis je post.

Zdravljenje akutnega holecistitisa z zdravili

Pri akutnem holecistitisu katere koli stopnje je treba začeti konzervativno zdravljenje z antibakterijskimi, protivnetnimi in razstrupljevalnimi sredstvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antibiotiki za akutni holecistitis

Priporočljivost antibakterijske terapije v vseh primerih akutnega holecistitisa, čeprav ostaja vprašljiva, priznava večina vodilnih strokovnjakov.

Antibiotiki se dajejo za zdravljenje sepse, preprečevanje peritonitisa in empiema žolčnika. V prvih 24 urah bolezni setev vsebine žolčnika poveča mikrofloro pri 30 % bolnikov, po 72 urah pa pri 80 %.

Najpogosteje so izolirane Escherichia coli, Streptococcus faecalis in Klebsiella spp. ali njihove kombinacije. Lahko se najdejo tudi anaerobi, kot sta Bacteroides spp. in Clostridia spp., ki običajno sobivajo z aerobi.

Izbira zdravila je odvisna od vrste patogena, odkritega med kulturo žolča, njegove občutljivosti na antibiotike in sposobnosti antibakterijskega zdravila, da prodre v žolč in se v njem kopiči. Trajanje zdravljenja z antibiotiki je 7-10 dni. Zaželeno je intravensko dajanje zdravil. Predpisana so naslednja zdravila: amoksicilin + klavulanat, cefoperazon, cefotaksim, neftriakson, cefuroksim. Cefalosporini druge in tretje generacije se po potrebi kombinirajo z metronidazolom.

Alternativna možnost: ampicilin 2 g IV vsakih 6 ur + gentamicin IV + metronidazol 500 mg IV vsakih 6 ur (najbolj učinkovita kombinacija s širokim spektrom protimikrobnega delovanja). Možna je tudi uporaba ciprofloksacina (tudi v kombinaciji z metronidazolom).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lajšanje bolečin in protivnetna terapija

Poleg tega so predpisana protivnetna zdravila in po potrebi narkotični analgetiki: diklofenak v enkratnem odmerku 75 mg (analgetični učinek, preprečevanje napredovanja žolčne kolike);

Meperidin (narkotični analgetik) v odmerku 50–100 mg intramuskularno ali intravensko vsake 3–4 ure. Uporaba morfina ni indicirana, saj poveča krč Oddijevega sfinktra.

Antispazmodiki in antiholinergiki za simptomatsko zdravljenje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kirurško zdravljenje akutnega holecistitisa

Kirurško zdravljenje akutnega holecistitisa je najučinkovitejša metoda zdravljenja holecistitisa v samem pomenu besede. Do sedaj ni soglasja o času holecistektomije pri akutnem holecistitisu. Tradicionalno se po konzervativnem zdravljenju z obveznim predpisovanjem antibiotikov za lajšanje akutnega vnetja upošteva odloženo kirurško zdravljenje (po 6-8 tednih). Vendar pa so bili pridobljeni podatki, ki kažejo, da zgodnjo (v nekaj dneh od začetka bolezni) laparoskopsko holecistektomijo spremlja enaka pogostost zapletov, vendar omogoča znatno skrajšanje časa zdravljenja.

Najprej je treba pri vseh bolnikih z akutnim holecistitisom v prvih 24–48 urah po diagnozi razpravljati o možnosti zgodnje holecistektomije. Endoskopska metoda izvedbe operacije je bolj zaželena (varnejša, cenejša, krajša hospitalizacija). Vendar pa je treba pri pripravi bolnika na operacijo upoštevati, da se lahko zaradi različnih intraoperativnih okoliščin pojavi potreba po laparotomiji.

Pri starejših in senilnih bolnikih z levkocitozo v ozadju akutnega holecistitisa je zaželena tudi zgodnja holecistektomija zaradi povečanega tveganja za zaplete iz žolčnika.

Če holecistektomija ni mogoča (na primer zaradi hudega stanja bolnika), je treba kot začasni ukrep ali samostojno metodo zdravljenja razpravljati o možnosti izvedbe holecistostomije (perkutane pod nadzorom ultrazvoka ali CT ali s kirurškim dostopom).

Holecistostomija zagotavlja odtok žolča, kar pomaga zmanjšati ali celo odpraviti vnetne pojave.

Perkutana holecistostomija je varna in učinkovita alternativa tradicionalni operaciji pri hudih stanjih bolnikov. Še posebej je indicirana pri starejših bolnikih z zapleti akutnega holecistitisa. Operacija se izvaja pod nadzorom ultrazvoka ali fluoroskopije po kontrastiranju žolčnika s tanko iglo. Vstavljeni kateter se lahko uporabi za enkratno evakuacijo vsebine žolčnika (žolča ali gnoja) ali za njegovo dolgotrajno drenažo. Žolč ali gnoj se pošlje na mikrobiološko preiskavo in se nadaljuje z intenzivnim antibiotičnim zdravljenjem. Običajno pride do hitrega povratnega razvoja simptomov, kar omogoča, da se bolnik bolje pripravi na načrtovano operacijo. Pri neoperabilnem bolniku se kateter lahko odstrani po okrevanju, ki je pogosto popolno ob ozadju konzervativne terapije.

Upoštevati je treba, da se lahko akutni akalkulozni holecistitis s pozitivno dinamiko hude osnovne bolezni sam olajša.

Nadaljnje zdravljenje bolnika

Po holecistektomiji bolnika opazuje kirurg, nato pa gastroenterolog.

Izobraževanje pacientov

Pacientu je treba zagotoviti vse informacije o njegovi bolezni in taktiki zdravljenja, informacije o morebitnem tveganju za razvoj življenjsko nevarnih zapletov ter utemeljitev potrebe in obsega kirurškega posega. Informacije o tveganju samega kirurškega posega je treba pacientu dati, preden podpiše obrazec za informirano soglasje za operacijo.